BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN HIBAH CSR

DARI CV. SENTRA ABADI SENTOSA

KEPADA
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
Nomor : 445 / / 206 / 2015
Nomor : / / /2015

Pada hari ini, Senin Tanggal enam Bulan April Tahun Dua Ribu Lima
Belas (6-4-2015), bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak
Tulungagung, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. MUHAMMAD BALYAHU : Direktur CV. SENTRA ABADI SENTOSA,

berkedudukan di Perum Puri Permata
Blok A No. 3-5, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas CV. SENTRA ABADI
SENTOSA, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr. SUPRIYANTO, Sp. B : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Iskak Tulungagung, berkedudukan
di Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Tulungagung dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Tulungagung, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut
PARA PIHAK menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Hibah kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa
barang yaitu 1 (satu) Unit Kendaraan Roda 4 (empat) Merk DAIHATSU
GRAN MAX seharga Rp. 157.000.000,- (seratus lima puluh tujuh juta
rupiah).
2. Bantuan tersebut disampaikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebagai bentuk kepedulian dan tanggungjawab sosial PIHAK PERTAMA
terhadap PIHAK KEDUA yang bertujuan untuk meningkatkan mobilitas
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak
Tulungagung sekaligus sebagai bentuk perwujudan Corporate Social
Responsibility (CSR) PIHAK PERTAMA.
3. Selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan Barang tersebut diatas ke
dalam Neraca Aset Pemerintah Kabupaten Tulungagung.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam
rangkap 2 (dua) dimana mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

CV. SENTRA ABADI SENTOSA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

MUHAMMAD BALYAHU dr. SUPRIYANTO, Sp. B

Direktur Direktur