SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Renny Sumino dr.

Tempat / tgl lahir : Surabaya, 25 Mei 1988

Asal Fk / lulusan tahun : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / 2015

Alamat : Jl. Jagiran No. 70 A Surabaya

No. Hp. : 081216891050

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk di tempatkan di seluruh wilayah Indonesia selama

menjalani Program Pendidikan Spesialis – 1 (PPDS-1), untuk Program Studi Ilmu

Kedokteran Forensik dan Medikolegal di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh -sungguh.

Mengetahui, Surabaya, 21 Maret 2017

Suami / wali, Yang membuat pernyataan

Sony Gunawan dr. Renny Sumino dr.