Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): plan de estudios básico

Este es uno de una serie de documentos preparados por la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal (ASGE) Comité de Capacitación. Este documento curricular contiene
recomendaciones de capacitación y está destinado a ser utilizado por directores de capacitación
en endoscopia, endoscopistas involucrados en la enseñanza de la endoscopia y aprendices en
endoscopia. Se desarrolló como una visión general de las técnicas actualmente favorecidas para el
desempeño y la capacitación en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y para
servir de guía a las referencias publicadas, videos y otros recursos disponibles para el capacitador.
Al proporcionar información a los formadores de endoscopia sobre las prácticas habituales
utilizadas por los expertos en la realización de los aspectos técnicos del procedimiento, la ASGE
espera mejorar la enseñanza y el rendimiento de la CPRE.

INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA

La adquisición de las habilidades necesarias para llevar a cabo la CPRE de manera segura, efectiva
y competente requiere no sólo capacitación técnica, sino también una comprensión de las
indicaciones, riesgos, beneficios, limitaciones y alternativas al procedimiento. Como requisito
previo, se requiere competencia en endoscopia superior, incluida la visualización del tracto GI
superior, minimizando la incomodidad del paciente, la identificación adecuada de los hallazgos
normales y anormales y el dominio de las técnicas terapéuticas básicas.

Sólo entonces puede alcanzarse la competencia en el uso de un endoscopio de observación lateral

y la capacidad de canular selectivamente el conducto biliar y / o el conducto pancreático. Eso
requiere además competencia en la producción e interpretación de colangiogramas y
pancreatogramas, minimizando al mismo tiempo el riesgo para el paciente. La directriz de la ASGE,
"Principios de formación en endoscopia gastrointestinal" y la sección "Formación en endoscopia",
del Curriculum de Gastroenterología (un esfuerzo combinado de la ASGE, el Colegio Americano de
Gastroenterología y la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades hepáticas) revisar
los objetivos generales de la formación endoscópica, los requisitos para los instructores
endoscópicos y el propio proceso de formación.

El "ASGE GI Core Curriculum" también tiene un capítulo sobre Capacitación en Enfermedades de

las Vías Biliares y Trastornos Pancreáticos, que es pertinente. También se revisan las cuestiones en
evolución de seguimiento de los resultados y evaluación de la competencia durante el
entrenamiento con endoscopia. Estos documentos básicos se recomiendan tanto a los instructores
endoscópicos como a los aprendices por igual. Las Actividades Profesionales Entrenables son
competencias previamente identificadas que pueden ser entrenadas y son medibles y específicas,
con un impacto directo en la actividad profesional5; Recientemente, se han desarrollado
actividades profesionales de confianza para enfermedades pancreáticas y biliares y son excelentes
recursos.

Las cuestiones a considerar, además del volumen de procedimiento, incluyen el grado de

participación de los compañeros y la dificultad de cada procedimiento realizado. Es importante
que los directores de formación reconozcan que puede haber una variación considerable en la
cantidad de cada procedimiento registrado por un compañero fue realizado de manera
independiente por el becario. Los registros de bitácora del aprendiz deben especificar habilidades
particulares completadas por el sujeto (canulación, esfinterotomía, colocación del stent, muestreo
de tejido) e indicar el grado de dificultad del intento (es decir, estenosis hilar, anatomía alterada,
etc.) Casos que el aprendiz realizó sin ayuda. Los programas de capacitación deben enfatizar que el
cumplimiento documentado de estándares de umbral definidos (por ejemplo, las tasas de
canulación biliar profunda en el establecimiento de una papila normal) y no sólo el número de
casos, constituirá la base principal para la acreditación.

Otra consideración importante en el uso de puntos de referencia tales como las tasas de
canulación para medir la competencia es la dificultad inherente de los intentos de procedimientos.
En un Schutz y Abbot desarrollaron una escala de calificación para ERCP basada en la dificultad.
Una modificación de esta puntuación fue adoptada por la ASGE como parte de su documento de
evaluación de la calidad y se muestra en la Tabla 1.

Los alumnos que opten por seguir una formación adicional en la CPRE para obtener la
competencia de procedimiento deben haber completado al menos 18 meses de un programa
estándar de formación en gastroenterología.1 La duración mínima de la formación necesaria para
lograr habilidades técnicas y cognitivas avanzadas es por lo general de 12 meses. Este período de
formación avanzada en la mayoría de los casos debe ser un año adicional dedicado a los
procedimientos endoscópicos avanzados. Quienes estén interesados en la formación endoscópica
se remite a la página web de ASGE sobre programas de formación avanzada.

OBJETIVOS DE LA FORMACIÓN

Los programas que ofrecen capacitación en CPRE deben definir los objetivos de su programa de
capacitación. Específicamente, los programas de capacitación deben determinar si tienen la
intención de ofrecer becarios. Sólo la exposición a la CPRE, la formación a un nivel de competencia
suficiente para la práctica independiente, o de nivel terciario habilidades avanzadas, tales como
requieren un cuarto año de compromiso.

Todos los participantes en GI requieren cierta exposición a la CPRE para desarrollar una
comprensión de las funciones diagnósticas y terapéuticas del procedimiento, incluyendo las
indicaciones, contraindicaciones y posibles eventos adversos. Esta exposición generalmente se
logra dentro del contexto de un programa de entrenamiento de becas de gastroenterología de 3
años. Sin embargo, la exposición procedimental no debe equipararse a la competencia. No hay
consenso sobre cuántos casos o cuántos meses de rotación en un servicio de CPRE son necesarios
para obtener una exposición satisfactoria para los alumnos que no tienen la intención de realizar
la CPRE.

Para las personas que buscan credenciales para realizar ERCP independiente después del
entrenamiento, las directrices actuales de ASGE enfatizan medidas objetivas sobre el volumen de
casos. Históricamente, se estableció un punto de referencia aceptado con un índice de canulación
exitoso superior al 80% .7 Otros han sugerido que un nivel más alto de 90% de tasa de canulación
exitosa es más apropiado para aquellos que buscan una práctica independiente al completar el
entrenamiento. Este nivel de competencia rara vez se logra dentro de una beca estándar de tres
años de IG.

El "Curriculum Core de Gastroenterología", publicado en 2007, sugiere que el número mínimo de

CPRE requeridas antes de que se evalúe la competencia debe ser por lo menos 200. Las directrices
de privilegio de ASGE establecen claramente que un becario no es considerado competente
simplemente alcanzando este umbral y que la competencia Debe determinarse mediante criterios
objetivos y observación directa en lugar de basarse únicamente en los números de
procedimiento.9 El creciente número de datos publicados indica que la mayoría de los alumnos no
son competentes en este número de procedimientos y hay Variación en la tasa de adquisición de
habilidades entre los aprendices.

Facultad

Los programas dedicados a la enseñanza de la CPRE deberían contar con más de un miembro de la
facultad experto en CPRE que tenga experiencia en la realización de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos. Se espera que la facultad de la CPRE tenga suficiente volumen y amplitud para
proporcionar un ambiente de capacitación wellrounded. Los profesores involucrados deben tiener
un historial de enseñanza endoscópica efectiva y deben estar dispuestos a proporcionar al alumno
acceso a sus pacientes y casos de CPRE. La educación didáctica regular también debe ser
proporcionada al estudiante por la facultad de la CPRE. Se debe proporcionar retroalimentación
regular y formativa al aprendiz. Esto idealmente debe ocurrir después de cada caso, además de
sesiones periódicas de retroalimentación formal.

Instalaciones

La CPRE suele realizarse en una unidad de endoscopia hospitalaria. Un procesador,

duodenoscopio, unidad fluoroscópica y accesorios adecuados son el equipo básico necesario para
realizar la CPRE. Lo ideal sería que los programas de formación también tuvieran la disponibilidad
para realizar EUS porque muchas enfermedades pancreo-biliares y procedimientos de CPRE se
complementan con EUS.

Experiencia endoscópica

El programa de capacitación debe ser capaz de proporcionar una amplia gama de casos. La
decisión de formar uno o más becarios cada año para lograr una competencia suficiente
dependerá del volumen de las CPRE realizadas en la institución y de la disponibilidad de expertos
en CPRE para supervisar la formación de becarios. Con datos que sugieren que

Se requieren más de 200 casos para que la mayoría de los alumnos canulen sistemáticamente el
conducto deseado, los programas con un volumen de caso limitado tendrán que sopesar sus
objetivos de entrenamiento Con lo factible. Los becarios deben estar al tanto de esta información,
que puede obtenerse directamente de los programas o encontrarse en el sitio web de formación
de ASGE (http: //www.asge.org/ education) .3 Sin embargo, como se mencionó anteriormente, El
énfasis debe estar en la competencia evaluada por medidas objetivas y no sólo en el volumen de
procedimientos.

PROCESO DE ENTRENAMIENTO

Visión de conjunto

Para proporcionar una experiencia de formación completa y completa, los becarios deben tener
una exposición equilibrada a la atención de los pacientes, la didáctica y los aspectos técnicos de la
CPRE. Los aspectos cognitivos de la formación de la CPRE son de importancia crítica.

Esto incluye un conocimiento profundo de la anatomía pancreaticobiliar, incluyendo variantes

comunes, fisiología, fisiopatología, que las enfermedades y los pacientes se benefician de ERCP, y
cuando este procedimiento puede no ser útil o incluso puede ser perjudicial, todo ello en el
contexto de las prácticas actuales de medicina basada en la evidencia en lo que respecta a la CPRE.

Escala de calificación para la ERCP basada en la dificultad

Procedimientos biliares

Colangiograma de diagnóstico

Citología de cepillo biliar

Esfinterotomía estándar

? Eliminación de piedras <10 mm

Estenosis dilatación / stent / NBD para estenosis extrahepática o fuga biliar

Procedimientos pancreáticos

Diagnóstico del pancreatograma

Citología pancreática

Colangiograma diagnóstico con anatomía BII

Eliminación de cálculos del conducto biliar común> 10 mm

Estenosis dilatación / stent / drenaje nasobiliar para tumores hiliares o estenosis intrahepáticas
benignas
Pancreatograma diagnóstico con anatomía BII

Canulación menor de la papila

Esfínter de la manometría de Oddi.

Colangioscopia

Cualquier terapia con anatomía BII

Remoción de piedras intrahepáticas o de piedras con litotricia

Esfínter de la manometría de Oddi.

Pancreatoscopy

Toda la terapia pancreática, incluido el drenaje de seudoquistes

Evaluación previa al procedimiento

El aprendiz debe tener una comprensión detallada del proceso de consentimiento informado. El
estudiante debe ser capaz de proporcionar el consentimiento informado en términos
comprensibles para el paciente. El desarrollo de buenas habilidades de comunicación es un
aspecto importante de la formación.15 La discusión previa al procedimiento con los pacientes
puede ser esencial para aliviar la ansiedad del paciente y mejorar la comprensión de los
compañeros de las indicaciones y los objetivos de la intervención planificada. Además de
proporcionar el consentimiento informado, el aprendiz debe poder educar al paciente en términos
del laypersons con respecto a cómo se realizará el procedimiento, porqué se indica el
procedimiento, si hay o no alternativas a la CPRE para el diagnóstico y / o el tratamiento del La
condición del paciente y qué esperar después del procedimiento.

El estudiante debe tener un conocimiento profundo de las contraindicaciones para la CPRE y

aplicar este conocimiento a cada paciente individual según sea apropiado. Estos eventos adversos
incluyen pero no se limitan a pancreatitis, hemorragia, infección (para incluir la transmisión de
organismos resistentes a múltiples fármacos), sobreesfuerzo / compromiso respiratorio,
perforación, dispositivos impactados , Y otros eventos adversos que pueden ocurrir durante la
endoscopia superior. Debe enfatizarse la importancia de una adecuada selección de pacientes
para evitar procedimientos marginalmente indicados, especialmente en pacientes de alto riesgo.
El uso de técnicas de imagen alternativas como la CPRM en estas situaciones debe ser
considerada. Es igualmente importante que el alumno reconozca qué indicaciones para la CPRE
conllevan un mayor riesgo de eventos adversos y se asegura de que cualquier un mayor riesgo de
eventos adversos se discute con el paciente cuando se obtiene el consentimiento informado.

La elección de la sedación (atención anestésica controlada o sedación profunda) y el

posicionamiento del paciente (en decúbito supino, prono o nadador modificado) deben
considerarse los riesgos y beneficios de cada uno en el contexto del riesgo de anestesia de cada
paciente y de las comorbilidades. Aunque cada vez es más común realizar CPRE con asistencia
anestésica, la sedación consciente sigue siendo preferida en algunas instituciones y debe ser
dominada por los alumnos. Antes del procedimiento, preferentemente durante el encuentro
inicial con el paciente, el estudiante debe revisar cuidadosamente las comorbilidades del paciente,
el estado anticoagulante y necesidad de antibióticos.18 El aprendiz debe tener experiencia
utilizando el sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiology para la gravedad de
la enfermedad. Algunos pacientes pueden simplemente estar demasiado enfermos para
beneficiarse significativamente de la CPRE dependiendo del procedimiento

Indicación y sus comorbilidades. Los medicamentos del paciente deben ser revisados
cuidadosamente, especialmente dados los muchos nuevos anticoagulantes en el mercado, así
como Hierbas medicinales, que pueden necesitarse antes de la CPRE. Los riesgos y beneficios de
tener cualquier medicación deben ser pesados cuidadosamente.

La imagen previa está a menudo disponible y puede ser útil en la planificación de una estrategia
para el próximo procedimiento. Se deben revisar los colangiogramas y los pancreatogramas de
CPRE anteriores o procedimientos intraoperatorios. Las tomografías computarizadas y las
imágenes y los informes de resonancia magnética, MRCP y EUS también pueden ser útiles.

Antes del procedimiento, el estudiante debe revisar los antecedentes médicos pertinentes, como
diabetes, enfermedad cardíaca y pulmonar, estado de anticoagulación, necesidad de antibióticos,
estado de embarazo y necesidad de protección adicional en pacientes jóvenes, alergias y cualquier
otra preocupación. Antes de comenzar cualquier procedimiento, debe ocurrir un "tiempo de
espera" preprocedimiento. El contenido requerido del tiempo de espera puede variar según la
institución.

Evaluación previa al procedimiento

El aprendiz debe tener una comprensión detallada del proceso de consentimiento informado. El
estudiante debe ser capaz de proporcionar el consentimiento informado en términos
comprensibles para el paciente. El desarrollo de buenas habilidades de comunicación es un
aspecto importante de la formación.15 La discusión previa al procedimiento con los pacientes
puede ser esencial para aliviar la ansiedad del paciente y mejorar la comprensión de los
compañeros de las indicaciones

Y los objetivos de la intervención planificada. Además de proporcionar el consentimiento

informado, el aprendiz debe poder educar al paciente en términos del laypersons con respecto a
cómo se realizará el procedimiento, porqué se indica el procedimiento, si hay o no alternativas a la
CPRE para el diagnóstico y / o el tratamiento del La condición del paciente y qué esperar después
del procedimiento.

El estudiante debe tener un conocimiento profundo de las contraindicaciones para la CPRE y

aplicar este conocimiento a cada paciente individual según sea apropiado. Estos eventos adversos
incluyen pero no se limitan a pancreatitis, hemorragia, infección (para incluir la transmisión de
organismos resistentes a múltiples fármacos), sobreesfuerzo / compromiso respiratorio,
perforación, dispositivos impactados , Y otros eventos adversos que pueden curren durante la
endoscopia superior. Debe enfatizarse la importancia de una adecuada selección de pacientes
para evitar procedimientos marginalmente indicados, especialmente en pacientes de alto riesgo.
El uso de técnicas de imagen alternativas como la CPRM en estas situaciones debe ser
considerada. Es igualmente importante que el alumno reconozca qué indicaciones para la CPRE
conllevan un mayor riesgo de eventos adversos y se asegura de que cualquier un mayor riesgo de
eventos adversos se discute con el paciente cuando se obtiene el consentimiento informado.

La elección de la sedación (atención anestésica controlada o sedación profunda) y el

posicionamiento del paciente (en decúbito supino, prono o nadador modificado) deben
considerarse los riesgos y beneficios de cada uno en el contexto del riesgo de anestesia de cada
paciente y de las comorbilidades. Aunque cada vez es más común realizar CPRE con asistencia
anestésica, la sedación consciente sigue siendo preferida en algunas instituciones y debe ser
dominada por los alumnos.

Antes del procedimiento, preferentemente durante el encuentro inicial con el paciente, el

estudiante debe revisar cuidadosamente las comorbilidades del paciente, el estado anticoagulante
y Necesidad de antibióticos.18 El aprendiz debe tener experiencia utilizando el sistema de
clasificación de la American Society of Anesthesiology para la gravedad de la enfermedad. Algunos
pacientes pueden simplemente estar demasiado enfermos para beneficiarse significativamente de
la CPRE dependiendo del procedimiento

Indicación y sus comorbilidades. Los medicamentos del paciente deben ser revisados
cuidadosamente, especialmente dados los muchos nuevos anticoagulantes en el mercado, así
como Hierbas medicinales, que pueden necesitarse antes de la CPRE. Los riesgos y beneficios de
tener cualquier medicación deben ser pesados cuidadosamente.

La imagen previa está a menudo disponible y puede ser útil en la planificación de una estrategia
para el próximo procedimiento. Se deben revisar los colangiogramas y los pancreatogramas de
CPRE anteriores o procedimientos intraoperatorios. Las tomografías computarizadas y las
imágenes y los informes de resonancia magnética, MRCP y EUS también pueden ser útiles.

Antes del procedimiento, el estudiante debe revisar los antecedentes médicos pertinentes, como
diabetes, enfermedad cardíaca y pulmonar, estado de anticoagulación, necesidad de antibióticos,
estado de embarazo y necesidad de protección adicional en pacientes jóvenes, alergias y cualquier
otra preocupación. Antes de comenzar cualquier procedimiento, debe ocurrir un "tiempo de
espera" preprocedimiento. El contenido requerido del tiempo de espera puede variar según la
institución.

Es importante discutir el posicionamiento del paciente con el personal de enfermería y / o

anestesiólogo. Además de determinar si la posición del nadador propenso, supino o modificado es
la mejor, se debe tener cuidado para asegurar que el plexo braquial no esté en riesgo de lesión por
presión; Que los hombros, las muñecas y el cuello estén alineados; Y que los ojos están
adecuadamente protegidos. Si se está utilizando un bloque de mordida, asegurando que los labios
no estén pellizcados también es importante. Finalmente, a menudo es útil obtener una película
inicial antes de la inyección de contraste para buscar la presencia de estructuras radiopacas,
contraste en el intestino, colangiogramas aéreos, etc.

Consideraciones y técnicas de procedimiento

Manejo del paciente y manejo del médico durante los procedimientos. El mantenimiento del
confort del paciente, la dignidad y la seguridad durante el procedimiento es importante. Durante
el procedimiento, la comunicación entre el endoscopista, becarios, enfermeras, técnicos,
anestesiólogos, técnicos de radiología y otros es esencial para garantizar la seguridad del paciente.
La comunicación debe ser directa, oportuna y profesional. Estas habilidades pueden estar
subdesarrolladas en el aprendiz inicial que puede estar centrado en los aspectos técnicos del
procedimiento y debe ser enseñado por el ejemplo con la regeneración deliberada dada como
apropiado.

Paso del duodenoscopio.

Los aprendices deben adquirir proficiencia para pasar el duodenoscopio GI en una posición
adecuada para realizar ERCP. Para hacer esto, deben dominar el uso de los diales del endoscopio,
el par del alcance, y el movimiento del cuerpo. El campo de visión lateral limita el examen visual
de la mucosa gastrointestinal superior, pero se puede obtener un examen exhaustivo con especial
cuidado y cualquier hallazgo anormal debe documentarse.

Intubación esofágica. Sólo un aprendiz que demuestra competencia en la intubación esofágica

con el gastroscopio de visión hacia adelante debe intentar la intubación esofágica con el
duodenoscopio de visión lateral. Es importante señalar que la punta redondeada del
duodenoscopio puede entrar en el divertículo de Zenker o en un seno piriforme profundo y que se
debe tener cuidado especial para evitar la perforación. El aprendiz debe ser capaz de intubate con
un duodenoscopio en los pacientes posicionado propensos, decúbito lateral izquierdo y supino en
pacientes con y sin un tubo endotraqueal en su lugar.

Travesando el estómago. El aprendiz debe recibir instrucciones sobre el método más eficiente de
atravesar el estómago, con un enfoque en minimizar el bucle del duodenoscopio dentro del
estómago. El entrenador debe explicar las técnicas de intubación pilórica con un duodenoscopio.
Navegación anatomía GI alterada quirúrgicamente. Los aprendices de la ERCP deben aprender a
manejar a los pacientes con anatomía quirúrgica alterada. Esto incluye la obtención de un

Antecedentes preprocedimiento y la comprensión de técnicas específicas de paso de endoscopio y

canulación en pacientes que han sido sometidos a gastrectomía previa Billroth II, otros cirugías
gástricas, pancreaticoduodenectomy, y reconstrucción de Rouxen-Y. El desarrollo de la
competencia en algunas de estas técnicas puede no ser posible en el curso de una beca estándar
de 3 años y puede ser más apropiado para becarios que están realizando un año adicional en
endoscopia terapéutica avanzada.

Inspección de la papila. El aprendiz debe adquirir la habilidad de identificar la papila en

situaciones anatómicas normales y complicadas (por ejemplo, la presencia de un divertículo
periampular). Además, el alumno debe ser capaz de reconocer una papila anormal y comprender
cuándo puede indicarse el muestreo de la biopsia y la forma más segura de realizar el muestreo de
la biopsia.

Canulación. Posicionamiento para la canulación. El posicionamiento adecuado del duodenoscopio

para una canulación exitosa es importante. El alumno deberá aprender a '' Corta '' antes de
intentar la canulación, pero también entender cuándo se requiere una posición de mayor alcance.
Algunos expertos recomiendan gastar 60 segundos completos examinando la papila para prever el
camino del conducto biliar antes de intentar la canulación. A veces, la fluoroscopia es útil para
evaluar la posición del alcance, especialmente si hay un colangiograma en el aire o un contraste
residual de un colangiograma intraoperatorio previo. Puntos de referencia como clips de conducto
cístico también puede ser útil.

Canulación selectiva de la bilis y los conductos pancreáticos. La canulación profunda selectiva del
sistema ductal previsto es una habilidad que es difícil de dominar, incluso con una papila normal.
La canulación exitosa requiere movimientos coordinados del alcance, un catéter o esfinterotomo y
/ o un alambre guía. Para aprender estas técnicas, el alumno necesitará una amplia capacitación
individualizada y debería revisar cuidadosamente las referencias bibliográficas (incluyendo
capítulos de libros, videos de capacitación y otros recursos en línea).

Los alumnos deben familiarizarse con los diversos catéteres y esfinterotomas disponibles y deben
desarrollar competencia en el manejo de cada uno de los accesorios tanto como ayudante como
como endoscopista. El aprendiz deben estar expuestos tanto a las técnicas de guiado por alambre
y de inyección y deben comprender los méritos y los escollos de cada uno en diversas situaciones
clínicas. En los pacientes con anatomía estándar y posquirúrgica, los becarios deben entender las
opciones de canulación difícil o fallida. Esto incluiría técnicas alternativas como la canulación de
doble hilo, la septotomía, la esfinterotomía con cuchilla de aguja ya sea sobre un stent pancreático
o mano libre, un intento posterior de ERCP en una fecha posterior por el mismo o un segundo
endoscopista, acceso radiológico intervencionista con posibles técnicas de CPRE, acceso
EUSassisted y manejo quirúrgico. La elección de la técnica debe basarse en un conocimiento
profundo de los méritos relativos de cada opción, la situación clínica, la urgencia de acceso y la
experiencia local en las diversas opciones.
Alambres Sistemas de cable corto y largo. Los aprendices deben ser conscientes de los 2 tipos
principales de sistemas de alambre (largo y corto) .23 Entrenamiento en el uso de un cable largo,
sobre el cual se deben intercambiar diversos dispositivos, lo que incluye demostrar una estrecha
comunicación con el asistente que está "manejando el cable". Deben comprender las ventajas y
desventajas de cada sistema.24,25 Por ejemplo, las ventajas del sistema de cable corto incluyen la
capacidad de bloquear el Alambre en el lugar para la estabilidad, para mejorar la tarifa del
intercambio del dispositivo, y la opción para que el endoscopista maneje su propio alambre (que
es especialmente beneficioso para endoscopists que no tienen a ayudantes calificados en la
gerencia del alambre). Las desventajas incluyen incompatibilidad con algunos dispositivos de
alambre largo y dificultades en realizar intercambios con hilos hidrofílicos. Deben entender que un
alambre largo puede ser usado en un sistema de alambre corto y qué dispositivos requieren un
cable largo (tal como catéteres dilatadores, recuperadores de stents y algunos globos dilatadores).

Los aprendices también deben ser conscientes de las variaciones en el diseño del duodenoscopio,
que pueden ayudar a bloquear el cable durante los intercambios.

Tipos de alambres. El aprendiz debe estar familiarizado con los diversos tipos de alambres
disponibles, sus propiedades especiales y situaciones en las que un cable particular puede ser de
beneficio. Estos incluyen hilos de varios diámetros, grado de rigidez, longitud de la parte hidrófila
del alambre y diseño de punta tal como alambres angulados y con puntas de bucle.

Colangiografía. El aprendiz debe estar familiarizado con la anatomía biliar normal y las variantes
anatómicas comunes. Los cambios colangiográficos observados en la coledocolitiasis, las estenosis
benignas y malignas del conducto biliar, la esclerosis primaria

Colangitis, quistes del colédoco y conductos biliares son conocimientos necesarios. El instructor
debe explicar la indicación y técnica de la colangiografía de oclusión.

El aprendiz debe convertirse en experto en la interpretación independiente del colangiograma en

tiempo real y las imágenes capturadas.

Este proceso puede ser facilitado por la participación en conferencias de casos con cirujanos y
radiólogos y por revisión de radiografías después del procedimiento con el instructor de CPRE. El
aprendiz debe entender las distintas maniobras para optimizar la imagen fluoroscópica: ajustes en
la posición del duodenoscopio, el paciente y el equipo de fluoroscopia para visualizar
adecuadamente los conductos biliares o pancreáticos; El uso de contraste diluido o no diluido;
Cambios en la dosis de radiación en función del tamaño del paciente; Ampliación de la imagen; Y
colimación.

Pancreatografía. El aprendiz debe estar familiarizado con la anatomía normal del conducto
pancreático y con variantes anatómicas comunes, como el páncreas divisum y el páncreas anular.

Deben estudiarse los cambios típicos en los conductos observados en tumores malignos
pancreáticos, pancreatitis crónica y tumores mucinosos papilares intraductales. Reconocimiento
de una alteración pancreática y las secuelas asociadas de una Pseudocisto o fístula también son
importantes.

Se recomienda la inyección a baja presión bajo observación fluoroscópica continua para evitar el
llenado excesivo de las ramas del conducto pancreático (es decir, la acinarización). Los aprendizes
debe convertirse en experto en la interpretación independiente del pancreatograma en tiempo
real y las imágenes capturadas. Al igual que con la colangiografía, el aprendiz debe entender las
maniobras disponibles para optimizar la imagen fluoroscópica durante la pancreatografía. El
practicante también debe aprender cómo colocar stents pancreáticos de pequeño calibre para
minimizar el riesgo de pancreatitis después de la pancreatografía en pacientes con alto riesgo de
pancreatitis post-CPRE.

Muestreo de tejidos

Durante la CPRE, se pueden encontrar estenosis biliar o pancreática. Para determinar si la

estenosis es benigna o maligna, el muestreo de tejidos se fluoroscópica. Varias técnicas de
muestreo de tejidos incluyen la citología de cepillo, muestreo de biopsia guiada por fluoroscopia,
muestreo de biopsia durante colangioscopia directa, citología de stent y aspiración de bilis /
páncreas para la citología.

Los participantes deben estar familiarizados con las indicaciones, técnicas y la probabilidad de un
diagnóstico preciso con cada técnica. La capacitación también debe abordar la procesamiento de
la muestra, tal como su colocación en solución de citología o colocación directa sobre
portaobjetos.

Puntos clave

• Se pueden necesitar hasta 12 maniobras diferentes (14 si se usa un esfinterotomo) para

controlar la punta del alcance y el accesorio / guía para lograr una canulación selectiva.

• La combinación de las imágenes endoscópica y fluoroscópica proporciona una imagen

tridimensional de la papila y el eje de los respectivos sistemas ductales para facilitar la canulación
selectiva.

• Dar forma al esfinterotomo para mejorar la alineación del alambre de corte con la papila y
realizar un corte controlado por pasos a lo largo del eje imaginario "perfecto" del conducto biliar
Mejorará el resultado clínico de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) /
esfinterotomía.

• Es importante comparar el tamaño de la (s) piedra (s) del conducto biliar con el conducto biliar
distal (CBD) y la esfinterotomía para determinar la facilidad de extracción de la piedra.

• Una discrepancia significativa entre el tamaño de la piedra y el paso de salida requerirá litotricia
para ayudar con la extracción de piedra.
• La dilatación prolongada (5 min) mejora el éxito de la extracción de piedra y Minimiza el riesgo
de pancreatitis post-ERCP.

• Una combinación de diferentes métodos de muestreo de tejido / citología mejorará el

rendimiento diagnóstico de las patologías pancreo-biliares subyacentes.

• Un único stent es suficiente para el drenaje de la obstrucción media o distal de la CDB. Es

preferible drenar ambos conductos intrahepáticos en la obstrucción hilar, utilizando stents duales.

• El sistema de alambre corto con liberación intraductal (IDR) del hilo guía por encima de la
obstrucción facilita el stenting múltiple para la estenosis benigna del conducto biliar.

Intubación y examen del estómago

Cuando el paciente está sedado adecuadamente, se coloca un protector bucal auto-retentivo y el

paciente se coloca en una posición lateral izquierda / semiprona. Esta posición facilita la
intubación y el examen del tracto gastrointestinal superior (GI) con un duodenoscopio de
observación lateral. El alcance se inserta con la punta inicial hacia arriba desviación para pasar la
parte posterior de la lengüeta y luego la punta es desviada hacia abajo para entrar en el esófago.
La deglución simultánea por el paciente (parcialmente sedado) ayudará con la intubación
esofágica. Desviando suavemente la punta hacia abajo, y Insuficiencia de aire, parte del lumen
esofágico puede examinarse

Avances en el estómago. Con el paciente en posición prono, ligera muñeca izquierda la rotación
ayuda a poner el eje largo del alcance en línea con la luz gástrica. Una vez en el estómago, el jugo
gástrico residual se succiona para minimizar el riesgo de aspiración.

A menos que el paciente no haya tenido ya una endoscopia superior formal, y si hay sospecha de
patología gástrica, el estómago se infla sólo lo suficiente para permitir una visión de la luz. La
suave desviación de la punta hacia abajo permite una buena visualización y la inversión de la
deflexión facilitará el avance. El alcance se avanza lentamente, deslizándose a lo largo de la curva
mayor para pasar la incisura y hacia el antro. El cardia puede ser examinado por upangulation y
retiro del alcance. Si se encuentra dificultad al avanzar el alcance, el paciente puede mantenerse
temporalmente en una posición más lateral (elevando el hombro derecho) para mejorar la
orientación. Una vez pasada la incisura, la punta del telescopio está inclinada más hacia abajo y se
visualiza el píloro. El alcance se sitúa de modo que el píloro se encuentre en el centro de la vista
endoscópica. La punta del endoscopio es entonces devuelta a la posición neutra a medida que se
avanza el alcance y cuando el píloro desaparece de la vista, el llamado signo de sol. Puede ser
necesario un ajuste fino de la posición de la punta del telescopio. El empuje suave avanzará el
alcance en la primera parte del duodeno. La resistencia que se supera en ese punto significa que la
punta puede impactar sobre la pared lejana, de modo que puede ser necesario retirarla
lentamente para obtener una buena vista, al mismo tiempo inclinando la punta hacia abajo e
insuflando aire. Se realiza un examen cuidadoso para descartar cualquier patología
Tales como úlceras o duodenitis. El alcance se avanza más allá de la unión de la primera y segunda
parte del duodeno antes del acortamiento del alcance (por angulación lateral a la derecha (control
a la derecha) seguido de angulación ascendente de la punta (control del pulgar izquierdo) y
girando la muñeca izquierda hacia la derecha mientras se tira del alcance suavemente). Si es
necesario, se hace girar al paciente para que quede inclinado sobre la mesa de fluoroscopia.

Con el alcance angulado hacia la derecha y hacia arriba, y girando el alcance (de la muñeca
izquierda) hacia la derecha y retirándose lentamente, la punta del telescopio se La segunda parte
del duodeno. Este movimiento paradójico acorta el alcance utilizando el piloro como pivote,
llevándolo a la posición habitual de "corto alcance". (Figura 7.1a-c). En este punto, las marcas en el
duodenoscopio deben indicar 60-65 cm en los incisivos. En pacientes con deformidad duodenal,
puede ser necesario Para avanzar la punta del telescopio hacia la tercera o cuarta parte del
duodeno Antes de girar el alcance a la derecha y tirar hacia atrás para acortar. Nunca Bloquear la
punta del alcance mientras realiza el cortocircuito.

Principios de canulación

Hay ciertas técnicas básicas y trucos del comercio en el ámbito de manipulación y manipulación de
accesorios que pueden mejorar el éxito del procedimiento. Un aspecto importante es entender la
necesidad de un acceso adecuado. Tres palabras clave que resumen el enfoque son eje,
orientación y alineación u AOA.

El eje es la dirección luminal del conducto biliar distal o páncreas en relación con el estructura
papilar / prominencia en el duodeno. Se trata de un componente anatómico y no es probable que
cambie excepto con las condiciones que alteran la anatomía incluyendo los divertículos
periampullary grandes u otras anormalidades / patologías tales como ampullary o tumores
pancreáticos. El eje de un conducto biliar o estenosis pancreática se define como el curso del
estrechamiento luminal de los respectivos conductos sea recto, tortuosos o distorsionados
dependiendo de la naturaleza de la patología subyacente.

La orientación es el acercamiento al conducto biliar o orificios pancreáticos usando el

duodenoscopio.

En general, la orientación se ve afectada por la posición del alcance (corto o largo), las
angulaciones laterales y la anatomía duodenal. Con una posición de alcance corto, la papila puede
verse en una posición adecuada en el 95% de los casos. Cuando hay distorsión del duodeno o
divertículo periampullary, el ajuste de la posición del alcance es necesario mantener la orientación
apropiada con la papila para facilitar la canulación.

Similarmente, al intentar entrar en una estenosis biliar, la orientación del accesorio o guía en el
interior del conducto biliar y / o conducto pancreático (PD) puede ser optimizado por mover la
punta del alcance, y por adelantado o retirada del accesorio / catéter.

La alineación se refiere a la importancia de colocar el accesorio (saliendo de el canal de alcance) en

línea con el eje del sistema ductal respectivo. Si Se inyecta el contraste o se utiliza un alambre guía
para guiar el proceso de canulación, ajuste adicional de esta alineación se puede lograr con ajuste
fino de La punta del alcance o cambiando el ángulo / curvatura de los accesorios como
Esfinterotoma por inserción o extracción, o por tracción sobre el alambre de corte.

En la mayoría de los casos, la punta del alambre guía es recta y la dirección puede ser mantenida /
alterada por el movimiento de la punta del accesorio o controlando la cantidad de alambre que
sobresale de la punta del accesorio. Otra forma de cambiar la alineación es mediante la
configuración de la punta del accesorio (catéter o esfinterotomo) siendo utilizado para insertar el
cable guía (ver más adelante).

Uso de cables guía

La mayoría de los procedimientos ERCP, si no todos, requieren el uso de alambre guía

permanente. La mayoría de los accesorios convencionales, por ejemplo, catéteres, esfinterotomas,
globos y cestas, tienen una longitud de 200-260 cm y se usan con cables guía largos (400-480 cm).

Con el sistema de alambre largo, el intercambio se realiza en toda la longitud del Cable, lo que
requiere una coordinación activa con un asistente. Los cables largos tienden a Enmarañado,
haciendo este proceso bastante incómodo. Es preferible Para formar / desenrollar cada bucle
durante el intercambio (Figura 7.4), manteniendo Alambre bajo control (y para evitar que su
extremo caiga en el piso) (Video 1ª Yb, www.wiley.com \ go \ cotton \ ercp). Algunos asistentes
prefieren dejar el final Del cable en una bandeja estéril o bolsa de plástico limpia para minimizar la
contaminación.

Sujetando el hilo de guía con bucles / espiral con un clip o gasa húmeda mantiene el cable Bajo
control cuando no esté en uso.

Los alambres guía anteriores estaban hechos de acero inoxidable con un revestimiento de teflón y
Torcido con facilidad. Hoy en día, la mayoría están hechos de nitinol (níquel / aleación de titanio),
que es resistente a la torcedura. La punta hidrofílica es radio-opaca, pero el eje es menos. El
recubrimiento superficial tiene marcas o marcas evidentes de color que ayudan a monitorear y
mantener la posición del alambre mediante control visual durante el intercambio, reduciendo la
necesidad de fluoroscopia.

Los cables de guía se utilizan como localizadores de trayectoria para la canulación selectiva y
profunda, y para ayudar a colocar accesorios más grandes. Varían en propiedades para servir a
diferentes propósitos (Tabla 7.1). Los alambres con una punta más flexible son útiles para la
canulación, pero la rigidez es necesario para proporcionar rigidez durante el intercambio de
accesorios, especialmente para la colocación del stent. Los alambres también deben ser aislados
para la esfinterotomía. Los alambres con un revestimiento hidrófilo completo son muy
resbaladizos cuando están húmedos y flexibles, pero también son más difíciles de manejar.
Algunos alambres sólo tienen una punta hidrofílica flexible de 3 cm y el eje tiene una vaina de
Teflon, que es menos resbaladiza y más fácil de manejar durante el intercambio. Si es necesario,
los cables se pueden cambiar para llevar a cabo una tarea individual específica, por ejemplo,
cambiar a un hilo más rígido para el stent del conducto hepático izquierdo.

Un avance significativo en el uso de cables de guía fue el desarrollo de "V-scopes" de Olympus. El

cable puede quedar atrapado dentro de una muesca en el elevador y el aumento de la elevación
permite que el cable se ancle durante los intercambios (Figura 7.5a). El accesorio se puede quitar
rápidamente sin intercambio coordinado. Sin embargo, el agarre del alambre se pierde
temporalmente cuando el accesorio pasa sobre el elevador. Cuando se usan cables largos con el
alcance V, el asistente debe mantener la tracción en el cable para evitar que se doblegue o haga
un lazo dentro del canal.

Uso de cables guía

La mayoría de los procedimientos ERCP, si no todos, requieren el uso de

Alambre guía permanente. La mayoría de los accesorios convencionales, por ejemplo, catéteres,

Esfinterotomas, globos y cestas, tienen una longitud de 200-260 cm y se usan

Con cables guía largos (400-480 cm).

Con el sistema de alambre largo, el intercambio se realiza en toda la longitud del

Cable, lo que requiere una coordinación activa con un asistente. Los cables largos tienden a

Enmarañado, haciendo este proceso bastante incómodo. Es preferible

Para formar / desenrollar cada bucle durante el intercambio (Figura 7.4), manteniendo

Alambre bajo control (y para evitar que su extremo caiga en el piso) (Video 1a

Yb, www.wiley.com \ go \ cotton \ ercp). Algunos asistentes prefieren dejar el final

Del cable en una bandeja estéril o bolsa de plástico limpia para minimizar la contaminación.

Sujetando el hilo de guía con bucles / espiral con un clip o gasa húmeda mantiene el cable

Bajo control cuando no esté en uso.

Los alambres guía anteriores estaban hechos de acero inoxidable con un revestimiento de teflón y

Torcido con facilidad. Hoy en día, la mayoría están hechos de nitinol (níquel / aleación de titanio),
que

Es resistente a la torcedura. La punta hidrofílica es radio-opaca, pero el eje es menos. El

recubrimiento superficial tiene marcas o marcas evidentes de color que ayudan a monitorear y
mantener la posición del alambre mediante control visual durante el intercambio, reduciendo la
necesidad de fluoroscopia.
Los cables de guía se utilizan como localizadores de trayectoria para la canulación selectiva y
profunda, y para ayudar a colocar accesorios más grandes. Varían en propiedades para servir a
diferentes propósitos

(Tabla 7.1). Los alambres con una punta más flexible son útiles para la canulación, pero la rigidez

Es necesario para proporcionar rigidez durante el intercambio de accesorios, especialmente para

la colocación del stent. Los alambres también deben ser aislados para la esfinterotomía. Los
alambres con un revestimiento hidrófilo completo son muy resbaladizos cuando están húmedos y
flexibles, pero también son más difíciles de manejar. Algunos alambres sólo tienen una punta
hidrofílica flexible de 3 cm y el eje tiene una vaina de Teflon, que es menos resbaladiza y más fácil
de manejar durante el intercambio. Si es necesario, los cables se pueden cambiar para llevar a
cabo una tarea individual específica, por ejemplo, cambiar a un hilo más rígido para el stent del
conducto hepático izquierdo.

Un avance significativo en el uso de cables de guía fue el desarrollo de

"V-scopes" de Olympus. El cable puede quedar atrapado dentro de una muesca en el elevador y el
aumento de la elevación permite que el cable se ancle durante los intercambios (Figura 7.5a). El
accesorio se puede quitar rápidamente sin intercambio coordinado. Sin embargo, el agarre del
alambre se pierde temporalmente cuando el accesorio pasa sobre el elevador. Cuando se usan
cables largos con el alcance V, el asistente debe mantener la tracción en el cable para evitar que se
doblegue o haga un lazo dentro del canal.

Sistemas de cable corto

La necesidad de una estrecha cooperación entre el asistente y el endoscopista en el manejo los

intercambios de alambre largos ha sido obviado recientemente por el desarrollo De las
plataformas cortas del alambre que dan a endoscopists control completo. El corto el alambre está
anclado al alcance (en la válvula de biopsia) o agarrado en el elevador. Corto los alambres varían
de 185 a 260 cm de largo. Los accesorios largos a menudo no son compatibles con cables cortos,
pero los accesorios cortos del alambre se pueden utilizar con cables Existen dos sistemas
principales de alambre corto El Sistema RX (Boston Scientific, Natik, MA) utiliza una válvula de
biopsia especial y una cerradura de alambre atada al alcance por encima de la válvula de biopsia
(Figura 7.5b), que puede anclar hasta dos alambres de guía . La manipulación de los accesorios es
controlada por el endoscopista. Intercambio es facilitado por el canal C en el eje accesorio que
puede ser "split" para liberar el cable hasta el 9-20 distal donde hay un lumen completo. La
longitud corta del accesorio se intercambia sobre el hilo en la válvula de biopsia. Existe un
problema potencial con la fuga de aire y bilis en la válvula de biopsia. Un cable de extensión está
disponible para convertir el cable corto en un cable largo para su uso con accesorios
convencionales.
El sistema Fusion (Cook Endoscopy, Winston Salem, NC) implica una novela concepto de
intercambio de accesorios mediante la creación de un agujero lateral a 6 o 9 cm (2,5 cm cateter
interno del sistema de stent) desde la punta distal de los accesorios para facilitar intercambios una
válvula de biopsia desechable con anclajes de alambre incorporados el alambre de guía (Figura
7.5c). Una membrana doble dentro de la válvula ayuda a prevenir la fuga. los

El alambre guía se inserta a través del orificio lateral del catéter y sale de la punta (Es decir, sólo
una longitud corta de alambre está dentro del lumen del catéter). El cable está posicionado
enjuagado con la punta y sostenido (atascado) en su lugar por un estilete interior usando un
bloqueo luer. El resto del alambre permanece al lado del catéter dentro del canal del alcance. El
estilete interior está desbloqueado para liberar el alambre durante la manipulación. El extremo
proximal del alambre se bloquea en la válvula de biopsia durante la inserción y retirada de los
accesorios con un corto intercambio a nivel de la válvula. La canulación profunda se consigue con
el catéter y el alambre (como una unidad) o con el alambre solo por el endoscopista. Se debe
tomar precaución para evitar el retroceso excesivo del cable, ya que esto puede desalojar el cable
del catéter. Es importante "liberar" el cable desbloqueando el estilete interior y la válvula durante
la manipulación. En ausencia de una cerradura de alambre, el alambre de guía puede ser sostenido
por el dedo meñique izquierdo o un hemostato para anclar el alambre y facilitar los intercambios
(figuras 7.5d y e).

Canulación del conducto biliar

La canulación selectiva de los conductos biliares puede ser realizada por expertos en casi el 100%
de los casos (en ausencia de patología mayor o desviación quirúrgica), pero técnicamente
desafiante. A menudo se sugieren tasas de éxito de 85-90% como normas mínimas razonables (ver
capítulos 1). La canulación se realiza mejor desde la posición frontal. La atención al AXIS apropiado
es clave para el acceso exitoso. El eje biliar es el del segmento intraduodenal e intrapapilar del
conducto biliar distal, y está representado visualmente por la prominencia sobre la papila a lo
largo de la dirección de las 11-12 horas (Figura 7.8a).

Del mismo modo, el eje pancreático es el de la parte intrapapilar y terminal de la PD, y suele estar
en la dirección de las 1-2 en punto (Figura 7.8b).

La canulación del CDB se logra generalmente acercándose al orificio de la papila desde abajo, y
alinear el catéter con el eje correcto. La extremidad del catéter, O de un alambre de guía
contenido, se dirige a la esquina superior izquierda de la papila en la posición de las 11 en punto.
La canulación se intenta inicialmente con un catéter de 5 FG con una punta redondeada o cónica
(pero no demasiado aguda). Se prefieren los catéteres de doble lumen, ya que permiten la
inyección de contraste y el avance de un hilo guía independientemente.

Para un catéter de un solo lumen, un adaptador especial, por ejemplo, DSA (Cook Endoscopy)
permite la inyección alterna de contraste o paso de un cable guía.
Cuando se prevé la esfinterotomía, a menudo es preferible iniciar una canulación con un
esfinterotomo (cuya curvatura puede facilitar el acceso). El catéter o esfinterotomo debe ser
lavado y cebado con contraste normal para eliminar cualquier burbuja de aire antes de la inserción
en el duodenoscopio.