LAPORAN KASUS MEDIKAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN EFUSI PLEURA

+ TB PARU dd. PNEUMONIA SEPSIS DI RUANG SAKURA
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Lina Nur Khumairoh, S. Kep
NIM 122311101129

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut di buat oleh:

Nama : Lina Nur Khumairoh, S. Kep

NIM : 1223111011129
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN EFUSI PLEURA +
TB PARU dd. PNEUMONIA SEPSIS DI RUANG SAKURA RSD dr.
SOEBANDI JEMBER

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, ............................. 2017

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

NIP ................................................ NIP .................................................

 PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lina Nur Khumairoh, S.Kep

NIM : 122311101129
Tempat Pengkajian : Ruang Sakura
Tanggal : 9 Januari 2017

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 152756
Umur : 29 tahun Pekerjaan : Pegawai
Mebel
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tgl MRS : 9-01-2017
Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 9-01-2017
Alamat : Klungkung, Sumber Informasi : Tn. S,
Sukorambi keluarga,
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Efusi pleura + TB Paru dd. Pneumonia Sepsis

2. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS : klien mengeluh sesak nafas
Keluhan saat Pengkajian : klien mengeluh nyeri perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan bahwa ia mengalami nyeri perut dan perutnya mulai
membesar selama kurang lebih 2 bulan, mual dan muntah. Kemudian
klien memeriksakan diri di dokter terdekat di daerah rumahnya. Namun
klien tidak merasakan dirinya mulai membaik, klien kemudian
mengatakan bahwa dirinya mulai merasakan sesak nafas dan batuk tidak
berdahak selama kurang lebih 1 minggu yang lalu. Klien bersama istrinya
lalu datang ke RSD dr. Soebandi Jember untuk memeriksakan diri pada 9
Januari 2017 sekitar pukul 10.00 WIB. Di IGD, klien mengeluh nyeri
perut, sesak nafas, batuk, mual, muntah, dan diare 2x kemarin. Klien di
IGD mendapatkan terapi infus Pz 20 tpm, injeksi cefotaxime 1gr,
ranitidine 50 mg, ondancentron 1 mg, santagesik 1 mg, ceftazidine 3x1 gr,
dan infus levofloxacin 1x750 mg. Kemudian klien dipindah rawat ke
ruang rawat inap Sakura pada pukul 17.00 WIB. Saat dikaji, klien
mengatakan bahwa ia merasa perutnya kembung dan terasa penuh, nyeri
 pada ulu hati, skala nyeri 5 dari rentang 0-10, nyeri bersifat tajam dan
terus menerus. Selain itu klien juga mengeluh pusing, sesak berkurang,
batuk berkurang, mual selama kurang lebih seminggu, tidak muntah, dan
kehilangan selera makan.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami
Menurut klien, mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit
seperti TB paru, tumor paru atau penyakit pernafasan lainnya. Klien
juga tidak pernah memiliki penyakit seperti penyakit pada liver,
jantung, maupun ginjal. Namun, klien biasanya hanya memiliki
keluhan pusing.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan tidak ada alergi baik itu makanan, obat, maupun
yang lain.
c. Imunisasi
Klien mengatakan pernah mengikuti imunisasi saat SD.
d. Kebiasaan
Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat merokok, namun saat
ini sudah berhenti selama kurang lebih 6 bulan. Selain itu, dalam
keseharian klien bekerja di mebel pada bagian penggosokan.
e. Obat-obatan yang digunakan
Klien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan yang diresepkan oleh
dokter, dan terkadang saat mengeluh pusing klien membeli obat di
warung.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama seperti klien. Namun, ibu klien pernah memiliki
penyakit pada liver.

6. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal satu rumah
: meninggal
: klien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan bahwa sehat baginya adalah saat ia masih bisa bekerja
dan melakukan kegiatan sehari-hari. Selain itu, klien juga mengatakan
apabila ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau
dokter terdekat di daerah rumahnya.
Saat sakit:
Klien mengatakan bahwa ia merasa khawatir tentang penyakitnya dan
takut tidak bisa sembuh. Klien juga berharap mudah-mudahan setelah di
bawa dan dirawat di rumah sakit keadaannya akan membaik dan sembuh.
Interpretasi:
keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan yang
benar. Klien merasa khawatir dengan kondisinya karena kurang paham
mengenai keadaan yang dialaminya saat ini.

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Antropometeri
TB : 158 cm
BB sebelum sakit : 55 kg
BB saat sakit : 45 kg
2
IMT = 45/1,58 = 45/2,5 = 18
IMT = 18
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, klien termasuk kategori kurang
gizi.

b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 9 Januari 2017
Hemoglobin : 9,9 gr/dl
Leukosit : 14,2 x 109/L
Hematocrit : 28,5 %
Trombosit : 416 x 109/L
Bill. Direk : 0,44 mg/dl
Bill. Total : 0,71 mg/dl
SGOT : 107 U/L
SGPT : 29 U/L
Albumin : 2,6 gr/dl
Natrium : 128,8 mmol/L
Kalium : 4,37 mmol/L
Chloride : 98,6 mmol/L
Interpretasi:
 Berdasarkan dari hasil pemeriksaan darah klien tersebut, didapatkan
bahwa klien mengalami anemia karena kadar Hb < 13,5 gr/dl dan
hematocrit < 40%, nilai leukosit klien mengalami peningkatan yang
menunjukkan adanya indikasi terjadinya infeksi, nilai SGOT klien
meningkat yang mengindikasikan adanya gangguan pada hati, kadar
albumin yang turun dapat terjadi karena kurangnya nutrisi, dan adanya
penurunan nilai natrium pada pemeriksaan elektrolit dapat menjadi
indikasi bahwa klien mengalami kekurangan cairan, hal ini dapat
dikarenakan klien mengalami diare dan juga mual.

c. Clinical Sign :
Perut kembung dan teraba seperti papan
Bibir kering
Konjungtiva anemis
Sclera ikterik
CRT < 2 detik
Klien mengatakan bahwa lidahnya terasa asam dan tidak enak makan

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Sebelum sakit:
Sebelum sakit, klien biasanya makan sampai 5 kali sehari dengan menu
nasi, lauk pauk, dan sayur, dan makan buah jarang dengan
mengahabiskan 1 porsi setiap makan, klien minum sebanyak kurang
lebih 2 liter per hari.
Saat sakit:
Saat sakit selama dirawat di rumah sakit, klien mendapatkan nutrisi baik
enteral maupun parenteral. Klien mendapatkan infus RL 20 tpm, nafsu
makan menurun karena klien merasa mual dan perut terasa penuh, porsi
habis ¼ porsi dengan menu yang sesuai diberikan rumah sakit, klien
minum putih kurang lebih 900 ml per hari dan gampang merasa haus.
Interpretasi :
Klien mengalami penurunan nafsu makan.
Berat badan ideal = 158-100 = 58 kg
BMR Berat Badan Aktual
BMR aktual = 88,362+ (13,397x BB aktual) + (4,799x TB) – (5,677x Usia)
= 88,362+ (13,397x 45) + (4,799x 158) – (5,677x 29)
= 88,362 + 602,865 + 758,242 – 164,633
= 1284,836 kkal
Kebutuhan Kalori Harian = BMR x aktivitas fisik
= 1284,836 x 1,2
= 1541,803 kkal
= 1542 kkal
BMR Berat Badan Ideal
BMR aktual = 88,362+ (13,397x BB Ideal) + (4,799x TB) – (5,677x Usia)
= 88,362+ (13,397x 58) + (4,799x 158) – (5,677x 29)
= 88,362 + 777,026 + 758,242 – 164,633
= 1458,997 kkal
Kebutuhan Kalori Harian = BMR x aktivitas fisik
 = 1458,997 x 1,2
= 1750,796 kkal
= 1751 kkal
Interpretasi : Tn. S dengan kebutuhan kalori harian untuk BB aktual sebesar
1542 kkal, sementara untuk kebutuhan kalori harian untuk BB ideal
sebesar 1751 kkal. Jadi selisih atau kekurangan 209 kkal.

3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi :-
- Jumlah : 1700 cc/hari
- Warna : kuning kecoklatan seperti teh
- Bau : khas urin
- Karakter : berbentuk cair
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : dower catheter
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : Kreatinin serum (0,6 mg/dl), BUN (12 mg/dl),
Urea (25 mg/dl)
BAB
- Frekuensi : selama di RS klien belum BAB
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien tidak memakai alat bantu
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain : peristaltik usus 12 x/menit
Balance cairan
Infus RL = 1000 cc
Infus Levoflaxacin 1x750 mg = 150 cc
AM : 5 cc x 60 kg = 300 cc
IWL: 15 x 60 kg= 900/24= 900 cc/jam
 Intake cairan: AM : 300 cc
Infus RL : 1000 cc
Infus Levo : 150 cc
Injeksi obat : 46 cc
Minum : 900 cc
Total : 2396 cc/24 jam

 Output cairan: urine : 1700 cc

IWL : 900 cc
Total : 2600 cc/24 jam
 Balance cairan= intake-output= 2396-2600 = -204 cc artinya klien
kekurangan cairan sebanya 204 cc
 Interpretasi : balance cairan dalam 24 jam adalah -204 cc artinya
klien mengalami ketidakseimbangan cairan.

4. Pola aktivitas dan latihan

Klien dalam melakukan ADL perlu dibantu.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas,
3: dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : napas spontan, CRT< 2 detik, tidak ditemukan tanda-

tanda sianosis, klien tampak sesak untuk bernapas, RR
= 23 x/menit
Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah= 100/60 mmHg, nadi= 68 x/menit,
bunyi S1 S2 tunggal, Hb= 14,6 gr/dL, CRT < 2 detik
Terapi oksigen : klien mendapatkan terapi oksigen nasal, namun saat
pengkajian klien mengatakan sesaknya berkurang dan
dapat mentoleransi, sehingga klien tidak menggunakan
alat bantu pernafasan.
Interpretasi : status ADL mengalami penurunan dengan jumlah 17 (dari
0-24), status oksigenasi klien tampak tergangu karena sesak nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

Durasi : Sebelum sakit klien tidur 8 jam, malam sekitar pukul 09.00 –
04.00 WIB (7 jam) siang 1 jam, saat sakit klien tidur 4-5 jam, klien saat
tidur mudah terbangun karena merasa nyeri.
Intepretasi: Klien mengalami deprivasi tidur.

6. Pola kognitif dan konseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh
perawat saat dilakukan pengkajian.
Fungsi dan keadaan indera :
 Mata : tidak terdapat kantung mata, ikterik, konjungtiva anemis,
pupil isokor, reflek cahaya positif, klien dapat melihat dengan jelas
 Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
 Telinga: klien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan
pengkajian, tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris,tidak
terdapat lesi
 Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris
 Peraba : normal klien dapat membedakan ujung tumpul dan
runcing
 Interpretasi :
Klien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya.

7. Pola persepsi diri

Sebelum sakit:
Gambaran diri : klien mengatakan dirinya selalu giat bekerja untuk
menafkahi keluarganya.
Identitas diri : sebagai seorang suami dan ayah dari anaknya.
Harga diri : klien merasa menjadi seorang ayah yang baik untuk
anaknya.
Ideal Diri : menjadi seorang suami dan ayah yang baik untuk istri dan
anaknya.
Peran Diri : peran klien saat dirumah klien sebagai kepala keluarga.
Saat sakit:
Gambaran diri : klien mengatakan dirinya tidak mampu untuk bekerja
karena kondisi sakitnya.
Identitas diri : sebagai seorang suami dan ayah dari anaknya.
Harga diri : klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini dan merasa
membebani keluarga.
Ideal Diri : klien berharap bisa berkumpul bersama keluarga lagi.
Peran Diri : peran saat dirumah klien yaitu sebagai kepala keluarga
tidak bisa dilakukan karena klien di rumah sakit.
Interpretasi :
Pola persepsi diri klien mengalami gangguan, klien merasa cemas dengan
kondisi kesehatannya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum sakit:
Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis.
Fungsi reproduksi : klien saat ini memiliki seorang anak perempuan.
Saat sakit:
Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis. Istri klien selalu menemani klien selama di
rumah sakit
Fungsi reproduksi : klien saat ini memiliki seorang anak perempuan.
Interpretasi:
Tidak ada masalah pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran dan hubungan

Sebelum sakit:
Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik.
Saat sakit:
Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik. Saat ini klien tidak bisa berkumpul bersama
keluarga dan lingkungannya di rumah karena sakit dan dirawat di
rumah sakit.
 Interpretasi : pola peran dan hubungan baik

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum sakit:
Klien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah cerita dan meminta
bantuan kepada keluarga dan tentangga.
Saat sakit:
Klien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah cerita dan meminta
bantuan kepada keluarga dan tentangga. Klien juga kooperatif dengan
pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi :
Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Sebelum sakit:
Klien meyakini bahwa sehat itu adalah sesuatu yang sangat berharga
Saat sakit:
Klien meyakini bahwa sakit yang dialami klien sekarang adalah karena
kurang menjaga kesehatan dan merupakan ujian dari Tuhan.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:
klien lemas, tampak berbaring di atas tempat tidur, kesadaran kompos mentis GCS
4-5-6

Tanda-tanda vital
TD: 100/600 mmHG N: 68x/mnt
RR: 23 x/mnt T: 36,7 0C
Interpretasi: Hasil pengukuran menunjukkan menunjukkan penurunan tekanan
darah.

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam, distribusi
normal, tidak mudah rontok,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala
2. Mata
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema palpebra, icterus
(+), anemis (+), pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih,
bulu mata rata dan hitam.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua
mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak
ada kelainan bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba
benjolan abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
 Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir kering, lidah klien bersih, mulut dan gigi bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid, warna kulit leher sama seperti
sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena,
tidak ada nyeri tekan, terdapat deviasi trakea (trakea condong ke
sisi kiri)
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, terlihat Iktus cordis tak
penggunaan otot bantu pernapasan tampak
sternokleidomastoideus
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan adanya Iktus cordis teraba
masa, vokalfremitus sebelah kanan
melemah, pengembangan dada
sebelah kanan tertinggal.
Perkusi lapang paru sebelah kanan redup Perkusi jantung
(ICS 2 - ICS 9), dan sebelah kiri pekak
sonor
Auskultasi suara napas lapang paru kiri suara jantung S1 dan
vesikuler; suara nafas lapang paru S2 tunggal, murmur
kanan melemah, suara wheezing (-), gallop (-)
dan ronchi tidak ditemukan

Vf Palpasi Vf S Perkusi S V Auskul V

n redup sonor vesikuler

n redup sonor vesikuler
redup

8. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaktik usus 12 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, perut teraba keras seperti papan
Perkusi : shifting dullnes (+)
9. Urogenital
Klien tidak terpasang kateter dan urine bewarna kuning kecoklatan seperti
teh.
10. Ekstrimitas
Kekuatan otot 5555 5555 oedem: - -
555 555 - -
Tidak terdapat edema dan pitting odem pada kedua ekstremitas bawah dan
atas.
 11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Tidak ada lesi,kuku berwarna merah muda
Palpasi : Turgor kulit menurun, kulit kering, CRT <2 detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Klien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, acites, klien sadar compos
mentis, GCS 4-5-6, terpasang infus di tangan kanan, klien tampak sesak
namun tidak menggunakan oksigen tambahan, sesekali terlihat meringis
menahan nyeri, klien terlihat hati-hati.

V. Terapi
No Jenis Terapi Farmakodinamik dan Dosis dan Indikasi dan Efek Samping
Farmakokinetik Rute Kontraindikasi
Pemberian
1 Ringer Laktat Merupakan larutan 14 tpm; Indikasi : Untuk Reaksi-reaksi
isotoni Natrium Klorida, infus mengembalikan yang mungkin
Kalium Klorida, Kalsium intravena keseimbangan terjadi karena
Klorida, dan Natrium elektrolit pada larutannya atau
Laktat yang dehidrasi. cara
komposisinya mirip Kontra indikasi: pemberiannya
dengan cairan Hipernatremia, termasuk
ekstraseluler. kelainan ginjal, timbulnya panas,
RL merupakan cairan kerusakan sel hati, infeksi pada
pengganti pada kasus- asidosis laktat. tempat
kasus kehilangan cairan penyuntikan,
ekstraselular. RL trombosis vena
merupakan larutan non- atau flebitis yang
koloid, mengandung ion- meluas dari
ion yang terdistribusi tempat
kedalam cairan penyuntikan,
intravaskuler dan ekstravasasi.
interststel Bila terjadi rekasi
(ekstravaskuler) efek samping,
pemakaian harus
dihentikan dan
lakukan evaluasi
terhadap
penderita.

2 Ceftazidime Farmakodinamik: 3x1 gram; Indikasi: Percobaan klinik

Ceftazidime merupakan IV Infeksi-infeksi yang menyebutkan
antibiotika sefalosporin disebabkan oleh bahwa
semisintetik yang bersifat kuman yang Ceftazidime
bakteriosidal. susceptible antara lain: ditoleransi dengan
Mekanisme kerja anti Infeksi umum: baik. Efek
bakteri dengan septicaemia; samping
menghambat enzim yang bacteriaemia; umumnya jarang
bertanggung jawab peritonitis; meningitis; terjadi termasuk:
terhadap sintesis dinding penderita ICU dengan
sel. Secara Invitro problem spesifik, Lokal; flebitis
Seftasidim dapat misalnya luka bakar atau
mempengaruhi mikro yang terinfeksi. Infeksi tromboflebitis
organisme dalam saluran pernapasan pada pemberian
range/spektrum yang luas bagian bawah: IV; rasa sakit atau
termasuk strain yang pneumonia, inflamasi setelah
resisten terhadap bronkopneumonia; injeksi IM;
gentamisin dan pleuritis pada paru- hipersensitivitas;
 aminoglikosida lainnya. paru; emfisema; rash
Selain itu ceftasidime bronciectasis yang makulopapular
sangat stabil terhadap terinfeksi; abcess pada atau urtikarial;
sebagian besar β- paru-paru; infeksi fever; angiodema
laktamase, plasmid dan paru-paru pada (sangat jarang);
kromosomal yang secara penderita cystic reaksi-reaksi
klinis dihasilkan oleh fibrosis. Infeksi anafilaktik
kuman gram negatif dan saluran kemih: (bronkospase dan
gram positif dan dengan pyelonephritis akut atau hipotensi);
demikian ceftasidim aktif dan kronis; pyelitis; gastrointestinal
terhadap beberapa strain prostatitis; berbagai (diare, nausea,
yang resisten terhadap abscess renal Infeksi nyeri, abdominal,
ampisilin dan jaringan lunak dan thrust atau kolitis
sefalosporin lainnya. kulit: celullitis;
erysipelas; abscess;
Farmakokinetik: mastitis; luka bakar
Ceftazidime diekskresi atau luka lain yang
melalui air susu dengan terinfeksi; ulkus pada
demikian perlu perhatian kulit Infeksi tulang
khusus bila seftasidim dan sendi: osteotitis,
pada ibu menyusui. osteomyelitis; artritis
septik; bursitis yang
terinfeksi infeksi
abdominal dan bilier
cholangitis,
cholecystitis;
peritonitis;
diverkulitis; penyakit
radang pelvic Dialysis
Infeksi-infeksi yang
dikaitkan dengan
dialisis haemo dan
peritoneal dan CAPD
(continous ambulatory
peritoneal dialysis).
Kontra Indikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika
sefalosporin.

3 Ranitidine Farmako dinamik: 2x1 Ampul Indikasi: menurunkan Ranitidin dapat

menghambat reseptor H2 (100 mg); produksi asam menyebabkan
yang berperan dalam IV lambung gangguan SSP
efek histamine terhadap ringan , karena
sekresi cairan lambung lebih sukar
secara selektif dan melewati sawar
reversible. darah otak
dibanding
Farmako kinetik: Masa simetidin.fek
paruhnya kira-kira 1,7 -3 samping
jam pada orang dewasa,
dan memanjang pada
orang tua dan klien gagal
ginjal
4 Antrain obat anti nyeri dan anti 3x1 Ampul Indikasi : pada klien Penggunaan
demam yang (500 mg); dengan rasa nyeri natrium
 mengandung natrium IV hebat, seperti klien metamizole dapat
metamizole 500 mg yang baru menimbulkan
dalam sediaan tablet menjalankan operasi, ruam pada kulit.
ataupun injeksi (ampul). klien dengan nyeri Risiko
Metamizole atau dipiron kolik. Sebaiknya penggunaan
merupakan anti nyeri pemberian natrium metamizole yang
kuat dan anti demam, metamizole tidak berbahaya adalah
metamizole dapat diberikan pada nyeri agranulositosis
memberikan efek dua yang disebabkan atau pemecahan
hingga empat kali lebih karena proses sel darah putih
efektif peradangan seperti non-granul, risiko
dibandingkan ibuprofen a rematik, nyeri ini meningkat
tau parasetamol. pinggang bawah, dengan
Pengunaan metamizole maupun gejala flu. penggunaan
dapat menurunkan jangka panjang.
demam secara signifikan Dikontraindikasikan Mengkonsumsi
dan dapat pada klien dalam metamizole dan
mempertahankan suhu keadaan alcohol secara
tubuh dalam waktu yang hipersensitivitas bersamaan dapat
lebih lama dibandingkan metamizole, wanita menimbulkan
ibuprofen. Natrium hamil dan menyusui, lelah/fatigue yang
metamizole merupakan klien bertekanan darah muncul dengan
turunan dari rendah (sistolik < 100 cepat dan bertahan
metansulfonat yang mmHg), klien bayi di lama. Pemberian
berasal dari aminoprin. bawah 3 bulan atau natrium
Cara kerja natrium bayi dengan berat metamizole pada
metamizole adalah badan kurang dari 5 klien yang
dengan menghambat kg, klien dengan mengkonsumsi
rangsangan nyeri pada gangguan ginjal dan Chlorpramazine
susunan saraf pusat dan hati berat, serta harus diberikan
perifer. gangguan pembekuan secara seksama
darah / kelainan darah. karena dapat
menimbulkan
hipotermia.
5 Ondancentron Farmako dinamik: 3x1 Ampul Indikasi: Mual dan Efek samping:
menghambat aktivasi (8 mg); muntah Konstipasi, sakit
aferen-aferen vagal IV Kontraindikasi: kepala, wajah ke
sehingga menekan Hipersensitifitas merahan
terjadinya refleks terhdap ondansentron (flushing), rasa
muntah. panas atau hangat
Farmako kinetik: waktu di kepala dan
paruh 1,5 jam epigastrium yang
bersifat
sementara.
6 Levoflaxacin Levoflaxacin, agen 1x750 mg Indikasi: infeksi yang - sangat sering
fluirokuinolon, (16.00); disebabkan oleh (>3%): mual,
merupakan antibakteri Infus mikroorganisme diare, sakit kepala,
speltrum luas untuk oral intravena dengan leadaan dan konstipasi
dan intervena. Aktif sinusitis maksilaris - sering (1-3%) :
terhadap bakteri gram akut,bronchitis kronik insomnia, pusing,
positif dan gram negative eksaserbasi akut, muntah, nyeri
termasuk bakteri pneumonia abdomen,
anaerob. Levofloxacin nosokomual, infeksi dyspepsia,
juga memiliki aktivitas kulit dan struktur kulit kelemahan kulit,
antimikroba terhadap terkomplikasi, vaginitis, flatulen,
Clamydia pneumoniae prostatis kronik akibat pruritus, nyeri,
dan Mycoplasma bakteri, ISK nyeri dada, nyeri
 pneumonia. Levofloxacin terkomplikasi, punggung.
bekerja dengan pielonefritis akut, dan
menghambat ISK tidak
Topoisomerase IV dan terkomplikasi.
enzim gyrase (keduanya
dalah topoisomerase tipe Kontraindikasi:
II) yang diperlukan untuk hipersensitif terhadap
replikasi dan transkripsi levofloxacin,
DNA bakteri. antimikroba golongan
kuinolon atau
komponen lainnya
yang terkandung
dalam produk ini.
Epilepsy, riwayat
gangguan tendon yang
berkaitan dengan
pemberian
fluorokuinolon. Anak
atau remaja yang
sedang tumbuh,
kehamilan dan laktasi.

VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil (hari/tanggal)
Nilai Satuan 9/01/2017
Hematologi
1 Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 9,9
2 Leukosit 4,5-11,0 /ul 14,2
3 Hematokrit 41-53 % 28,5
4 Trombosit 150-450 /ul 416
Faal Hati
5 SGOT 10-35 u/L 107
6 SGPT 9-43 u/L 29
7 Albumin 3,4 – 4,8 mg/dL 2,6
8 Bill Direct 0,2 – 0,4 mg/dl 0,44
9 Bill Total <1,2 mg/dl 0,71
Faal Ginjal
10 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,6
11 BUN 6-20 mg/dL 12
12 Urea 12-43 mg/dL 25
Elektrolit
13 Natrium 135-155 mmol/L 128,8
14 Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,37
15 Chlorida 90-110 mmol/L 98,6
Gula Darah
16 Sewaktu < 200 mg/dl 121
Pemeriksaan Rontgen

Jember, 9 Januari 2017

Pengambil Data,

(Lina Nur Khumairoh, S.Kep)

NIM 122311101129
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Klien mengatakan nyeri Peradangan pada kavum Nyeri Akut
nyeri ulu hati, rasa tidak pleura
nyaman dan penuh di perut, ↓
skala nyeri 5 dari rentang 0- Penimbunan cairan pada
10, nyeribersifat tajam dan kavum pleura
terus menerus ↓
DO: Pergesekan pada pleura
- TD: 100/60 mmHg; N: 68 karena cairan
x/menit; RR: 23 x/menit; ↓
S: 36,7 0C Cairan pleura mendesak
- Ada nyeri tekan diafragma
- Sesekali klien tampak ↓
meringis menahan nyeri Nyeri akut
- Posisi melindungi area
nyeri
- Klien tampak berhati-hati
2 DS: Peradangan pada pleura Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan mual, ↓ nutrisi kurang dari
lidah terasa asam dan Penumpukan cairan kebutuhan tubuh
kehilangan nafsu makan pada rongga pleura
- Klien mengatakan bahwa ↓
tidak menghabiskan Penekanan pada
makannya, hanya habis ¼ abdomen
porsi ↓
DO: Peningkatan asam
- Perut kembung dan lambung
teraba seperti papan ↓
Reflek mual
- Bibir kering ↓
- BB 45 kg, TB 158 cm, Anoreksia
IMT 18 (kategori BB ↓
kurang) Ketidakseimbangan
- Nilai lab klien nutrisi kurang dari
menunjukkan kebutuhan
Hemoglobin: 9,9 gr/dl
Leukosit: 14,2 x 109/L
Hematocrit : 28,5 %
SGOT: 107 U/L
Albumin: 2,6 gr/dl
3 DS: Penimbunan cairan pada Ketidakefektifan
- Klien mengatakan mulai kavum pleura pola nafas
merasa sesak sejak ↓
seminggu yang lalu Penekanan pada paru
- Klien mengatakan bahwa ↓
sesak sudah berkurang Penurunan ekspansi
DO: paru
↓
 - TD: 100/60 mmHg; N: 68 suplai oksigen menurun
x/menit; RR: 23 x/menit; ↓
S: 36,7 0C kompensasi tubuh RR
- Terdapat retraksi dada meningkat, penggunaan
- Vokalfremitus sebelah otot bantu napas
kanan melemah, ↓
Ketidakefektifan pola
pengembangan dada
nafas
sebelah kanan tertinggal
- Suara nafas lapang paru
kanan melemah, suara
wheezing dan ronchi (-)
4 DS: Peradangan pada pleura Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan tidak ↓
dapat melakukan aktivitas Penumpukan cairan
sehari-hari seperti sebelum pada pleura
sakit ↓
- Klien mengatakan mudah Penurunan ekspansi
merasa lelah paru
DO: ↓
- Skor ADL = 17 (toleransi Gangguan metabolism
sedang) O2
↓
- TD: 100/60 mmHg; N: 68
Energi berkurang
x/menit; RR: 23 x/menit;
↓
S: 36,7 0C
Kelemahan
- Klien dalam melakukan ↓
aktivitas makan/minum, Intoleransi aktivitas
toileting, berpakaian, dan
berpindah membutuhkan
bantuan keluarga atau
petugas
- Klien terlihat kelemahan
berbaring di atas tempat
tidur
5 DS: Peradangan pada pleura Ansietas
- Klien mengatakan bahwa ↓
ia merasa cemas dengan Penumpukan cairan
kondisinya saat ini pada rongga pleura
DO: ↓
- TD: 100/60 mmHg; N: 68 Penekanan pada
x/menit; RR: 23 x/menit; abdomen
S: 36,7 0C ↓
- Klien terlihat gelisah Anoreksia
↓
- Klien terlihat tegang
Kurang pemahaman
tentang penyakit
↓
Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Sesuai Prioritas

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
Perumusan Pencapaian
1 Nyeri akut 9/09/2017
2 Ketidakseimbangan nutrisi 9/09/2017
kurang dari kebutuhan
3 Ketidakefektifan pola nafas 9/09/2017
4 Intoleransi aktivitas 9/09/2017
5 Ansietas 9/09/2017
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Pain Control Pain Management
Kriteria Hasil: 1. Kaji tanda-tanda vital klien. 1. Mengetahui keadaan umum klien
1. Mengenal faktor-faktor 2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri 2. Perubahan pada karakteristik nyeri
penyebab klien. menunjukkan terjadinya pembesaran
2. Mengenal onset/waktu hepar, memerlukan upaya evaluasi
kejadian nyeri dan intervensi
3. Tidak ada tanda 3. Observasi tanda-tanda non verbal yang 3. Menunjukkan tingkat
nonverbal dari mengganggu klien, terutama dalam ketidaknyamanan nyeri klien.
ketidaknyamanan nyeri berkomunikasi efektif.
4. Melakukan manajemen 4. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk 4. Meningkatkan istirahat, memusatkan
nyeri non-farmakologis mengatasi nyeri klien (latihan napas kembali perhatian, dapat
dalam). meningkatkan koping
5. Kolaborasikan dalam pemberian 5. Analgetik berfungsi untuk
analgetik sesuai anjuran mengurangi nyeri.
2 Ketidakseimbangan Nutrition status: food and Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mengetahui makanan yang tidak
kebutuhan tubuh Nutritional status: nutrient boleh dikonsumsi
intake 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan 2. Pilihan intervensi tergantung pada
Kriteria Hasil: mual penyebab mual
1. Mampu 3. Auskultasi bunyi usus. 3. Bunyi usus dapat meningkat bila
mengidentifikasi Observasi/palpasi distensi abdomen. klien diare. Distensi abdomen terjadi
kebutuhan nutrisi akibat adanya cairan intraabdomen.
2. Tidak ada tanda-tanda 4. Anjurkan klien makan sedikit tapi 4. Tindakan ini dapat meningkatkan
malnutrisi (tidak ada sering, pertimbangkan pemilihan masukan meskipun nafsu makan
kelelahan dan makanan yang disukai klien mungkin lambat untuk kembali.
kekurangan energi, 5. Motivasi klien untuk makan. Anjurkan 5. Tindakan ini dapat membantu klien
tidak pusing, tidak ada orang terdekat untuk mengontrol makan untuk meningkatkan keinginan klien
 kulit yang kering dan klien. untuk makan, dan dengan control
bersisik, berat badan orang terdekat klien dapat menjaga
dalam rentang normal, makannya. Buruknya toleransi
tidak ada kelemahan terhadap makan banyak mungkin
pada otot, tidak ada berhubungan dengan peningkatan
perut kembung, nilai tekanan intra abdomen/asites
albumin dalam batas 6. Berikan makanan yang terpilih sesuai 6. Sesuai dengan kebutuhan klien
normal) dengan diet gizi klien
3. Menunjukkan 7. Identifikasi hasil pemerikaan 7. Kemungkinan adanya temuan hasil
peningkatan fungsi laboratorium klien pemeriksaan laboratorium yang
pengecapan dari abnormal pada klien yang menjadi
menelan indikasi kurangnya nutrisi
4. Tidak terjadi 8. Monitor BB klien 8. Mengetahui perbandingan BB
penurunan berat badan 9. Kolaborasi dalam pemberian medikasi 9. Medikasi yang tepat dapat membantu
klien mengatasi mual dan
memperbaiki status nutrisi
3 Ketidakefektifan pola Respiratory Status: 1. Kaji fungsi pernapasan (cuping hidung, 1. Kecepatan biasanya
nafas Ventilation frekuensi, ritme, penggunaaan otot meningkatdispnea dan terjadi
Vital Sign Status pernapasan) peningkatan kerja nafas. Ekspansi
Kriteria Hasil: dada terbatas yang berhubungan
1. Suara nafas normal dengan atelectasis dan/atau nyeri
2. Tidak ada sesak nafas pada pleuritik.
3. Frekuensi pernafasan 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya 2. Menurunnya bunyi nafas dapat
dalam rentang normal suara nafas tambahan diakarenakan adanya cairan pada
4. Vokalfremitus normal rongga pleura
dan pengembangan dada 3. Berikan posisi semi fowler 3. Posisi semi fowler dapat
simetris memaksimalkan ekspansi paru
4. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi 4. Membantu memenuhi kebutuhan
oksigen klien, memaksimalkan
bernafas, dan menurunkan kerja
5. Kolaborasikan dalam pemberian terapi nafas.
 nebulizer, jika perlu 5. Memberikan kelembaban pada
membrane mukosa dan membantu
pengenceran 22ecret untuk
6. Monitor TTV memudahkan pembersihan.
7. Kolaborasi dalam tindakan pungsi 6. Mengetahui keadaan umum klien
pleura. 7. Mengambil cairan yang berada di
pleura, agar fungsi paru-paru dapat
maksimal
4 Intoleransi aktivitas Activity tolerance Activity therapy
Kriteria hasil : 1. Kaji tingkat toleransi aktivitas 1. Menyediakan dasar bagi pengkajian
1. TTV dalam batas normal dan kriteria selanjutnya untuk
2. Kelemahan berkurang mengkaji efektivitas tindakan
3. Mampu melaksanakan 2. Bantu dalam pelaksanaan aktivitas dan 2. Meningkatkan sebagian latihan dan
ADL dengan atau tanpa kebersihan diri bila klien masih merasa kebersihan diri dalam tingkat toleransi
bantuan lelah klien
3. Ubah posisi dengan sering 3. Meningkatkan fungsi pernafasan dan
meminimalkan tekanan pada area
tertentu untuk menurunkan risiko
kerusakan jaringan.
4. Anjurkan istirahat bila masih merasa 4. Menyimpan tenaga dan melindungi
lelah atau ada keluhan tidak enak pada hati
perut
5. Bantu klien memilih latihan dan aktivitas 5. Merangsang minat klien dalam
yang diinginkan menyeleksi aktivitas
6. Monitor TTV 6. Menunjukkan respon kardiopulmonar
terhadap ativitas
5 Ansietas Anxiety Self Control Anxiety Reduction
Kriteria hasil: 1. Kaji klien yang mengungkapkan 1. Mengetahui adanya kecemasan pada
1. Klien mampu kecemasan klien
mengungkapkan 2. Bantu klien mengenal situasi yang 2. Pemahaman bahwa perasaan (dimana
kecemasannya menimbulkan kecemasan berdasarkan situasi stress ditambah
2. TTV dalam batas ketidakseimbangan oksigen yang
normal mengancam) normal dapat membantu
3. Postur tubuh, ekspresi klien meningkatkan beberapa
wajah, bahasa tubuh perasaan control emosi
menunjukkan 3. Jelaskan tentang kondisi yang dialami 3. Menghilangkan kecemasan karena
kecemasan berkurang klien ketidaktahuan dan menurunkan takut
tentang keamanan pribadi.
4. Anjurkan klien untuk mengungkapkan 4. Mengungkapkan perasaan atau
perasaannya atau kehawatirannya untuk kehawatiran kecemasan kepada orang
mengurangi kecemasan terdekat dapat menjadi mekanisme
koping dan mengurangi stress pribadi
5. Latih relaksasi nafas dalam untuk 5. Memberikan klien tindakan untuk
mengatasi kecemasan mengontrol kecemasan dan
ketegangan otot.
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin, Diagnosa 1: Nyeri Akut Jam 19.45 WIB
9/01/207 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:
17.15 WIB Hasil: TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23 Klien mengatakan masih merasa nyeri pada ulu
x/menit; S: 36,7 0C hati, rasa tidak nyaman dan penuh di perut,
2. Mengkaji nyeri klien nyeri tajam dan terus menerus meskipun saat
Hasil: Klien mengatakan masih merasa nyeri pada istirahat
ulu hati, rasa tidak nyaman dan penuh di perut, skala O:
nyeri 5 dari rentang 0-10, nyeri tajam dan terus - TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23
menerus x/menit; S: 36,7 0C
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang - Ada nyeri tekan
mengganggu klien - Skala nyeri 5 dari rentang 0-10
Hasil: klien sesekali tampak meringis menahan - Sesekali klien tampak meringis menahan
nyeri, melindungi area nyeri, dan berhati-hati
nyeri
4. Memberikan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Posisi melindungi area nyeri
Hasil: klien dapat melakukan relaksasi nafas dalam - Klien tampak berhati-hati
dengan intruksi perawat - Klien dapat melakukan relaksasi nafas dalam
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi dengan intruksi perawat
Infus RL 14 tpm A: Masalah nyeri akut masih dirasakan klien
Injeksi antrain 3x500 mg P: Pertahankan intervensi 1-5
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)

Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan S:
1. Mengkaji adanya alergi makanan - Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Hasil: Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun minuman
terhadap makanan ataupun minuman - Klien mengatakan mual, lidah terasa asam
2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan mual
Hasil: mual yang dirasakan klien dapat terjadi
karena adanya desakan atau peningkatan tekanan
pada rongga abdomen karena terdapatnya cairan
pada rongga pleura klien. Klien mengatakan bahwa
tidak menghabiskan makannya, hanya habis ¼ porsi
3. Mengauskultasi bunyi usus. Mengobservasi/palpasi
distensi abdomen.
Hasil: bunyi usus 12x/menit, terdapat distensi
abdomen, perut teraba seperti papan
4. Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
klien
Hasil:
Hemoglobin: 9,9 gr/dl
Leukosit: 14,2 x 109/L
Hematocrit : 28,5 %
SGOT: 107 U/L
Albumin: 2,6 gr/dl
5. Mengkaji BB klien
Hasil: BB 45 kg, TB 158 cm, IMT 18 (kategori
BB kurang)
6. Memberikan diet klien sesuai dengan hasil
kolaborasi dengan ahli gizi
7. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi
Infus RL 14 tpm
Injeksi ondancentron 3x8 mg
Injeksi ranitidine 2x100 mg
dan kehilangan nafsu makan
- Klien mengatakan bahwa tidak
menghabiskan makannya, hanya habis ¼
porsi
- Klien merasa lemas, lemah dan pusing
O:
- Perut kembung dan teraba seperti papan
- Kulit kering
- Nilai lab klien menunjukkan
Hemoglobin: 9,9 gr/dl
Leukosit: 14,2 x 109/L
Hematocrit : 28,5 %
SGOT: 107 U/L
Albumin: 2,6 gr/dl
- BB 45 kg, TB 158 cm, IMT 18 (kategori
BB kurang)
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan masih dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 4-9
 Diagnosa 3: Ketidakefektifan pola nafas
1. Mengkaji fungsi pernapasan (cuping hidung,
frekuensi, ritme, penggunaaan otot pernapasan)
Hasil: tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat
retraksi intercosta, frekuensi 23 x/menit regular,
klien mengatakan mulai merasa sesak sejak
seminggu yang lalu, saat ini sesak sudah berkurang
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
Hasil: Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
3. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: klien berada dalam posisi semifowler
4. Mengkaji TTV
Hasil: TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23
x/menit; S: 36,7 0C
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi
Infus RL 14 tpm
Injeksi antrain 3x 500 mg
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
Vascon bila TD < 80 mmHg (dosis 0,05-0,3)
Diagnosa 4: Ansietas
1. Mengkaji klien dalam mengungkapkan kecemasan
Hasil: klien mengatakan cemas dengan kondisinya
saat ini
2. Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Hasil: menurut klien, klien merasa cemas karena
tidak tau tentang penyakitnya
S:
- Klien mengatakan mulai merasa sesak sejak
seminggu yang lalu
- Klien mengatakan bahwa sesak sudah
berkurang
O:
- TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23
x/menit; S: 36,7 0C
- Terdapat retraksi intercosta, PCH (-)
- Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
- Vokal fremitus melemah pada dada kanan
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas masih
dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 1-7
S:
- Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas
dengan kondisinya saat ini
- Menurut klien, klien merasa cemas karena
tidak tau tentang penyakitnya
 O:
- TD: 100/60 mmHg; N: 68 x/menit; RR: 23
x/menit; S: 36,7 0C
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat tegang
A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 3-5
Selasa, Diagnosa 1: Nyeri Akut Jam 13.30 WIB
10/01/207 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien S:
09.00 WIB Hasil: TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22 Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, nyeri
x/menit; S: 36 0C masih dirasakan pada ulu hati, nyeri tajam dan
2. Mengkaji nyeri klien terus menerus
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada ulu hati, O:
skala nyeri 5 dari rentang 0-10, nyeri tajam dan terus - TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
menerus x/menit; S: 36 0C
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang - Ada nyeri tekan
mengganggu klien - Sesekali klien tampak meringis menahan
Hasil: klien sesekali tampak meringis menahan nyeri
nyeri, melindungi area nyeri, dan berhati-hati
- Posisi melindungi area nyeri
4. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri (relaksasi nafas dalam)
- Klien tampak berhati-hati
Hasil: klien mampu melaksanakan latihan tarik nafas - Skala nyeri 4 dari rentang 0-10
dalam dengan mandiri - Klien mampu melaksanakan latihan tarik
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi nafas dalam dengan mandiri
Infus RL 14 tpm A: Masalah nyeri akut masih dirasakan klien
Injeksi antrain 3x500 mg P: Pertahankan intervensi 1-5
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
6. Mengobservasi nyeri klien
Hasil: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
nyeri masih dirasakan pada ulu hati, skala nyeri 4
 dari rentang 0-10, nyeri tajam dan hilang timbul

Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan
1. Mengobservasi/palpasi distensi abdomen. S:
Hasil: terdapat distensi abdomen dan perut teraba - Klien mengatakan bahwa tidak
seperti papan menghabiskan makannya, hanya habis ¼
2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan mual porsi
Hasil: mual yang dirasakan klien dapat terjadi - Klien mengatakan akan berusaha makan
karena adanya desakan atau peningkatan tekanan sedikit tapi sering
pada rongga abdomen karena terdapatnya cairan - Klien merasa lemas, lemah dan pusing
pada rongga pleura klien. Klien mengatakan bahwa O:
tidak menghabiskan makannya, hanya habis ¼ porsi - Perut kembung dan teraba seperti papan
3. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering,
pertimbangkan pemilihan makanan yang disukai
- Kulit kering
klien, termasuk minum air hangat - BB 45 kg, TB 158 cm, IMT 18 (kategori BB
Hasil: Klien terlihat mengangguk dan mengatakan kurang)
menerima anjuran mahasiswa dan akan berusaha - Nilai albumin 2,6 gr/dl
melaksanakannya A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
4. Memotivasi klien untuk makan. Anjurkan orang dari kebutuhan masih dirasakan klien
terdekat untuk mengontrol makan klien. P: Pertahankan intervensi 4-9
Hasil: Mahasiswa telah memotivasi klien untuk
makan dan istri klien mengatakan bahwa akan
membujuk suaminya untuk makan
5. Memberikan makanan yang terpilih sesuai dengan
diet gizi klien
Hasil: klien telah diberikan makanan sesuai dengan
diet yang diberikan oleh ahli gizi
6. Mengobservasi BB klien
 Hasil: BB 45 kg, TB 158 cm, IMT 18 (kategori BB
kurang)
7. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian
medikasi
Infus RL 14 tpm
Injeksi ondancentron 3x8 mg
Injeksi ranitidine 2x100 mg

Diagnosa 3: Ketidakefektifan pola nafas

1. Mengkaji fungsi pernapasan (cuping hidung,
frekuensi, ritme, penggunaaan otot pernapasan)
Hasil: tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat
retraksi intercosta, frekuensi 22 x/menit regular,
saat ini sesak sudah berkurang
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
Hasil: Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
3. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: klien berada dalam posisi semifowler
4. Mengkaji TTV
Hasil: TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
x/menit; S: 36 0C
5. Menganjurkan klien untuk menggunakan oksigen
tambahan jika merasa sesak nafas
Hasil: Klien mengatakan saat ini sesak sudah
berkurang dan tidak ingin menggunakan oksigen
tambahan
6. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi
Infus RL 14 tpm
S:
- Klien mengatakan saat ini sesak sudah
berkurang dan tidak ingin menggunakan
oksigen tambahan
O:
- TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
x/menit; S: 36 0C
- Terdapat retraksi intercostal, PCH (-)
- Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
- Vokal fremitus melemah pada dada kanan
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas masih
dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 1-7
 Injeksi antrain 3x 500 mg
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
Vascon bila TD < 80 mmHg (dosis 0,05-0,3)

Diagnosa 4: Ansietas
1. Menjelaskan tentang kondisi yang dialami klien
Hasil: klien terlihat mengangguk dan mengerti S:
tentang kondisinya saat ini - Klien mengatakan bahwa ia mengerti
2. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan tentang kondisinya saat ini
perasaannya atau kehawatirannya untuk mengurangi - Klien mengatakan akan bercerita kepada
kecemasan istrinya bila ada hal yang membuat dirinya
Hasil: Klien terlihat mengangguk dan akan bercerita cemas
kepada istrinya bila ada hal yang membuat dirinya O:
cemas - TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
3. Melatih relaksasi nafas dalam untuk mengatasi x/menit; S: 36 0C
kecemasan
- Klien terlihat tenang
Hasil: klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
Klien A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
dan terlihat lebih tenang
4. Mengkaji TTV P: Pertahankan intervensi 4-5
Hasil: TD: 90/60 mmHg; N: 86 x/menit; RR: 22
x/menit; S: 36 0C
Rabu, Diagnosa 1: Nyeri Akut Kamis, 12/01/2017
11/01/207 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien Jam 06.30 WIB
20.30 WIB Hasil: TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20 S:
x/menit; S: 36,2 0C Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri masih
2. Mengkaji nyeri klien dirasakan pada ulu hati, nyeri tajam dan terus
Hasil: Klien mengatakan nyeri dirasakan pada ulu menerus
hati, skala nyeri 4 dari rentang 0-10, nyeri tajam O:
dan terus menerus - TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang x/menit; S: 36,2 0C
mengganggu klien - Klien tampak berhati-hati
 Hasil: klien tampak berhati-hati dan melindungi - Klien tampak melindungi area nyeri
area nyeri - Skala nyeri 3 dari rentang 0-10
4. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk - Klien mampu melaksanakan latihan tarik
mengatasi nyeri (relaksasi nafas dalam) nafas dalam dengan mandiri
Hasil: klien mampu melaksanakan latihan tarik A: Masalah nyeri akut masih dirasakan klien
nafas dalam dengan mandiri P: Pertahankan intervensi 1-5
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian
medikasi
Infus RL 14 tpm
Infus NaCl 3% 7 tpm
Injeksi antrain 3x500 mg
Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
6. Mengobsevasi ulang nyeri klien
Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang, dirasakan
pada ulu hati, skala nyeri 3 dari rentang 0-10, nyeri
tajam dan terus menerus

Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S:

kebutuhan
1. Mengobservasi/palpasi distensi abdomen.
Hasil: terdapat distensi abdomen dan perut teraba
seperti papan
2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering,
pertimbangkan pemilihan makanan yang disukai
klien, termasuk minum air hangat
Hasil: Klien terlihat mengangguk dan mengatakan
menerima anjuran mahasiswa dan akan berusaha
melaksanakannya
3. Memotivasi klien untuk makan.
Hasil: Klien mengatakan masih tidak enak makan,
- Klien mengatakan masih tidak enak makan,
tapi akan berusaha makan sedikit-sedikit.
- Klien merasa lemas, lemah dan pusing
O:
- Perut kembung dan teraba seperti papan
- Kulit kering
- BB 45 kg, TB 158 cm, IMT 18 (kategori BB
kurang)
- Nilai albumin 2,6 gr/dl
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan masih dirasakan klien
 tapi akan berusaha makan sedikit-sedikit. Mahasiswa P: Pertahankan intervensi 4-9
telah memotivasi klien untuk makan dan istri klien
mengatakan bahwa selalu membujuk suaminya
untuk makan
4. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian medikasi
Infus RL 14 tpm
Infus NaCl 3% 7 tpm
Injeksi ondancentron 3x8 mg
Injeksi ranitidine 2x100 mg
VIP Albumin 3x1

Diagnosa 3: Ketidakefektifan pola nafas

1. Mengkaji fungsi pernapasan (cuping hidung,
frekuensi, ritme, penggunaaan otot pernapasan)
Hasil: tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat
retraksi intercosta, frekuensi 20 x/menit regular,
saat ini klien tidak merasakan sesak nafas
2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
Hasil: Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
3. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: klien berada dalam posisi semifowler
4. Mengkaji TTV
Hasil: TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
x/menit; S: 36,2 0C
5. Melaksanakan kolaborasi dalam pemberian
medikasi
Infus RL 14 tpm
Injeksi antrain 3x 500 mg
S:
- Klien mengatakan saat ini tidak merasakan
sesak nafas
O:
- TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
x/menit; S: 36,2 0C
- Terdapat retraksi intercostal, PCH (-)
- Suara nafas lapang paru kanan melemah,
suara wheezing dan ronchi (-)
- Vokal fremitus melemah pada dada kanan
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas masih
dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 1-7
 Infus levofloxacin 1x750 mg (16.00)
Vascon bila TD < 80 mmHg (dosis 0,05-0,3)
Doagnosa 4: Ansietas
1. Menganjurkan klien untuk
mengungkapkan perasaannya atau kehawatirannya
untuk mengurangi kecemasan
Hasil: klien merasa sedikit cemas karena akan
menjalani pungsi pleura pagi ini, namun klien juga
merasa ingin cepat segera di lakukan pungsi karena
merasa tidak nyaman dengan perutnya yang nyeri
2. Melatih relaksasi nafas dalam
untuk mengatasi kecemasan
Hasil: klien mampu melaksanakan relaksasi nafas
dalam secara mandiri.
S:
- klien merasa sedikit cemas karena akan
menjalani pungsi pleura pagi ini, namun
klien juga merasa ingin cepat segera di
lakukan pungsi karena merasa tidak nyaman
dengan perutnya yang nyeri
O:
- TD: 100/60 mmHg; N: 72 x/menit; RR: 20
x/menit; S: 36,2 0C
- Klien terlihat tenang
Klien A: Masalah ansietas masih dirasakan klien
P: Pertahankan intervensi 4-5