ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
Tanggal masuk RS : 11 Oktober 2016
Ruang : Mawar
No Reg : 14037140833
Dx Medis : Perikarditis
Tgl/jam Pegkajian : 08:00
Identitas
I. Pasien
Nama : Tn.P
Umur : 44
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Potorono Banguntapan Bantul
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Manajer
Suku/ Bangsa : Jawa /Indonesia
Penanggung Jawab
Nama : Ny.B
Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 18 Juli 1973
Agama : Islam
Alamat : Potorono Banguntapan Bantul
Hubungan : Istri
Pendidikan : D3
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri dada/sternum yang bertambah saat inspirasi
2. Riwayat penyakit sekarang
 Klien mengatakan nyeri dada/sternum yang bertambah saat inspirasi, dibawa merubah posisi
tidur dan nyeri akan berkurang saat posisi duduk atau berdiri. Klien terlihat lemah lebih
banyak duduk. Hasil pemeriksaan TTV, TD: 110/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR:10x/menit,
suhu: 380 C, terdengar friction rub pada auskultasi jantung.
3. Riwayat Penyakit yang lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat TB paru yang tidak diobati.
4. Riwayat kesehatan keluarga
- klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini.
Genogram:

Ket:
Peremuan
Laki-laki
Garis keturunan
Pasien
III. Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan
Klien mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit biasanya membeli obat
diwarung atau apotik
2) Pola atifitas Latihan
Pasien tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari semua aktifitas dibantu oleh
perawat dan keluarga
Kemampuan perawatan diri
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
makan/ minum v
Mandi v
* Ket : Ambulasi v
0 : mandiri
Merapikan rumah v
1 : dinatu sebagian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu ornag lain dan alat
4 : ketergantungan total
3) Pola tidur
keerangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Lama tidur siang 1jam 2 jam
Lama tidur malam 7-8 jam 4-5 jam
Pengantar Tidur - -
Gangguan Tidur - -

4) Pola nutrisi metabolisme

Macam Sebelum Sakit Saat Sakit
Makan
-Frekuensi 3x sehari 2x sehari
-Jenis Nasi,sayur,lauk Diet Dari RS
-Porsi 3 piring penuh 2 piring
-Keluhan - Muat muntah
Minum
-Frekuensi 5-7x / hari 4-5 / hari
-Jenis Air putih Air putih
-Jumlah 1000-1250 cc 800-1000 cc
-Keluhan
5) Pola eleminasi
Kebiasaan BAB
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
-frekuensi 1x / hari 1x /2 hari
-Jumlah
-Bau Khas Khas
-Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
-Konsistensi Lunak Lunak
-Keluhan

Kebiasaan BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
-Frekuensi 3-4 x / hari Menggunakan
-Jumlah 1000 cc / hari Selang kateter
-Bau Khas urine
-Warna Kuning Kuning keruh
-Konsistensi
-Keluhan

6) Pola kognitif persepsi sensori

-Pendengaran pasien baik, mendengar saat di tes bisik
-indra perasa pasien baik saat di beri makanan
-indra penglihatan baik
-indra peraba pasien baik
-indra pencium pasien baik
7) Pola konsep diri
‒ Gambaran diri
pasien menyukai semua bagian tubuhnya
‒ Identitas diri
pasien merasa senang sebagai bapak dan seorang suami dari keluarganya dan orang biasa
yang hidup ditengah-tengah masyarakat
‒ Harga diri
hubungan pasien dengan orang sekitarnya baik dan pasien merasa dihargai
dilingkungannya
‒ ideal diri
pasien ingin selalu berkumpul dengan keluarganya
‒ Peran diri
pasien merupakan seorang bapak dan suami bagi anak dan isterinya
8) Pola koping
Bila ada masalah klien slalu mendiskusikan dengan keluarganya
9) Pola peran hubungan
Klien dengan tetangga dan lingkungannya baik
10) Pola nilai dan kepercayaan
Meskipun sakit klien tetap menjalankan ibadahnya sesuai dengan kemampuannya
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : compos mentis GCS 4-5-6
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 10x/menit
HR : 80x/menit
T : 38 oC
3. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
‒ bentuk : simetris
‒ Rambut : warna hitam beruban
‒ Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
‒ Mulut : mukosa kering
b. Leher : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada lesi
c. Dada : pernafasan dangkal dan terdengar Friction rub
d. Abdomen : tidak ada nyeri
e. Genetalia : bersih
4. Data Fokus
 DS
‒ Klien P mengeluhkan nyeri dada/sternum yang bertambah saat inspirasi & dibawa merubah
posisi tidur
‒ Klien mengatakan memiliki riwayat TB paru yang tidak diobati
 DO
‒ TD : 110/80 mmHg
‒ RR : 10x/menit
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
‒ Klien terlihat lemah lebih banyak duduk
‒ Terdengar friction rub pada auskultasi jantung
C. Analisis Data

Symptom Problem
Etiologi
DS:
‒ Klien P mengeluhkan nyeri
dada/sternum yang bertambah saat
inspirasi & dibawa merubah posisi
Inflamasi
tidur
perikardium Nyeri akut
DO:
‒ TD : 110/80 mmHg
‒ RR : 10x/menit
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
DS: -
DO:
‒ TD : 110/80 mmHg Perubahan denyut / Penurunan curah
‒ RR : 10x/menit irama jantung jantung
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
DS: -
DO:
‒ Klien tampak gelisah dan lemah Inflamasi dan deg-
‒ TD : 110/80 mmHg degan sel-sel otot Intoleransi aktivitas
‒ RR : 10x/menit miokard
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
DS: Kurang
‒ Klien mengatakan memiliki pengetahuan
riwayat TB paru yang tidak diobati mengenai kondisi, Cemas
DO: kebutuhan
‒ Klien tampak gelisah dan lemah pengobatan
D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi perikardium ditandai dengan:
DS:
‒ Klien P mengeluhkan nyeri dada/sternum yang bertambah saat inspirasi & dibawa merubah
posisi tidur
DO:
‒ TD : 110/80 mmHg
‒ RR : 10x/menit
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut atau irama jantung ditandai
dengan:
DS: -
DO:
‒ TD : 110/80 mmHg
‒ RR : 10x/menit
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
3. Intoleransi aktivitas berhubunngan dengan Inflamasi dan deg-degan sel-sel otot miokard yang
ditandai dengan:
DS: -
DO:
‒ klien tampak gelisah ,lemah dan bingung
‒ TD : 110/80 mmHg
‒ RR : 10x/menit
‒ HR : 80x/menit
‒ T : 38 oC
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya ditandai dengan:
DS: -
DO:
‒ klien tampak gelisah ,lemah dan bingung
Intervensi

No
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
DX

1. Nyeri akut Setelah di lakukan Manajemen nyeri.

Tindakan
b.d tindakan keperawatan a. Lakukan pengkajian
ini dapat
inflamasi selama 3x 24 jm di nyeri scr komprehensif
menurunkan
perikardiu harapkan Nyeri/ termasuk lokasi,
ketidaknyam
m ketidaknyamanan karakteristik, durasi,
anan fisik
hilang/ terkontrol. dg frekuensi, kualitas dan
dan
kriteria hasil sbb: faktor presipitasi.
emosional
1. mengenali faktor b. Observasi reaksi
pasien.
penyebab abnormal dari
2. mengenali jenis nyeri ketidaknyamaman
Penjelasan
3. menngunakan ukuran c. Kontrol lingkungan yang
yang benar
utk mencegah. dapat mempengaruhi
membuat
4. menggunakan non nyeri seperti suhu
klien
analgesik ,ukran ruangan, pencahayaan,
mengerti
gambar. kebisingan.
sehingga
5. menggunakan analgesikd. Kurangi faktor presipitasi
dapat diajak
yg tepat. nyeri
kerja sama.
6. memberi tanda e. Pilih dan lakukan
peringatan utk meminta penanganannyeri
Analgetik
perawatan. (farmakologi,nonfarmako
dapat
7. laporan penyebab utk logi dan intrapersonal)
mengurangi
perwatan professional.f. Ajarkan tentang teknik
rasa nyeri.
8. menggunakan sumber non farmakologi.
 yg ada. g. Berikan analgetik utk
9. mengenali penyebab mengurangi nyeri.
dari nyeri. h. Tingkatkan istirahat.
10. nyeri menggunakan i. Kolaborasikan dengan
buku catatan. dokter jika ada keluhan
melporkan kontrol dan tindakan nyeri tidak
nyeri. berhasil
Monitor penerimaan
pasien ttg manajemen
nyeri.
2. Penurunan Setelah di lakukan Circulation care Mengontrol
curah tindakan keperawatan a. Cek nadi perifer pada penurunan
jantung selama 3X 24 jam di dorsalis pedis atau tibia curah
b.d harapkan jantung dapat posterior jantung
perubahan memompa darah secarab. Catat warna kulit dan
denyut efektif. temperatur. Menurunkan
atau irama .dg kriteria hasil sbb: c. Cek kapiler reviell kebutuhan
jantung 1. tekanan darah menurun.
d. Catat prosentase adema pemompaan
2. laju jantung menjadi terutama diekstermitas jantung
normal dan gunakan a four point
3. index jantung normal scale. Manifestasi
4. menghilangkan fraksi e. Jangan mengelevasi klinis pada
jantung. tangan melebihi posisi kardiak
5. intoleransi aktivitas jantung. tamponade
berkurang f. Jaga kehangatan klien yang
6. nadi kuat. g. Elevasi ekstermitas yg mungkin
7. ukuran jantung normal odema jika dianjurkan terjadi pada
8. warna kulit normal pastikan tidak ada tek perikarditis
9. tidak ada rentan nadi di pada tumit ketika
leher. h. Monitor status cairan akumulasi
10.tidak ada dysrhythmia. masukan dan keluaran tg cairan
 11.hilangnya suara jantung sesuai. eksudat pada
yang tidak normal. i. Pelihara akses hak patent rongga
12tidak ada angina intra venous theraphy perikardial
(perasaan sakit atau j. Monitor lavb
tercekik pd haemoglobin dan
tenggorokan). haematokrit.
13.tidak terdapat edema k. Monitor perdarahan
14.tidak ada edema paru. Monitor status
15.tidak ada pengeluaran haemodinamik neurologi
peluh yg berlebihan. dan vital sign tiap 4 jam
16.tidak ada perasaan mual.
tidak terjadi fertigo.
3. Intoleransi Setelah di lakukan Aktivitas terapi Meningkatk
aktivitas tindakan keperawatan a. Kolaborasikan dengan an kontraksi
b.d selama 3X 24 ja di tenaga rehabilitasi medik otot
Inflamasi harapkan intoleransi dalam merencanakan sehingga
dan deg- aktivitas dapat teratasi program terapi yang membantu
degan sel- perlukan.dg kreteria tepat. vena balik
sel otot hasil sbb: b. Bantu klien untk
miokard 1. kebutuhan oksigen mengidentifkasi Mencegah
terpenuhi untuk aktivitasyg mmpu decubitus
melakukan aktivitas. dlakukan.
2. laju jantung normal c. Bantu untuk memilih
untuk respon aktivitas. aktivitas konsisten yg
3. laju respirasi normal sesuai dg kemampuan
untuk respon aktifitas fisik, psikologi dan
4. tekanan sistolik respon sosial.
aktifitas. d. Bantu klien untk
5. tek.diastolik respo mengidentifkasi dan
aktifitas. mendapatkan sumber
6. ECG nomal yang diperlukan untk
 7. warna kulit normal.
8. upaya respirasi untuk e.
respon aktifitas.
9. kecepatan jalan
10. kejauhan jalan f.
11. toleransi menaiki
tangga.
12. kekuatan g. Bantu klien utk membuat
13. laporan aktifitas
kehidupan sehari-hari.
14. kemampuan bicara saath. Bantu pasien/ keluarga
latihan.
i.
j.
aktivitas yg diinginkan.
Bantu utk mndapatkan
alat bantu aktivitas spt
kursi roda,krek.
Bantu klien untk
mengidentifkasi aktivitas
yang di sukai.
jadwal latihan diwaktu
luang.
untk mengidentifkasi
kekurangan dlm
beraktifitas.
Sediakan penguatan
positif bagi yg aktif
baraktifitas.
Bantu pasien utk
mengembangkan
motivasi diri dari
penguatan.
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spritual.

4. Cemas b.d Setelah di lakukan Teaching disease Menentukan

tingkat
kurangnya tindakan keperawatan procces
pengetahuan
pengetahu selama 3X 24 jam 1. mengobservasi kesiapan klien
sebelumnya
an tentang .diharapkan klien dapat klien untuk mendengar
untuk
penyakitn mengetahui proses (mental,kemampuan mengetahui
ya penyakit.dg kriteria untuk pengetahuan
klien akan
hasil sbb: melihat,mendengar,nyeri,
penyakit
1. familiar dg proses kesiapan sebelumnya
penyakit.. emosional,bahasa dan
Mendiskusik
2. menggambarkan proses budaya) an terapi
atau
penyakit. 2. menentukan tingkat
perawatan
3. menggambarkan sebab pengetahuan klien untuk
mendukung
dari faktor sebelumnya
proses
bertambahnya penyakit.3. menjelaskan proses penyembuha
n
4. menggambarkan dari penyakit
faktor resiko. (pengertian,etiologi, Memberikan
dorongan
5. menggambarkan efek tanda,gejala)transmisi,da
pada klien
dari penyakit n efek jangka panjang untuk
kesembuhan
6 .menggambarkan dari penyakit
klien
tanda dan gejala. 4. diskusikan perubahan
7. menggambarkan dari gaya hidup yang bisa
perjalanan penyakit. untuk mencegah
8 .menggambarkan komplikasi atau
tindakan untuk mengontrol proses
menurunkan penyakit
progresifitas. 5. diskusikan tentang
9 menggambarkan dari pilihan terapi atau
komplikasi perawatan
10menggambarkan tanda 6. jelaskan secara rasional
dan gejala dari tentang pengelolaan
penyakit. terapi atau perawatan
11menggambarkan yang di anjurkan
tindakan pencegahan 7. berikan dorongan kepada
untuk menghindari pasien untuk
komplikasi. mengungkapkan second
opinion
8. anjurkan pada pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan efek
samping dari penyakitnya