STATUS ORANG SAKIT

Rekam Medik

No. : 71.89.05 Nama Pasien : Ratna Juwita

Tanggal : 6 September 2017 Umur : 39 tahun

Hari : Rabu Sek : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Letda Sujono Gg.

Nangka No. 11

Keluhan Utama : Kaki kiri membiru

Anamnesa : Keluhan ini dirasakan pasien sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Diawali dengan kaki kiri pasien yang mendadak lemas dan nyeri sehingga pasien
dibawa ke klinik. Saat diperiksa, tekanan darah pasien 200 mmhg. Pasien dikatakan
mengalami stroke ringan dan diberikan obat penurun tekanan darah.

Namun, keluhan masih belum membaik sehingga 2 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien dipijat pada kaki kiri. Namun kemudian kaki kiri pasien mula-mula memucat
lalu mulai membiru, dingin, sulit digerakkan dan kebas-kebas sehingga pasien
dibawa ke Rumah Sakit Umum Haji Medan, kemudian di rujuk ke RSUP Adam
Malik. Riwayat keluhan kaki nyeri sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat darah
tinggi dijumpai. Riwayat sakit gula disangkal. Riwayat trauma atau operasi
sebelumnya tidak dijumpai.

Faktor risiko PJK: Hipertensi

Riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi
Riwayat pemakaian obat: Amlodipine
Pemeriksaan fisik:
KU: sedang Kesadaran: CM TD: 150/100 mmhg HR: 120 x/m
RR: 20 x/m Suhu: 38 oC JVP: R+2 cm H2O Sianosis: -
Ortopnu: - Dispnu: - Ikterus:- edema: - pucat: -

Kepala: konjungtiva palpebra anemis: (-/-), ikterik (-/-)

Leher: trakea medial, TVJ: R+2 cm H2O

Dinding toraks: Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan : vesikuler pada kedua
lapangan paru
Suara tambahan :-

Jantung: S1(+) S2(+) S3(-) S4(-) Regularitas: reguler

Murmur: (-) Tipe: PSM, MDM, Ej SM, EDM
Punctum maximum: - Radiasi: -

Paru: Suara pernafasan: vesikuler

Suara tambahan: Ronki (-) Wheezing (-)

Abdomen: Palpasi Hepar/Lien: Tidak teraba

Asites (-)

Ekstremitas: Superior: sianosis (-) clubbing: (-)

Inferior: edema(-) pulsasi arteri: A. Femoralis: (+/+)
A. Poplitea: (+/ ↓)
A. Tibialis post: (+/-)
A. Dorsalis pedis(+/-)
Akral: dingin
Interpretasi rekaman EKG: Irama : sinus takikardi
Aksis : normoaksis
QRS rate: 121 x/i
P wave: normal
PR interval: 0,12 s
Kompleks QRS: bentuk normal, durasi 0,10
Gelombang T: isoelektris
Kesimpulan: Sinus Takikardi

Interpretasi foto torak (AP/PA):

Inspirasi kurang. CTR <50%. Jantung tidak membesar. Aorta baik. Mediastinum
superior tidak melebar. Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal. Tidak tampak
infiltrat maupun nodul pada kedua lapangan paru. Sinus kostofrenikus dan
diafragma baik. Tulang-tulang dada baik.
Kesimpulan: tidak tampak kelainan pada jantung dan paru

Hasil laboratorium:
Darah lengkap
Hb: 12,3 g/dl
Eritrosit: 4,77 juta/ml
Leukosit: 20.950/ml
Hematokrit: 37%
Trombosit: 202.000/ ml
Glukosa darah (sewaktu): 649 mg/dl
Analisis Gas Darah
pH: 7,42
pCO2: 20 mmhg
pO2: 180mmhg
bikarbonat: 13 U/L
total CO2: 13,6 U/L
Kelebihan basa: -9,3 U/L
Saturasi O2: 100%
Elektrolit
natrium: 121 mEq/L
kalium: 4,5 mEq/L
klorida: 93 mEq/L
Ginjal
BUN: 25 mg/dl
ureum: 54 mg/dl
Kreatinin: 0,90 mg/dl

Diagnosis kerja: Acute Limb Ischemic Grade III left limb + stress hiperglikemi dd
DM Tipe 2
 1. Fungsional: Acute Limb Ischemic Grade III left limb + stress hiperglikemi
dd DM Tipe 2
2. Anatomi: A. popliteal, A. tibialis posterior, A. dorsalis pedis
3. Etiologi: Riwayat hipertensi, riwayat diabetes melitus

Differensial diagnosa: 1.
2.

Pengobatan: - Tirah baring

- Diet jantung
- Bolus UFH 2700 IV
- Maintenance 720 IV/jam
- Paracetamol 3x 500 mg