Denpasar,……

Lampiran : 1 ( satu ) gabung Kepada

Perihal : Permohonan perpanjangan sebagai Yth.Bapak Gubernur Bali

Tenaga kontrak / NON PNS pada UPT C.q. Kepala Dinas Kesehatan
RSUD Bali Mandara Provinsi Bali thn 2018. Provinsi Bali
di –

Denpasar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No.Hp :
Berdasarkan keputusan Gubernur Bali Nomor …………..dan surat perjanjian Nomor………….tentang perjanjian
kerja saya yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2017, Maka dengan ini saya mengajukan permohonan
perpanjangan sebagai tenaga kontrak / NON PNS untuk Tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR dan SIP ( bagi tenaga kesehatan )
3. Surat Keterangan Sehat ( dokter pemerintah )
4. Surat Pernyataan
5. Sertifikat Pelatihan yang di miliki
6. Uraian Tugas
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Materai 6000

(…………………………………………….)

** Ditulis Tangan di Kertas Double Folio bergaris

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia sebagai Tenaga Kontrak / NON PNS yang di tempatkan pada UPT RSUD Bali Mandara Provinsi
Bali dan tidak terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah / Swasta.
2. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS / PNS.
3. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika dan zat aktif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Materai 6000

( Nama tenaga kontrak )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia sebagai Tenaga Kontrak / NON PNS yang di tempatkan pada UPT RSUD Bali Mandara Provinsi
Bali.
2. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS / PNS.
3. Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika dan zat aktif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

( Nama tenaga kontrak )