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Estudios de cohortes

Competencias
Conocer el concepto de un estudio de
cohortes y sus utilidad
Diferenciar las opciones de diseño que hay
Ser capaz de realizar un análisis elemental
de sus datos
E. de cohortes: concepto
Estudio de observación (no experimental) con un sentido hacia delante: desde la
exposición hacia el efecto.
Cohorte del latín cohors (= formación cerrada) [Frost 1930]: la décima parte de una
legión romana → marcha hacia delante y caracteres comunes de una
población.
Otros nombres: de incidencia, de seguimiento.
¿Analíticos o descriptivos?
Paralelismo con la forma en que se desarrolla un proceso: con la historia natural de
la enfermedad.

Frost: primer catedrático de epidemiología. Puso el


nombre de cohorte a este tipo de estudio en un símil con
la legión.
E. de cohortes: usos
Conocer la incidencia de un proceso (nadie la usa para
esto)
Estudiar la relación entre etiología y
enfermedad (lo realizan los
salobristas). Un ejemplo es el estudio
de Framinger
Estudiar la historia natural de un proceso:
el pronóstico
Evaluación de intervenciones (caro)
Planificación sanitaria (muy caro)
E. de cohortes: esquema de diseño

1 cohorte: más habitual. Gente sana, ver en cual se desarrolla y en cual no


en función de la exposición a un factor.
Casos prevalentes E+
Ex+
E–
N No casos
E+
Ex–
E–
2 cohortes: salud general. Se selecciona una cohorte de expuestos y otra
de no expuestos.
Casos prevalentes
E+
Ex+ No casos
E–
Casos prevalentes
E+
Ex– No casos
E–
Tipos de cohortes
Estudios de tabla de vida: resumen la exposición
y la enfermedad en los grupos que se comparan.
Inferencia: media poblacional. (A los 10 años había 100
IAM entre personas fumadoras y 50 entre los NO
fumadoras, sabiendo que en cada grupo había 2500).
Estudios longitudinales: realizan mediciones repetidas y las
tienen en cuenta en el análisis. Pueden realizar inferencias
también a nivel individual, valoran el cambio de procesos a lo largo
del tiempo y las transiciones entre los distintos estados de salud
-enfermedad. Se tiene que tener controlado al grupo experimental
todo el tiempo, y el control solo al final (Observar la evolución de
la capacidad vital conforme pasa el tiempo en fumadores. Por
ejemplo a los 20 años ha perdido 600mL de capacidad pulmonar. )
Cohortes: tipos, retrospectivo
Ex ------- E---- 0 : Retrospectivo o cohortes
históricas: Tanto E como Ex se han recogido en el
pasado. Frecuente en el medio laboral y en la
clínica. Se ve la exposición del sujeto y el
desenlace. Ejemplos:
•  Waxweiler et al (1976): cloruro de vinilo y angiosarcoma
hepático. Cohortes de trabajadores expuestos a los
vapores del tóxico en la producción de PVC. (Un
catedrático lo realizó después de haber visto la muerte
de 3 hombres en una misma empresa por un tumor muy
raro. Vio que el cloruro de vinilo era perjudicial si se
trabajaba con vapores de este sin protección a la hora de
fabricar las PVC)
•  Vertidos en el Canal Love: se valoró lo que había
sucedido en el pasado
Cohortes prospectivo o históricas
Ex --- 0 ---- E : Prospectivo: los individuos se
seleccionan antes de que se produzca el
efecto. La Ex ya empezó a actuar. Ejemplo:
•  Framingham (a 30 km de Boston), 5000 personas en 1949
examinadas cada 2 años, siguen sus descendientes
(cardiopatía isquémica).
•  Adventistas Californianos, 38000, estudiados sólo en 1974 y
seguidos 6 años a través de registros de cáncer y de mortalidad
•  Nurses’ Health Study I, 121000 mujeres, iniciada en 1974,
sigue hoy, estudiadas cada 2 años. Les miden las dietas,
medicamentos, píldora como factor de predisposición al cáncer.
Cohortes: tipos, cohortes de inicio
Si 0 -- Ex ------- E : Prospectivo puro o cohorte de inicio
(inception cohort). Se controla al paciente nada más
empezar la exposición. Ejemplos:
•  Estudio de anticonceptivos orales AO y cáncer de mama del Royal College
of General Practitioners (RCGP): 23000 con AO y 23000 sin AO, iniciada
en 1974 y seguidas por los médicos de primaria 18 años.
•  En lo vertidos de Isla de las Tres Millas (1979, se fundieron los reactores
nucleares, en Bhopal (1984) se produjo un escape, y en Chernobyl (1986)
estallaron los reactores nucleares y la radiación llegó mucho más lejos
(Pirineos y Cataluña) que las primeras.
E. de cohortes prospectivos: características particulares

El personal encargado del estudio es posible que


cambie a lo largo del estudio (salubrista, cardiópata,
matemáticos… FRAMINGHAM)
Algunos estudios de cohortes no fueron concebidos en
su inicio como tales, sino que surgieron de la
prolongación en el tiempo de un estudio transversal
de la población.
Tendencia a reunir grandes cantidades de datos: para
poder tipificar a las pérdidas (cuando se produzcan)
y porque el coste de la información adicional es
bajo.
Mediciones repetidas de las variables
Selección de las cohortes: criterios de inclusión

Población fija o cohorte: una vez seleccionados los sujetos que forman
parte de ella no se permite la incorporación de nuevos elementos (cohors).
Suelen ser así, porque es difícil mantener la oficina de reclutamiento
abierta a la par que se realiza el seguimiento

Población dinámica o cohorte abierta: las cohortes en seguimiento


experimentan entradas y salidas, cada sujeto está sometido al riesgo un
periodo de tiempo. Es más raro

Otros criterios Voluntad de permanecer en el estudio


Edad: < 75 años (no haya limitaciones funcionales)
Sin problemas de entendimiento
Selección del grupo de expuestos

Grupos sometidos a riesgos especiales, sólo cuando la


exposición que se investiga es el riego especial: Hiroshima,
Chernobyl, Séveso, Bhopal. la tasa de participación es
elevada por la preocupación por el problema.

Grupos especiales con facilidad de seguimiento: Kaiser


Permanente (CA, EE.UU.) son los mejores estudios de
prevención de enfermedades, médicos ingleses (estudio de
Doll y Hill), enfermeras, etc.

Cohortes geográficas: la población debe ser accesible, con


concienciación social y con un cierto aislamiento
(Framingham (MA), Tecumseh (IL), condado de Evans (NC),
etc.).
Selección de los no expuestos

La misma cohorte de expuestos: comparación interna, se


utiliza sobre todo en cohortes geográficas y grupos
especiales
Comparación con la población general: es frecuente en
casi todos los estudios. Suelen estar más sanos la población
del estudio que el resto de la población.

Elección de forma independiente: en salud laboral:


trabajadores expuestos y no expuestos. El estudio RCGP de
AO y cáncer de mama
Criterios de restricción en la selección:
emparejamiento. Es menos frecuente que en los estudios
de casos y controles.

Varios de los anteriores


Estudios de fusión de registros
Record-linkage: se fusionan estadísticas vitales. Por
ejemplo, certificados de nacimiento con registros de
mortalidad o registros de cáncer.

Ventajas: baratos y rápidos

Inconvenientes: nº de variables reducido, calidad de


los datos
Recogida de datos: características

Información: Directa y primaria > indirecta


Detallada > precodificada
Justificada
Estandarizada

Fuentes:
Informes existentes (hospitales, empresas, administración):
Ventajas: si la calidad es buena, añaden tiempo de
seguimiento, libres de sesgos (no influidos por la
investigación)
Inconvenientes:
(a)  la no disponibilidad para toda la cohorte
(b)  la calidad de datos no controlable por el investigador; y
(c)  difícil verificación de la exactitud de la información
Recogida de datos: características 2
Entrevistas: personal >> correo, teléfono
Ventajas: la obtención de información de primera mano
Inconveniente:
(a)  el conocimiento que tiene el sujeto de sus hábitos y
antecedentes
(b)  ¿”ayudar” al investigador?, ¿quedar bien?
(c)  difícil verificación de la exactitud de la información
Exámenes sanitarios:
Ventajas: la objetividad de la información
Inconveniente: el coste

Mediciones ambientales:
Ventajas: valoración real de la exposición
Inconveniente: son datos agregados
Recogida de datos: basal
Punto clave: a veces el único (ej. Adventistas californianos)
Exposición: válida, definir a los individuos a riesgo, establecer la
base para el seguimiento y obtener datos sobre covariables
importantes (modificadores del efecto y factores de confusión),
y otras variables que puedan ayudar a determinar lo
generalizable que es la investigación.

Efecto: descartarlo cuando es posible que esté latente, porque si


no, ¿cómo se está seguro de que la exposición precede al
efecto? y ¿no será también que la exposición pueda influir en
el curso natural de la enfermedad?
Seguimiento
Sirve para separar la causa del efecto.
Separa exposición de efecto. Preguntas a realizarse:
•  ¿Qué? ¿Cuál va a ser el o los procesos objeto de la investigación?
•  ¿Cómo? ¿Cuál va a ser la metodología empleada?
•  ¿De dónde? ¿Cuáles van a ser las fuentes de información del E?
•  ¿Con qué periodicidad se van a realizar las determinaciones?

Requisitos
•  Ha de ser uniforme para todos (se debe realizar para todos de
igual forma), estandarizado (debe estar protocolarizado) y
monitorizado (se pueden medir varios efectos).
•  Ha de ser completo y abarcar la inducción: tiempo dependerá
de historia natural de la enfermedad
•  Hay que cuantificar y detectar las pérdidas y sus causas
•  Criterios normalizados de diagnóstico en todas las cohortes
El efecto del riesgo relativo tiene ventajas
Recuerdo del análisis estadísticas sobre la Odds Ratio. Se miden las
fracciones artribuibles. Sirven para el
pronóstico
Efecto IAM Total
Exposición + - Total Tabaco + 40 1000
+ a b n1 - 60 4000
- c d n0 Tot. 100 5000
Total m1 m0 n
R1 = a/n1 R1 = 40/1000 = 0.04
R0 = c/n0 R0 = 60/4000 = 0.015
R = m1/n R = 100/5000 = 0.02
RR = R1/R0 RR = 0.04 / 0.015 = 2.67
RD = R1-R0 RD = 0.04 – 0.015 = 0.025, referido a “n1” 1000
AFe = RD/R1 AFe = 0.025 / 0.04 = 0.625, referido a “a” 40
RDp = R- R0 RDp = 0.02 – 0.015 = 0.005, referido a “n” 5000
AFp = RDp/R AFp = 0.005 / 0.02 = 0.25, referido a “m1” 100