PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD BALI MANDARA
JL.By. Pass Ngurah Rai No. 548, Sanur, Denpasar,80227
Email :
rsud.balimandara@gmail.com

BERITA ACARA
PERUBAHAN LOKASI PEMASANGAN TV 32 INCHI
Nomor : 027/8197/UPT.RSBM.Diskes/2017

Pada hari ini Kamis, tanggal dua puluh enam oktober tahun dua ribu tujuh belas, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gede Bagus Darmayasa, M.Repro

NIP : 19610726 198803 1 004
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Barang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan kebutuhan pelayanan di RSUD Bali
Mandara maka diadakan perubahan lokasi pemasangan TV sebagai berikut :

Lokasi tempat pemasangan TV Lokasi Tempat Pemasangan TV

( sesuai KAK ) ( sesuai kebutuhan pelayanan )

No Tempat Pemasangan Jumlah No Tempat Pemasangan Jumlah

1 Ruang Rawat Inap VIP 10 1 Ruang Tunggu Poli Atas 2
2 Ruang Nurse Station Kelas III Vip 2 2 Ruang Tunggu Poli Bawah 2
3 Ruang ICU 1 3 Admision Loby Depan 1
4 Ruang VK 1 4 VK 1
5 Ruang IGD 1 5 Ranap Kelas 1 20
6 Ruang Farmasi 1 6 Ruang Tunggu Kelas 3 1
7 Ruang Laboratorium 1 7 Ruang Tunggu Bedah Sentral 1
8 Ruang Ronsen 1 8 Poli THT 1
9 Ruang Gizi 1 9 IGD 1
10 Ruang Laundry 1 10 VIP 5
11 Ruang CSSD 1 TOTAL 35
12 Ruang Tunggu Lab dan Farmasi 1
13 Ruang Tunggu Rontogen 1
14 Ruang Tunggu IGD 1
15 Ruang Tunggu Humas 1
16 Ruang Direktur 1
17 Ruang Wadir ASD 1
18 Ruang Tunggu Poli Atas 2
19 Ruang Tunggu Poli Bawah 2
20 Di Tempat-tempat Umum 4
TOTAL 35

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Denpasar, 26 Oktober 2017

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang pada UPT. RSUD Bali Mandara
Dinas Kesehatan Provinsi Bali

dr. Gede Bagus Darmayasa,M.Repro

Pembina TK.I
NIP. 19610726 198803 1 004