Anemia:

Anemia no es sinónimo de transfusión; ¿qué es lo más importante cuando estamos

frente a un paciente con anemia? Pues precisamente determinar la causa de esta;
porque con transfundir a este paciente no se esta solucionando el problema
etiológico, lo que se está creando hasta cierto punto un problema mayúsculo; ¿Por
qué? Porque ustedes saben que la sangre, puede estar contaminada y puede que
consigo llevar enfermedades infectas contagiosas, ese sello de garantía que se
observa en los lugares de depósito de sangre que dan garantía no observa
absolutamente nada.

Un pctPuede adquirir un sida, puede adquirir una sífilis, una malaria, una
leishmaniasis, una enfermedad deChagas, etc. La causa más frecuente de muerte
tardía la dan las transfusiones; de modo que es importante tener en cuenta esto y
ustedes saben que hay grupos religiosos que no están de acuerdo con esto y con
justificada razón, entonces es importante que nosotros aprendamos hacer las cosas.

La mejor transfusión es la que no se hace partiendo de estos principios que con

transfundir un paciente con anemia no se está ganando absolutamente nada, es una
medida transitoria y desde luego peligrosa y muy riesgosa por la cantidad de
enfermedades contagiosa que se puede transmitir a través de ella, pese a que se
puede hacer todos los estudios habidos y por haber pero ustedes saben que
enmuchas ocasiones el donante puede estar en un periodo de ventana inmunológica
en el cual no se detectan anticuerpos presente, de modo que esto es un riesgo.

En el mundo es un desorden hematológicos más común, más frecuente, por tanto la

anemia, más común, más frecuente es la anemia ferropenica esta es más frecuente
en mujeres por las pérdidas mestúrales, esta es la anemia más común en el mundo
que puede ser de origen carencial que puede ser por perdidas, de modo que la
anemia ferropenia encabeza la lista de toda estas patologías que se dan y además
que afecta al 30% de la población mundial y desde luego que es más frecuente en
países subdesarrollados y además de eso lógico que va alterar la calidad de vida y va
a alterar la calidad del funcionamiento del aparato cardiovascular, porque allí ese es
uno de los órganos que más frecuentemente se ve afectado.

La anemia es un síndrome y como tal hay que determinar su causa así que eso es
lo más importante y como les venía diciendo no hay enfermedad q no lleve consigo
una anemia la anemia al igual que nosotros tiene sus apellidos de modo que diciendo
anemia no se está diciendo absolutamente nada y por tanto es importante que
identifiquemos la causa para ponerle el apellido. Las anemias ferropenica casi
siempre son micrositicas hipocromicas, ósea que el tamaño del glóbulo rojo es
pequeño y que la coloración es bastante débil, bastante tenue. Las anemias
megalobaslticas casi siempre obedecen al déficit de folato,ósea vitamina B-9 que es
el ácido fólico y vitamina B-12 que es la cianocobalamina, estas anemias tienen el
glóbulo rojo grande y la coloración puede varias desde tenue hasta un rojo intenso.
Además de eso tenemos que tener encuenta, no hay cáncer q no tenga anemia
asociada también esto es una situación de que ustedes se van a encontrar de forma
permanente a ellas.

Como les dije es un síndrome y por tanto es básico y fundamental buscar la causas,
se define como una baja sustancial de la cantidad de glóbulos rojos en el organismo,
ustedes saben que el glóbulo rojo tiene una serie de características que lo diferencia
de los elementos formes de la sangre, el glóbulo rojo no tiene núcleo, no tiene
mitocondria, por tanto no se replica.como sabemos que el glóbulo rojo tiene su
muerte programada que es lo que se llama apoptosis, este glóbulo rojo su función
principal es el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina y ustedes saben que
el oxígeno es supremamente fundamental y hay órganos que depende de
básicamente de esta sustancia.

¿ por qué les digo que cuando un paciente sufre de anemia no hay que transfundirlo?,
esto se debe a que el organismo tiene sus mecanismos adaptativos para afrontar
esta disminución de esa masa circulante de globulos rojos.

¿Qué hay o que desarrolla el organismo, en forma inicial cuando hay una anemia y si
es una anemia de tipo crónica?

1) Aparato cardivascular es el que va a responder con mecanismo adaptativos a

esta situación, esto lo q me produce es q va a aumentar su frecuencia
cardiaca, siempre en el paciente con anemia ya vamos a encontrar taquicardia;
esta taquicardia tiene su razón de ser y además de eso se aumenta el gasto
cardiaco, al aumentar el gasto cardiaco esto va a contribuir, a que va llegar
oxígeno a esos tejidos que no están perfundidos a través de la
vasoconstricción, al a ver esa vasoconstricción indudablemente que ese
territorio que estaba desprovisto de oxigeno se le va a surtir el oxígeno y por
 lo siguiente esto pacientes aprenden y se acostumbran a vivir bajo esta
circunstancia. No importa el valor de hemoglobina, la única razón para
transfundir a un paciente con anemia crónica es que este en cor anémico;
Que quiere decir cor anémico corazón anémico, es decir que el paciente este
en un síndrome de falla cardiaca por déficit de sangre. Esa es la única razón
para transfundir a un paciente con anemia crónica. Independiente de la
hemoglobina puede estar en un gramo de hemoglobina, puede estar en dos o
en tres pero si no está en cor anémico no lo transfunda porque te van a
causar un problema mayúsculo, lo van a llevar a un síndrome de falla cardiaca
aun edema pulmonar agudo y por consiguiente ustedes están causando una
iatrogenia y acaban de observar que hay mecanismos adaptativos para
sobrellevar esa anemia. Esas son las manifestaciones adaptativos para suplir
esa deficiencia de glóbulos rojo.

Todo paciente anémico su glóbulos rojos aumentan su contenido del dos-tres

difosfoglicerato, este aumento de ese dos-tres difosfoglicerato tiene su razón de ser
desde el punto de vista fisiológico y es que disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno y hace mayor entrega de oxigeno a los tejidos, aumento del ph , la
concentración de CO2 , la concentración de dos-tres difosfoglicerato y las
alteraciones térmicas.

Los pacientes con anemia ellos tienen mayor aumento del dos-tres difosfoglicerato, ya
que hace que los glóbulos rojos de ese paciente tenga poca afinidad por el oxígeno
pero aumenta el aporte- relación para que ese órgano siga funcionando a cabalidad
hay tiene otra razones de peso para no estar transfundiendo a todo aquel quien llega
con una anemia crónica , cuando ese paciente llega a nuestras instituciones a los
sumos de 6 meses o de estar con esa anemia, y precisamente cuando llega hay es
que lo va a transfundir y es cuando llega el error médico por una falta de
conocimiento desde el punto de vista fisiopatológico y de los mecanismos
adaptativos y de todas las condiciones que se pueden dar en esto.

La hemoglobina sirve para transportar oxígeno, un gramo de oxigeno transporta

1.34ml de oxigeno saturada en 100% es la función de ella. es coger ese 1.34ml de
oxigeno tirárselo al hombro y llevarlo al dedo meñique, hasta el dedo gordo del pie,
de donde sea ese dedo debe estar oxigenado; la transferrina es una enzima
transportadora de hierro y por eso es una proteína y es importante que sepamos
que cual es su función , la ferritina es el depósito de hierro en los tejidos de modo
que es una prueba que es muy sensible para determinar la cantidad de hierro que
hay en nuestro organismo. La hemosiderina es un hierro de depósito pero tiene
una característica que esta cristalizado y que se encuentra en grandes cantidades de
la medula ósea roja de los huesos largos; aquí teneos la cantidad de elementos que
participan en esto.

¿Qué debemos hacer cuando tengamos un paciente con anemia? examinar al

paciente y mirar su historia clínica,cuáles son sus condiciones de salubridad, cuáles
son sus hábitos, que hace, a que se dedican, para ubicarlo en la causa de la anemia.
Lo primero que debemos hacer en el examen clínico es mirarle las conjuntivas, mirarle
las palma de las manos, mirarle la planta de los pies y comprarla con las suyas, para
ver que desproporción hay entre los suyo y lo de ello.

ustedes saben que la manifestación que uno ve es la palidez mucocutanea y esto les
da a ustedes de saber cuál es la dimensión que tanto debe ser la anemia que está
reflejando ese paciente; el primer paso es ese, después subsiguientemente es una
serie de exámenes de laboratorio que son importante, la biometría hemática o el
cuadro hemático, el hemoleucograma, el examen de sangre común y corriente;
este examen de sangre nos va a dar un informe valiosísimo, nos va a hablar sobre la
línea roja, sobre la línea plaquetaria y hay nos vamos a dar cuenta que está
reflejando, ese cuadro hemático los exámenes médicos no se piden por rutina si no
por una razón de ser y que cada uno tiene un aporte, tiene un informe y por eso
tienen el primer paso a seguir desde el punto de vista hemático; ese cuadro hemático
nos va a reflejar la línea roja, la línea blanca y la línea plaquetaria, si hay una línea
que está afectada se llamara (monocitopenia), si hay dos líneas la roja y la blanca
(disitopenia) y si son las tres se le puede llamar trisitopenia o pancitopenia si ya todas
las tres línea pueden estar afectadas la severidad que hay en esa medula es severo y
por tanto hay que prestarle atención y siempre hay q buscar la causa.

En segunda instancia desde el punto de vista laboratorio un coprológico, el

coprológico es supremamente importante sobre todo en personas que tienen medios
insalubres, personas que no llevan unos hábitos higiénicos saludables, en el cual ese
coprológico se van a reflejar muchas cosas, una de ellas son los parásitos y ustedes
saben que hay unos parásitos que se alimentan de sangre ¿Cuál es ese parasito que
se alimenta de sangre? La urcinaria o necátor americano; allí podemos detectar la
urcinaria y ¿qué hacemos con la urcinariasis? Erradicarlas, tratarlas; una urcinaria
diariamente succiona 5 ml de sangre diariamente, cuando son millones lógico que el
paciente llega completamente anémicos; hay otro parasito que es hematófago y
también erosiona la mucosa se llama el tricocéfalo(trichuritrichuriae) este es
hematófago y a la vez erosiona la mucosa y por tanto puede haber pérdida de
sangre, hay otro parasito que es un protozoario la entamoeba histolityca como su
nombre lo indica lisis de tejido, las colitis amebiana puede producir el raya( no dijo la
palabra), entonces hay tres parásitos que ustedes ya pueden identificar.Y seguimos
acuérdense que los malos se junta y van a ver varios parásitos y eso es lo que se
llama una poliparasitosis. hay entra en juego los áscaris, los
strongeloidestercoralismiren como el coprológico lo que nos pueden brindar, antes de
pedirle una ferritina que vale como 500.000 pesos, un estudio cuando podemos
determinar en ese coprológico lo que hay, ¿Qué más nos puede informar el
coprológico? Si hay perdida oculta de sangre hay podemos determinar si ese
paciente está perdiendo sangre por el tubo digestivo eso es lo que se llama la prueba
de guayaco, esa prueba de guayaco consiste en detectar esa sangre oculta en
heces ¿pero qué sucede? Hay que brindarle una orientación a ese paciente para que
no nos haga con un falso positivo, tenemos que decirle que no consuma carne roja
por tres días, tenemos que decirle que no le echen tiñe-tripa al alimento, el achote la
safradina, todo estos alimento que utilizan en la comida ya que estos distorsiona la
prueba, que no consuman viseras, ustedes saben que la gran mayoría de las vísceras
tienen alto contenido de hierro, que no coma morcilla y ustedes saben que la morcilla
es sangre, lógico que si usted a esa persona que come morcilla y le hace una sangre
oculta, es lógico que va a aparecer positivo, que no consuma fármaco que contenga
hierro o que contenga vitamina B-12; todo esto puede alterar la prueba y esto hace
que la confiabilidad de que esta prueba y nosotros no le recomendamos al paciente
que haga esa cantidad de restricciones en esos días, el coprológico es
supremamente interesante y es una prueba sencilla y se hace en cualquier parte,
desgraciadamente en nuestro laboratorio es la única prueba que hacen, cuando ya se
han desnaturalizado los parásitos los cual en el coprológico nos muestra que ya están
muertos y es sumamente falso.

Otro examen que debemos pedir es el frotis de sangreperiférica o extendido de

sangre periférica, nos da una valiosa información sobre la morfología de los glóbulos
blancos, glóbulos rojos, de las plaquetas y también nos va a dar si hay o no la
presencia de células inmaduras¿que son las células inmaduras? Son blastos, en la
sangre periférica no debe existir blastos, si en un frotis de sangre periférica se
informa que hay blastos o células inmaduras eso es patoneumónico de leucemia,
nosotros podemos diagnosticar el 100% la causa de las anemias,
subsiguientementepedimos los reticulocitos, los reticulocitos son los marcadores
de funcionalidad dela medula óseaasí como la creatinina es el marcador de
funcionalidad del riñónasí como la albumina es la prueba de funcionalidad del hígado
,así como los gases arteriales es la prueba de funcionalidad de los pulmones;
entonces miren que la medula tiene su representante legal que la identifica si está
funcionando bien o mal esos son los reticulocitos y ¿ que son los reticulocitos?
Permanecen poco tiempo en la circulación, pero nos van a decir si la medula está
funcionando bien o mal; así que ya saben que eso representa; hay que pedir las
bilirrubinas si encontramos la triada de ictericia , anemia y esplenomegalia esa
es la triada de la anemia hemolítica y ¿qué es la hemolisis? La destrucción de
glóbulos rojos, también es la acortacion de la vida media del glóbulo rojo y ustedes
saben que el glóbulo rojo puede sobrevivir 120 días, cuatro meses cuando se acorta
esa vida media de esos glóbulos rojos estamos ante una hemolisis o una ¿anemia
de que tipo? Hemolítica es importante pedir las bilirrubinas para ver cuál de ellas es la
que está afectada puede ser la directa o la indirecta. Si es la directa estamos en un
proceso de tipo obstructivo es la gran mayoría de las veces y si es un paciente que
llega con dolor abdominal con anemia y tiene los eosinofilos elevados y ¿en qué
debemos pensar?parásitos ¿principalmente cual? Áscaris enclavado en el
colédoco, acuérdense que el áscaris tiene la particularidad de que migra y penetra
en cualquier orificio y le podemos evitar una cirugía a un paciente de esos, entonces
los exámenes de laboratorios bien analizados, bien correlacionado, bien acoplado
con la clínica son fundamentales en el diagnóstico de cada patología, la prueba de
Coombs ¿para que sirve esa prueba de Coombs? Para determinar si es de origen
autoinmune o no la destrucción de esos glóbulos rojos, la prueba de Coombs puede
ser directa o indirecta; cuando les reporta que es directa me estadiciendo que hay
anticuerpos atenidos a la membrana del eritrocitos, cuando el Coombs es
indirecto le esta diciendo que los anticuerpos están circulantes están en el bazo
por eso es importante esta prueba; si la prueba de coombs es positiva ya ustedes
saben que esa es una anemia hemolítica de origen autoinmune, es la
especificidad que nos va a dar la prueba de Coombs y por ultimo podemos pedirles
unos reactantes de fase aguda como la láctico deshidrogenasa y como la
fosfatasa alcalina estos son marcadores que nos pueden orientar nos pueden ayudar
hacia patologías del orden neoplásicos, la LDH se puede elevar en anemias
hemolíticas y también se puede elevar en canceres pero no nos dice dónde está el
cáncer está alertando, nos está diciendo búscate una neoplasia y por eso la pedimos
cuando aparece mil y pico cuando aparase normales hasta cuatrocientos si aparecen
mil, doscientos, dos mil ya ustedes pueden corregir como toda seguridad que hay
una neoplasia a través de esto la fosfatasa alcalina también, ustedes saben que la
fosfatasa alcalina tiene mucha formas de origen leucocitario, de origen óseo, de
origen placentario de modo que si a ustedes a una embarazada le hacen una
fosfatasa alcalina va a estar elevada y eso no significa que eso sea patológico,
sencilla y llanamente que es de origen placentario y no seles ocurra pedirle a una
embrazada porque va a estar alta y allí tienen el arsenal desde el punto de vista del
laboratorio.Que nos va a ayudar a identificar las causas de anemia que se pueden
presentar en cualquier paciente ¿cuando hablamos de aplasia medular? Cuando el
daño es intrínseco de la medula ósea no hay otros factores que influyan allí
sencillamente el daño está en la propia medula, eso se llama aplasia medular y la
¿aplasia medular se caracteriza por qué? Porque hay una pancitopenia ósea que las
tres líneas están comprometidas.

cuando ustedes vean un paciente en pancitopenico lo primero que ustedes tiene que
ver que el paciente está haciendo una aplasia medular y hay mucho fármacos que la
pueden producir, uno de los fármacos que salió del mercado que producía aplasia
medular era el cloranfenicol pero desgraciadamente hay muchos médicos que lo
utilizan todavía y eso causa aplasia medular, así que es importante tener encuenta y
cuando hay una aplasia medular, eso se llama anemia anaplasia que invalida el
diagnostico de aplasia medular que haya esplenomegalia, si ustedes encuentra en un
paciente que se encuentre esplenomegalia y tenga pancitopenia y descartan de
una la aplasia medular, hay lo tiene se sospecha cuando hay pancitopenia y
disminución del número del reticulocitos periféricas y lo que les estaba
comentando la esplenomegalia casi siempre descarta el diagnostico de aplasia
medular ¿cuándo se descarta aplasia medular? Lo único que lo mejora es el
trasplante de medula y si ustedes saben que el cloranfenicol produce aplasia medular
y están por allá en su área de rural y lo usan por favor jóvenes no le prestaron
atención a la clase.
Ahí tienen ustedes las diferentes causas de aplasia medular aquí tenemos la anemia
aplástica, miren la mielodisplasia ¿que son las mielodisplasia? Son alteraciones
hematológicas que llegan a leucemia en la gran mayoría de las veces, la
mielodisplasia son un estado preleucemico esto tarde o temprano ese paciente va a
llegar a una leucemia; el déficit de ácido fólico, vitamina B-9 y B-12 son las causas
benignas de aplasia medular y que se pueden revertir y las infecciones
principalmente la tuberculosis que es muy frecuente en nuestro medio puede
provocar aplasia medular.

Cuando nosotros encontremos una anemia hemolítica con Coombs negativo;

acuérdense que el Coombs nos sirve para identificar anemia de tipo auto inmune,
pero si hay una anemia hemolítica con Coombs negativo y el paciente está
presentando o está botando hemoglobina por la orina óseahemoglobinuria y está
presentando anemia aplástica o anemia recurrentes o síndrome mielodisplasico y
que este presentando leucopenias que no se explican, debemos sospechar que hay
una hemoglobinuria paroxística nocturna ¿Qué hacemos para hacer ese diagnóstico
de hemoglobinuria paroxística nocturna? Pedir una citometria de flujo periférico.

Cuando nosotros encontremos una anemia hemolítica y hacemos una titulación del
parvovirus D-19 y está positivo debemos pensar que esa es la causa más frecuenta
de anemia aplástica de anemia viral el parvovirus D-19 se asocia altamente a
anemias hemolíticas; cuando encontremos anemias más hipertensión arterial
sistémica lo primerito que debemos hacer es sospechar es una insuficiencia renal
crónica, eso no es lógico eso no es correcto que un paciente hipertenso este
anémico, si ese paciente hipertenso esta anémico, lo primero que debemos sospechar
es eso, ya que en el riñón producen muchas hormonas, dentro de esas hormonas
que produce el riñón es la renina y la renina estimula la eritropoyesis; eso es
producto de que tengamos encuenta todas estas características semiológicas para
llegar al diagnóstico.

Cuando tengan un paciente con dolores óseos y anemia, eso no es ninguna artritis
reumatoide, lo primero que tenemos que sospechar es que ese paciente este
haciendo un mieloma múltiple ¿qué es el mieloma múltiple? Un cáncer de los
huesos, es una leucemia de células plasmática, es altamente dolorosa, que se puede
confundir con una osteoporosis. Si sospechamos un mieloma múltiple, pues mandar
una placa de cráneo y caderas, en los huesos planos es donde más se refleja esto.
¿Que están observando ustedes allí en la placa de cráneo? Se observa imágenes
osteoliticas o imágenes en sacabocado, eso es típico patoneumónica característicos
del mieloma múltiple una radiografíasencilla de cráneo, un tumor mielomatoso en el
paladar, de modo que es importante sospechar y examinar al paciente, imágenes
sacabocado, son nítidas, con bordes bien nítidos, bien definidos; cuando vean ese tipo
de definiciones no lo piensen dos veces esos es un mieloma múltiple, esos son
imágenes osteoliticas, las imágenes de cáncer de próstatas son osteoblastica son
diferentes a esta.

Esos pacientes que tienen osteoporosis y que están con anemia ojo Cuántas
osteoporosis no son mieloma múltiples que han recorrido y si no los investigamos y
no llevamos esto…..; miren una radiografía de cráneo o de cadera hay se pueden
reflejar.

Cuando ustedes encuentren este dúo de anemia más parestesias que sean de
origen periféricos o neuropatías periférico no se les olvide pensar en la anemia
perniciosa muy frecuente, lógico si no pensamos no vamos hacer el DX, está
padeciendo una anemia perniciosa o anemia de bernier esta patología es de origen
autoinmune obedece a la presencia de anti-anticuerpos y anti-células parietales, ¿si
hay anti-anticuerpos, anti-célula parietales que hay? No se produce ácido clorhídrico
y no se produce factor intrínseco y si no hay factor intrínseco no se absorbe la
vitamina B-12.

Paciente que se queja de hormigueo en los pies, en la pierna, en el muslo y este

anémico no dude en investigar una anemia perniciosa y por qué da una parestesia y
¿porque da todas las manifestaciones neurológicas? Sencilla y llanamente que está
involucrada la vitamina B-12, recuérdense que la vitamina B-12 es antineuritica, si ella
no está presente van a ver todo este tipo de manifestaciones de tipo neurológico y
esta anemia perniciosa es de origen autoinmune, casi siempre hay la presencia de
anti-anticuerpos, anti-células parietales y eso trae consigo atrofia gástrica, ese es
otro parámetro q nos ayuda también a orientar, si hay una gastritis atrófica de tras de
esto debe haber una anemia perniciosa, esos pacientes que toman indiscrinadamente
omeprazol, esto causa gastritis atrófica debido a que el pH es alcalino no hay
ácidoclorhídrico y si el paciente lo toma por el tiempo que no está indicado puede
causar problemas. Si a los pacientes con anemia perniciosa no se les estudia no se le
hace una buena historia clínica, pues indudablemente no vamos a llegar allá, hay
tenemos el factor intrínseco, ese factor intrínseco se tiene que unir al factor extrínseco
para formar un complejo, este complejo es sumamente importante ¿pero qué sucede
si no hay factor intrínseco? NO se va a absorber la vitamina B-12, por lo tanto este
paciente le va a dar todas las manifestaciones neurológicas que ustedes quieran y
vemos que también que es de origen autoinmune y esto se puede asociar con otras
enfermedades que son de origen autoinmune que se pueden asociar como la anemia
perniciosa (la tiroiditis de Hashimoto, la diabetes mellitus tipo1, el vitíligo, el lupus,
enfermedad de Addison) todas esas enfermedades se pueden asociar con la anemia
perniciosa.

Lo que consulta el paciente con una anemia perniciosa , se observa la lengua(

despapilada, destruida, glositis) paciente puede presentar parestesia, ataxia y dato
que es supremamente importante, es el paciente que le consulta que entra a cine y
que cuando entra a cine y las luces están apagadas, esta persona se cae OJO ese
paciente que sufre caída en la oscuridad préstenle atención; ¿qué ocurre en un ser
humano normal al entrar a un sitio oscuro? se adapta a la oscuridad y después se
orienta pero no se cae, pero ese paciente que sufre caídas en lugares oscuros
préstenle atención, puede ser la primera manifestación de una anemia perniciosa;
desde el punto de vista neurológico puede presentar signo de babinski y usted muy
bien sabe que el signo de babinski se puede dar en muchas patologías que no son
neurológicas, el recién nacido puede tener babinski y eso es normal ya que su
sistema nervioso es inmaduro, lo podemos encontrar en otras patología que no son
neurológicas en la hiponatremia, en la esclerosis lateral amiotrofica.

Cuando encontremos la triada de anemiaictericia de tipo acolurico y

esplenomegalia ya ustedes saben que ustedes están en frente de una anemia
hemolítica

Cuando encontremos un paciente con ictericia a expensas de la bilirrubina

indirecta y no tiene anemia, la primera posibilidad si es una mujer es buscar un
síndrome de Gilbert .

Y si hay un paciente que tiene anemia a expensa de la bilirrubina directa y no tiene

anemiay es un varón lo primero que debemos sospechar es un síndrome de Dubin
Johnson. Estas son patologías de origen congénito que afortunadamente no matan
al paciente pero en una persona que no sepa diagnosticar esto, se le va a convertir
un problema para el paciente, el paciente llega asustado pensando, y esto son
patologías benignas y si aclaramos el diagnostico sencillo como esto, no necesita
tanto estudio para dar a esto, gracias a la semiología lo podemos diagnosticar y no
nos equivocamos.

Si encontramos un paciente que tiene ictericia a expensas de la bilirrubina indirecta y

además presenta anemia y encontramos que los reticulocitos están altos, que la LDH
esta alta, que la alfa globina esta baja y que el Coombs directo es negativo, tenemos
que sospechar que estamos ante la presencia de una anemia hemolítica micro-
angiopatica, es decir que el daño está en la microvasculatura. ¿Cuáles son esas
anemias hemolíticas micro-angiopatica? Síndrome hemolítico urémico, esta la
purpura trombocitopenia trombotico, síndrome de hellp (muy frecuente en las
embarazada, preeclamsia, eclampsia ).

¿Cómo hacemos el diagnóstico de la anemia hemolítica micro-angiopatica? La

bilirrubina siempre a expensas de la indirecta; si nosotros encontramos que un
paciente tiene una anemia hemolítica autoinmune y además de eso tiene
trombocitopenia también de origen autoinmune eso es lo que se llama el
síndrome de Evans. Indudablemente es una enfermedad de muy mal pronóstico,
hay si ustedes saben interpretar el cuadro hemático, ¿cuantas líneas están
comprometidas? Dos líneas es una disitopenia de origen autoinmune, ya que es una
anemia hemolítica autoinmune y una trombocitopenia primaria o idiopática eso es lo
que es un síndrome de Evans, indudablemente que este paciente es de muy mal
pronóstico.

La enfermedad de moscovich (triada de purpura trombocitopenia más anemia

hemolítica y manifestaciones neurológicas ) hay que pensar que estamos en una
enfermedad de que el paciente tiene una enfermedad de moscovich esta se diferencia
de la anemia perniciosa a pesar de que la anemia perniciosa también tiene
manifestaciones neurológicas pero acá en la enfermedad de moscovich la
enfermedades neurológica son manifestaciones con evento trombotico de
compromiso periférico lo que hace la diferencia de la anemia perniciosa. Frotis de
sangre periférica lo importante que es; cuando en el examen de sangre hay un frotis
de sangre hay exquistocitos en gran cantidad, esos exquistocitos son los
marcadores de anemia hemolítica micro-angiopatica, si ustedes vegran cantidad
de exquistocitos y el paciente es anémico no hay duda que están en una anemia
hemolítica micro-angiopatica de modo que hay podemos tener otro parámetro de
laboratorio para diagnosticar la anemia hemolítica micro-angiopatica.

El purpura trombotica trombocitopenia es una enfermedad grave si no se

diagnostica a tiempo puede matar al paciente ¿Por qué? El tratamiento de esta
patología es totalmente diferente a todo los demás ya que lo que hay que hacer es
plasmaferesis, este procedimiento es supremamente salvador y curativo en estos
pacientes con purpura trombotica trompocitopenica, características semiológica de los
pacientes con la purpura trombotica trombocitopenica, como primera medida que hay
trombocitopenia, que hay formación de trombos plaquetarios, que hay una anemia
hemolítica micro-angiopatica y que además pueden causar accidentes vasculares
cerebrales, hay muchos parámetros para uno orientarse con relación a la patología
que este presentando al paciente cuando le consulte, la trombocitopenia, anemia
hemolítica micro-angiopatica, alteración neurológica, disfunción renal y fiebre;
acuérdense que la micro-angiopatica está el síndrome hemolítico urémico y frecuente
en niños, se puede dar en adultos; afortunadamente nosotros tuvimos a una paciente
de fisioterapia que tuvo una purpura trombotica trombocitopenica afortunada mente la
pudimos salvar ya que se le hizo plasmaferesis y en la universidad de los andes nos
hicieron la identificación de la proteína de ADAMTS-13 para confirmar el diagnóstico,
entonces fíjense ustedes que mientras no se piense no se llegue allá si no salimos de
la rutina no llegamos a ninguna parte ¿Por qué se produce purpura trombocitopenica
trombotica? Por deficiencia del factor von willebrand y de ADAMTS-13, esta proteína
ADAMTS-13 favorece la formación de multimeros del factor de von willebrand, les
recuerdos todos los factores de la cascada de coagulación se produce en el hígado,
excepto el factor 8 y el von willebrand no se producen en el hígado, estos factores de
la cascada de coagulación son fundamentales, estos pacientes con este purpura
trombocitopenica tiene déficit de esta proteínas de la ADAMTS-13, esta proteína hace
un puente entre el factor von willebrand y el endotelio, cuando ella carece estos
multimeros no se van a dar.

El tratamiento es la plasmaferesis, afortunadamente en esta paciente sospechamos

esta patología, se le hizo la plasmaferesis y a los 15 días nos llegó la proteína de
ADAMTS-13, una gran satisfacción por el hecho de que pensamos y correlacionamos
bien toda las manifestaciones. Si el diagnostico no se le hace tempranamente el
paciente se muere ¿Por qué? Porque el tratamiento es la plasmaferesis ósea el
recambio plasmático, sacarle toda esa cantidad de anticuerpos que están circulando
en ese torrente sanguíneo, mejor dicho lavarle totalmente ese plasma y sacar esos
anticuerpos circulantes que están aquí.

La triada de síndrome hemolítico urémico(cursa con insuficiencia renal aguda,

anemia hemolítica micro-angiopatica y trombocitopenia) muy frecuente en niños,
la láctico deshidrogenasa (LDH) es un marcador inespecífico que nos alerta sobre la
presencia de cáncer y además de tipo hemolítico y otras patología, por eso le digo
cuando a ustedes a un paciente tienen una LDH y encuentra que esta alta, le está
diciendo ojo hay una neoplasia detrás de esto, es muy acto a que le refleja la
hemolisis y el daño tisular por isquemia y además nos sirve para monitorizar la
respuesta al tratamiento, el factor VIII, también es el informante y ya le había dicho
que no se produce en el hígado va cogido de la mano del von willebrand, ¿porque?
Por qué el factor von willebrand es el que lo transporta y es el que le permite que
actué y están estrechamente relacionado, fisiológicamente se libera del factor von
willebrand por acción de la fibrina de la trombina, vitaminas complementos citoquinas
antiinflamatorias etc. son esos pacientes que se sacan una muela y le van a llegar su
consultorio que tiene 7 días que le sacaron la muela y no ha parado de sangrar y le
han hecho compresiones con adrenalina, le han cogido puntos lo han suturados y el
sangrado sigue allí hay que pensar en un von willebrand lo vemos muy frecuente lo
vemos en la práctica, indudablemente la forma biológica más potente es de grandes
multimeros su degradación más pequeños se lleva a las proteínas de ADAMTS-13
que esa es la que falta cuando hay un síndrome de purpura trombotico
trombocitopenia, entonces esta proteína de ADAMTS-13 la única entidad que la hace
aquí en Colombia es la universidad de los Andes desgraciadamente muy costoso el
estudio pero bueno que se puede hacer.

Cuando ustedes encuentre este dúo anemia más onicolisis, ustedes ven las uñas en
cuchara y hay una estriación longitudinal ósea vertical de las uñas que muchas
personas el bulbo le dicen que hace falta de calcio, eso no es ninguna falta de calcio,
el calcio no tiene nada que ver con la cutícula ni tiene que ver nada con la uña,
sencilla y llanamente eso es déficit de hierro y cuando las estrías son horizontales es
onicorrexis, con el solo hecho de mirar las uñas y de mirar las conjuntiva, las palmas
de las manos ya ustedes saben que es una anemia de tipo ferropenica.

Cuando ustedes encuentren un paciente con anemia, que presenta

EOSINOFILIAtiene que pensar que haya una poliparasitosis, las intestinales más
frecuente es la urcinaria, el tricocéfalo y la entamoeba histolityca hay unos que se
alimentan de sangre ósea que son hematófagos y hay otras que erosionan la
mucosa, acuérdense que la entamoeba histolityca la forma activa es el trofozoito es el
que penetra, perfora, el que destruye, por tanto puede precipitar sangrado.

Cuando ustedes encuentran ictericia a expensa de la bilirrubina directa, ósea que

es un proceso obstructivo más anemia, mas eosinofilia (un áscari enclavado en el
colédoco) estos pacientes son llevados a cirugía para sacar este áscari, lo cual si
nosotros damos tratamiento médico evitamos esta cirugía de magnitud. El tratamiento
debe ser para la poliparasitosis, no para uno.

Cuando ustedes encuentre a un paciente con enfermedad pulmonar obstructivas

crónica llámese asma, bronquitis crónicas, enfisema, que este anémico debe llamarle
mucho la atención; el paciente con EPOC debe estar poliglobulico debido que estos
pacientes están en hipoxia permanente y la ¿hipoxia que hace? Estimula la
eritropoyesis, si ustedes a un paciente con EPOC lo encuentra que esta anémico
ya eso debe alertarlo a usted y buscar el origen de esa anemia con esa
características, y si es un fumador lo más probable es que sea un CA pulmonar; si
ustedes saben interpretar todas estas claves les va a ir bien.

Paciente con anemia masatritis reumatoidemasleucopenia(neutropenia) y

esplenomegalia tenemos que descartar lo que se llama un síndrome de FELTY,
fíjense que la artritis reumatoide es la enfermedad que se asocia con más síndrome,
¿en la artritis reumatoide que otro síndrome se da muy frecuentemente? Ojos seco
boca seca es el Síndrome Sjögren, síndrome de felty, síndrome de caplan,
síndrome del túnel carpiano; la enfermedad que tiene mas síndromes asociado es
la artritis reumatoides y no se les olvide las características del síndrome de FELTY.

Si hay una pancitopenia sin esplenomegalia estamos ante la presencia de una

anemia aplástica.

No hay cáncer que no tenga implícito una anemia, la anemia que produce cáncer
se llama anemia mieloptísica, a las anemias tenemos que ponerle nombres y
apellidos; la anemia mieloptísica es aquella que se da por micrometástasis de los
canceres a la medula ósea.

El síndrome de heyde, ¿Qué es el síndrome de HEYDE? Es estenosis aortica ¿Cuál

es la triada de estenosis aortica? Sincope, angina, disnea. ¿Cuál es la triada de la
estenosis mitral? Disneizante, embolizante y fibrilante.¿ el síndrome de HEYDE que
es? Es una estenosis mitral con sangrado gastrointestinal, como esas válvulas están
estenoticas, están estrechas, al pasar ese chorro de sangre a través de esa
obliteración, y al chocar la sangre con la pared arterial se va a desconfigurar el factor
von willebrand y esto puede precipitar hemorragias, eso es lo que es el síndrome de
HEYDE, espero que no se les olvide la triadas.

Hay muchas sustancias vitamínicas principalmente la vitamina B-6 que es piridoxina,

B-9 ácido fólico, la B-12 la sialo cobalamina; estas vitaminas del complejo B son
requeridas para la transformación de la homocisteína en metionina y si hay una
anemia por déficit de ella, que va a ocurrir, la homocisteina va a aumentar ósea que
va a ver una hiperhomocisteinemia y esta ¿hiperhomocisteinemia que puede
provocar? Trombosis, de modo que cuando encuentren a un paciente con un
accidente vascular de tipo isquémico en ausencia de hipertensión arterial, diabetes
mellitus, hipercolesterolemia etc. las anemias también pueden dar trombosis y
principalmente a expensas de vitamina de la B-6, B-9 y la B-12 por la
hiperhomocisteinemia que produce por su déficit.

La deficiencia de cualquiera de estas produce hiperhomocisteinemia que altera el

endotelio de los vasos y produce la formación de fenómenos trombotico, de modo que
cuando tengamos un paciente con un accidente cerebrovascular de tipo isquémico
sin factores de riesgo conocido o frecuentes y esta anémico y si principalmente la
anemia es de tipo megalobaslticas no dude en pensar que es por déficit por vitamina
de B-6, B-9, B-12; ¿Qué hay que hacer? Dar la vitamina para revertir el evento;
Accidente cerebrovascular más anemia, déficit de vitamina B-6, B-9 Y B-12.

ANEMIA SEVERA es la única entidad que puede dar claudicación sin fenómenos
obstructivos. ¿Qué es la claudicación intermitente? Cuando el paciente les dice que el
cuándo comienza a caminar y ha caminado 10 o 20 pasos le duele la pantorrilla y no
puede seguir caminado se reposa 5 minutos reinicia su marcha y nuevamente a los 20
otra vez comienza el dolor eso es llamado claudicación intermitente; y ¿eso es
patoneumónico característico de qué? Enfermedad arterial oclusiva crónica y la única
entidad que puede producir claudicación sin obstrucción es la anemia severa.
Las uñas en cucharas es de la anemia más onicolisis es patoneumónica de la anemia
ferropenica, así que hay q revisar los pacientes hay que examinarlos, miren esa
lengua, lisa, destruida, despapilada, eso es lo q es una glositis, todo esto se relaciona
con carencia generalmente por déficit de hierro o de cualquiera de las vitaminas.

Mieloma múltiple.
Anemia más dolores óseos la primera posibilidad diagnostica que hay es un mieloma
múltiple.

¿En qué condiciones o en que situaciones, debemos sospechar que un paciente este
presentando una anemia por mieloma múltiple? en todo paciente adulto que tenga una
hipogammaglobulinemia y que esté perdiendo proteínas por la orina, siempre
hay que tener encuenta que no tenga un mieloma múltiple. otra condición, anemia
más dolores óseos, como les dije, mientras no se demuestre lo contrario que es un
mieloma múltiple.insuficiencia renal crónica silenciosa, lo primera posibilidad es
que estemos enfrente de un mieloma múltiple como causante de esa insuficiencia
renal crónica; neumonías de resolución lenta hay que pensar siempre de que tenga
de base un mieloma múltiplegeneralmente las neumonías de 7 a 14 días ya están
resueltas, pero si hay un paciente que presenta a la neumonía y a pesar de darse el
tratamiento adecuado, apropiado y no resuelve algo hay detrás de eso y
principalmente debemos buscar un mieloma múltiple.

Fractura patológica siempre pensando en primera medida que hay mieloma múltiple
¿en que consiste la fracturas patológicas? Es aquella fractura que ocurre con más
leve rose o leve trauma o si alguna persona se le va a cargar se le coge por los brazos
y se queda usted con la mitad del brazo ya usted sabe que es una fractura patológica
y que detrás de esa fractura patológica puede a ver un mieloma múltiple; las fracturas
patológicas son aquellas que se dan con un leve rose, con un leve movimiento o con
algo que sea supremamente tenue o que al paciente al voltearse de un lado para otro
se fracture. hay vemos a un paciente que llego por dolores óseos y fue a voltearse de
un lado hacia otro y se fracturo y tenía un mieloma múltiple, entonces las fracturas
patológicas jóvenes, son aquellas que se dan sin ninguna justificación; que una
persona se estrelle, se golpeé, se choque y se fracture eso es normal, pero esas
fracturas que ocurren en esa forma ya eso se llama fractura patológica y casi siempre
detrás de ella hay un mieloma múltiple, entonces miren ustedes todo desde el punto
de vista óseo que se puede dar y que no se nos escape este diagnóstico y además
paciente con osteoporosis lo primero que debemos descartar siempre un mieloma
múltiple, los sinónimo de esta enfermedad también se les puede llamar plasmocitoma
maligno , plasmocitoma de hueso, mieloma de células plasmática, discrasia de células
plasmática etc.

El diagnóstico es supremamente sencillo, puede haber síndrome de hiperviscosidad

esa es otra características, la sangre se torna más espesa y por tanto puede formar
turbulencia(acuérdense que el flujo sanguíneo es laminar, acá en esta patología el
flujo sanguíneo es en forma de turbulencia, va a formar remolino y por consiguiente
puede traer accidentes vasculares cerebrales) lo que puede dar un síndrome de
hiperviscosidad, hipertensión; ´´imagen´´ hay tiene en manubrio esternal, si ustedes le
hacen una digito presión es signo de bockus con el dedo pulgar, usted hace digito
presión sobre el esternón inmediatamente el paciente le va a retirar la mano porque
eso es supremamente doloroso y ustedes saben que en este sitio en el manubrio
esternal es donde se produce gran cantidad de células rojas, acuérdense que los
aspirado de medula ósea se hace aquí en esta parte que es supremamente rico en
glóbulos rojos; hay están viendo un tumor mielomatoso es un tumor óseo.

Las lesiones óseas son muy frecuentes y también se asocia hipercalcemia, el calcio
que ustedes saben es uno de los electrolitos más exigente, tiene tres hormonas que lo
autorregula y tiene tres órganos que lo metabolizan ¿cuáles son las hormonas que
participan en el metabolismo? Paratiroides, calcitonina y vitamina D. ¿Cuáles son
esos órganos que participan en el metabolismo? El hueso es donde hay mayor
depósito de calcio ¿Dónde se absorbe? Intestino delgado. ¿Dónde se excreta? En el
riñón.

Estos pacientes como hay gran destrucción, como hay lisis de ese hueso se libera
gran cantidad de calcio de modo que tengan pendiente si sospechan un mieloma
múltiple pedir un calcio sérico, si ese calcio sérico esta elevado ya ustedes sabe que
lo está orientando y lo puede llevar a el diagnóstico del mieloma múltiple; la fosfatasa
alcalina se eleva en estos pacientes cuando hay fracturas no descarta el diagnostico
se eleva cuando hay fracturas más que todo, los sitios óseos donde puede impactar
sobre todo en los huesos planos como lo son las costillas, la región sacra y el cráneo;
por eso es supremamente sencillo pedir la radiografía de cráneo y cadera y esos son
los sitios donde más frecuentemente se observan las metástasis; hay tiene ustedes un
tumor mielomatoso en la región dorsal; en la imagen se aprecia una pieza anatómica
en el cual observamos que hay un mieloma involucrado; ayer no más me toco decirle
a una paciente que le hospitalizaron por una miopatía y que estaban pensando en un
síndrome de guillain barre y a mí me pareció desde el punto de vista clínico que era
un síndrome paraneoplasico ¿ qué es un síndrome paraneoplasico? Es aquella
condición o situación en el cual un cáncer que ha viajado y puede comprometer
estructuras nerviosas, eso es lo que es un síndrome paraneoplasico, a este caballero
ya no podía caminar indudablemente ya tenía un compromiso medular le hicimos una
resonancia magnética nuclear de la columna dorsal y tiene 3 vertebras totalmente
destruidas es mieloma múltiple son las manifestaciones que pueden dar las
manifestaciones en esto pacientes.

En esta imagen tiene un tumor mielomatoso, la macroglosia que también se pueden

dar, ¿qué patología nos pueden dar macroglosia? Hipotiroidismo, acromegalia,
mieloma múltiple, amiloidosis, en un recién nacido cuando ustedes encuentren
macroglosia eso es hipotiroidismo congénito; que la mama le dice doctor mi hijo nació
ayer y no a cogido la teta, uno va y lo examina y le encuentra que tiene macroglosia
no pensemos no dudemos en pensar que estamos en hipotiroidismo congénito, si ese
niño no le hacemos reemplazo de terapia hormonal en las primeras 48 horas queda
convertido en un cretino eso es lo que se llama un cretinismo y por culpa suya
diciéndole q no y que eso no era ningún problema la macroglosia el niño, el recién
nacido es hipotiroidismo congénito, si no hace el diagnostico en las primeras 48 horas
queda convertido en un cretino en un idiota por eso se llama cretinismos, por eso
tengan encuenta la lengua que es un reflejo de muchas cosas a veces tumba más la
punta de la lengua, que la punta del zapato, pero refleja muchas patologías; en esta
imagen se ve metástasis en huesos largos así que no escapa ningún hueso y ojo con
esos dolores óseos y la anemia que generalmente se da en el mieloma múltiple es
normocitica normocromica ; cuando ustedes encuentre anemia normociticanormo
crómica ya saben que es una enfermedad crónica eso es muy típico muy
característico de enfermedades crónicas las anemia normocitica normocromicas; las
plaquetas también se pueden alterar en el mieloma múltiple más que todo en la
actividad que se da en la adhesividad y en la agregabilidad plaquetaria; aquí tienen
una patología que tiene dolores óseos y que pueden simular otra.

La malaria.
Recuerden que hay zonas endémicas para paludismo, las zonas endémicas aquí en
Córdoba son Urra, el Alto Sinú, Montelibano, Valencia, la zona del san Jorge, Ayapel,
Tuchín y San Andrés en estas dos últimas zonas hay leishmaniasis visceral y hay
mucha tuberculosis etc. En la costa la sierra del perijal, en el atlántico también hay
unas zonas endémicas.

Indudablemente que para sospechar que sea un paludismo la historia clínica nos da la
pauta y preguntar el sitio donde viene, que hacen, la gran mayoría de personas que
viene de zonas mineras del Bagre, Nechi, puturru, todas estas zonas que son mineras
siempre, tengan en mente que es un paludismo.

Las características del cuadro sindromatico es fiebre, escalofrió, vómitos; la fiebre

puede ser terciana o cuartana es decir cada 3 días o cada 4 días.

¿Quién lo trasmite? La hembra del anófeles, indudablemente que esta es la que está
involucrada aquí, el periodo de incubación varia para diferente tipo de plasmodium,
miren que el falciparum puede ser de 7-14 días, vivas y ovales de 8-14 días y malaria
de 7-30 días.

Nunca se les olvide hacerle la pregunta al paciente donde permaneció, donde dos
meses atrás de a ver presentado su sintomatología, que recuerden, donde estuvo, en
que zona estuvo, y esto nos da la pauta para pensar en la posibilidad que sea.

Ojo una prueba negativa para paludismo no descarta, si hay que hacer 20 o 50
muestra hay que hacerla, así que una muestra negativa no descarta, si viene de una
zona endémica todavía con más razón hay que seguir insistiendo.

La gota gruesa es el parámetro de laboratorio más importante que nos permite hacer
el diagnostico, indudablemente de las malarias las que produce más complicaciones
es la malaria por falciparum, falciparum puede dar malaria cerebral, ojo paciente que
puede estar con una malaria y que este convulsionando mientras no se demuestre lo
contrario, jóvenes eso es un paludismo cerebral, este paciente hay que hospitalizarlo,
este paciente tiene que ser agresivo con el tratamiento por qué se puede morir, la
malaria que da más complicaciones es por falciparum, puede dar falla renal, puede
dar coagulación vascular intradiseminada, puede dar fiebre hemoglobinurica y puede
llevar a la muerte.

Toda embarazada con paludismo, es un embarazo de alto riesgo, puede provocar

muerte fetal e incluso puede afectar a la madre también y la malaria se puede dar por
transmisión en el embarazo, en todo caso tengamos encuenta toda esta serie de
características.

Las zonas son importante ¿cuando hablamos de malaria complicada? Cuando hay
una parasitemia importante, cuando hay más de 50.000 forma asexuadas del
falciparum.

¿Cuál de las malarias puede repetir? El VIVAX, tiene la capacidad que al mes o a los
dos meses después de haber obtenido el primer episodio puede presentar la misma
sintomatología.

La malaria por vivax se puede dar la repetición y siempre hay que estar atento y hay
que decírselo al paciente ojo si usted tal vez presenta la misma sintomatología, la
fiebre, los escalofríos, los vómitos, la cefalea etc. Tenga en cuenta que esto puede ser
una malaria por vivax, la malaria por vivax tiene la particularidad que puede hacer un
ciclo exoeritrocitico, y esta formas se pueden depositar en el hígado y en el bazo y
posteriormente pueden desaparecer y pueden dar nuevamente el episodio de malaria
así que es importante que tengan encuenta esto.

Cuando un paciente con malaria presente ezquizontes en sangre periférica o una

embarazada presente ezquizonte en sangre periférica, eso es un síntoma de
gravedad y es un factor de mal pronóstico, las parasitemia abundante y la presencia
de ezquizontes son muy significativas.

Cuando ustedes encuentren que un paciente con malaria le informe que tiene
gametocitos ¿qué hay que hacer? No se le da tratamiento, los gametocitos pueden
permanecer circulando hasta un mes y no indican que halla enfermedad como tal.
Entonces hay muchos médico que apenas cuando ven que hay gametocitos,
empiezan hablar de un tratamiento eso es un caso error, los gametocitos pueden
existir hasta cuatro semanas en sangre periférica y no necesariamente significa que
haya enfermedad; los gametocitos puede permanecer de 6 hasta 8 semanas sin que
el paciente tenga la enfermedad, de modo que un caso error es dar tratamiento
antimalarico con la presencia de gametocitos. Ya saben que la presencia de
ezquizontes es un mal pronostico.

La presencia de hipnozoitos, estos son los culpables de la recaídas de en los

pacientes con malaria por vivax, la presencia de hipnozoitos son los que nos van a
marcar la pauta para establecer la repetición de la malaria por vivax.

Los merozoitos, son los que invaden generalmente los glóbulos rojos ¿acuérdense
que la malaria da un tipo de anemia? anemia hemolítica, se destruye el glóbulo rojo
es una anemia hemolítica aguda de origen parasitario, entonces aquí les recuerdo
toda las formas de los diferentes estadios, los gametocitos es la forma infectante
para el mosquito, los esporozoito es la forma infectante para el hombre, los hipnozoito
es la que permite que se den los cuadro clínicos generalmente las recaídas en el
plasmodium vivax y en el ovale. Los ezquizontes ya saben que son signos de mal
pronóstico y son los que van a parasitar el glóbulo rojo.

La gota gruesa es la prueba que debemos utilizar hasta la presente no habido otro
procedimiento que lo desplacé, tieneuna alta sensibilidad y una alta especificidad en el
80%, casi siempre se debe practicarse en cualquier momento en cualquier hora
no se necesita que el paciente este febril para hacer la prueba, si hay que hacerla a
la 1 o dos de la mañana se puede hacer no necesariamente hay que esperar que el
paciente tenga fiebre.

Ahí tienen ustedes un glóbulo rojo completamente parasitado por el plasmodium,

están viendo la invasión intraeritrocitaria, hay tiene una gota gruesa negativa no
descarta la enfermedad,se debe practicar al paciente en forma seriada con
frecuencia y el tiempo requerido, un estudiantes que estaba haciendo el rural en
moñitos es otra zona endémica y el traía hace 15 días fiebre y ya le habíamos hecho
como 25 pruebas de paludismo y nada, total que me fui al laboratorio de la malaria
que existía aquí anteriormente y le pedí el favor encarecidamente al técnico que
revisara muy bien al técnico duraron 2 horas revisando la placa y efectivamente hay
un paludismo, entonces jóvenes a no quedar complacido por que la prueba esta
negativa si hay que hacer 20, 30, 50 hay que hacérselas, lo más importante es la
epidemiologia las zona donde vive el paciente esto es lo más importante.

La gota gruesa no descarta diagnostico debido al que el enfermo está respondiendo

en los caso de primera infección a densidad de su prueba microscópica de parásitos
que van de varios días es importante a tenerlo encuenta.

En el caso de infección por falciparum los anillos maduros pueden desaparecer al

iniciar la parasitemia estando presente al día siguiente. Con relación al vivax que da
mucha dificultad en hacer el diagnostico podemos hacer dos pruebitas como saben
que ellos tienen un ciclo extraeritrocitico ósea que se pueden meter en el hígado o en
el bazo hacemos lo que se llama la prueba de la espleno contracción colocamos
hielo en la zona hepática o en la zona esplénica y el ¿hielo que produce?
Vasoconstricción y el hielo va a producir una espleno contracción y ese bazo si está
lleno de hipnozoito indiscutiblemente los va a sacar a la periferia lo más probables es
que hay lo vamos a encontrar eso podemos hacerlo en el campo con hielo, se le
coloca hielo en el área hepática o en el área esplénica.

Hay otra prueba con adrenalina se le puede aplicar adrenalina subcutánea y la

adrenalina que produce vasoconstricción, entonces esto son pruebas que
podemoshacer cuando tengamos dificultades y estamos sospechando cuando un
paciente tenga paludismo y la prueba nos está dando negativa sobre todo para el
vivax que el que ustedes saben que da el ciclo extraeritrocitico y se deposita
generalmente en el hígado y en el bazo.

La gota gruesa se debe tomar diariamente durante un mínimo de una semana para
saber que es malaria, así que hay que insistir y la epidemiologia nos da la pauta en
todo esto.

El frotis de sangre periférica pues también ayuda, es un método complementario pero

no es el único ya que a diferencia de la gota gruesa su sensibilidad es muy baja es del
30% allá es del 80% pero puede ayudar en determinados momentos, si en la zona
donde están no hacen gota gruesa pues haga un frotis de sangre periférica que puede
ayudarlo a orientar.

Lo más importante en el diagnóstico de la malaria es pensar en ella y lo otro pues la

zona de donde viene el paciente, muy frecuente en los barequeros ósea los que
están en las minas lavando la tierra, son los que más frecuente llegan a nuestros
hospitales consultando la fiebre y el escalofrió indudable que un evento a no que sea
un paludismo, de todos modo la epidemiologia es supremamente importante y
fundamental en todo esto.

Ya saben que embarazada con paludismo es causa de alto riesgo, por tanto no se
quede con esa paciente allá en el área rural o en el sitio donde estén la malaria
cerebral es típica del paludismo por falciparum , puede llevar a la muerte, puede
haber cambio de obnubilación, de reflexiva, babinski, disartria, allí tienen otra
patología donde el babinski puede estar presente también; ojo la hipoglicemia
también puede estar presente en la malaria, 1) por que los fármacos pueden inducir y
otro es porque es un criterio de mal pronóstico de paciente con malaria ¿ por qué se
puede dar la hipoglicemia como en la malaria, que le estádiciendo esto porque es un
factor de mal pronóstico? En el hígado se produce la glucosa, por gluconeogénesis o
por glucogenolisis si ese paciente está presentando hipoglicemia ya ese paciente es
porqueestá diciendo es porque hay un daño hepático severo por eso la hipoglicemia
en el paciente con malaria es un factor de mal pronóstico e indica gravedad.

Les recuerdo cualquier disfunción cerebral en un paciente con malaria es obligatorio

investigar paludismo cerebral, se hace la punción lumbar y se hace la gota gruesa en
el líquidocéfalo raquídeo si en esta hay no tengamos duda que es una malaria
cerebral.

Los pacientes con rasgo falciforme ósea con hemoglobinopatía AS tienen protección
con plasmodium falciparum, ¿Por qué? Este glóbulo rojo esta deformado tiene forma
de media luna y esto hace que tenga alterada su hemoglobina y por consiguiente el
parasito no puede sobrevivir en ese medio, entonces los pacientes con rasgo
falciforme hemoglobinopatía AS puede darle la malaria pero con menos frecuencia
por esta razón, el mecanismo el parasito dentro del glóbulo rojo con hemoglobinas
anormales e incluso es recogido por medio de la circulación de la fagocitosis de la
célula del retículo reticular.