Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur/jenis kelamin : 38 tahun/Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18
Tanggal masuk RS : 01 Juli 2012 jam 09.15 WIB
Tanggal pengkajian : 02 Juli 2012 jam 11.00 WIB
Dx Medis : Demam Thypoid
2 IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny.T
Umur/jenis kelamin : 35/Perempuan
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas dingin ( demam )
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari,
batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami
pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya
pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang
sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m,
S:380C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh dan
diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik
500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa ke
bangsal melati untuk melakukan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.
C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)
1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas secara normal dan RR dbn 16-24 x/menit
Saat dikaji : klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan
menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum
4-6 gelas.
Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan
habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak
ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi
lembek, tidak ada darah.
Saat dikaji : klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kekuning-
kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua
sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.
Saat dikaji : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta
berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal
5) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur
Saat dikaji : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena
kondisi tubuh yang panas dingin S:380C, waktu tidur sekitar 5
jam.
6) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari
Saat dikaji : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti
1Xsehari.
7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal
Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan
sekitar suhu normal.
Saat dikaji : klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami
S:380C
8) Pola Personal Hygiene
Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti
pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.
9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri
bersama keluarganya
Saat dikaji : klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan
sensasi dingin yang dirasakan
10) Komunikasi dengan Orang Lain
Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa
daerahnya
Saat dikaji : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika
ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu
berkomunikasi dengan normal.
11) Kebutuhan Spiritual
Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam, klien mempunyai
motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak
segera membaik.
12) Pola bekerja
Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.
Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu.
13) Kebutuhan rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang
Saat dikaji : klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan
anaknya.
14) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi
Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari
keluarganya melaluai handphone
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV :
TD : 110/70 mmHg; Suhu : 380C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :
1. Sistem pernafasan
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
P: suara paru sonor
A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi
2. Sistem kardiovaskular
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat
P: batas-bats jantung normal, suara redup
A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop
3. Sistem pencernaan (IAPePa)
I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .
A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal.
P: suara lambung tympani, batas hepar normal.
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa
4. Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang
alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.
5. sistem endokrin
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
6. sistem genetalia
tak Nampak terpasang DC
7. Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada
deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi,
mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
8. Sistem integumen
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada
edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.
9. Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada
parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal
2. Lab darah
a. DR : 1/7/12
WBC : +22.0x103(4.8-10.8), RBC : 4.69x103(4.7-6.10), HGB:14.0g/dl (14.0-18.0),
HCT:41.7% (42.0-52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).
b. widal : 2/7/12
hasil positif ( II:1/160 O: 1/160)
F. THERAPHY
Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin
(1gr/12 jam )
Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
G. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWA
TAN
1 SUBJEKTIF : klien Infeksi Hiperthermi b/d
merasakan panas dingin peradangan reaksi
( demam ) pada intestine peradangan
OBJEKTIF : pada sal cerna
S: 380C Stimulus
Klien menggigil, klien hypothalamus
memakai selimut, klien
teraba panas, mukosa
bibir mulai mongering
WBC : +22.0x103 Perubahan set
point
Suhu sistemik
naik
hipertermi
H. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hiperthermi b/d reaksi peradangan pada sal cerna
2. Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL/J NOC NIC
D AM
X
1 Senin, 2/7/12, NOC: NIC :
13.00 Thermoregulasi Monitor suhu sesering
WIB mungkin
Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu
Selasa, keperawatan selama 2 X 24 kulit
3/7/12, jam pasien menunjukkan : Monitor tekanan darah,
09.00 Suhu tubuh dalam batas normal nadi dan RR
WIB dengan kreiteria hasil: Monitor penurunan
Suhu 36 – 37 0 C tingkat kesadaran
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor WBC, Hb, dan
Tidak ada perubahan warna kulit Hct
dan tidak ada pusing, merasa Monitor intake dan output
nyaman Berikan anti piretik:
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
2 Senin, 2/7/12, NOC NIC
13.00 Fluid balance Fluid balance
WIB Pertahankan catatan
Setelah dilakukan tindakan intake dan output yang
Selasa, keperawatan selama 2 X 24 akurat
3/7/12, jam pasien menunjukkan : Monitor status hidrasi (
09.00 Tanda tanda kekurangan cairan kelembaban membran
WIB tidak ada dengan KH: mukosa, nadi adekuat,
Mempertahankan urine tekanan darah ortostatik
output sesuai dengan usia ), jika diperlukan
dan BB. Monitor hasil Lab yang
Tekanan darah, nadi, suhu sesuai dengan retensi
tubuh dalam batas normal cairan (BUN , Hmt ,
Tidak ada tanda tanda osmolaritas urin )
dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor vital sign
kulit baik, membran mukosa Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus Berikan cairan IV pada
yang berlebihan suhu ruangan
Dorong masukan oral (
minum n makan)
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
J. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
D KEPERAWAT PERA
X AN WAT
1 Senin, 2/7/12, 13.00 Memonitor - Klien mengikuti
WIB suhu sesering anjuran (S:370C)
Selasa, 3/7/12, 09.00 mungkin - Klien termonitor
WIB Memonitor ( warna sawo matang
warna dan suhu normal )
suhu kulit - Klien mengikuti
tindakan(N:75,RR:18
Memonitor )
tekanan
darah, nadi - Klien kolaboratif (
dan RR suhu turun:370C
- Klien kolaboratif (
cairan masuk )
Memberikan - Klien merasa lebih
anti piretik ( baik ( jendela
paracetamol terbuka)
500mg)
Memberikan
cairan
intravena (
RL:20tpm)
Meningkatkan
sirkulasi
udara
2 Senin, 2/7/12, 13.00 - Klien berusaha
WIB Mempertaha mengikuti ( intake
Selasa, 3/7/12, 09.00 nkan catatan dan output
WIB intake dan berdasarkan
output yang pengakuan klien )
akurat - Klien termonitor (
Memonitor TD : 110/70,mukosa
status hidrasi baik )
( kelembaban - Klien mengikuti
membran anjuran ( hasil
mukosa, nadi terlampir )
adekuat, - Klien termonitor
tekanan (TD:110/70,RR:18,N:75)
darah
ortostatik ),
jika - Klien mengikuti
diperlukan anjuran
(TD:110/70,RR:18,N
Memonitor :75)
hasil Lab - Klien berusaha
yang sesuai mengikuti (
dengan minum+makan)
retensi cairan - Keluarga mengikuti
(BUN , Hmt , anjuran ( keluarga
osmolaritas menyuapi makan )
urin )
Memonitor
vital sign
Memberikan
cairan IV
pada suhu
ruangan (RL)
Mendorong
masukan oral
( minum dan
makan)
Mendorong
keluarga
untuk
membantu
pasien makan
K. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
D PERA
X WAT
1 Selasa ,3/7/12, S : klien mengatakan sudah tidak demam
11.00 WIB O : S37.30C
Indicator
thermoregulasi
Suhu 36 – 37 0 C
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
A :masalah klien teratasi
P : observasi terjadi
kekambuhan,pertahankan kondisi
klien sekarang
2 Selasa ,3/7/12, S : klien mengatakan sudah tidak kering
11.00 WIB bibirnya
O:
Mukosa bibir lembab
Klien tidak menggigil, klien tidak terlalu
lemas
Indicator
Fluid balance
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
A :masalah klien teratasi
P : observasi terjasi
kekambuhan,pertahankan kondisi klien
sekarang