BAB III

PENGKAJIAN

A. Identitas data
Tanggal masuk RS : Selasa ,29 November 2016
Nama : An.T
Alamat : Gurun laweh Lubeg
TTL : Padang, 27 Juli 2003
Usia : 13 tahun
Nama ayah/ibu : Martinos/ Elizabet
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Agama : Kristen
Pendididikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SD
Diagnosa medis : Hepatitis akut

B. Riwayat kesehatan
1. Alasan masuk RS
Pasien masuk RST Reksodiwiryo dengan keluhan lebih kuran 2 hari
yang lalu klien demam dirumah ,makan dan minum muntah, nafsu makan
kurang, badan letih,kerongkongan sakit.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal30 November 2016 didapatkan
data: mual (+), muntah (+), nafsu makan kurang, kepala sakit,
demam,kerongkongan sakit,TTV (TD: 100/70 mmHg, N: 98x/I, S: 38,50C, P:
22x/i)
3. Riwayat lingkungan tempat tinggal
Menurut data yang diperoleh dari keluarga, klien tinggal di lingkungan
perumahan padat penduduk di daerah Rawang kota padang. Ibu mengatakan
terdapat genangan air disekitar lingkungan tempat tinggal klien seperti :
selokan, penampungan air yang terbuka, dan pot bunga.
C. Riwayat kesehatan
1. Kehamilan
 Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara
 Apakah cukup bulan ( √ ) prematur ( - ) post matur ( - )
 Apakah ibu pernah mengalami aborsi ( - )
 Bagaimana kesehatan selama hamil : tidak ada masalah
 Obat-obatan yang pernah digunakan : vitamin penambah darah
2. Persalinan dan melahirkan
 Durasi melahirkan : ± 2 jam
 Tipe melahirkan : partus normal
 Tempat melahirkan : di Rumah Bidan
3. Kelahiran
 BB bayi lahir : 3 kg
 Panjang bayi lahir : 42 cm
4. Penyakit, operasi atau cedera sebelumnya
 Apakah anak pernah menderita penyakit campak ( -) cacar ( - )
difteri ( - ) demam (√) gondongan ( - ) pertusis ( - ) pilek ( √ ) sakit
telinga ( - ) sakit tenggorokan ( - )
 Apakah anak pernah di rawat di RS (√ )
 Bagaimana respon anak terhadap hospitalisasi sebelumnya : -
 Apakah anak pernah mendapatkan tindakan medis seperti operasi ( -
)
 Apakah anak pernah mengalami cedera (- )
5. Alergi
 Apakah anak mempunyai alergi terhadap makanan ( - ) obat ( - )
binatang ( - ) tanaman ( - ) dan lain-lain ( - )
6. Imunisasi
 Status imunisasi anak : lengkap (- ) tidak lengkap (√ )
7. Apa jenis imunisasi yang didapat : Ibu lupa apa saja Imunisasi yang
diberikan dan yang tidak diberikan.
8. Kebiasaan
 Pola Prilaku
menggigit kuku ( - ) menghisap jari ( - ) pika ( - ) gerakan tidak
umum
 Aktivitas sehari-hari (kebutuhan dasar)
Jam tidur dan bangun : tidur jam 21.00 WIB, bangun jam 06.00
WIB
Durasi tidur malam/siang : tidur malam 8 jam, tidur siang 2 jam
Usia toilet training : 2 tahun
Pola defekasi dan berkemih : kejadian enuresis ( - )
Tipe latihan/ aktifitas yang disenangi/ aktivitas bermain: bermain
sepak bola bersama teman-teman
 Pola makan minum dan eliminasi
Pola Sehat Sakit

Makan Anak makan 3x anak makan

sehari dengan porsi 3xsehari
yang dihabiskan porsi tidak
dihabiskan. Anak
tidak nafsu makan

Minum Anak minum kapan Anak minum

saja saat merasa 1000cc/ hari.
haus
Tidak ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir.

 Pola eliminasi dan defekasi

Pola Sehat Sakit

Eliminasi (BAK) Anak BAK 4-5 Anak BAK 2-3

kali / hari, warna kali/ hari. Warna
urin jernih, tidak urine kuning.
ada masalah
 salam proses Nyeri tidak ada.
eliminasi

Defekasi (BAB) Anak BAB 1-2 Anak BAB 1x/2

kali / hari. hari. Diare(-),
Konsistensi konstipasi (-).
lembek Nyeri (-)

D. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan pertumbuhan
 Panjang badan : 125 cm
 Berat badan : 33 kg
 Lingkar kepala : 58 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 1000/70 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Nafas : 22 x/menit
 Suhu : 38,5 oc
3. Penampilan umum
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : GCS 15 E4 V5 M6
4. Pemeriksaan fisik
Kepala Inspeksi:
- Kepala normochepal, lingkar kepala 56
cm.
- rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut
- Kepala tidak ada lesi
- Sakit kepala (-), pusing (- )
Mata Inspeksi:
- mata terlihat simetris kiri dan kanan
- konjungtiva tidak anemis
- sklera ikterik
- pupil bulan, isokor, 3mm
 Hidung Inspeksi:
- hidung simetris
- tidak ada sekret
Mulut dan gigi Inspeksi:
- bibir tampak kering
- warna bibir pucat
- gigi bersih tidak berlubang
- lidah terlihat bersih
Telinga Inspeksi:
- telinga simetris kiri dan kanan
- tidak ada serumen
Leher Inspeksi:
- tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, JVP, dan tiroid
Paru Inspeksi :simetris kiri dan kanan, tidak
tampak penggunaan otot bantu

Palpasi : fremitus kiri dan kanan

Perkusi : sonor kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler S1 S2

Abdomen Inspeksi : perut tidak membuncit

Auskultasi : bising usus 10 kali/menit

Palpasi : Tidak ada pembesaran hati .

Nyeri tekan dan lepas pada
epigastrik.
Perkusi : timpani

Ekstremitas Akral teraba hangat

CRT < 2 detik
Ekstremitas kiri atas terpasang IVFD KAEB 1
B 20 tetes/menit (dialirkan)

Genitalia Tidak ada masalah

E. Pemerikasaan penunjang
 1. Laboratorium
Tanggal 29Novemberber 2016
Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 9,5 g/dl

Leukosit 1240/mm3

Trombosit 113000/mm3

Hematokrit 25,9%

SGOT 55,8 U/L

SGPT 68,8 U/L

Albumin / (+2 ), ( + )
Albumin

Tanggal 1 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 8,2 g/dl

Leukosit 1890/mm3

Trombosit 115000/mm3

Hematokrit 23%

F. Pemeriksaan neurologis
1. Rangsang meningeal
a. Kaku kuduk : -/-
b. Tanda kernig : -/-
c. Tanda laseque : -/-
d. Tanda brudzinski I : -/-
e. Tanda brudzinski II : -/-
2. Peningkatan tekanan intrakranial
a. Muntah : tidak ada
 b. Sakit kepala : tidak dapat dinilai
c. Kejang : tidak ada
3. Pemeriksaan nervus cranial

Olfaktorius Tidak dapat dinilai

Optikus Tidak dapat dinilai

Okulomotorius Pupil

 Pupil isokor kiri dan kanan

 lebar : 3 mm
 bentuk : bulat
Trokrealis Tidak dapat dinilai

Abdusen Tidak dapat dinilai

Trigeminus Tidak dapat dinilai

Fasialis Tidak dapat dinilai

Vestibulo kloklearis Tidak dapat dinilai

Glosofaringeus Tidak dapat dinilai

Vagus Tidak dapat dinilai

Asesorius Tidak dapat dinilai

Hipoglosus Tidak dapat dinilai

G. Analisa data
No Data fokus Diagnosa
keperawatan

1. DS: Hypertemi
 An T mengatakan kepala sakit
 An T mengatakan badan panas
 An T mengatakan badan letih

DO:
 An. T tampak lemah
 An. T wajah merah dan bibir kering
 N 98x/I Suhu:38,5c
2. DS: Ketidak
 Anak T mengatakan mual, seimbangan
 Anak T mengatakan nasi habis seperempat nurisi
posrsi
 Anak T merasa lemah
DO:
 Nasi habis ¼ porsi
 Klien kelihatan letih dan lesu

3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No NANDA NOC NIC

1. Hipertermia Thermoregulasi Thermoregulasi

Berhubungan Suhu tubuh dalam batas  Monitor suhu sesering

dengan : normal dengan kreiteria mungkin
hasil:  Monitor warna dan suhu
 penyakit/  Suhu 36 – 37C kulit
trauma  Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah,
 peningkatan rentang normal nadi dan RR
metabolisme  Tidak ada perubahan  Monitor penurunan tingkat
 aktivitas yang warna kulit dan tidak kesadaran
berlebih ada pusing, merasa  Monitor WBC, Hb, dan
 dehidrasi nyaman Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Kelola Antibiotik
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
-
2. Ketidak Nutrion status Nutrion Manajemen
seimbangan  Adanya peningkatan  Kaji ada alergi makanan
nutrisi kurang BB  Kalaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan  Mampu dalam menentukan diet
tubuh b/d mengidentifikasi  Yakinkan makanan yang
mual dan kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
muntah  Tidak ada tanda mal tinggi serat untuk
nutrisi mencegah konstipasi
 Tidak ada penurunan  Berikan informasi tentang
BbB yang berarti kebutuhan nutrisi
 Monitor jumlah nutrion
dan kandungan kalori
 Kaji kemampuan pasien
 untuk mendapatkan nutrion
yang di butuh kan

Nutrion Monitoring
 Monitor lingkungan selama
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual muntah