LEMBAR KONSULTASI

Nama Pembimbing I : SUSITO, SKM, MKes

Pembimbing II : HALINA RAHAYU, Skep, Ns
Nama Mahasiswa : RISKA PUTRI UTAMI

No Tanggal/Jam Materi Bimbingan Saran Paraf

1. - Masalah Penelitian Perbaikan
- Kata Pengantar Perbaikan dan
- Bab I Pendahuluan Penambahan
- Bab II Tinjauan Perbaikan
Pustaka Perbaikan
- Bab III Metode Perbaikan
Penelitian
2. - Latar Belakang Perbaikan
- Instrumen Penelitian
- Jadwal Penelitian
- Lampiran Pedoman
Angket dan Kuesioner

3. - Halaman Judul
- Abstrak

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth ………….
di -
Puskesmas Singkawang Selatan

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kesediaanya untuk menjadi responden dalam
penelitian kami yang berjudul “Gambaran Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Tingkat Kepatuhan Pasien TB Paru Dalam Program Pengobatan TB Paru di
Puskesmas Singkawang Selatan”.
Selain itu juga kami informasikan hasil yang akan diperoleh adalah
sebagai data penelitian untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan
Jurusan Keperawatan Poltekkes Depkes Pontianak.
Segala sessuatu hal dalam penelitian ini sehubungan dengan
informasi yang diberikan menjadi tanggung jawab saya untuk menjaga
kerahasian dan tidak akan saya sebar luaskan di luar kepentingan penelitian.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Singkawang, Mei 2008

Hormat saya

RISKA PUTRI UTAMI

1.05.06.0033

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswi
Jurusan Kepewatatan Poltekkes Depkes Pontianak yang berjudul “Gambaran
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Tingkat Kepatuhan Pasien TB Paru Dalam
Program Pengobatan TB Paru di Puskesmas Singkawang Selatan”.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Singkawang, Mei 2008

(Tanda tangan)

KUESIONER
 GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT
KEPATUHAN PASIEN TB PARU DALAM PROGRAM PENGOBATAN
TB PARU DI PUSKESMAS SINGKAWANG SELATAN

A. Identitas Responden
1. No. urut responden : ....................................................................
2. Nama : ....................................................................
3. Umur : ....................................................................
4. Jenis kelamin : ....................................................................
5. Status perkawinan : ....................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................
7. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................
....................................................................

B. Pengetahuan
8. Dapatkah bapak/ibu/saudara/i menyebutkan penyebab penyakit TBC ?
a. kuman/bibit penyakit yang ditularkan melalui udara yang biasanya
menyerang paru-paru
b. guna-guna
c. tidak tahu
9. Dapatkah ibu/bapak/saudara/i menyebutkan cara penularan TBC ?
a. tidak tahu
b. melalui alat-alat makan/minum
c. melalui udara/percikan air ludah

10. Sepengetahuan ibu/bapak/saudara/i, gejala atau tanda-tanda apa

yang mencurigakan seseorang sakit TBC ?
 a. tidak tahu
b. badan menjadi kurus
c. batuk disertai keluar darah dan disertai demam pada malam hari
11. Menurut ibu/bapak/saudara/i individu yang beresiko tinggi untuk
tertular tuberkulosis adalah ....
a. kurang gizi dan imuniasi yang rendah
b. berperilaku hidup sehat, gizi seimbang
c. lingkungan tempat tinggal bersih
12. Menurut ibu/bapak/saudara/i, tanda dan gejala tuberkulosis (TBC) itu
seperti apa ?
a. batuk berdarah, sesak napas,nyeri dada
b. sakit perut
c. mencret-mencret

C. Kepatuhan
13. Menurut ibu/bapak/saudara/i apakah TBC dapat disembuhkan ?
a. tidak tahu
b. tidak dapat disembuhkan
c. dapat disembuhkan asal berobat secara teratur
14. Sepengetahuan ibu/bapak/saudara/i berapa lamakah pengobatan TBC
sampai sembuh ?
a. tidak tahu
b. tidak bakalan sembuh
c. berobat 6 - 9 bulan secara teratur dan dinyatakan sembuh oleh
dokter

15. Apakah ibu/bapak/saudara/i biasanya terkadang ada keinginan untuk

tidak melanjutkan pengobatan sampai tuntas
 a. Ada c. Tidak ada
b. Kadang-kadang
16. Apakah dalam meminum obat ibu/baoak/saudara/i teratur ?
a. ya c. kadang-kadang jika ingat
b. tidak
17. Apakah dosis yang ditetapkan dalam program pengobatan yang
ditetapkan dokter/petugas kesehatan sangat menggangu ?
a. tidak c. kadang-kadang
b. ya

D. Sikap
18. Upaya pemberantasan penyakit TBC merupakan tanggung jawab
pemerintah, penderit dan masyarakat.
a. sangat setuju c. tidak setuju
b. setuju d. sangat tidak setuju
19. Salah satu upaya agar sembuh dari penyakit TBC adalah dengan cara
meminum obat teratur sesuai anjuran dokter/petugas kesehatan.
a. sangat setuju c. tidak setuju
b. setuju d. sangat tidak setuju
20. Apakah ibu/bapak/saudara/i, merasa keberatan disuruh datang kontrol
sekali sebulan/sesuai waktu yang ditentukan dokter.
a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan
21. Untuk menghindari penularan dengan keluarga/orang lain sebaiknya
ibu/bapak/saudara/i tidak membuang dahak disembarangan tempat.
a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan
22. Untuk mencegah penyakit ini sebaiknya ibu/bapak/saudara/i untuk
memeriksa kesehatan ke puskesmas/rumah sakit.
 a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan

D. Program Pengobatan
23. Apakah ibu/bapak/saudara/i keberatan dengan pelaksanaan program
pengobatan ysang dilakukan pihak petugas kesehatan ?
a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan
24. Apakahibu/bapak/saudara/i merasa keberatan disuruh datang kontrol
sekali/sebulan/sewaktu-waktu yang ditentukan dokter/petugas
kesehatan ?
a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan
25. Bagaimana pendapat ibu/bapak/saudara/i tentang pemeriksaan dahak
yang dilakukan oleh petugas kesehatan ?
a. sangat tidak keberatan c. keberatan
b. tidak keberatan d. sangat keberatan
26. Bagaimana pendapat ibu/bapak/saudara/i tentang lamanya
penyembuhan penyakit TBC dengan pengobatan selama 6 bulan.
a. lama sembuh c. cepat sembuh
b. biasa saja d. tidak ada pendapat
27. Salah satu upaya agar sembuh dari penyakit TBC adalah dengan cara
minum obat teratur sesuai anjuran dokter/petugas kesehatan ?
a. sangat setuju c. tidak setuju
b. setuju d. sangat tidak setuju