See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/283333995

Technique de la membrane induite pour traiter

les pertes de substance osseuses au niveau de la
main – évaluation...

Article in Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique · November 2015

DOI: 10.1016/j.rcot.2015.09.231

CITATIONS READS

0 68

6 authors, including:

Laurent Obert François Loisel

Centre Hospitalier Régional et Universitaire d… Centre Hospitalier Régional et Universitaire …
310 PUBLICATIONS 2,085 CITATIONS 53 PUBLICATIONS 43 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Isabelle Pluvy Pauline Sergent

Centre Hospitalier Régional et Universitaire d… Centre Hospitalier Régional et Universitaire …
20 PUBLICATIONS 52 CITATIONS 15 PUBLICATIONS 22 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

National ranking dor medecine students' exam to become resident View project

Bone repair View project

All content following this page was uploaded by Laurent Obert on 27 January 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Chirurgie de la main 29S (2010) S221–S224

Article original
La technique de la membrane induite pour les pertes de
substance osseuse de la main et du poignet
Induced membrane technique for bone defects in the hand and wrist
A.C. Masquelet a,*, L. Obert b
a
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93006 Bobigny, France
b
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon, France

Résumé
La technique de la membrane induite, initialement proposée pour les pertes de substance des grands segments diaphysaires est désormais
étendue aux défects osseux de la main et du poignet qui s’intègrent le plus souvent en urgence dans le cadre de lésions pluritissulaires. La simplicité
de la technique la rend aisément transmissible en constituant une solution d’attente avant la reconstruction définitive dans les cas de lésions
infectées ou dans des situations d’incertitude sur la viabilité d’un segment digital. Elle permet d’éviter les greffes osseuses microvascularisées
toujours incertaines en terrain septique et toujours risquées et fastidieuses en urgence. Elle autorise également une excision osseuse à la demande,
sans restriction, au regard des capacités de reconstruction qu’elle offre.
# 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Perte de substance osseuse ; Infection osseuse ; Main ; Membrane induite

Abstract
The induced membrane technique of bone reconstruction initially proposed for long bone defects can be extended to the hand and wrist defects.
The two stages procedure is particularly useful in infected lesions or when the viability of the segment is not initially acquired. It avoids to have
recurs to vascularised bone transfers which are not reliable in septic conditions and not easily performed in emergency. The induced membrane
technique offers great capacities of bone reconstruction whatever the sizes of the defect.
# 2010 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Bone defect; Bone infection; Hand; Induced membrane

1. Introduction substance par une entretoise en ciment, permet de reporter la

Les pertes de substance osseuse de la main et du poignet
demeurent un problème difficile en traumatologie. Elles
s’intègrent souvent dans des lésions pluritissulaires atteignant
les tendons et la peau avec parfois une dévascularisation. La
stabilisation osseuse constitue le premier temps de la prise en
charge et précède les sutures microchirurgicales et les
lambeaux de couverture. Dans les situations complexes, la
stabilisation osseuse initiale et le comblement de la perte de
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : acmasquelet@free.fr (A.C. Masquelet).
1297-3203/$ – see front matter # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.main.2010.10.007
reconstruction osseuse définitive dans des conditions optimales
obéissant en cela aux règles de la technique de la membrane
induite [1,2].
2. Principes techniques
2.1. La reconstruction requiert deux interventions
distinctes
La première intervention consiste en un débridement radical
intéressant à la fois l’os et les parties molles, une réparation de
l’enveloppe des tissus mous par lambeau lorsque cela est
nécessaire et l’insertion concomitante d’une entretoise en
[()TD$FIG]
S222 A.C. Masquelet, L. Obert / Chirurgie de la main 29S (2010) S221–S224

Fig. 1. Patiente de 17 ans, apprentie bijoutière, main de portière, avec défect composite de la main (a, b) ; la perte de substance complète de P2 de l’index, toujours
vascularisé, est traitée en urgence par une technique de membrane induite. Aspect de l’entretoise en ciment lors du deuxième temps avant et après exérèse (c, d). La
consolidation est considérée comme acquise à cinq mois (e) avec ablation de la broche centromédullaire à un an sur un doigt accepté et inclus (f).

ciment de polyméthylméthacrylate occupant toute la perte de
substance (Fig. 1).
La seconde intervention est réalisée six à huit semaines plus
tard, lorsque la cicatrisation définitive des tissus des parties
molles est acquise. L’entretoise est enlevée mais la membrane
induite par le ciment est laissée en place. On constate alors
l’existence d’une cavité aux parois lisses qui est comblée par de
l’autogreffe spongieuse prélevée au niveau du radius ou d’une
crête iliaque (Fig. 2).
Plusieurs points techniques doivent être soulignés :
 lors du premier temps opératoire, le ciment doit manchonner
les extrémités osseuses pour permettre secondairement une
véritable décortication des extrémités après ablation du
ciment, la membrane adhérant alors aux extrémités osseuses ;
 l’os mis en place est de l’os spongieux pur excluant l’os
cortical : la greffe est préparée en petits fragments ne
dépassant pas 1 mm. Il s’avère en effet que si l’os est réduit à
l’état de pâte, la revascularisation de la greffe ne se fait pas de
façon satisfaisante, surtout dans sa partie centrale. En
revanche si les fragments sont trop gros, l’os cortical néo
formé ultérieurement sera de médiocre qualité mécanique ;
 lorsque la greffe osseuse est placée dans le tube membranaire,
les parties molles incluant la membrane sont suturées au ras
de la greffe pour constituer un système de contention,
véritable chambre biologique.
2.2. Bases biologiques de la membrane induite
La technique de la membrane induite offre de nouvelles
possibilités de reconstruction des défects osseux. Pélissier et al.
[3] ont montré expérimentalement, chez le lapin, l’importance
biologique de cette membrane en mettant en évidence la
sécrétion de VGEF, TGF bêta1 et BMP2 par une membrane
induite par une entretoise en ciment chirurgical en situation
sous musculaire. Le taux de sécrétion de BMP2 était retrouvé
maximal à quatre semaines. L’analyse de cette membrane, à
diverses périodes, a permis d’observer, à deux semaines, les
caractéristiques d’une réaction à corps étranger : grand nombre
de cellules multinucléées, épithélium interne équivalent à une
membrane synoviale. Cette membrane était richement vascu-
larisée puisque de nombreux capillaires étaient retrouvés. À
quatre et six semaines, il existait un aspect identique ; la
différence était seulement la diminution de l’œdème avec une
couche externe qui s’organisait parallèlement à la structure du
corps étranger en l’occurrence le ciment. Pelissier et al. ont
également montré qu’en présence d’un broyat cellulaire de
membrane il existait une prolifération cellulaire et une
différenciation dans la lignée osseuse qu’on peut expliquer
par la présence dans la membrane de VGEF, de TGF béta1 et de
BMP2. Le VGEF, sécrété par plusieurs types cellulaires
notamment dans les plaies chroniques, induit une néo-
angiogenèse et régule la vasculogenèse ; il stimule la
[()TD$FIG] A.C. Masquelet, L. Obert / Chirurgie de la main 29S (2010) S221–S224 S223

Fig. 2. Patient de 66 ans, ostéarthrite de l’IP du pouce après plaie par serpe (a, b). Entretoise de ciment (c). Vue peropératoire du second temps après ablation du
ciment (d) et remplacement par de l’autogreffe spongieuse prise au dépend du radius (e). Radiographie post opératoire à quatre mois (f) et à deux ans (g, h) montrant la
consolidation. Aspect clinique du pouce inclus et fonctionnel à quatre mois (i) et à deux ans (j).

différenciation en ostéoblastes et attire les cellules endothélia-
les et les ostéoblastes [4,5]. Le TGF bêta joue un rôle dans la
synthèse des protéines et de la matrice. Il est sécrété en continu
par la membrane : il stimule la prolifération des ostéoblastes et
des chondrocytes [6]. Associé à la BMP, il augmente la
formation des ossifications ectopiques. La BMP2 est impliquée
dans la régénération osseuse. Elle a aussi des actions
extrasquelettiques. Plus récemment, Viatteau et al. [7,8] ont
apporté une confirmation aux travaux de Pélissier et de
Masquelet grâce à un modèle animal de perte de substance
osseuse diaphysaire chez la brebis comblée par un spacer en
ciment. La technique de la membrane induite, technique
simple, reproductible et transmissible, peut être considérée
comme un exemple d’application clinique du cheminement
d’une idée, les travaux expérimentaux ayant été réalisés après la
validation des résultats en clinique humaine.
2.3. Expérience clinique
L’expérience clinique s’appuie sur une courte série de
11 patients [9,10] opérés en urgence pour un traumatisme pluri-
lésionnel ou secondairement en raison d’une complication
infectieuse. Les pertes de substance osseuse intéressaient les
phalanges des doigts, la main métacarpienne et le poignet. La
stabilisation osseuse a été assurée initialement par broches,
renforcée lors du deuxième temps opératoire pour obtenir une
fixation rigide nécessaire à la consolidation de la greffe. La
consolidation du segment reconstruit a été acquise dans un délai
moyen de quatre mois dans les cas traités en urgence et de
2,5 mois en moyenne dans les cas relevant d’une infection.
3. Discussion
L’échec de la consolidation dans trois cas était en rapport
avec une exposition de l’entretoise par défaut de couverture ou
une mise en place du ciment ne respectant pas les principes
techniques. C’est redire une fois de plus l’intérêt d’une
réparation préalable des parties molles par lambeau, le cas
échéant. L’autogreffe spongieuse prélevée au niveau du radius
(environ 3 cm3) suffit à combler une phalange. Pour les défects
du poignet et du métacarpe, il est préférable de prélever le
spongieux de la crête iliaque qui est plus abondant et plus
compact. L’utilisation de greffe d’origine fémorale prélevée par
le procédé reaming-irrigating-aspirating (RIA) n’est pas
S224 A.C. Masquelet, L. Obert / Chirurgie de la main 29S (2010) S221–S224
indiquée au niveau de la main et du poignet en raison du faible
volume d’os nécessaire pour la reconstruction.
Dans un cas de la série, le comblement secondaire a été
réalisé aux moyens d’une céramique biphasée. La consolida-
tion obtenue dans ce cas soulève l’importante question de
savoir quel serait le meilleur matériau de remplissage de la
membrane. Dans l’état actuel des avancées, le gold standard
demeure l’autogreffe spongieuse fraîche, mais rien n’interdit de
penser que les progrès de l’ingénierie permettront, à terme, des
associations qui aboutiront à des reconstructions osseuses
rapides et mécaniquement valables.
La technique de la membrane induite relève d’une stratégie
séquentielle fondée sur le principe d’un assèchement de
l’infection comme condition d’une reconstruction osseuse. La
mise en place, après parage, de l’entretoise en ciment permet de
préserver l’espace de reconstruction et de contribuer à la
formation d’une véritable chambre biologique. Nous recom-
mandons d’utiliser un ciment sans antibiotique, pour ne pas
masquer une infection résiduelle. En cas de lésions pluritissu-
laires en urgence, la mise en place de l’entretoise permet, par sa
simplicité, de se concentrer sur la réparation des parties molles.
La technique de reconstruction séquentielle est une alternative
intéressante à l’utilisation des transferts vascularisés [11–16],
dont la mise en œuvre reste délicate en urgence ou dans les états
séquellaires.
4. Conclusion
Quels que soient les développements futurs, le concept de
membrane, comme chambre biologique favorisant les
phénomènes de réparation tissulaire, semble acquis. Les
principaux axes de recherches sont liés aux combinaisons
multiples entre la nature du contenant et celle du contenu.
Autrement dit, quel est le matériau susceptible d’induire la
membrane biologiquement la plus performante ? (métal,
silicone, ciment, etc.) et quel est le matériau de comblement
susceptible d’aboutir à une consolidation qui offre la meilleure
qualité mécanique ? En réponse à cette question s’ouvre alors
un champ prometteur de recherche fondamentale.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
View publication stats
Références
[1] Masquelet AC, Fitoussi F, Bégué T, Muller GP. Reconstruction des os
longs par membrane induite et autogreffe spongieuse. Ann Chir Plast
Esthet 2000;45:346–53.
[2] Masquelet AC, Bégué T. The concept of induced membrane for recon-
struction of long bone defects. Orthop Clin N Am 2010;41:27–37.
[3] Pelissier P, Masquelet AC, Bareille R, Pelissier SM, Amedee J. Induced
membrane secrete growth factors including vascular and osteoinductive
factors and could stimulate regeneration. J Orthop Res 2004;22:73–9.
[4] Deckers M, Karperien M, Van Der Bent C, et al. Expression of vascular
endothelial growth factors and their receptors during osteoblast differen-
tiation. Endocrinology 2000;141:1667–74.
[5] Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth
factor. Endocr Rev 1997;18:4–25.
[6] Marie P. Growth factors and bone formation in osteoporosis: role for
IGF1 and TGF beta. Rev Rhum Engl 1997;64:44–53.
[7] Viateau V, Guillemin G, Calando Y, Logeart Avramoglou D, Oudina K,
Sedel L, et al. Induction of a barrier membrane to facilitate reconstruction
of massive segmental diaphyseal bone defects: an ovine model. Veterinary
Surgery 2006;35:445–52.
[8] Viateau V, Guillemin G, Calando Y, Logeart Avramoglou D, Oudina K,
Sedel L, et al. In: Apport de cellules souches adultes à la réparation d’un
défaut osseux segmentaire de taille critique chez la brebis. Obert L,
Deschaseaux F, Crolet JM, editors. Bioingénierie et Reconstruction
osseuse, Montpellier: Sauramps Medical; 2007. p. 175–85.
[9] Obert L, Clappaz P, Petite H, Deschaseaux F, Garbuio P. Technique de la
membrane induite de Masquelet : y a-t-il des limites à cette technique ?
Réflexions à partir de cas atypiques. In: Dubranna F, Lefevre C, Le Nen D
D, editors. Trucs et astuces en chirurgie orthopédique et traumatologique,
Tome 4. Montpellier: Sauramps médical; 2006. p. 371–8.
[10] Flamans B, Obert L, Pauchot J, Petite H, Tropet Y. Technique de la
membrane induite réalisée en urgence et appliquée aux défects osseux de
la main ou du poignet. In: Obert L, Deschaseaux F, Crolet JM, editors.
Bioingénierie et reconstruction osseuse.. Montpellier: Sauramps Medical;
2007. p. 53–62.
[11] Yajima H, Tamai S, Ono H, Kizaki K. Vascularised bone grafts to the
upper extremities. Plast Reconstr Surg 1998;101:727–35.
[12] Roux JL. Les transferts osseux vascularisés au poignet et à la main. Chir
Main 2003;22(4):173–85.
[13] Del Pinal F, Garcia-Bernal FJ, Delgado J, Sanmartin M, Regalado J, Cagigal
L. Vascularised bone blocks from the toe phalanx to solve complex inter-
calated defects in the fingers. J Hand Surgery 2006;31A:1075–82.
[14] Coban YK, Uzel M, Cetinus E. The use of vascularised phalanx for the
first metacarpal bone defect in a mutilating hand injury. Case report. Ann
Chir Plast Esthet 2006;51:235–8.
[15] MC Fadden JA. Vascularized partial first metatarsal transfer for the treatment
of phalangeal osteomyelitis. J Reconstr Microsurg 1998;14:309–12.
[16] Alagoz MS, Uysal AC, Sensoz O. Staged and late-period reconstruction
of the crushed hand: prefabricated osseous flap. Ann Plast Surg 2007;58:
84–90.