PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI
Alamat : Batu Empat Nagori Pamatang Panombeian Kec. Panombeian Panei
Email : puskesmaspanombeianpanei17@gmail.com

No. RM
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
TGL LAHIR :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
PEKERJAAN :...………………………….................. UMUM
AGAMA :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
..............................*
RPO :
Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
..............................*
RPO :
Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
RPT :
..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahamirangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
RPT : ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalampemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
RPT : ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
RPT : ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Penyakit : Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas /
RPT : ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 PUSKESMAS
PANOMBEIAN PANEI

NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................