PROTOCOLO FONOAUDIOLÓGICO DE EVALUACIÓN DE

LA DEGLUCIÓN
Nombre: _______________________________ Fecha: ________________

Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: ________________

Diagnóstico Médico: ____________________________

Diagnóstico Fonoaudiológico: _______________________

Fecha de lesión: ________________________ Fecha de evaluación: ____________________

Evaluador: ____________________________

OBSERVACIÓN E INFORMACIÓN GENERAL

1. Nivel de conciencia: Vigil Obnibulado Somnoliento Sopor

Coma

2. Inatención: Si No

3. Impulsividad: Si No

4. Presencia de secreciones: Si No

5. Estado Nutricional (Impresión): Desnutrido bajo peso Eutrófico sobrepeso Obeso

6. Vía de Alimentación: Oral No oral: SNG SNY GTT sonda parenteral sonda enteral

7. Forma de alimentación: Independiente Dependiente

8. Traqueostomía: Si No

9. Control Postural: Si No

10. Dentición: Completa Incompleta

Uso prótesis dentaria: Si: Funcional Disfuncional No

Fija Móvil

11. Sialorrea: Si (anterior / posterior) No

ETAPA PREPARATORIA ORAL Y ORAL:

1. Control Motor oral

Rango Alcance Fuerza

Control motor oral Conservado / alterado Conservado /alterado Conservada/ alterada
1. Mejillas Conservado / alterado Conservado / alterado Conservado / alterado
2. Mandíbula Conservado / alterado Conservado / alterado Conservado / alterado
3. Labios Conservado / alterado Conservado / alterado Conservado / alterado
4. Lengua Conservado / alterado Conservado / alterado Conservado / alterado
 2. Presencia de residuos

a. Mejillas Si No

b. Lengua Si No

c. Paladar Si No

d. Vestíbulo Si No

3. Sensibilidad oral: Conservado Alterado: L M S

4. Tos Voluntaria: Conservada Alterada Efectiva / No efectiva

5. Función Laríngea: Conservado Alterado: L M S

6. Presencia de reflejos SI No

a. Reflejo de succión Conservado Alterado

b. Reflejo de masticación Conservado Alterado

c. Reflejo de Arcada: Conservado Alterado:

7. Presencia de Reflujo: No Si: RFL RGE

ETAPA FARÍNGEA:

1. Marcar con una (x) si el paciente presenta o no aspiración para cada consistencia.

Etapa anticipatoria

Reacción a olores
Tipo de consistencia

Etapa preparatoria oral

Liquidos 1 ml 3 ml 5 ml 7 ml 10 ml

Líquido claro 1 ml 3 ml 5 ml 7 ml 10 ml

Néctar 1 ml 3 ml 5 ml 7 ml 10 ml

Miel 1 ml 3 ml 5 ml 7 ml 10 ml
Semisólidos 1/3 ½ Cuchara Cuchara
Cuchara Cuchara raza llena
Semisólido tipo 1/3 ½ Cuchara Cuchara
Cuchara Cuchara raza llena
papilla
Sólido Blando 1/3 ½ Cuchara Cuchara
Cuchara Cuchara raza llena
Sólido Blando con 1/3 ½ Cuchara Cuchara
Cuchara Cuchara raza llena
Adherente
 Consistencia de 1/3 ½ Cuchara Cuchara
Cuchara Cuchara raza llena
tipo mixta

Etapa Farìngea

Liq claro Néctar Miel Semisólidos

1ml
2ml

Elevación laríngea normal

Etapa Esofágica
 Elevación laríngea Reducida

Ausencia de elevación laríngea

Gatillamiento adecuado en
tiempo

2. Llenar con la siguiente consigna:

 P: Presente; D: Débil; A: Ausente y NE: No Evaluado.

Nivel de funcionalidad del reflejo deglutorio

Reflejo deglutorio funcional
Adecuado ascenso laríngeo
Reflejo de tos
Manejo de secreciones
Presencia de sialorrea
Voz Húmeda
Adecuada frecuencia de aparición del reflejo

 Observaciones:
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