Вы находитесь на странице: 1из 11

Pencitraan ultrasonografi Doppler warna pada varicocel: apakah diameter

vena cukup untuk memprediksi varikokel klinis dan subklinis?

Abstrak
Tujuan : Investigasi nilai diagnostik USG Doppler warna untuk menentukan
kadar varicocele sesuai kriteria WHO.
Metode : Sebanyak 217 pria (129 dengan varikokel klinis dan 88 tanpa varikokel
klinis) diselidiki oleh pemeriksaan fisik dan ultrasound Doppler warna dan
dikategorikan menurut kriteria varicocele WHO (0, subklinis, I, II, dan III).
Diameter dan refluks vena yang terbesar di fleksus pampiniform diukur secara
bilateral dengan pasien dalam posisi telentang saat istirahat dan selama manuver
Valsalva. Untuk menilai kemungkinan perbedaan grade varicocele dengan
diameter vena, nilai optimal cut-point ditentukan oleh karakteristik penerima
operator (ROC) analisis.
Hasil : Dengan peningkatan kadar varicocele, pembuluh darah memiliki diameter
lebih besar secara signifikan pada istirahat dan selama Valsalva (dalam semua
kasus P \ 0,05), kecuali antara grade I dan grade II. Kecepatan puncak retrograde
serupa di setiap kelompok (dalam semua kasus P [0,1]. Hanya varicocel grade III
yang menunjukkan peningkatan nilai aliran puncak secara signifikan
dibandingkan dengan semua nilai lainnya (P \ 0,001). Tidak ada sisi terkait
perbedaan saat membandingkan grade identik varicocel (dalam semua kasus P
[0,1]. Diameter vena di atas 2,45 mm dalam istirahat (sensitivitas 84%,
spesifisitas 81%) atau 2,95 mm selama Valsalva (sensitivitas 84%, spesifisitas
84%) memperkirakan adanya varicocele klinis.
Kesimpulan : Temuan kami mendukung hipotesis Varikokel klinis dapat
diprediksi dengan akurasi tinggi hanya berdasarkan diameter vena testis
menggunakan nilai cutpoint >2.45 mm saat istirahat atau >2,95 mm selama
manuver Valsava di posisi terlentang.

Kata kunci : Varicocele, ultrasound doppler warna, Infertilitas, Diameter vena


Pengantar
Varicoceles adalah pelebaran abnormal dari pleksus pampiniform.
Kondisi ini sudah diketahui oleh A. Celsus (abad pertama Masehi), yang
memberikan laporan terperinci tentang varikokel dan terapi operasinya [1]
Varicocel ditemukan pada 20-40% pria tidak subur, namun hanya 15%
dari populasi umum [2, 3]. Meski begitu diketahui secara luas bahwa varicocel
idiopatik terjadi paling sering pada sisi kiri [3], beberapa penulis menyebutkan
bahwa terjadi bilateral[4, 5]. Hubungan langsung antara varicocel dan infertilitas
pria tidak diketahui, namun berdampak negatif pada air mani dan volume testis
didokumentasikan dengan baik [2].
Namun, sejumlah besar pria dengan varikokel klinis tidak memiliki
masalah kesuburan [2]. Meski perbaikan varicocel dibahas secara kontroversial
[6], data terkini mendukung gagasan bahwa terapi varikokel klinis tidak memiliki
efek menguntungkan pada peningkatan parameter mani serta membantu pasangan
infertil untuk mencapai kehamilan secara spontan [7, 8].
Diagnosis klinis varikokel didapatkan dari pemeriksaan fisik di ruangan
yang hangat [9], tapi kekhususan penilaian ini hanya sekitar 70% [3, 10].
Sebaliknya, USG Doppler warna memiliki sensitivitas 97% dan spesifisitas 94%
[10]. Karena non invasif, USG Doppler warna telah menggantikan standar emas
sebelumnya dari venografi [11]. Meski pria dengan gangguan kesuburan sering
diselidiki karena adanya varikokel oleh USG skrotum, tidak ada kriteria yang
berlaku umum. Ini karena beberapa modalitas telah digunakan untuk diagnosis
berbasis ultrasound. Dalam hubungan ini, berbagai kemungkinan telah diteliti:
pengukuran diameter vena dalam posisi tegak [12-14] atau terlentang [15, 16],
hanya mengukur diameter vena [14, 17], dan mengukur diameter vena dan aliran
puncak retrograde [3, 18-20]. Penelitian lain melibatkan populasi heterogen terdiri
dari kontrol sehat dan pasien yang tidak subur secara klinis, subklinis atau tidak
ada varicocel, sehingga berbeda titik potong untuk diameter vena dan aliran
puncak retrograde [3, 12-20].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah parameter
ultrasound Doppler warna spesifik (CDU) parameter (diameter vena basal,
diameter vena maksimum selama manuver Valsava, refluks spontan terus
menerus, aliran puncak retrograde) dapat digunakan untuk memprediksi grade
varicocel sesuai kriteria WHO pada pasien dengan dan tanpa varikokel klinis.

Pasien dan Metode


Setelah mendapat persetujuan dewan peninjau kelembagaan, kami
melakukan sebuah studi prospektif dari tahun 2004 sampai 2010 tentang USG
Doppler warna pada 129 pasien dengan varikokel klinis (median usia 30 tahun,
kisaran 12-62 tahun) dan 88 pasien sehat sebagai kontrol tanpa varikokel klinis
(median usia 35 tahun, kisaran 19-61 tahun). Studi tersebut mengecualikan pria
yang mengalami perbaikan varikokel sebelumnya, operasi skrotum, atau
perbaikan hernia, pria yang pernah menderita varikokel simtomatik (mis., kanker
sel ginjal), pria dengan riwayat infeksi urogenital, dan pria dengan testis tunggal.
Kontrol itu terdaftar selama perawatan pencegahan rutin di rawat jalan
departemen kami.
Adanya varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada
posisi berdiri sebelumnya dan selama manuver Valsava. Klasifikasi itu sesuai
dengan WHO: 0 (tidak ada varicocele), grade I (teraba saat manuver Valsava),
grade II (teraba tanpa manuver Valsava), dan grade III (terlihat lewat kulit
skrotum). Varikokel subklinis diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tapi dengan
refluks retrograde di bawah manuver valsalva sebagai visualisasi menggunakan
Ultrasound Dopller warna (CDU) [9]
Penelitian dilakukan oleh dua peneliti yang berpengalaman(A.P., E.K.)
untuk menghindari bias dalam diagnosis varikokel dan kesalahan dalam
menafsirkan temuan CDU. Ultrasonografi frekuensi tinggi dengan pencitraan
Doppler warna dilakukan dengan menggunakan transduser 7.5 MHz (SonoAce
8800, Sonoace Deutschland GmbH, Marl, Jerman). Selama investigasi, diameter
dan refluks yang terbesar pada vena di pleksus pampiniform diukur secara
bilateral dengan pasien dalam posisi telentang. Diameter vena basal dan refluks
spontan terus menerus diperoleh saat pasien istirahat. Diameter maksimum vena
dan puncak aliran retrograde dievaluasi selama manuver Valsalva (Gambar 1a-d).
Setidaknya ada tiga pengukuran terpisah dari masing-masing variabel dibuat dan
selanjutnya dirata-ratakan.
Diameter vena dan refluks pada kelompok yang berbeda dibandingkan
dengan tes non parametrik untuk sampel yang tidak berpasangan. Perbedaan
diameter vena sebelum dan selama manuver valsalva dibandingkan dengan uji
non parametrik untuk sampel berpasangan. Nilai cutoff, sensitivitas, dan
spesifisitas untuk diameter vena ditentukan oleh karakteristik operator penerima
(ROC) analisis. Titik operasi optimal kurva ROC dipilih sebagai nilai yang
menghasilkan titik yang paling dekat dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas
100%. Hasilnya dinyatakan sebagai median. Sebuah nilai P \ 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Statistik PASW 18 untuk Windows (SPSS GmbH Software, Munich,Jerman).

Hasil
Sebanyak 434 testis pada 217 pria diperiksa dan dipindai dengan
ultrasound Doppler warna. Pada 258 testis dari 129 pasien (dengan varikokel
klinis), 146 varicocele klinis (grade I: 11 kanan, 52 kiri; grade II: 7 kanan, 42
kiri; grade III: 1 kanan, 33 kiri) dan 26 subklinis varicoceles (25 kanan, 1 kiri)
dicatat. Varikokel subklinis diidentifikasi pada 18 dari 176 unit testis (8 kanan dan
10 kiri) dari 88 kontrol (tanpa varikokel klinis). Pada semua varicocel subklinis
dan klinis, aliran retrograde diamati selama manuver Valsava.
Diameter vena median basal pada posisi terlentang adalah 1,6 mm
(grade 0), 2,2 mm (subklinis), 3.0 mm (grade I), 2,8 mm (grade II), dan 2,9 mm
(grade III) di sebelah kanan dan 1,4 mm (grade 0), 1,8 mm (subklinis), 3,0 mm
(grade I), 3,2 mm (grade II) ), dan 3,4 mm (grade III) di sisi kiri, masing-masing.
Tidak ada perbedaan terkait nilai identik (dalam setiap kasus P [0,1]. Dengan
peningkatan kadar varicocele, diameter vena basal yang lebih besar menjadi
signifikan (pada masing-masing kasus P \ 0,05), kecuali antara grade I dan grade
II (Gambar 2a).
Selama manuver Valsava, kenaikan rata-rata 0,3 mm pada semua
diameter vena dibandingkan dengan awal pencatatan (P \ 0,001). Median diameter
vena maksimum adalah 1,8 mm (grade 0), 2,7 mm (subklinis), 3,7 mm (grade I),
4,1 mm (grade II), dan 3,4 mm (grade III) pada kanan dan 1,7 mm (grade 0), 2,2
mm (subklinis), 3,65 mm (grade I), 3,75 mm (grade II), dan 4,7 mm (grade III) di
sisi kiri, masing-masing. Sekali lagi, tidak ada perbedaan terkait sisi saat
membandingkan nilai yang sama (dalam setiap kasus P [0,3), namun dengan
peningkatan kadar varicocele, diameter maksimum vena yang lebih besar
signifikan (dalam setiap kasus P \ 0,05), kecuali antara grade I dan grade II
(Gambar 2b).
Kami menilai kemampuan diameter vena basal, diameter vena
maksimum selama manuver Valsava, dan perbedaan aritmatika keduanya untuk
membedakan unit testis tanpa varicocele klinis dari mereka yang memiliki
varikokel klinis. Daerah di bawah kurva ROC adalah 0,883 untuk diameter vena
basal dan 0,904 untuk maksimum diameter vena, menunjukkan nilai ini sebagai
pengklasifikasi yang baik. Di sisi lain, daerah di bawah kurva ROC hanya 0,779
untuk perbedaan diameter sebelum dan selama manuver Valsava (Gambar 3a).
Titik potong yang optimal untuk membedakan unit testis tanpa
valrikokel klinis dan dengan varikokel klinis dalam keadaan rileks, posisi
telentang 2,45 mm (sensitivitas 84%, spesifisitas 81%). Selama manuver Valsava,
titik cutoff yang optimal 2,95 mm (sensitivitas 84%, spesifisitas 84%) di unit
testis yang sama. Membedakan antara unit testis tanpa varikokel dan dengan
varikokel subklinis berdasarkan diameter vena kurang menguntungkan. Daerah di
bawah kurva ROC adalah 0,655 untuk diameter basal vena, 0,673 untuk diameter
vena maksimum, dan 0,602 untuk perbedaan diameter keduanya (Gambar 3b).
Semua kemungkinan titik cutoff menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas
keduanya di bawah 70%. Saat menghitung cutoff spesifik diameter, tidak ada
keuntungan yang ditemukan.
Pada 146 varicocel klinis grade I-III, 17 kasus dengan refluks spontan
terus menerus ditemukan (11,6%). Disebabkan oleh rendahnya jumlah kasus,
hubungan antara grade varicocel dan ketinggian refluks tidak dapat ditunjukkan.
Median puncak aliran retrograde adalah 8 cm / s (subklinis), 7 cm / s (grade I), 12
cm / s (grade II), dan 13,95 cm / s (grade III) di sebelah kanan dan 7 cm / s
(subklinis), 11 cm / s (grade I), 11 cm / s (grade II), dan 19,85 cm / s (grade III) di
sebelah kiri sisi, masing-masing (Gambar 4). Nilai yang identik menunjukkan hal
yang serupa nilai arus puncak retrograde bila membandingkan kedua sisi (dalam
setiap kasus P [0,1]. Sedangkan subklinis, grade I, dan grade II memiliki
kecepatan arus puncak yang sama (dalam setiap kasus P [0,1), varicocel grade III
menunjukkan peningkatan yang signifikan nilai arus puncak (P \ 0,001).

Diskusi
Varicocele adalah penyebab paling umum infertilitas pada pria [11]. Hal
ini disertai dengan refluks, menyebabkan pelebaran di pleksus pampiniformis.
Kondisi ini secara rutin digunakan sebagai alat diagnostik dalam mendeteksi
varikokel dengan pemeriksaan fisik[9]. Deteksi varikokel dengan palpasi sangat
erat terkait dengan peningkatan diameter vena. Dalam hal ini, Hoekstra dan rekan
kerja mencatat bahwa pembuluh darah lebih kecil dari 2,5 mm tidak pernah
teraba, sedangkan vena skrotum dengan diameter lebih besar dari 3,5 mm selalu
teraba [12].
Meskipun diagnosis klinis varikokel dapat didapatkan secara langsung
dengan pemeriksaan fisik, spesifisitas penilaiannya hanya sekitar 70% [3, 10].
Karena tingginya sensitivitas (97%) dan spesifisitas (94%) ultrasound Doppler
warna, metode ini direkomendasikan dalam kasus yang masih belum pasti dan
untuk mengkonfirmasikan diagnosis [10, 11, 21]. Ultrasound Doppler warna
mendeteksi varikokel dengan mengukur vena scrotum yang diperbesar atau
dengan menunjukkan refluks melalui pleksus pampiniformis selama manuver
Valsalva. Pengukuran aliran puncak retrograde menciptakan kemungkinan untuk
mendeteksi subklinis varicoceles [9]
Studi prospektif kami berusaha untuk menentukan apakah ultrasound
Doppler warna bisa memprediksi grade varikokel subklinis dan varikokel klinis.
Berbeda dengan yang lain [5, 14, 15, 17], kami mengevaluasi sekelompok besar
217 orang: 129 yang menderita varicocele klinis dan 88 tanpa varikokel klinis,
yang bertugas sebagai kontrol. Untuk mendapatkan evaluasi lengkap status pada
vena spermatika, pemeriksaan fisik dilakukan pada posisi berdiri, dan temuan
sonografi dicatat di bagian terlentang pada posisi di tempat istirahat dan selama
manuver Valsalva. Selanjutnya, semua unit testis yang dipindai dianalisis secara
terpisah pada kedua sisinya, termasuk grade varicocele sebelum dan selama
manuver Valsalva. Sayangnya, beberapa penulis lainnya mencampur grade yang
berbeda [12, 14, 16] atau tidak menentukan apakah hasilnya ditemukan dalam
posisi berdiri atau terlentang, pada istirahat atau selama manuver Valsalva [15, 18,
20]. Ini mempersulit interpretasi yang tepat, selanjutnya penggunaan data
gabungan terutama untuk diameter vena testis yang berbeda sisi [13, 16, 20]
dipertanyakan karena bermacam-macam drainase vena, meski begitu, hasil kita
saat ini jelas menunjukkan bahwa diameter vena dan kecepatan arus puncak
retrograde tidak berbeda antar sisi.
Tujuan utama penelitian kami adalah untuk mempertimbangkan
pentingnya diameter vena sebagai prediktor grade varicocele. Penyelidikan
menunjukkan bahwa diameter vena dalam posisi terlentang istirahat dan selama
manuver Valsava meningkat secara signifikan dari grade yang lebih rendah ke
grade yang lebih tinggi di kedua sisi. Hanya grade I dan II yang tidak berbeda
secara signifikan. Peningkatan diameter vena ini sesuai dengan data penulis lain
[3, 20]. Namun, berbeda dengan temuan kami, beberapa penelitian mencatat
adanya overlap yang nyata dalam diameter vena, sehingga tidak mungkin untuk
membedakan dengan benar antara subklinis, grade I, dan tidak ada varicoceles [3,
13, 18, 20]
Menariknya, peningkatan kaliber diameter vena pada posisi istirahat
dibandingkan dengan manuver Valsalva hanya sedikit, dengan median 0,3 mm,
dan tidak berguna dalam membedakan grade varicocele. Di sini, hasil kita sesuai
dengan penelitian sebelumnya [14, 17].
Dengan menggunakan analisis ROC, kami mengidentifikasi titik optimal
cutoff untuk membedakan antara unit testis tanpa dan dengan varicocele klinis
pada posisi telentang istirahat menjadi 2,45 mm (sensitivitas 84%, spesifisitas
81%). Menariknya, Hussein menemukan bahwa dalam pembuluh darah lebih
besar dari 2,5 mm, refluks dapat ditemukan pada 85,6% kasus [19]. Data ini
benar-benar sesuai dengan hasil kami dan mencerminkan pentingnya diameter
vena 2,45 mm cutoff di istirahat untuk memprediksi varicocele klinis. Selama
manuver Valsalva, titik cutoff optimal naik ke 2,95 mm (sensitivitas 84%,
spesifisitas 84%). Beberapa nilai cutoff untuk diameter vena (2,0, 2,5, dan 3,0
mm) telah diusulkan [15, 19, 20], tapi sepengetahuan kami, mereka belum pernah
ditentukan oleh analisis ROC. Hasil kami jelas menunjukkan bahwa, dalam
banyak kasus, evaluasi Doppler dapat diabaikan, karena B-scan diameter vena
saat istirahat atau selama manuver Valsava memprediksi varicocele klinis dengan
akurasi tinggi.
Namun, diagnosis varicocele subklinis hanya berdasarkan diameter
pembuluh darah yang ditandai dengan tingginya jumlah positif palsu dan negatif
(sensitivitas dan spesifisitas masing-masing di bawah 70%). Jadi, untuk
mendeteksi subklinis varikokel, ultrasound Doppler warna adalah wajib. Di sini,
temuan kami sesuai dengan hasil penulis lain [3,13, 18, 20]. Apalagi masih
diperdebatkan apakah subklinis varikokel secara klinis relevan sekali [6, 18]
Meski aliran puncak retrograde meningkat dengan semakin tinggi grade
varicocele, kami mendeteksi perbedaan yang signifikan pada pasien dengan grade
III. Di semua kelompok lainnya, kecepatan arus puncak sebanding sekitar 9 cm/s,
seperti yang ditemukan oleh yang lain [13]. Hal ini membuat kecepatan arus
puncak tidak berguna membedakan antara grade. Meski demikian, kecepatan arus
puncak retrograde mungkin penting untuk memprediksi perkembangan atau onset
baru asimetri testis pada remaja [22]

Kesimpulan
Data kami mendukung hipotesis bahwa dengan cara ultrasonografi
Doppler warna, varicoceles klinis dapat diprediksi dengan akurasi tinggi
(sensitivitas [80%, spesifisitas [80%] hanya berdasarkan diameter vena testis
menggunakan nilai cutpoint 2,45 mm saat istirahat atau 2,95 mm selama manuver
Valsava dalam posisi telentang. Namun, varikokel subklinis tidak dapat
dibuktikan secara tepat dari unit testis tanpa varikokel. Perbedaan diameter vena
sebelum dan selama manuver Valsalva serta kecepatan aliran puncak tidak sesuai
untuk membedakan grade varicocele.
REFERENSI
1. Noske HD, Weidner W (1999) Varicocele–a historical perspec- tive.
World J Urol 17:151–157
2. World Health Organization (1992) The influence of varicocele on
parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility
clinics. Fertil Steril 57:1289–1293
3. Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T et al (2006) Color Doppler
ultrasonography as a routine clinical examination in male infer- tility. Int
J Urol 13:1073–1078
4. Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, Gornish M (2005) Varico- cele,
hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired
testicular venous drainage system. Hum Reprod
20:2614–2619
5. Trussell JC, Haas GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W (2003) High
prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultraso- nography. Int
Urol Nephrol 35:115–118
6. Evers JH, Collins J, Clarke J (2009) Surgery or embolisation for
varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev:CD000479
7. Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S et al (2007) Reassessing
the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a
new meta-analysis. Fertil Steril 88:639–648
8. Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM (2010) Does
varicocele repair improve male infertility? An evidence- based
perspective from a randomized, controlled trial. Eur Urol
9. WHO (2000) Manual for the standardized investigation, diag- nosis and
management of the infertile male. Cambridge Univer- sity Press,
Cambridge
10. Trum JW, Gubler FM, Laan R, van der Veen F (1996) The value of
palpation, varicoscreen contact thermography and colour Doppler
ultrasound in the diagnosis of varicocele. Hum Reprod
11:1232–1235
11. EAU (2010) EAU Guidelines edition presented at the 25th EAU Annual
Congress: EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands
12. Hoekstra T, Witt MA (1995) The correlation of internal spermatic vein
palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J
Urol 153:82–84
13. Cina A, Minnetti M, Pirronti T et al (2006) Sonographic quan- titative
evaluation of scrotal veins in healthy subjects: normative values and
implications for the diagnosis of varicocele. Eur Urol 50:345–350
14. Orda R, Sayfan J, Manor H, Witz E, Sofer Y (1987) Diagnosis of
varicocele and postoperative evaluation using inguinal ultraso- nography.
Ann Surg 206:99–101
15. Schiff JD, Li PS, Goldstein M (2006) Correlation of ultrasound-
measured venous size and reversal of flow with Valsalva with
improvement in semen-analysis parameters after varicocelec- tomy.
Fertil Steril 86:250–252
16. Kocakoc E, Serhatlioglu S, Kiris A et al (2003) Color Doppler
sonographic evaluation of inter-relations between diameter, reflux
and flow volume of testicular veins in varicocele. Eur J Radiol 47:251–
256
17. Wolverson MK, Houttuin E, Heiberg E, Sundaram M, Gregory J (1983)
High-resolution real-time sonography of scrotal varico- cele. AJR Am J
Roentgenol 141:775–779
18. Caskurlu T, Tasci AI, Resim S, Sahinkanat T, Ekerbicer H (2003)
Reliability of venous diameter in the diagnosis of subclinical
varicocele. Urol Int 71:83–86
19. Hussein AF (2006) The role of color Doppler ultrasound in
prediction of the outcome of microsurgical subinguinal varico-
celectomy. J Urol 176:2141–2145
20. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA (1996) Seminal improvement
following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol
155:1287–1290
21. Liguori G, Trombetta C, Garaffa G et al (2004) Color Doppler
ultrasound investigation of varicocele. World J Urol 22:378–381
22. Kozakowski KA, Gjertson CK, Decastro GJ, et al (2009) Peak retrograde
flow: a novel predictor of persistent, progressive and new onset
asymmetry in adolescent varicocele. J Urol
181:2717–2722; discussion 2723

Вам также может понравиться