Multiple Sialolitiasis di Kelenjar Mandibula: Laporan Kasus

LATAR BELAKANG
Sialolitiasis merupakan penyakit yang paling sering terjadi di kelenjar mandibula. Penyakit
kelenjar mandibula paling banyak terjadi di usia pertengahan/remaja dengan insidensi 12 dari
1000 populasi remaja. Penyakit ini dua kali lebih menyerang laki-laki dibandingkan dengan
perempuan. Umumnya, sialolitiasis terjadi di kelenjar mandibula dengan prevalensi lebih dari
80%, 6% pada glandula parotis dan 2% pada kelenjar sublingual dan kelenjara saliva minor.
Sialolitiasis dapat juga berbentuk batu yang tunggal atau multiple. Prevalensi sialolitiasis
multiple di kelenjar mandibula cukup jarang. Sekitar 70-80% kasus biasanya berbentuk batu
yang solid, sekitar 5% pada kasus yang memiliki 3 atau lebih batu di kelenjar saliva. Batu
kelenjar saliva biasanya unilateral dan tidak menyebabkan mulut kering. Secara klinis, batu
saliva bulat atau oval, kasar dan kekuningan.

Batu sialolit terdiri dari sejumlah kecil kalsium fosfat dibandingkan karbonat dalam bentuk
hidroksiapatit, yang juga terkandung sedikit dibanding magnesium, potasium dan amonia.
Komposisi batu kelenjar submandibula terdiri dari 82% anorganik dan 18% organik, dan
komposisi batu kelenjar parotis terdiri dari 49% anorganik dan 51% organik. Material
organik terdiri dari berbagai karbohidrat dan asam amino. Tetapi elemen bakteri tidak
ditemukan di inti sialolit. Patogenesis dan etiologi batu saliva tidak difahami. Selain dari
komposisi saliva, beberapa faktor anatomi pada kelenjar mandibula dan duktus juga penting
pada patogenesis terbentuknya batu. Ph asam pada kelenjar submandibula dapat juga
mendukung terjadinya batu kelenjar saliva.

KASUS
10 Okt 2014, pasien wanita berusia 51 tahun datang ke poliklinik bedah oral dan
maksilofasial dengan keluhan utama berupa adanya benjolan dan nyeri di rahang bawah
kanannya. Benjolan terjadi sejak tiga tahun sebelumnya, awalnya terdapat benjolan sebesar
bola tenis, ukurannya sering mengecil. Keluhan tersebut juga dibarengi dengan adanya nyeri
selama makan atau ketika mengunyah. Terdapat riwayat berupa sakit gigi sebulan sebelum
pasien datang ke RS. Tidak terdapat riwayat kehilangan berat badan. Sejarah mengenai
benjolan lain yang terdapat di tubuh tidak ditemukan. Guna merawat kondisinya, pasien
datang ke RS Rajawali. Di RS tersebut pasien diberi analgesik dan antibiotik. Karena tidak
ada perbaikan, pasien diarahkan untuk ke RS Hasan Sadikin.

Pada pemeriksaan fisik umum, tidak ditemukan adanya abnormalitas. Laju pernafasan 18
kali/m, tekanan darah 130/90 mmHg dan nadi 82 kali/m.

Pemeriksaan ekstraoral lokal ditemukan adanya asimetris wajah (Gambar 1B, 1C), dengan
benjolan di mandibula kanan, warnanya hampir sama dengan jaringan sekitar (Gambar 1A).
Melalui palpasi ekstraoral, benjolan memiliki konsistensi keras, nonfebril, permukaan tidak
rata, fixated, dan tidak sakit, dengan ukuran 4x3x3 cm.
Pemeriksaan intraoral ditemukan adanya gangren radix pada gigi 46, 38 dan 14.
Abnormalitas tidak ditemukan pada mukosa bukal, gingiva, lidah dan dasar mulut (Gambar
2). Tidak terdapat pembesaran limfonodi pada kelenjar submandibula pada saat pemeriksaan
leher.

Pada tes laboratoris, hematologi dan pemeriksaan klinis menunjukkan pada batas normal.
Pada radiologi, tampakan panoramik menunjukkan adanya masa radiopak dengan batas jelas
di regio submandibula kanan. Pada USG leher, terdapat masa hypoechoic dan tidak homogen
yang disertai kalsifikasi multiple dengan ukuran 4x3,46x3,33 cm di regio media pada kelenjar
parotis.

23 Okt 2014, perawatan bedah dilakukan untuk mengeluarkan kelenjar submandibula kanan.
Insisi dilakukan di bagian tersebut dan dilanjutkan dengan penyingkiran kelenjar
submandibula kanan dan pengambilan 5 batu sialolit. Flap ditutup dengan dilakukan suturing
otot dan kulit lapisan tiap lapisan dan dilanjutkan dengan memasukkan drain dan
pembersihan area bedah. Perban tekan digunakan setelah penjahitan.

Pasien diperbolehkan pulang setelah 2 hari pasca bedah (Gambar 5A) kemudian dijadwalkan
untuk kontrol pada tanggal 7 Nov 2014 (Gambar 5B) membawa hasil pemeriksaan jaringan
PA. Secara mikroskopis ditemukan adanya jaringan yang dilapisi. Subepitelial menunjukkan
jaringan ikat stroma fibro-collagen, terlapisi sel inflamasi seperti limfosit, eosinofil, dan
plasma sel. Glandula saliva terdapat di antara sel dengan bentuk tubular dilapisi dengan
epitelial thorax, inti sel dalam batas normal. Duktus pada kelenjar saliva membesar.
Subcapsular menunjukkan adanya folikel limfoid hiperplastik dengan pelebaran pembuluh
darah yang disertai dengan perdarahan. Terdapat juga sel lemak mature dengan inti pada
ujung sel dalam batas normal. Tidak ada tanda keganasan. Sehingga secara histologi disebut
sialolitiasis sialadenitis kronik nonspesifik pada regio submandibular.

DISKUSI
Sialolitiasis merupakan penyakit kelenjar saliva yang biasa terjadi. Sialolitiasis umumnya
terjadi di kelenjar submandibula dengan prevalensi lebih dari 80%, dan 6% di kelenjar parotis
serta 2% di kelenjar sulingual dan kelenjar salive minor.

Manifestasi klinis berupa adanya batu submandibular yang nampak jelas saat makan, selama
produksi saliva maksimum, yang menyebabkan bengkak tiba-tiba dan biasanya sangat sakit.
Tenaga medis harusnya mencatat gejala sakit, benjol, penurunan laju saliva, dan lemas.
Bengkak dan sakit akan dapat terasa lagi di kelenjar jika makan atau ketika melihat makanan.
Bengkak berkurang bertahap, tapi akan terulang setiap waktu jika laju saliva terstimulasi.
Proses tersebut akan berlanjut sampai obstruksi selesai, infeksi, atau kombinasi dari
keduanya. Obtruksi dengan atau tanpa infeksi mampu menyebabkan terjadinya atropi yang
melibatkan sel sekresi kelenjar. Infeksi glandula bermanifestasi dengan bengkak pada dasarr
mulut, eritema, dan terkait dengan limpadenopati servikal. Periode dan durasi dari bengkak
sangat membantu untuk diagnosa. Pemeriksaan klinis dan palpasi pada kelenjar dapat
membantu menentukan benjolan pada kelenjar, fiksasi, ulserasi, atau adanya keterlibatan
nervus lokal. Pemeriksaan intraoral dapat menilai adanya penurunan atau kenaikan laju
saliva. Radiografi panoramik menunjukkan kedua area di kelenjar submandibula dan parotis,
tapi untuk diagnosa pasti dibutuhkan pemeriksaan spesifik.

USG merupakan metode simpel ynag dapat mengindikasi sialolit dengan keakuratan yang
tinggi. Tapi sialolit berukuran kecil kurang lebib 3 mm, tidak dapat dideteksi dengan USG.

Terdapat beberapa teknik yang digunakan untuk membuang batu sialolit, yang mana
bergantung pada durasi dari gejala, jumlah kekambuhan, ukuran batu, dan kemungkinan
penting dari lokasi batu. Sialolit kecil, terberlokasi di dekat duktus tepi dapat dibuang dengan
manipulasi (Flushing gland). Sialolit yang lebar menggunakan pembedahan. Terkadang, batu
tidak terinfeksi dapat dilkukan pencabutan selama intubasi duktus menggunakan soft plastic
chateter dan aplikasi suction pada tube. Multiple sialolit pada kelenjar saliva membutuhkan
untuk membuang dari kelenjar itu sendiri.

Hampur sebagian dari batu kelenjar submandibula berlokasi di distal ketiga dari duktus
submandibular dan sebuah bedah sederhana melalui insisi dapat dilakukan pada dasar mulut,
yang sangat sederhana dan biasanya tidak disertai dengan komplikasi. Jika batu tersebut
berlokasi di anterior, batu dapat dilakukan pemijatan dan manipulasi melalui lubang duktus
dengan petunjuk probe lacrimal dan dilator untuk membuka duktus. Sesekali, batu dapat
teridientifikasi dan terbuang. Sialolit kemudian ditekan untuk membuang kotoran lain
dibagian belakang dari duktus. Pembukaan duktus diperlukan untuk membuang batu. Hal
tersebut termasuk pendekatan transoral dimana insisi dibuat secara langsung ke dalam lokasi
batu. Melalui pendekatan tersebut, batu di bagian posterior akan lebih mudah dibuang
menggunakan pemotongan secara langsung pada panjang longitudinal dari duktus. Penutupan
luka tidak akan selesai jika hanya dengan drain. Jika kelenjar telah rusak oleh infeksi yg
rekuren dan fibrosis atau jika batu telah terbentuk di kelenjar saliva, kemudian dibutuhkan
untuk pembuangan dari kelenjar saliva itu sendiri. Komplikasi yang dapat terjadi adalah
jarinagn parut, paralisis nervus fasial, atau parastesia pada lingual.

KESIMPULAN
Sialolitiasis merupakan penyakit kelenjar saliva yang biasa terjadi. Meskipun, prevalensi
multiple sialolit pada kelenjar submandibular jarang. Manifestasi klinis pada sialolit
submandibula dapat secara jelas terlihat pada saat makan, ketika produksi saliva meingkat,
yang dapat menyebabkan bengkak tiba-tiba dan sangat sakit. Pembengkakan akan berkurang
secara bertahap, namun akan terjadi rekurensi setiap saat ketika laju saliva terstimulasi.
Terdapat beberapa metode untuk perawatan yang digunakan untuk pembuangan dari sialolit
kelenjar saliva. Bergantung pada durasi gejala, jumlah rekurensi, ukuran dan lokasi batu. Pad
kasus ini, pembungan glandula submandibula masih merupakan pilihat terbaik untuk
perawatan pada multiple sialolit dan dapat mencegah kemungkinan rekuren.