Infecciones de Piel y Partes Blandas

09/06/2010
INFECCIONES DE PIEL Y
PARTES BLANDAS
Curso de Clínica Médica
Dra. Lucy Pérez

HPN
Junio 2010
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Infecciones que afectan:

• Piel
• Anexos cutáneos
• Tejido celular subcutáneo
• Fascias
• Músculos
Anglicismo: “the soft tissue infections”
“infecciones de tejidos superficiales".
La piel es el órgano más grande y visible del cuerpo

Función: protección de microbios y otras agresiones
no microbianas.
Factores que aseguran la protección de la piel:
Locales:
• integridad
• pH ácido
• Secreción pilosebácea
• equilibrio ecológico entre la flora saprofita y la
flora potencialmente patógena
1
09/06/2010
Generales:
ausencia de enfermedades y situaciones que
condicionan inmunodepresión:
• diabetes,
• UDVP
• Hemodiálisis
• inmunodeficiencias primarias
• infección VIH
• Inmunosupresores
• antibióticos de amplio espectro
• neoplasias

Clasificación:
Leves
• Necrotizantes
Severas cel estafilocócicas extensas
• No necrotizantes celulitis orbitaria
celulitis de cara
Primarias
Secundarias
LEVES SEVERAS
Superficiales Pueden comprometer
estructuras más profundas
Generalmente manejo Generalmente requieren
ambulatorio internación
Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico y
quirúrgico
2
09/06/2010
LEVES SEVERAS
Germen y sensibilidad Germen y sensibilidad no

predecibles predecibles
Buena respuesta a La mayoría necesita cirugía
tratamiento ATB y trat. ATB parenteral
Buen pronóstico Pronóstico reservado
LEVES
Erisipela
Celulitis
Impétigo
Forunculosis
Antrax o carbunclo
Hidrosadenitis supurativa

Factores predisponentes para la aparición de erisipela
Sistémicos Locales
Obesidad Linfedema
Diabetes Insuficiencia venosa

Injuria local previa o
Alcoholismo/Cirrosis
actual
Infecciones del trato Tinea pedis
respiratorio
Inmunodepresión Sefenectomía
Edad Erisipela previa
3
09/06/2010
Diagnóstico
Tratamiento
Recurrencias Factores asociados
Medidas no farmacológicas
Prevención
Medidas farmacológicas
Factores de riesgo asociado a recurrencias
Sistémicos Locales
Obesidad Linfedema
Diabetes Insuficiencia venosa

Injuria local previa o
Alcoholismo/Cirrosis
actual
Infecciones del trato Tinea pedis
respiratorio
Inmunodepresión
Edad

Celulitis:
Infección aguda cutánea que se extiende más
profundamente que la erisipela, comprometiendo al
tejido celular subcutáneo.
4
09/06/2010

Personas con riesgo reconocido para infecciones por SAMR
Convivientes de un paciente con infección probada

por SAMR AC
Niños
Contactos en hospitales de día de pacientes
con SAMR AC
Hombres que tienen sexo con hombres
Soldados
Presos
Deportistas, especialmente que practiquen deportes
de contacto
Usuarios de drogas endovenosas
INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Piomiositis; inf. rara que puede conducir a una
complicación local o sistémica grave que amenace la
vida.
Necrotizantes No necrotizantes
Clostridial No Clostridial
Monomicrobiana Polimicrobiana sinergista
5
09/06/2010
Características Necrotizantes No Necrotizantes
Edema y eritema Rápida progresión Progresión más lenta
Dolor Intenso, aún sin Moderado a intenso

compromiso cutáneo
Toxicidad sistémica Si No
Crepitación Variable Excepcional
Necesidad cirugía Si Variable
Pronóstico severo Relativamente bueno
Factores predisponentes: ayudan a un diagnóstico precoz

En general, los factores locales cobran importancia en el
desarrollo de las mismas. (trauma, cirugía sobre todo
intestinal, quemados, heridas con cuerpos extraños,
isquemia, neoplasias, o cualquier daño tisular.
Todas las situaciones que generan hipoxia tisular
predisponen a la aparición de infecciones necrotizantes
provocadas por anaerobios
Constituyen una urgencia infectológica dado que

el Dx precoz modifica el pronóstico
Características clínicas comunes de las infecciones

necrotizantes:
Destrucción del tejido comprometido,

con rápida
progresión local.
Compromiso sistémico.
Necesidad de cirugía precoz para el
diagnóstico de
localización y el tratamiento adecuado.
Pronóstico severo en la mayoría de los casos
6
09/06/2010
Los elementos de alta sospecha clínica para realizar el

diagnóstico son:
Eritema y edema de rápida progresión local.

Intenso dolor local, aun sin compromiso cutáneo o
crepitación.
Signos de toxicidad sistémica.
Celulitis con crepitación (es un signo tardío).
La presencia de estos hallazgos hace necesaria la
exploración quirúrgica de la zona.
Definir primaria o secundaria

Primaria o difícil dx: exploración quirúrgica
extensión de la infección
exéresis de tejidos afectados
muestras para cultivo y anatomía patológica
Celulitis clostridial:
Infección necrotizante de piel y tejido celular subcutáneo
causada por clostridios, principalmente C. perfringens
Aparece después de una lesión traumática o de una
herida quirúrgica con tejido desvitalizado.
Igual que en las otras entidades, la herida produce
dolor, secreción purulenta maloliente, rápida progresión y
crepitación.
La toxicidad sistémica no es muy significativa.
7
09/06/2010
Celulitis necrotizante no clostridial:

Es producida por una variedad de gérmenes aerobios
y anaerobios facultativos, incluidos el peptoestreptococo,
Bacteroides spp. y enterobacterias.
Generalmente aparece después de un trauma o de una
cirugía abdominal, especialmente en casos de peritonitis
o de apertura de intestino.
Se presenta como una celulitis crepitante con poca
toxicidad sistémica, y se observa con más frecuencia
en pacientes diabéticos
Mionecrosis clostridial:
Es la clásica gangrena gaseosa.

Es una de las infecciones más fulminantes.
Áreas de trauma penetrante (50%), quemaduras,
cirugías (30%) resto espontáneas.
El dolor, la progresión y la toxicidad sistémicas
son muy evidentes. Inicialmente la piel está tensa,
luego puede tomar un color bronce y, finalmente,
desarrollarse bullas con contenido amarronado y
necrosis. Puede palparse crepitación, aunque no
siempre está presente.
Fascitis necrotizante:
Es producida por Streptococcus pyogenes o

estreptococo del grupo A. Se la denomina gangrena
estreptocócica
Se origina en la fascia superficial y
puede diseminarse a la fascia
profunda y al músculo.
Suele producirse después de un
trauma o herida quirúrgica.
Frecuentemente, el sitio inicial de la
infección es una extremidad.
8
09/06/2010
Los pacientes tienen dolor, edema

localizado, eritema y fiebre.
Debido a que esta infección
compromete los planos profundos, los
signos cutáneos pueden ser mínimos
en un comienzo.
Luego puede aparecer una bulla en la
piel, y esta tornarse gangrenosa.
La fascitis necrotizante puede ser provocada
también por bacilos gramnegativos y estafilococos,
o bien ser mixta (bacterias aerobias y anaerobias)
Gangrena de Fournier:
Es la fascitis necrotizante que afecta el

periné masculino y los genitales.
A veces se extiende al escroto y a la pared
abdominal.
Puede encontrarse en la mujer, aunque con
menor frecuencia.
Los factores predisponentes incluyen:
diabetes mellitus, alcoholismo, cirugía,
trauma local y extravasación periuretral,
entre otros.
En la puerta de entrada puede

observarse celulitis que progresa
rápidamente a través de la pared
abdominal, particularmente en pacientes
diabéticos, con intenso dolor.
Se debe realizar una amplia escisión y
colocar un drenaje.
Son infecciones mixtas y los gérmenes involucrados
son microorganismos aerobios (E. Coli, Klebsiella,
enterococos) y anaerobios (Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium, etc.).
El estreptococo del grupo A es un aislamiento
infrecuente.
9
09/06/2010
Manejo terapéutico:
Cuando se realiza el diagnóstico de

una infección necrotizante severa de
piel y partes blandas, el tratamiento
debe ser rápido e intensivo.
Antibioticoterapia
Debridamiento quirúrgico
Cámara hiperbárica ???
Tratamiento de soporte

Tratamiento antibiótico dirigido según microorganismo
Mixtas Piperacilina-Tazobactam
Piperacilina-
Cefalosporinas de tercera
generación más clindamicina o
metronidazolmás clindamicina
o metronidazol
Clindamicina más
aminoglucósido
Estreptococo
Estafilococo
Clostridium

Tratamiento antibiótico dirigido según microorganismo
Mixtas Piperacilina-Tazobactam
Piperacilina-
Cefalosporinas de tercera
generación más clindamicina o
metronidazol
Clindamicina más aminoglucósido
Imipenem
Estreptococo Penicilina + Clindamicina
Ceftriaxona
Clindamicina + metronidazol
Vancomicina (alérgicos)
10
09/06/2010
Tratamiento antibiótico dirigido según

microorganismo
Estafilococo Cefalotina
Vancomicina (para Meti R)
Clostridium Penicilina + Clindamicina

Ceftriaxona
Ceftriaxona + metronidazol
Factores que aumentan la

mortalidad:
Retardo en la exploración quirúrgica.
La cirugía realizada después de las 24 horas del
diagnóstico registra una mortalidad del 70%
versus 36% en las cirugías realizadas antes de
las 24 hs.
Debridamiento insuficiente
Extensión de la lesión
Enfermedad de base.
Edad avanzada.
Sexo femenino.
Fallo multiorgánico
Elevación de creatinina y ácido láctico
11
09/06/2010
Infecciones en pie diabético
Se denomina enfermedad del pie diabético (PD) a cualquier

tipo de lesión, infectada o no, de localización inframaleolar,
en pacientes con diabetes (DBT) mellitus (insulino
dependiente o tratada con HGO).
Más de 10.000.000 de personas en el mundo

padecen DBT
20 % de ellas deben internarse por complicaciones
de su pie a lo largo de su vida,
125.000 pacientes por año
causa mas frecuente de internación por DBT en la
mayoría de las estadísticas mundiales.

40 a 72 % de las amputaciones no traumáticas

de MMII en EE.UU. son atribuibles a DBT.
El riesgo de amputación de MMII es 15 a 40 veces
mayor en los DBT.
La infección es uno de los factores predisponentes
de mayor peso para la amputación en estos pacientes
(59 a 68 %).
Secuelas funcionales y/o estéticas, la necesidad
de amputación tiene relevancia pronóstica.
12
09/06/2010

el 50 % de los pacientes amputados por PD muere
dentro de los 3 años a causa de la progresión de su
enfermedad.

Alteraciones Inmunológicas:
Disminución de la quimiotaxis
Disminución de la capacidad fagocítica celular
Disminución de la lisis bacteriana intracelular
Regulación alterada de la producción de
inmunoglobulinas

Alteraciones micro/macrovasculares;
Aumento de la viscosidad sanguínea

Aumento de la agregación plaquetaria
Engrosamiento de la MB del capilar
Aumento de los shunts arteriovenosos
Oclusión ateroesclerótica de vasos grandes
13
09/06/2010

Neuropatía:
Es el factor más importante para la producción
de úlceras.
Es primariamente metabólica, y la hiperglucemia
sostenida desempeña un papel fundamental en su
producción.
Es una neuropatía combinada sensitiva, motora y
autonómica.

El compromiso motor lleva a la atrofia de los
pequeños grupos musculares del pie, y la
consiguiente producción de deformidades
anatómicas y funcionales.
Estas alteraciones generan eminencias óseas que
presionan las partes blandas del pie durante la
marcha o en la bipedestación, ocasionando
disrupción de la barrera cutánea y úlceras: primera
puerta de entrada para la infección en el pie de un
paciente con diabetes.

Otros factores:
Dermatopatía
Alteraciones en la cicatrización
Retinopatía
Aumento de la colonización por Staphylococcus aureus
14
09/06/2010

Clasificación de PD (Meggitt or Wagner)
Grado 0: piel indemne

Grado 1: superficial
Grado 2: profunda y limpia
Grado 3: profunda e infectada
Grado 4: Gangrena parcial
Grado 5: Gangrena generalizada del miembro

Clasificación clínica:
Lesiones que no comprometen el miembro:
Mal perforante no infectado

Mal perforante infectado con celulitis menor de
2 cm de diámetro
Otras: micosis superficiales

Clasificación clínica:
Lesiones que comprometen el miembro
Mal perforante infectado con celulitis mayor de
2 cm de diámetro
Gangrena
Colecciones en los espacios del pie ( dorsal o plantar )
Fascitis necrotizante
Infecciones que ponen en riesgo la vida

Cualquiera de las situaciones previas c/ compromiso
del estado general.
Sepsis
15
09/06/2010

Clasificación clínica de las infecciones en PD (Score
de PEDIS)
M. clinicas de Infección Severidad Grado de PEDIS*
Herida sin inflamación ni No
1
secreción purulenta infectada
Presencia de ≥2 manifestaciones
de inflamación (dolor, eritema,
edema, calor, induración, Leve 2
purulencia), pero con extensión ≤
de 2 cm alrededor de la úlcera,
superficial (piel y TCS) y sin
complicaciones locales ni
sistémicas.

M. clinicas de Infección Severidad Grado de PEDIS*
Infección en paciente sin

complicaciones sistémicas ni Moderada 3
metabólicas, con ≥ 1de las
siguientes: celulitis ≥ de 2 cm,
linfangitis, extensión a facia
superficial, abscesos profundos,
gangrena, compromiso de músculo,
tendón, articulación o hueso.
Presencia de toxicidad sistémica o

Severa 4
inestabilidad metabólica.
Presencia de isquemia crítica
PEDIS: perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and

sensation (International Consensos on the Diabetic Foot).

Manifestaciones clínicas:
Componente Síntomas Signos
Palidez, acrocianosis,
Pies fríos gangrena
Vascular Claudicación intermitente Disminución de la
Dolor en reposo (atenuado por temperatura
la neuropatía) Ausencia de pulsos
distales
Retardo del llenado
capilar
16
09/06/2010

Pérdida de sensibilidad
Sensitivos: disestesia,
Hiperestesia Hipo o
Neurológico parestesia, anestesia
arreflexia (rotuliano)
Autonómicos: piel seca,
Debilidad/atrofia
anhidrosis
muscular
Motores: debilidad
Disminución del vello
Hiperqueratosis
Cambios tróficos de las
uñas
Pie cavo
Trastorrnos morfológicos del pie. Dedos en garra
Biomecánico Callosidades plantares Limitación de la
(hiperqueratosis) movilidad articular
Pie caído
Trastornos en la forma
(pie de Charcot)
Uña encarnada
Dolor atenuado por la
Ortopédico Hiperqueratosis
neuropatía
Úlcera plantar

Dermatomicosis
Dolor atenuado por la Perionixis
Infeccioso
neuropatía Flogosis
Supuración
17
09/06/2010



18
09/06/2010



Diagnóstico microbiológico de la lesión

Diagnóstico de extensión de la lesión hacia la
profundidad
Diagnóstico de osteomielitis y diagnóstico
diferencial con osteopatía diabética
Diagnóstico de enfermedad vascular
19
09/06/2010

Diagnóstico microbiológico de la lesión:
La obtención de muestras para el diagnóstico

microbiológico es fundamental, a fin de ajustar
los esquemas antibióticos empíricos a los
gérmenes aislados.
Las muestras que deben tomarse dependen del
tipo de lesión.

El tratamiento ATB debe realizarse de acuerdo

a severidad de la lesión y el tiempo de acuerdo
al tipo de lesión.

20
09/06/2010
Muchas gracias!!!!!!
21

Infecciones de Piel y Partes Blandas

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Infecciones de Piel y Partes Blandas

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

09/06/2010

Curso de Clínica Médica

Dra. Lucy Pérez

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Infecciones que afectan:

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

La piel es el órgano más grande y visible del cuerpo

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Germen y sensibilidad Germen y sensibilidad no

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Diabetes Insuficiencia venosa

Edad Erisipela previa

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Factores de riesgo asociado a recurrencias

Diabetes Insuficiencia venosa

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Convivientes de un paciente con infección probada

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Monomicrobiana Polimicrobiana sinergista

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Características Necrotizantes No Necrotizantes

Edema y eritema Rápida progresión Progresión más lenta

Dolor Intenso, aún sin Moderado a intenso

Crepitación Variable Excepcional

Necesidad cirugía Si Variable

Pronóstico severo Relativamente bueno

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Factores predisponentes: ayudan a un diagnóstico precoz

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Constituyen una urgencia infectológica dado que

Características clínicas comunes de las infecciones

Destrucción del tejido comprometido,

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Los elementos de alta sospecha clínica para realizar el

Eritema y edema de rápida progresión local.

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Definir primaria o secundaria

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Celulitis necrotizante no clostridial:

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Es la clásica gangrena gaseosa.

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Es producida por Streptococcus pyogenes o

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Los pacientes tienen dolor, edema

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Es la fascitis necrotizante que afecta el

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

En la puerta de entrada puede

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Cuando se realiza el diagnóstico de

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES SEVERAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Tratamiento antibiótico dirigido según

Clostridium Penicilina + Clindamicina