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Un pctPuede adquirir un sida, puede adquirir una sífilis, una malaria, una
leishmaniasis, una enfermedad deChagas, etc. La causa más frecuente de muerte
tardía la dan las transfusiones; de modo que es importante tener en cuenta esto y
ustedes saben que hay grupos religiosos que no están de acuerdo con esto y con
justificada razón, entonces es importante que nosotros aprendamos hacer las cosas.
La anemia es un síndrome y como tal hay que determinar su causa así que eso es
lo más importante y como les venía diciendo no hay enfermedad q no lleve consigo
una anemia la anemia al igual que nosotros tiene sus apellidos de modo que diciendo
anemia no se está diciendo absolutamente nada y por tanto es importante que
identifiquemos la causa para ponerle el apellido. Las anemias ferropenica casi
siempre son micrositicas hipocromicas, ósea que el tamaño del glóbulo rojo es
pequeño y que la coloración es bastante débil, bastante tenue. Las anemias
megalobaslticas casi siempre obedecen al déficit de folato,ósea vitamina B-9 que es
el ácido fólico y vitamina B-12 que es la cianocobalamina, estas anemias tienen el
glóbulo rojo grande y la coloración puede varias desde tenue hasta un rojo intenso.
Además de eso tenemos que tener encuenta, no hay cáncer q no tenga anemia
asociada también esto es una situación de que ustedes se van a encontrar de forma
permanente a ellas.
Como les dije es un síndrome y por tanto es básico y fundamental buscar la causas,
se define como una baja sustancial de la cantidad de glóbulos rojos en el organismo,
ustedes saben que el glóbulo rojo tiene una serie de características que lo diferencia
de los elementos formes de la sangre, el glóbulo rojo no tiene núcleo, no tiene
mitocondria, por tanto no se replica.como sabemos que el glóbulo rojo tiene su
muerte programada que es lo que se llama apoptosis, este glóbulo rojo su función
principal es el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina y ustedes saben que
el oxígeno es supremamente fundamental y hay órganos que depende de
básicamente de esta sustancia.
¿ por qué les digo que cuando un paciente sufre de anemia no hay que transfundirlo?,
esto se debe a que el organismo tiene sus mecanismos adaptativos para afrontar
esta disminución de esa masa circulante de globulos rojos.
¿Qué hay o que desarrolla el organismo, en forma inicial cuando hay una anemia y si
es una anemia de tipo crónica?
Los pacientes con anemia ellos tienen mayor aumento del dos-tres difosfoglicerato, ya
que hace que los glóbulos rojos de ese paciente tenga poca afinidad por el oxígeno
pero aumenta el aporte- relación para que ese órgano siga funcionando a cabalidad
hay tiene otra razones de peso para no estar transfundiendo a todo aquel quien llega
con una anemia crónica , cuando ese paciente llega a nuestras instituciones a los
sumos de 6 meses o de estar con esa anemia, y precisamente cuando llega hay es
que lo va a transfundir y es cuando llega el error médico por una falta de
conocimiento desde el punto de vista fisiopatológico y de los mecanismos
adaptativos y de todas las condiciones que se pueden dar en esto.
ustedes saben que la manifestación que uno ve es la palidez mucocutanea y esto les
da a ustedes de saber cuál es la dimensión que tanto debe ser la anemia que está
reflejando ese paciente; el primer paso es ese, después subsiguientemente es una
serie de exámenes de laboratorio que son importante, la biometría hemática o el
cuadro hemático, el hemoleucograma, el examen de sangre común y corriente;
este examen de sangre nos va a dar un informe valiosísimo, nos va a hablar sobre la
línea roja, sobre la línea plaquetaria y hay nos vamos a dar cuenta que está
reflejando, ese cuadro hemático los exámenes médicos no se piden por rutina si no
por una razón de ser y que cada uno tiene un aporte, tiene un informe y por eso
tienen el primer paso a seguir desde el punto de vista hemático; ese cuadro hemático
nos va a reflejar la línea roja, la línea blanca y la línea plaquetaria, si hay una línea
que está afectada se llamara (monocitopenia), si hay dos líneas la roja y la blanca
(disitopenia) y si son las tres se le puede llamar trisitopenia o pancitopenia si ya todas
las tres línea pueden estar afectadas la severidad que hay en esa medula es severo y
por tanto hay que prestarle atención y siempre hay q buscar la causa.
cuando ustedes vean un paciente en pancitopenico lo primero que ustedes tiene que
ver que el paciente está haciendo una aplasia medular y hay mucho fármacos que la
pueden producir, uno de los fármacos que salió del mercado que producía aplasia
medular era el cloranfenicol pero desgraciadamente hay muchos médicos que lo
utilizan todavía y eso causa aplasia medular, así que es importante tener encuenta y
cuando hay una aplasia medular, eso se llama anemia anaplasia que invalida el
diagnostico de aplasia medular que haya esplenomegalia, si ustedes encuentra en un
paciente que se encuentre esplenomegalia y tenga pancitopenia y descartan de
una la aplasia medular, hay lo tiene se sospecha cuando hay pancitopenia y
disminución del número del reticulocitos periféricas y lo que les estaba
comentando la esplenomegalia casi siempre descarta el diagnostico de aplasia
medular ¿cuándo se descarta aplasia medular? Lo único que lo mejora es el
trasplante de medula y si ustedes saben que el cloranfenicol produce aplasia medular
y están por allá en su área de rural y lo usan por favor jóvenes no le prestaron
atención a la clase.
Ahí tienen ustedes las diferentes causas de aplasia medular aquí tenemos la anemia
aplástica, miren la mielodisplasia ¿que son las mielodisplasia? Son alteraciones
hematológicas que llegan a leucemia en la gran mayoría de las veces, la
mielodisplasia son un estado preleucemico esto tarde o temprano ese paciente va a
llegar a una leucemia; el déficit de ácido fólico, vitamina B-9 y B-12 son las causas
benignas de aplasia medular y que se pueden revertir y las infecciones
principalmente la tuberculosis que es muy frecuente en nuestro medio puede
provocar aplasia medular.
Cuando nosotros encontremos una anemia hemolítica y hacemos una titulación del
parvovirus D-19 y está positivo debemos pensar que esa es la causa más frecuenta
de anemia aplástica de anemia viral el parvovirus D-19 se asocia altamente a
anemias hemolíticas; cuando encontremos anemias más hipertensión arterial
sistémica lo primerito que debemos hacer es sospechar es una insuficiencia renal
crónica, eso no es lógico eso no es correcto que un paciente hipertenso este
anémico, si ese paciente hipertenso esta anémico, lo primero que debemos sospechar
es eso, ya que en el riñón producen muchas hormonas, dentro de esas hormonas
que produce el riñón es la renina y la renina estimula la eritropoyesis; eso es
producto de que tengamos encuenta todas estas características semiológicas para
llegar al diagnóstico.
Cuando tengan un paciente con dolores óseos y anemia, eso no es ninguna artritis
reumatoide, lo primero que tenemos que sospechar es que ese paciente este
haciendo un mieloma múltiple ¿qué es el mieloma múltiple? Un cáncer de los
huesos, es una leucemia de células plasmática, es altamente dolorosa, que se puede
confundir con una osteoporosis. Si sospechamos un mieloma múltiple, pues mandar
una placa de cráneo y caderas, en los huesos planos es donde más se refleja esto.
¿Que están observando ustedes allí en la placa de cráneo? Se observa imágenes
osteoliticas o imágenes en sacabocado, eso es típico patoneumónica característicos
del mieloma múltiple una radiografíasencilla de cráneo, un tumor mielomatoso en el
paladar, de modo que es importante sospechar y examinar al paciente, imágenes
sacabocado, son nítidas, con bordes bien nítidos, bien definidos; cuando vean ese tipo
de definiciones no lo piensen dos veces esos es un mieloma múltiple, esos son
imágenes osteoliticas, las imágenes de cáncer de próstatas son osteoblastica son
diferentes a esta.
Esos pacientes que tienen osteoporosis y que están con anemia ojo Cuántas
osteoporosis no son mieloma múltiples que han recorrido y si no los investigamos y
no llevamos esto…..; miren una radiografía de cráneo o de cadera hay se pueden
reflejar.
Cuando ustedes encuentren este dúo de anemia más parestesias que sean de
origen periféricos o neuropatías periférico no se les olvide pensar en la anemia
perniciosa muy frecuente, lógico si no pensamos no vamos hacer el DX, está
padeciendo una anemia perniciosa o anemia de bernier esta patología es de origen
autoinmune obedece a la presencia de anti-anticuerpos y anti-células parietales, ¿si
hay anti-anticuerpos, anti-célula parietales que hay? No se produce ácido clorhídrico
y no se produce factor intrínseco y si no hay factor intrínseco no se absorbe la
vitamina B-12.
Cuando ustedes encuentre este dúo anemia más onicolisis, ustedes ven las uñas en
cuchara y hay una estriación longitudinal ósea vertical de las uñas que muchas
personas el bulbo le dicen que hace falta de calcio, eso no es ninguna falta de calcio,
el calcio no tiene nada que ver con la cutícula ni tiene que ver nada con la uña,
sencilla y llanamente eso es déficit de hierro y cuando las estrías son horizontales es
onicorrexis, con el solo hecho de mirar las uñas y de mirar las conjuntiva, las palmas
de las manos ya ustedes saben que es una anemia de tipo ferropenica.
No hay cáncer que no tenga implícito una anemia, la anemia que produce cáncer
se llama anemia mieloptísica, a las anemias tenemos que ponerle nombres y
apellidos; la anemia mieloptísica es aquella que se da por micrometástasis de los
canceres a la medula ósea.
ANEMIA SEVERA es la única entidad que puede dar claudicación sin fenómenos
obstructivos. ¿Qué es la claudicación intermitente? Cuando el paciente les dice que el
cuándo comienza a caminar y ha caminado 10 o 20 pasos le duele la pantorrilla y no
puede seguir caminado se reposa 5 minutos reinicia su marcha y nuevamente a los 20
otra vez comienza el dolor eso es llamado claudicación intermitente; y ¿eso es
patoneumónico característico de qué? Enfermedad arterial oclusiva crónica y la única
entidad que puede producir claudicación sin obstrucción es la anemia severa.
Las uñas en cucharas es de la anemia más onicolisis es patoneumónica de la anemia
ferropenica, así que hay q revisar los pacientes hay que examinarlos, miren esa
lengua, lisa, destruida, despapilada, eso es lo q es una glositis, todo esto se relaciona
con carencia generalmente por déficit de hierro o de cualquiera de las vitaminas.
Mieloma múltiple.
Anemia más dolores óseos la primera posibilidad diagnostica que hay es un mieloma
múltiple.
¿En qué condiciones o en que situaciones, debemos sospechar que un paciente este
presentando una anemia por mieloma múltiple? en todo paciente adulto que tenga una
hipogammaglobulinemia y que esté perdiendo proteínas por la orina, siempre
hay que tener encuenta que no tenga un mieloma múltiple. otra condición, anemia
más dolores óseos, como les dije, mientras no se demuestre lo contrario que es un
mieloma múltiple.insuficiencia renal crónica silenciosa, lo primera posibilidad es
que estemos enfrente de un mieloma múltiple como causante de esa insuficiencia
renal crónica; neumonías de resolución lenta hay que pensar siempre de que tenga
de base un mieloma múltiplegeneralmente las neumonías de 7 a 14 días ya están
resueltas, pero si hay un paciente que presenta a la neumonía y a pesar de darse el
tratamiento adecuado, apropiado y no resuelve algo hay detrás de eso y
principalmente debemos buscar un mieloma múltiple.
Fractura patológica siempre pensando en primera medida que hay mieloma múltiple
¿en que consiste la fracturas patológicas? Es aquella fractura que ocurre con más
leve rose o leve trauma o si alguna persona se le va a cargar se le coge por los brazos
y se queda usted con la mitad del brazo ya usted sabe que es una fractura patológica
y que detrás de esa fractura patológica puede a ver un mieloma múltiple; las fracturas
patológicas son aquellas que se dan con un leve rose, con un leve movimiento o con
algo que sea supremamente tenue o que al paciente al voltearse de un lado para otro
se fracture. hay vemos a un paciente que llego por dolores óseos y fue a voltearse de
un lado hacia otro y se fracturo y tenía un mieloma múltiple, entonces las fracturas
patológicas jóvenes, son aquellas que se dan sin ninguna justificación; que una
persona se estrelle, se golpeé, se choque y se fracture eso es normal, pero esas
fracturas que ocurren en esa forma ya eso se llama fractura patológica y casi siempre
detrás de ella hay un mieloma múltiple, entonces miren ustedes todo desde el punto
de vista óseo que se puede dar y que no se nos escape este diagnóstico y además
paciente con osteoporosis lo primero que debemos descartar siempre un mieloma
múltiple, los sinónimo de esta enfermedad también se les puede llamar plasmocitoma
maligno , plasmocitoma de hueso, mieloma de células plasmática, discrasia de células
plasmática etc.
Las lesiones óseas son muy frecuentes y también se asocia hipercalcemia, el calcio
que ustedes saben es uno de los electrolitos más exigente, tiene tres hormonas que lo
autorregula y tiene tres órganos que lo metabolizan ¿cuáles son las hormonas que
participan en el metabolismo? Paratiroides, calcitonina y vitamina D. ¿Cuáles son
esos órganos que participan en el metabolismo? El hueso es donde hay mayor
depósito de calcio ¿Dónde se absorbe? Intestino delgado. ¿Dónde se excreta? En el
riñón.
Estos pacientes como hay gran destrucción, como hay lisis de ese hueso se libera
gran cantidad de calcio de modo que tengan pendiente si sospechan un mieloma
múltiple pedir un calcio sérico, si ese calcio sérico esta elevado ya ustedes sabe que
lo está orientando y lo puede llevar a el diagnóstico del mieloma múltiple; la fosfatasa
alcalina se eleva en estos pacientes cuando hay fracturas no descarta el diagnostico
se eleva cuando hay fracturas más que todo, los sitios óseos donde puede impactar
sobre todo en los huesos planos como lo son las costillas, la región sacra y el cráneo;
por eso es supremamente sencillo pedir la radiografía de cráneo y cadera y esos son
los sitios donde más frecuentemente se observan las metástasis; hay tiene ustedes un
tumor mielomatoso en la región dorsal; en la imagen se aprecia una pieza anatómica
en el cual observamos que hay un mieloma involucrado; ayer no más me toco decirle
a una paciente que le hospitalizaron por una miopatía y que estaban pensando en un
síndrome de guillain barre y a mí me pareció desde el punto de vista clínico que era
un síndrome paraneoplasico ¿ qué es un síndrome paraneoplasico? Es aquella
condición o situación en el cual un cáncer que ha viajado y puede comprometer
estructuras nerviosas, eso es lo que es un síndrome paraneoplasico, a este caballero
ya no podía caminar indudablemente ya tenía un compromiso medular le hicimos una
resonancia magnética nuclear de la columna dorsal y tiene 3 vertebras totalmente
destruidas es mieloma múltiple son las manifestaciones que pueden dar las
manifestaciones en esto pacientes.
La malaria.
Recuerden que hay zonas endémicas para paludismo, las zonas endémicas aquí en
Córdoba son Urra, el Alto Sinú, Montelibano, Valencia, la zona del san Jorge, Ayapel,
Tuchín y San Andrés en estas dos últimas zonas hay leishmaniasis visceral y hay
mucha tuberculosis etc. En la costa la sierra del perijal, en el atlántico también hay
unas zonas endémicas.
Indudablemente que para sospechar que sea un paludismo la historia clínica nos da la
pauta y preguntar el sitio donde viene, que hacen, la gran mayoría de personas que
viene de zonas mineras del Bagre, Nechi, puturru, todas estas zonas que son mineras
siempre, tengan en mente que es un paludismo.
¿Quién lo trasmite? La hembra del anófeles, indudablemente que esta es la que está
involucrada aquí, el periodo de incubación varia para diferente tipo de plasmodium,
miren que el falciparum puede ser de 7-14 días, vivas y ovales de 8-14 días y malaria
de 7-30 días.
Nunca se les olvide hacerle la pregunta al paciente donde permaneció, donde dos
meses atrás de a ver presentado su sintomatología, que recuerden, donde estuvo, en
que zona estuvo, y esto nos da la pauta para pensar en la posibilidad que sea.
Ojo una prueba negativa para paludismo no descarta, si hay que hacer 20 o 50
muestra hay que hacerla, así que una muestra negativa no descarta, si viene de una
zona endémica todavía con más razón hay que seguir insistiendo.
La gota gruesa es el parámetro de laboratorio más importante que nos permite hacer
el diagnostico, indudablemente de las malarias las que produce más complicaciones
es la malaria por falciparum, falciparum puede dar malaria cerebral, ojo paciente que
puede estar con una malaria y que este convulsionando mientras no se demuestre lo
contrario, jóvenes eso es un paludismo cerebral, este paciente hay que hospitalizarlo,
este paciente tiene que ser agresivo con el tratamiento por qué se puede morir, la
malaria que da más complicaciones es por falciparum, puede dar falla renal, puede
dar coagulación vascular intradiseminada, puede dar fiebre hemoglobinurica y puede
llevar a la muerte.
Las zonas son importante ¿cuando hablamos de malaria complicada? Cuando hay
una parasitemia importante, cuando hay más de 50.000 forma asexuadas del
falciparum.
¿Cuál de las malarias puede repetir? El VIVAX, tiene la capacidad que al mes o a los
dos meses después de haber obtenido el primer episodio puede presentar la misma
sintomatología.
La malaria por vivax se puede dar la repetición y siempre hay que estar atento y hay
que decírselo al paciente ojo si usted tal vez presenta la misma sintomatología, la
fiebre, los escalofríos, los vómitos, la cefalea etc. Tenga en cuenta que esto puede ser
una malaria por vivax, la malaria por vivax tiene la particularidad que puede hacer un
ciclo exoeritrocitico, y esta formas se pueden depositar en el hígado y en el bazo y
posteriormente pueden desaparecer y pueden dar nuevamente el episodio de malaria
así que es importante que tengan encuenta esto.
Cuando ustedes encuentren que un paciente con malaria le informe que tiene
gametocitos ¿qué hay que hacer? No se le da tratamiento, los gametocitos pueden
permanecer circulando hasta un mes y no indican que halla enfermedad como tal.
Entonces hay muchos médico que apenas cuando ven que hay gametocitos,
empiezan hablar de un tratamiento eso es un caso error, los gametocitos pueden
existir hasta cuatro semanas en sangre periférica y no necesariamente significa que
haya enfermedad; los gametocitos puede permanecer de 6 hasta 8 semanas sin que
el paciente tenga la enfermedad, de modo que un caso error es dar tratamiento
antimalarico con la presencia de gametocitos. Ya saben que la presencia de
ezquizontes es un mal pronostico.
Los merozoitos, son los que invaden generalmente los glóbulos rojos ¿acuérdense
que la malaria da un tipo de anemia? anemia hemolítica, se destruye el glóbulo rojo
es una anemia hemolítica aguda de origen parasitario, entonces aquí les recuerdo
toda las formas de los diferentes estadios, los gametocitos es la forma infectante
para el mosquito, los esporozoito es la forma infectante para el hombre, los hipnozoito
es la que permite que se den los cuadro clínicos generalmente las recaídas en el
plasmodium vivax y en el ovale. Los ezquizontes ya saben que son signos de mal
pronóstico y son los que van a parasitar el glóbulo rojo.
La gota gruesa es la prueba que debemos utilizar hasta la presente no habido otro
procedimiento que lo desplacé, tieneuna alta sensibilidad y una alta especificidad en el
80%, casi siempre se debe practicarse en cualquier momento en cualquier hora
no se necesita que el paciente este febril para hacer la prueba, si hay que hacerla a
la 1 o dos de la mañana se puede hacer no necesariamente hay que esperar que el
paciente tenga fiebre.
La gota gruesa se debe tomar diariamente durante un mínimo de una semana para
saber que es malaria, así que hay que insistir y la epidemiologia nos da la pauta en
todo esto.
Ya saben que embarazada con paludismo es causa de alto riesgo, por tanto no se
quede con esa paciente allá en el área rural o en el sitio donde estén la malaria
cerebral es típica del paludismo por falciparum , puede llevar a la muerte, puede
haber cambio de obnubilación, de reflexiva, babinski, disartria, allí tienen otra
patología donde el babinski puede estar presente también; ojo la hipoglicemia
también puede estar presente en la malaria, 1) por que los fármacos pueden inducir y
otro es porque es un criterio de mal pronóstico de paciente con malaria ¿ por qué se
puede dar la hipoglicemia como en la malaria, que le estádiciendo esto porque es un
factor de mal pronóstico? En el hígado se produce la glucosa, por gluconeogénesis o
por glucogenolisis si ese paciente está presentando hipoglicemia ya ese paciente es
porqueestá diciendo es porque hay un daño hepático severo por eso la hipoglicemia
en el paciente con malaria es un factor de mal pronóstico e indica gravedad.
Los pacientes con rasgo falciforme ósea con hemoglobinopatía AS tienen protección
con plasmodium falciparum, ¿Por qué? Este glóbulo rojo esta deformado tiene forma
de media luna y esto hace que tenga alterada su hemoglobina y por consiguiente el
parasito no puede sobrevivir en ese medio, entonces los pacientes con rasgo
falciforme hemoglobinopatía AS puede darle la malaria pero con menos frecuencia
por esta razón, el mecanismo el parasito dentro del glóbulo rojo con hemoglobinas
anormales e incluso es recogido por medio de la circulación de la fagocitosis de la
célula del retículo reticular.