YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

KEPUTUSAN MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-5902.AH.01.04. Tahun 2011

KOMISI ETIK PENELITIAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
www.stikes-khkediri.ac.id

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

No. / EC/ LPPM/ KH/ V/ 2015 /2007

Setelah Tim Etik Penelitian mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang
diusulkan, :

Judul proposal :

Ketua Peneliti :

Prodi :

Institusi :

Tempat Penelitian :

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat etik.

Kediri,
Ketua
Komisi Etik Penelitian,

Tintin Hariyani, S.SiT., M.Kes.

NIK. 0731280200201
 FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HUMAN RESEARCH

Nama pembimbing
1.
2.

Nama peneliti
1.

1. Waktu penelitian :

2. Kepada siapa persetujuan setelah penjelasan diberikan?

3. Siapa yang memberikan penjelasan?

4. Kapan persetujuan setelah penjelasan dijelaskan?

5. Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk membuat keputusan?

6. Di mana tempat memberikan penjelasan?

7. Siapa yang menandatangani persetujuan setelah penjelasan?

8. Siapa yang menyaksikan penandatanganan persetujuan setelah penjelasan?

9. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin?

o Ya
o Tidak

10. Apakah menimbulkan efek samping terhadap subyek?

o Ya
o Tidak

11. Apakah bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat?

o Ya
o Tidak

12. Apakah menimbulkan kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subyek?

o Ya
o Tidak

13. Bertambahnya pengetahuan baru?

o Ya
o Tidak

14. Kompensasi
o Uang tunai
o Barang
o Asuransi

15. Apakah ada hubunganga antara peneliti dengan subyek?

o Ya
o Tidak
Kalau ada, jelaskan : ..................................................................................................

16. Bila penelitian ini melibatkan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya

17. Bila penelitian ini melibatkan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosisnya
dan siapa dokter yang bertanggungjawab?
18. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan subyek menerangkan
tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian
o Ya
o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
o Ya
o Tidak
c. Manfaat untuk subyek
o Ya
o Tidak
d. Bahaya potensial
o Ya
o Tidak
e. Hak untuk undur diri
o Ya
o Tidak

19. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek?

o Ada
o Tidak ada
Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil?

20. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil?

o Ada
o Tidak ada

21. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan?

o Ada
o Tidak ada

22. Adakah keterangan tentang cara pengambilan?

o Ada
o Tidak ada
23. Adakah keterangan tentang cara penanganaan?
o Ada
o Tidak ada

24. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan?

o Ada
o Tidak ada

25. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan subyek?

o Ada
o Tidak ada

26. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data?

o Ada
o Tidak ada

27. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua pelaksana?

28. Apakah tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk menjaga

kerahasiaan data kesehatan?
 RINGKASAN USULAN PENELITIAN

Ringkasan
Kata kunci :

Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak sebagai : Ketua pelaksana

Judul penelitian :

Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggungjawab

terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas.

Kediri,

Tanda tangan

Ketua pelaksana,

(Nama disertai gelar)

NIM/ NIP.