FUNDACION UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

Caso Clínico.
Quinto semestre Grupo B

Natural y procedente de: Sogamoso

Edad: 58
Sexo: Femenino
Escolaridad: Profesional
Profesión: Fisioterapeuta
Lateralidad: Diestra
Religión: No refiere
Sedentaria

Motivo de Consulta: “Tengo dolor de cabeza”

Enfermedad Actual: Paciente acude a consulta por cuadro clínico de

dos meses de evolución de cefalea frontal matutina, tipo opresiva, que
cede con los analgésicos comunes, no se irradia ni se extiende, ni se
exacerba con los movimientos de valsalva, asocia sensación de calor
que se exacerba en las noches y no la deja dormir, niega otra
sintomatología, toma ibuprofeno 800 mg, cada vez que esto sucede
con mejoría temporal de la cefalea, actualmente sintomática.

REVISION POR SISTEMAS

• Constitucionales: Niega
• Neurológico: Ver EA
• Osteoarticular: Negativo
• Respiratorio: Niega
• Circulatorio: Niega
• Digestivo: Niega diarrea o estreñimiento, no dolor abdominal. HI: 1x0
• Urinario: FU: 4x0. Niega dolor lumbar y disuria.
• Endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia o pérdida de peso.
• Genital: Niega lesiones a este nivel
• Piel: Negativo
• Sentidos: Niega
• Sangre: Niega
• Psiquismo: Niega

ANTECEDENTES

Gineco-obstétricos: FO: G5P4V4A1 menarquia: 15 años FUR: hace 4

años.
Fisiológicos: Vive en casa propia con esposo e hijos.
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Colecistectomia hace 3 años.
Traumáticos: Niega
Tóxicos: 2 paquetes de cigarrillos/día desde los 28 años. Bebedor
social
Alérgicos: Negativos.
Epidemiológicos: Viajó a Leticia hace dos meses.
Farmacológicos: Negativos
Familiares: Madre con Epoc, hermana con IAM, hermanos hipertensos.

EXAMEN FISICO:

TA 190/110 sentada. 190/110 acostada. 10 minutos reposo: 190/108.

FC 85 LPM FR 24RPM Peso 70 kg Talla 1,57 cms. SatO2: 94% con
FiO2: 21% T°: 36,9° C. Buenas condiciones generales, conciente,
orientado en las tres esferas, hidratada.
Cabeza y O de S: Normocéfalo. Isocoria normoreactiva. Conjuntivas
rosadas. Mucosa oral humeda sin lesiones. No Cianosis.
Cuello: No masas ni ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: RsCs rítmicos, con reforzamiento de S2 en foco
aórtico. Ruidos respiratorios bien transmitidos.
Abdomen: Paniculo adiposo. Cicatriz de Colelap. Ruidos intestinales
normales en frecuencia e intensidad, blando, no doloroso, no masas ni
viseromegalias. Perimetro abdominal: 105 cm
Genitourinario: Normoconfigurado
Extremidades: Simétricas, bien perfundidas. No edemas. Pulsos
presentes, normales.
Neurológico:
Fuerza muscular: MSD y MID: 5/5 MSI y MII: 5/5
Reflectividad: ++/++++.
Marcha: Normal
Lenguaje: Normal
Pares craneanos: Normales
Signos meníngeos: Negativos

PARACLINICOS:

Colesterol total: 289 mg/dl

HDL: 33 mg/dl
Trigliceridos: 356 mg/dl
Acido urico:9 mg/dl
Glicemia en ayunas: 90mg/dl
TSH: 1,5 uUI/ml (VN: 0,340-5,600uUI/ml)
T4: 120,2 (78,38-157,40 nmol/l
Hb glicosilada: HbA1C: 7,2 %

EKG:
BUN. 19 mg/dl
Creatinina: 1,1mg/dl
Sodio: 140mg/dl
Potasio: 4,0 mg/dl
Calcio: 9 mg/dl

Hemograma:
Leucocitos: 4,600
Neutrofilos: 57,40 %
Linfocitos: 35,60 %
Monocitos: 5,6 %
Eosinofilos: 1%
Basofilos: 0,40%
Hb: 14,40 g/dl
Hto: 44.10%
V CM: 93,80 fl
HCM: 30,60 pg
MCHC: 32,60 g/dl
Ancho de distribución eritrocitaria: 13,3 %
Plaquetas: 198.000
Volumen plaquetario: 8,9 fl
VSG: 7 mm/hora

Parcial de orina:
Aspecto: turbio
Color: Amarillo Claro
Proteinas:10mg/dl
Cetonas: negativo
Sangre: negativo
Leucocitos: Negativo
Bilirrubinas: Negativo
Urobilinogeno: Normal
Ph: 7,5
Densidad: 1.025
Nitritos; Negativo
Leucocitos: 0,3/c
Bacterias:
Escasas
Celulas epiteliales: +++

Rx de Tórax:

PLAN DE TRABAJO:
1. REUNION GRUPAL
2. Realiza glosario entiendo y aprendo significado
3. Que datos tengo de la historia clínica
4. Que datos me faltan
5. Que necesito resolver
6. Que posibles diagnósticos relacionados con la Historia
Clínica
7. Que necesito para resolver
8. Realizo algoritmo sindromático, topográfico
9. Revisión fisiología del sistema – órgano mayormente
comprometido
10. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad.
11. Realizo algoritmo nosológico y etiológico
12. Elaboro hipótesis del diagnostico/s más posible
13. De acuerdo al diagnostico, que paraclínicos solicitaría.
14. Qué Plan de intervención haría?