INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Nombre del alumno:

- Flores Moreno Jorge Jesús

Asignatura: Otorrinolaringología

Grupo: ACM87

Trabajo: HISTORIA CLÍNICA OTORRINOLARINGOLOGÍA

Dr. Responsable: Dra. ESCAÑUELA RAMOS MARIA SOLEDAD

AURORA

Fecha de entrega: 23 de noviembre de 2017

 HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Martínez Masse Petra

Sexo: F

Edad: 59 años

Domicilio actual: Ciudad de México

Lugar de origen: Ciudad de México

Estado civil: Casada

Escolaridad: Secundaria termianda

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católica

Grupo sanguíneo y RH: No recurda

Alergias: Negadas

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre: Falleció hace 21 años, desconoce la causa.

Madre: Falleció hace 1 año de un derrame cerebral, pedeció HTA arterial 20 años.

Hermana: Diabética, padeció cáncer de tiroides el año pasado, edad 52 años.

Hermana: Diabética, 63 años de edad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Residencia: ciudad de México, ningun viaje reciente. Habita zona urbana. Casa-
habitacion: construccion de cemento. Habitan 3 personas, con 3 recamaras, con
buena ventilacion e iluminacion; la cocina esta separada de las habitaciones;
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios. No cuenta con flora ni fauna
dentro de su hogar

Dieta: carne blanca 4/7, verduras 7/7, frutas 7/7, productos de soya y lacteos 7/7,
agua 2lts 7/7, comida chatarra 1/7.

Aseo personal: baño diario, con cambio de ropa completo, aseo dental 1/dia.
Actividades recreativas: ir de compras.

Ejercicio:ninguno

Inmunizaciones: completas.

Antecedentes ginecoobstetricos: menarca 11a pubarca 10a telarca 9 a

Histerectomía hace 21 años

IVSA: 23 a, relacion heterosexual, 1 pareja; no utilizo ningun tipo de proteccion, ni

medidas anticonceptivas de ningun tipo. Dispareunia negativo.

G3, A0 P3 C0

FUR: Hace 21 años

Histerectomia:Hace 16 años; sec a miomas uterinos.

Mamografia y papanicolao I vez por año

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades: HTA de diagnóstico desde hace 3 años tratada con nifedipino de

30 mg cada 8 horas, metoprolol de 100 mg cada 12 horas y co diuvan 12.5 mg.
Cada 24 horas.

Transfusiones: durante todos sus procedimientos quirúrgicos, no recuerda cuantos

paquetes globulares se le pasaron.

Cirugías: Histerectomía por miomas hace 21 años

CEPRE ocasionó una pancreatitis y peritonitis e infección de la vesícula bilirar por

lo cual se le tuvo que intervenir quirúrgicamente quedando en estado de coma
durante 3 meses.

Fracturas: negadas

Adicciones: Alcoholismo: negado.

Tabaquismo: menciona haber dejado el cigarro 2 años atrás con un consumo de 5

cigarros al día.

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 59ª años de edad inicia su

padecimiento actual desde hace 3 meses con inflamación que se extiende
desde el oído hasta el cuello, niega dolor y molestias al deglutir, menciona
que la inflamación viene y se va lo largo del día presentando una ligera
predilección por las mañanas y las noches, menciona que a veces siente
plenitud óotica, esta se presenta en ambos oídos aunque esta es más
frecuente del lado derecho.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel y Faneras: negada.

Órganos de los sentidos: no hay alteraciones a este nivel.

Cardiovascular: palpitaciones en dos ocasiones, varices.

Respiratorio: ya descrito en PA

Aparato gastrointestinal: constipación intestinal, reflujo gastroesofágico que fue

tratado con omeprazol durante 5 años después de la pancreatitis.

Sistema genitourinario: sin alteraciones.

Sistema Musculo esquelético: sin alteraciones.

Sistema Nervioso: negado

Sistema Linfohemático: sin alteraciones.

Sistema Endocrino: negativo.

Psiquiátricos: negados.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales

FC lat/min 67 TA 112/59 FR resp/min 20 TC 36°c SAT02 82

Talla 157.5 cm

Peso: 64.4

Peso saludable: 49 kgs.

Inspección general
Se encuentra paciente consciente, tranquila, cooperadora, orientado en sus tres
esferas. Adecuado estado general, buena coloración e hidratación de tegumentos
y cavidades.

Cabeza

Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas, normorreflexicas, narinas permeables,

labios y paladar sin alteraciones.

Cuello

Cilíndrico, con tráquea central, móvil, no dolorosa, sin ingurgitación yugular, con
adenomegalias palpables, glándula tiroides palpable sin crecimiento, inflamación
que va desde el conducto auditivo externo irradiandose hacia la garganta.

Tórax

Normolineo, ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y tono sin agregados,

campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin estertores o sibilancias
audibles.

Abdomen

Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no visceromegalias

palpables, no doloroso a la palpación superficial o profunda, se encuentra
peristalsis disminuida ademas de reflujo gastroesofágico.

Genitourinario

No inspeccionado

Extremidades: Extremidades normales con equimosis que aparecen y se van

según la paciente.

Columna vertebral

Se percibe simétrica, sin alteraciones en la curvatura, a la palpación se perciben

los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos.

Laboratorio y gabinete

No hay exámenes de laboratorio ni gabinete

Diagnósticos

 HTA
 REFLUJO FARINGOLARÍNGEO
Observaciones

Otros términos relacionados con el Reflujo Faringolaríngeo son el Reflujo Extraesofágico,

La Enfermedad No Erosiva del Esófago, la Enfermedad por Reflujo con Endoscopía
Negativa donde se pone de manifiesto que en ocasiones no es la secreción ácida la
causante de los síntomas y estos pueden estar relacionado con el contenido gástrico
donde la Pepsina Humana u otros elementos del contenido gástrico juegan un papel muy
importante. No contar con medios diagnósticos específicos hace muy difícil corroborar el
diagnóstico de certeza del RFL y se ve referido en artículos de la bibliografía internacional
como RGE.
Entre los síntomas más frecuente que provocado por el RFL están los catarros a
repetición, ronquera de causa desconocida, tos crónica, globus faríngeo o sensación de
cuerpo extraño faríngeo y episodios de ahogos o sensación de atragantarse con algo,
además Sinusitis, Otitis Media, Dolor de garganta, Traqueitis y el Asma no relacionada
con antecedentes alérgicos.