Lampiran 1

KUESIONER
PENGARUH KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN
HEMODIALISA PESERTA ASKES SOSIAL DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN
MEDAN TAHUN 2012

IDENTITAS RESPONDEN

No responden : .......................................................

Jenis kelamin : .........................................................

Umur : ............... tahun

Pendidikan : .........................................................

Pekerjaan : .........................................................

Pertama Kali Hemodialisa : ............................... di .................................................

Lama hemodialisa di RSUD. Dr. Pirngadi ....................

I. Kualitas Pelayanan

Petunjuk :
Berilah tanda checklist ( √) pada kolom sesuai jawaban saudara berdasarkan
harapan yang saudara kehendaki atas kualitas pelayanan.
a. Realibity / Kehandalan Pelayanan

Benar Kurang Tidak

No Pernyataan 3 Benar Benar
2 1
Saya merasa prosedur penerimaan pasien
1 Hemodialisa di bagian administrasi tidak berbelit-
belit (cepat).
Saya merasa prosedur penerimaan pasien
2 Hemodialisa di bagian administrasi tidak pilih
kasih.
3 Dokter memberikan perhatian penuh kepada
pasien hemodialisa.
4 Dokter mampu menangani keluhan efek samping
Hemodialisa yang saya rasakan.
5 Saya merasa kondisi saya lebih baik setelah
menjalani Hemodialisa di rumah sakit ini

b. Responsivenes atau Daya Tanggap Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan 3 Benar Benar
2 1
Dokter mau mendengarkan dengan baik keluhan
1
yang saya sampaikan.
Perawat yang mau mendengarkan dengan baik
2
keluhan yang saya sampaikan.
3 Dokter memberikan informasi yang cukup jelas
tentang penyakit yang saya.
4 Dokter menjelaskan mengenai proses hemodialisa
yang akan saya jalani.
5 Dokter segera memberikan pelayanan kesehatan
yang tepat sesuai dengan kondisi kesehatan saya

c. Assurance atau Jaminan Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan 3 Benar Benar
2 1
Petugas penerima pasien dan administrasi bekerja
1 dengan cepat dan tepat saat menerima pasien
hemodialisa
2 Pelayanan pemeriksaan oleh dokter yang saya
alami di unit pelayanan hemodialisa dilakukan
dengan cepat.
3 Pelayanan pemeriksaan oleh dokter yang saya
alami di unit pelayanan hemodialisa dilakukan
dengan teliti.
4 Hasil pemeriksaan oleh dokter diberitahukan juga
kepada saya atau keluarga saya.
5 Dokter di pelayanan hemodialisa memberikan
pengertian dan penjelasan mengenai keamanan
menggunakan layanan ini bagi kesehatan saya.
d. Empathy / Perhatian Pelayanan
Benar Kurang Tidak
No Pernyataan 3 Benar Benar
2 1
Perawat di layanan hemodialisa bersedia dengan
1 sabar mendengarkan keluhan yang saya alami
sampai saya selesai menjelaskannya
2 Dokter di unit layanan hemodialisa ramah dan
tidak pilih-pilih pasien saat memberikan
pelayanan hemodialisa
3 Petugas kesehatan (selain dokter) di unit layanan
hemodialisa tidak pilih-pilih pasien saat
memberikan pelayanan hemodialisa

4 Dokter di unit layanan hemodialisa juga ramah

kepada keluarga saya yang mengantar atau
menjenguk saya.
5 Dokter di unit layanan hemodialisa juga
menjelaskan mengenai kondisi kesehatan dan
tahapan pengobatan yang akan saya jalani.

e. Tangibles / Penampilan Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan 3 Benar Benar
2 1
Petugas penerimaan / administrasi di unit layanan
1 hemodialisa ramah serta tidak segan menyapa
pasien dan keluarganya
2 Ruang tunggu di unit layanan hemodialisa
tergolong bersih dan rapi bagi saya
3 Ruang pemeriksaan/pengobatan di unit layanan
hemodialisa tergolong nyaman bagi saya
4 Baik mesin maupun alat-alat medis penunjang
pelayanan hemodialisa cukup lengkap
5 Seluruh mesin hemodialisa dan alat-alat medis
penunjang lainnya dapat digunakan untuk proses
hemodialisa
6 Dokter dan petugas kesehatan lainnya di unit
layanan hemodialisa berpenampilan rapi dan
bersih.
7 Petugas kesehatan lainnya di unit layanan
hemodialisa berpenampilan rapi dan bersih.