CASO

 CLÍNICO  INFECCIOSAS:  
NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  
COMUNIDAD  
Anna  Figuerola  i  Soria,  6º  Medicina  UV  
PrácCcas  tuteladas  en  el  Servicio  de  Medicina  interna    
Paciente  varón  de  99  que  acude  a   MoCvo  de  consulta:  

  
Urgencias  del  Hospital  Peset   DISNEA  

ENFERMEDAD  ACTUAL    
Desde  hace  4  días  desorientación  temporoespacial  con  presencia  de  alucinaciones  
asociado  a  tos  sin  espectoración  pero  con  movilización  de  secreciones.  No  refiere  
fiebre.  
Cambio  de  coloración  de  la  orina,  por  lo  que  su  médico  de  atención  primaria  pauta  
Cefuroxima  500  mg.  No  mejoría  clínica  y  acude  a  urgencias.    
 ANAMNESIS  

•   ANTECEDENTES  

•   No  reacciones  adversas  medicamentosas  conocidas    

•   Hábitos  tóxicos:  Ex  fumador  de  3  paquetes/día  desde  hace  20  años.  No  
hábito  enólico  
•   Factores  de  riesgo  cardiovascular  
-­‐  Hipertensión  arterial  
-­‐   Dislipemia  
-­‐   No  diabetes  mellitus  

•   ANTECEDENTES  MÉDICOS  

-­‐   Fibrilación  auricular  permanente  anCcoagulada.  Episodio  de  bloqueo  a  34  lpm  
en  Octubre  de  2013,  por  lo  que  se  implantó  un  marcapasos.  
-­‐   Insuficiencia  venosa  crónica,  con  episodio  de  tromboflebiCs  hace  3  años.  
-­‐   Hemorragia  digesDva  alta  en  2009,  con  ingreso  en  digesCvo.  Se  realiza  
gastroscopia  observando  cicatriz  bulbar  y  erosiones  gástricas.  
-­‐   Hipoacusia  bilateral  severa  
 ANAMNESIS  (2)  

•  INTERVENCIONES  QUIRÚRGICAS  

-­‐ Fístula  anal  
-­‐   ApendiciCs  

•  TRATAMIENTO  ACTUAL  

-­‐   Sintrom  1mg,  1  comprimido/día    

-­‐   Furosemida  40mg,  1  comprimido/día  
-­‐   Ramipril  5mg,  1  comprimido/día  

•  SITUACIÓN  FUNCIONAL:  Vive  con  su  nieto.  Parcialmente  dependiente  para  

las  acCvidades  básicas  de  la  vida  diaria,  doble  conCnente.  Camina  con  ayuda.  
Sale  poco  de  casa  y  en  silla  de  ruedas.  
Deterioro  cogniCvo  leve.  
EXPLORACIÓN  FÍSICA  EN  URGENCIAS  

-­‐  Regular  estado  general.  Consciente,  orientado  en  persona  y  espacio.  Ligera  
sequedad  de  mucosas.    
-­‐   TA  120/54  mmHg,  FC  60  lpm,  Tª  36,5  ºC,  SpO2  88-­‐89%  (aire  ambiente).  
-­‐   ACP:  tonos  rítmicos.  Taquipnea.  HipovenClación  global  por  escasa  
colaboración,  algún  roncus.  
-­‐   Abdomen:  blando,  depresible  y  no  doloroso  a  la  palpación.    
-­‐ MMII:  No  edemas,  no  signos  de  TVP,  signos  de  insuficiencia  venosa  crónica.  
Frialdad  periférica,  con  pulsos  conservados.  
-­‐   Exploración  neurológica:  pares  craneales  conservados.  Mobiliza  
extremidades.      

El  paciente  ingresa  en  sala  de  medicina  interna  por  sospecha  de  neumonía  
en  lóbulo  inferior  derecho  con  insuficiencia  respiratoria  parcial  y  cuadro  de  
desorientación  y  agitación  psicomotriz.    
 EXPLORACIÓN  FÍSICA  EN  SALA  DE  MEDICINA  INTERNA  

-­‐  Durante  el  ingreso  el  paciente  presenta  buen  estado  general,  aunque  
persiste  la  desorientación  y  en  ciertas  ocasiones  muestra  agitación,  por  lo  
que  por  la  noche  se  le  inicia  tratamiento  con  Risperidona.  
-­‐   ManCene  tensiones  entorno  a  130/70,  sin  presentar  fiebre  en  ninguna  
ocasión.    
-­‐   La  saturación  de  O2,  medida  con  pulsioxímetro,  se  manCene  baja  (82%),  
por  lo  que  se  pautan  gafas  nasales  a  2  litros.  
-­‐   Presenta  una  auscultación  cardíaca  normal  en  todo  momento,  sin  soplos  ni  
roces.  
-­‐   En  la  auscultación  pulmonar  se  auscultan  crepitantes  en  campos  inferiores  
de  hemitórax  derecho  junto  con  alguna  sibilancia.        
-­‐   El  abdomen  es  blando,  depresible  y  no  doloroso  a  la  palpación.    
 EXPLORACIONES  COMPLEMETARIAS    
•  ECG:  Ritmo  de  marcapasos  normofuncionante  a  60  lpm.    

•  AnalíDca  
  BIOQUÍMICA:  Glucosa  138  mg/dl.  Urea  87  mg/dl.  CreaCnina  1,03  mg/dl.  
Proteínas  totales  6  g /dl.  PCR  124  mg/dl.  Filtrado  glomerular  60.    
   
  GASOMETRÍA  ARTERIAL:  pH  7,45.  pCO2  48,9  mmHg.  pO2  58,4  mmHg.  HCO3  34,1  
mmol/L.  Saturación  de  O2  90,7%.    

  HEMOGRAMA:  Hemanes  4,78  x10e12/L.  Hemoglobina  13,5  g /dl.  Hematocrito  

4,7%.  VCM:  97  fL.  HMC  31,7  pg.  Leucocitos  7,3  x10e9/L.  Neutrófilos  86%.  

•  Orina  
 -­‐    Tinción  Gram:  No  leucocitos  polinucleares.  No  flora  microbiana.  
-­‐  Detección  de  Ag  Legionella  rápido:  NegaCvo  
-­‐  Detección  Ag  Neumococo  rápido:  NegaCvo  

  No  se  toman  esputos  por  tos  no  producCva.  No  hemoculCvos  porque  no  se  
objeCva  fiebre.    
 EXPLORACIONES  COMPLEMETARIAS  (2)  

•   Rx  tórax  

Consolidación  en  LID  (Lóbulo  inferior  derecho).  Cardiomegalia.  Marcapasos  

unicameral  con  electrodo  en  VD.    
 DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  

DISNEA   TOS   FIEBRE   RX  TÓRAX   AUSCULTACIÓN   PROBABILIDAD  

PULMONAR  

NEUMONÍA   +   ++   ++   -­‐  Condensación   -­‐   Crepitantes   Muy  alta  

ProducCva   (No  en   -­‐  Derrame  pleural   -­‐   Roncus  
anpicas)   -­‐   Sibilacias  
INSUFICIENCIA   +   +/-­‐   -­‐   -­‐   Derrame  pleural   -­‐   Crepitantes   Baja  
CARDÍACA   seca   -­‐   Patrón  en  “alas  de   basales  
mariposa”   -­‐   Ausencia  de  
-­‐   Cardiomegalia   MV.    
-­‐   Vasos  sanguíneos  
prominentes  
TUMOR   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   Masa   Normal   Baja  
-­‐   Adenopanas  
EMBOLIA   Súbita   +   -­‐   -­‐   Consolidación  basal  sin   -­‐   Taquipnea   Baja  
PULMONAR   broncograma  aéreo.   -­‐   Estertores  
-­‐   Atelectasias  planas  en   localizados  o  
bases.   sibilancias  
-­‐   Pequeño  derrame  pleural  

NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  

  

DIAGNÓSTICO  DEFINITIVO   COMUNIDAD  

 CRITERIOS  DE  GRAVEDAD  DE  LA  NAC    CURB-­‐65  

Paciente  de  99  años  (1  punto)  que  ingresa  por  cuadro  de  disnea  y  confusión  (1  
punto).  Presenta  una  urea  de  87  mg/dl  (1  punto)    Índice  de  CURB-­‐65  de  3  
(Neumonía  severa).    
 TRATAMIENTO  

-­‐        AnCbioterapia  empírica  con  Levofloxacino  y  Amoxicilina-­‐clavulánico  

durante  10  días.  
-­‐  Risperidona  a  dosis  bajas  por  la  noche  debido  a  delirium  y  agitacion  
nocturna.    
-­‐  Oxigenoterapia  con  gafas  nasales  a  2  L.      

EVOLUCIÓN  

El  paciente  responde  bien  al  tratamiento  por  lo  que  se  decide  dar  el  alta  al  
paciente  tres  días  después  del  ingreso  con  Unidad  de  Hospitalización  
Domiciliaria  para  terminar  la  pauta  de  anCbióCco  intravenoso  y  control  
médico.