FORMATO ÚNICO DE VINCULACIÓN Y SOLICITUD DE SERVICIOS BANCARIOS -

Persona Natural

Diligencie todos los espacios del formulario a mano y en tinta negra; si no aplica anule los espacios con una línea.
Fecha de Diligenciamiento: Oficina: Código: Código CNB: Registro Único Cliente CNB
DD:________MM:________AAAA:_________
Seleccione con una "X" el producto o servicio con el cual se desea vincular.
Apertura de Cuenta Solicitud de Productos Fiduciarios Solicitud de Crédito Solicitud Leasing Solicitud de factoring Activación ó Reapertura de Cuenta
1. SOLICITUD DE PRODUCTOS Y SERVICIOS
CAPTACIÓN MEDIOS TRANSACCIONALES
Banco

Cuenta Total Ahorropuro(*) Cuenta Corriente(*) Ahorro Programado(*) DAT Línea Verde Transferencias Internet
Edad Dorada Supernómina Ahorrohogar(*) Rentahorro (P. Jurídica)(*) CDT(*) Tarjeta Débito Tarjeta Amparada(**) Telepago

* Productos amparados por el seguro de depósito de Fogafin / ** Diligencie el Numeral 7 de este formulario
2. INFORMACIÓN BÁSICA
Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de R.C. T.I. C.C. PAS Número de Identificación: Lugar de Expedición (Ciudad / Depto / País): Fecha de Expedición:
Identificación:
C.E
. Otro__________________________ DD:_____MM:____AAAA:________
Sexo: Estado Civil: Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento:
Ciudad __________________ Dept/Estado _____________ País ___________
M F Correo Electrónico: ______________________________________________________ DD:_____MM:_____AAAA:_______
Nivel de Preescolar Secundaria Especialista Técnico Sin Estudios Profesión: Afición:
Educación: Primaria Profesional PHD Master No disponible
Tipo de Zona de Urbana Número de Hijos: Personas a Cargo:
Vivienda: Propia Arrendada Familiar Financiada Hipotecada Ubicación: Rural
Dirección Residencia: Estrato: Telefono Residencia: Celular: Ciudad:

Dirección Oficina: Telefono Oficina: Extensión: Fax: Ciudad:

Envío de Residencia ¿Otra? ¿Cúal? Envío reporte Anual Residencia ¿Otra? ¿Cúal?
Correspondencia: Oficina e-mail ___________________________ de Costos: Oficina e-mail ___________________________
Nombre Completo del Conyuge: _____________ R.C. C.C. Número de Identificación: Telefono:_____________
Tipo de
Identificación: C.E. T.I.
3. ACTIVIDAD ECONOMICA (Ocupación, Oficio ó Profesión)
Ocupación u Empleado Independiente Describa su actividad economica u objeto social: Tiempo en la Código CIIU:
Oficio: Estudiante Pensionado Actividad:
Empleado con negocio Ama de Casa Empresa donde Trabaja: Sueldo Actual:
¿otro? $
Cargo Actual: Tipo de Fijo NIT de la Empresa: Fecha de Ingreso:
Contrato
: Indefinido
4. REFERENCIAS
Referencia 1. Nombres y Apellidos: Dirección: Telefono: Ciudad:
Personal

Referencia 2. Nombres y Apellidos: Dirección: Telefono: Ciudad:

Familiar

5. INFORMACIÓN FINANCIERA (En caso de ser insuficiente el espacio asignado, por favor adjuntar hoja adicional)
Ingresos Egresos Obligaciones Balance General
Sueldo / Ingresos Brutos: Préstamos / Hipotecas / Arriendos: Bancos: Activos:
$ $ $ $
Otros Ingresos: Gastos Familiares: Cooperativas: Pasivos:
$ $ $ $
Descripción otros ingresos: Otros Gastos: Personales: Patrimonio:
$ $ $
Total Ingresos: Total Egresos: Total Obligaciones: Utilidades / Ingresos Netos
$ $ $ $
6. TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿Realiza transacciones SI En caso afirmativo indique el tipo de operaciones en M/E que normalmente realiza:
en M/E? NO Importaciones Exportaciones Inversiones Giros Préstamos ¿Otro? ¿Cúal?
En caso de poseer productos en M/E, diligencie los siguientes campos:
Tipo de Producto: Entidad: Monto: Ciudad o Estado: N° de Cuenta: Moneda:

País:
7. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO, AMPARADO Ó CODEUDOR
Diligencie la siguiente información según INFORMACIÓN DEL AMPARADO (Si solicita Tarjeta Amparada) CODEUDOR (Si es para la solicitud de Crédito)
corresponda: INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Ó APODERADO (Si el titular de la cuenta es menor infante, menor impuber ó Interdicto)
Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de R.C. C.C. Número de Identificación: Lugar de Expedición (Ciudad / Depto o Estado / País): Fecha de Expedición:
Identificación: C.E. T.I.
Dirección Residencia: Telefono Residencia: Celular:

8. TARJETA DE CRÉDITO Ó DÉBITO

TARJETA NUEVA AUMENTO DE CUPO
Tarjeta Visa Amparado SI Tarjeta Débito Principal Débito Amparada
Crédito MasterCard Amparado SI
*(Exclusiva para Monto máximo a utilizar por el amparado:
Visa Diamante* Amparado SI $
Pensionados)

F 1.10.4.03243 MOD I - 2016 Página 1 de 6

 Cupo Solicitado: $
Fecha de Pago: Mitad de Mes Final de Mes Disponibilidad del monto máximo Diario Semanal Mensual

F 1.10.4.03243 MOD I - 2016 Página 2 de 6

 9. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES GENERALES

N° Documento de Identidad: Firma:

Huella
10. ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO POPULAR Y/O LA FIDUCIARIA POPULAR S.A.
Registre el(los) número(s) del(los) producto(s) aprobado(s):
Crédito Nº.: Tarjeta de Crédito Nº.:
Cuenta de Ahorros Nº.: Cuenta Corriente Nº:
Encargo Fiduciario Nº.: Contrato Nº:
Nombre y Cargo de quien realizó la entrevista al cliente: Lugar de la Entrevista: Fecha de la Entrevista (dd/mm/aaa):

Opinión de la entrevista.:

CONFIRMACIÓN REFERENCIAS: Nombre de quien realizó la confirmación de referencias: Firma:

Fecha (dd/mm/aaa) Confirmado Por: Parentesco o Relación Personal:

Nombre de quien realiza los controles reglamentados en la Oficina: Fecha de Controles: Nombre de quien realiza los controles reglamentados en Centro Operativo: Fecha de Controles:

Sol. Cliente Gest. Gerente Vta. Cruzada Free lance Referido Nombre e identificación de quien realizá la referenciación:
Origen de la Proveedor Prog. Mercadeo
Vinculación: Nombre y Cargo de quien recibe la solicitud:
Nombre, Cargo y Firma de quien autoriza (vinculación o reserva o apertura):
F 1.10.4.03243 MOD I-2016

F 1.10.4.03243 MOD I - 2016 Página 3 de 6

 ANEXO INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Diligencie todos los espacios del formulario a mano y en tinta negra; si no aplica anule los espacios con una línea.
Fecha de Diligenciamiento: Oficina: Código:
DD:________MM:________AAAA:____

ESPACIO PARA USO PERSONA NATURAL

TITULAR REPRESENTANTE LEGAL SOCIO/ ACCIONISTA APODERADO AMPARADO
1. INFORMACIÓN BASICA
Primer Nombre: Segundo Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de Identificación: R.C. T.I. C.C. PAS C.E. Número de Identificación:

País de Residencia: Ciudad: Dirección de Residencia Celular:

2. INFORMACIÓN ADICIONAL
Nacionalidad: Tiene otra Nacionalidad SI NO ¿Cuál?

País(es) en el que esta obligado a tributar Si el Pais es Estado Unidos, registre TIN (Numero Único Tributario)
¿Esta Obligado(a) a Tributar en Otro País? SI NO

Nombre País Estado/Ciudad del País

¿Tiene domicilio en otro país? SI NO
Teléfono Dirección

3. DECLARACION. Mediante el presente documento manifiesto lo siguiente:

Tiempo de Residencia
¿Cual? ___________________ AÑOS ______ MESES ___________
a) He permanecido en otro País SI NO
¿Cual? ___________________ AÑOS ______ MESES ___________
¿Cual? ___________________ AÑOS ______ MESES ___________

SI NO

b) Tengo Tarjeta de Residente o "Green Card" de los Estados Unidos.

c) Recibo cualquier otro ingreso procedente de la venta u otra disposición de cualquier propiedad que puede ¿Cual? ___________
producir intereses o dividendos cuya fuente se encuentra dentro de Estados Unidos.

d) He permanecido más de 183 días en el último año, o 183 días durante los últimos 3 años dentro de territorio de los
Estados Unidos

e) Recibo pagos de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, anualidades, y otras ganancias fijas u ¿Cual? ___________
ocasionales e ingresos de fuentes en los Estados Unidos.

4. AUTORIZACIONES
Como consecuencia de las anteriores declaraciones autorizo al Banco y/o la Fiduciaria Popular S.A. para que, en cumplimiento de normas nacionales o extranjeras, acuerdos
intergubernamentales o interinstitucionales, tratados internacionales o similares, aplique las consecuencias que se deriven de dicho cumplimiento tales como reporte y
suministro de información a agencias nacionales o extranjeras con fines legales y/o fiscales, retención sobre ingresos provenientes del exterior o de fuentes extranjeras o giro
de las mencionadas retenciones.

N° Documento de Identidad: Firma: Huella:

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ESPACIO PARA USO PERSONA JURÍDICA

1. INFORMACIÓN BÁSICA
Razón Social: NIT: Digito de Chequeo:

País de Constitucion de la Empresa COLOMBIA Otro ¿Cual? ______________________________________________

País(es) en el que esta obligado a tributar Si el Pais es Estado Unidos, registre TIN (Numero Único Tributario)
¿Esta Obligado(a) a Tributar en Otro País? SI NO

Dirección del País donde esta obligado a tributar Telefono: Extensión: Ciudad o Estado: Depto/País:

Dirección del País donde esta obligado a tributar Telefono: Extensión: Ciudad o Estado: Depto/País:

2. AUTORIZACIONES
Como consecuencia de las anteriores declaraciones autorizo al Banco y/o la Fiduciaria Popular S.A. para que, en cumplimiento de normas nacionales o extranjeras, acuerdos
intergubernamentales o interinstitucionales, tratados internacionales o similares, aplique las consecuencias que se deriven de dicho cumplimiento tales como reporte y
suministro de información a agencias nacionales o extranjeras con fines legales y/o fiscales, retención sobre ingresos provenientes del exterior o de fuentes extranjeras o giro
de las mencionadas retenciones.

N° Documento de Identidad: Firma: Huella:

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F- 1.10.4.13202 MOD III-2015

 LISTA DE CHEQUEO DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR PRODUCTO PN
(E = Empleado; P = Pensionados; R = Rentista de Capital; I = Independiente; PI = Profesional Independiente
C = Comerciante o industrial técnico Independiente Agropecuario; M = Menores de edad; T = Transportador)

PRODUCTOS

DOCUMENTOS Créditos / Créditos Vivienda/ Leasing

Ahorros Corriente CDT/DAT Prestayá T. Crédito F.P.V y
Leasing Factoring Habitacional
C.C.
E I M E I E I E P E I E I T E P R PI C T

Formato de Vinculación (entrevista para producto de Vivienda) y Solicitud Líneas de Crédito o

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Solicitud de Ampliación de Crédito con firma y huella

Fotocopia Ampliada 150% del Documento de Identidad, con huella y firma del solicitante X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Original del desprendible de pago del deudor, correspondiente al último mes. X X

Fotocopia del último desprendible de pago del deudor (locatario) X X

Comprobante de pago (3 últimos meses) X X

Fotocopia del desprendible de pago del codeudor correspondiente al ultimo mes (colocatario) X X

Certificado de ingresos y retenciones del último año gravable (expedido por la empresa) - Para
X X X X
pensionados último desprendible de pago
Carta laboral firmada por el Empleador, con fecha inferior a 30 días de expedición, en la que
conste: Tipo de contrato, Cargo, Sueldo y Antigüedad - Para pensionados fotocopia de la X X X X X
resolución de la pensión.
Certificación de otros ingresos (Si los tiene), como arriendos, intereses, debe enviar los
X X X X X X X X X X X X X
respectivos soportes como certificado de libertad, títulos, etc.

Estados Financieros de los dos últimos períodos o declaraciones de renta y sus anexos X X X X

Contrato en ejecución o cartas de vinculación a las respectivas empresas de las cuales provienen
X
sus ingresos

Balances Actualizados deudor (locatario) y codeudor (colocatario) formato Banco X X X X

Balances Actualizados deudor (locatario) y codeudor (colocatario) formato Cliente X X X X X

Tarjeta Profesional del contador que realizó los balances X X X

Certificado de antecedentes disciplinarios del contador X X X

Certificado libertad de inmuebles vigencia no superior a 30 días X X X

Fotocopia de la tarjeta de propiedad del vehículo (Si lo tiene) X X X

Fotocopia declaración de renta del último año gravables (Si declara)-últimos dos años gravables
para Créditos Vivienda/ Leasing Habitacional/Factoring con sus respectivos anexos o Carta No X X X X X X X X X X X X
Declarante

Pagaré/Contrato firmado por deudor (locatario) y codeudor(colocatario) X X X X X X X X X X

Carta de instrucciones para el diligenciamiento del pagaré debidamente firmada por el deudor y
X X X X X X X X X X
codeudor (Leasing NO, Crédito SI)

Orden (es) de descuento firmada (s) por el deudor y codeudor X X

Otros documentos requeridos en las Pagadurias con Pagos Centralizados de acuerdo con los
X X
estipulado en la forma electrónica F-1.10.4.75081.

Extractos de las cuentas corrientes ó de ahorros de los últimos 3 meses X X X X X Opc Opc X X X X

Paz y salvos de obligaciones reportadas en Centrales de Riesgo en mora ó cartas aclaratorias

X X X X X X
por obligaciones con calificaciones diferentes a "A"

Políticas de gestión de cobranza prejudicial X X X X X

Registro Mercantil de establecimiento de comercio o como comerciante (si los tiene) X X

Certificado de Cámara de Comercio, RUT, con vigencia menor a 60 días X X X X

Certificado de afiliación de la empresa de transporte con fecha inferior a 30 días de expedición

X X
(indicando placas) y copia de la tarjeta de propiedad de los vehículos.

DECLARACIONES X X X X X X X

ANEXO INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA X X X X X

Opc = Opcional

NOTA: Para solicitudes de compra de cartera hipotecaria se requiere estado de cuenta del Banco de la obligación a ceder y certificado de libertad (únicamente se hará
compra a la entidad que originalmente constituyó la hipóteca).

APLICA UNICAMENTE PARA EL PRODUCTO PRESTAYA

Cuando la solicitud la tramita el Promotor se debe firmar y diligenciar los campos (PROMOTOR y OFICINA), en caso contrario, sólo el campo OFICINA con la información del
funcionario que recibe los documentos.

PROMOTOR OFICINA
Firma Firma Funcionario
Nombre completo Nombre completo
No. de Identificación Cargo
Fecha Fecha
F 1.10.4.03243 MOD VIII-2015 Página 1 de 1