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TRAUMA TORACICO

La lesión torácica es común en pacientes politraumatizados y puede ser potencialmente mortal,


especialmente si no es así identificada y tratada rápidamente durante la encuesta primaria.

el trauma torácico es una causa importante de mortalidad; de hecho, muchos pacientes con
trauma torácico mueren después de llegar al hospital. Sin embargo, muchas de estas muertes
se pueden prevenir con un diagnóstico y tratamiento rápidos. Menos del 10% de las lesiones
contusas en el pecho y solo del 15% al 30% de las lesiones penetrantes en el tórax requieren
intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes que sufren un traumatismo torácico se
pueden tratar mediante procedimientos técnicos dentro de las capacidades de los médicos
entrenados en ATLS. Muchos de los principios delineados en este capítulo también se aplica a
las lesiones torácicas yatrógenas, como el hemotórax o el neumotórax por la colocación de la
línea central y la lesión esofágica durante la endoscopia.

Las consecuencias fisiológicas del trauma torácico son hipoxia, hipercapnia y acidosis.
Contusión, hematoma y colapso alveolar, o cambios en las relaciones de presión intratorácica
(p. Ej., Neumotórax a tensión y neumotórax abierto) hipoxia y conducir a acidosis metabólica.
La hipercapnia causa acidosis respiratoria y la mayoría de las veces sigue una ventilación
inadecuada causada por cambios en las relaciones de presión intratorácica y un nivel
deprimido de conciencia.

La evaluación inicial y el tratamiento de los pacientes con traumatismo torácico consiste en la


encuesta primaria con reanimación de las funciones vitales, encuesta secundaria detallada y
atención definitiva. Porque la hipoxia es la consecuencia más grave del pecho lesión, el
objetivo de la intervención temprana es prevenir o corregir la hipoxia.

Las lesiones que son una amenaza inmediata para la vida se tratan de la manera más rápida y
sencilla posible. La mayoría de las lesiones torácicas potencialmente mortales se pueden tratar
con control de las vías respiratorias o descompresión del cofre con una aguja, dedo o tubo. La
encuesta secundaria está influenciada por la historia de la lesión y un alto índice de sospecha
de lesiones específicas.

Encuesta primaria: Lesiones que amenazan la vida

Como en todos los pacientes con traumatismo, la encuesta primaria de pacientes con lesiones
torácicas comienza con la vía aérea, seguida de la respiración y luego la circulación. Los
principales problemas deben corregirse a medida que se identifican.

Problemas de las vías respiratorias

Es fundamental reconocer y abordar las principales lesiones que afectan a las vías
respiratorias durante la encuesta primaria.

Obstrucción de la vía aerea

La obstrucción de las vías respiratorias es el resultado de la hinchazón, el sangrado o el vómito


que se aspira en las vías respiratorias, lo que interfiere con el intercambio de gases. Varios
mecanismos de lesión pueden producir este tipo de problema. La lesión laríngea puede
acompañar a un traumatismo torácico mayor o como resultado de un golpe directo en el cuello
o una restricción de hombro que se extravía en el cuello. La luxación posterior de la cabeza
clavicular ocasionalmente lleva a las vías respiratorias

obstrucción. Alternativamente, los traumatismos penetrantes que afectan el cuello o el tórax


pueden provocar lesiones y hemorragias, lo que produce obstrucción. Aunque la presentación
clínica es a veces sutil, la obstrucción aguda de las vías respiratorias por traumatismo laríngeo
es una lesión potencialmente mortal. (Consulte el Capítulo 2: Vía respiratoria y gestión de
ventilación).
Durante la encuesta primaria, busque evidencia de hambre en el aire, como retracciones
musculares intercostales y supraclaviculares. Inspeccione la orofaringe para detectar
obstrucción de cuerpo extraño. Escuche el movimiento del aire en la nariz, boca y pulmón del
paciente. Escuche si hay evidencia de obstrucción parcial de la vía aérea superior (estridor) o
una marcada cambio en la calidad de voz esperada en pacientes que pueden hablar. Sentir
crepitantes en la parte anterior del cuello.

Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias pueden tratarse con eliminación de la
sangre o el vómito de las vías respiratorias mediante succión. Esta maniobra con frecuencia
solo es contemporizante y es necesaria la colocación de una vía aérea definitiva. Palpe por un
defecto en la región de la articulación esternoclavicular. Reducir una luxación posterior o
fractura de la clavícula al extender los hombros del paciente o agarrar la clavícula con una
penetración pinza de toalla, que puede aliviar la obstrucción. La reducción generalmente es
estable cuando el paciente permanece en posición supina.

Lesión en el árbol traqueobronquial

La lesión de la tráquea o un bronquio importante es una condición inusual pero potencialmente


fatal. La mayoría de las lesiones del árbol traqueobronquial ocurren dentro de 1 pulgada (2.54
cm) de la carina. Estas lesiones pueden ser graves y la mayoría de los pacientes mueren en el
lugar de los hechos. Los que llegan vivos al hospital tienen una alta tasa de mortalidad por
lesiones asociadas, vía aérea inadecuada o desarrollo de un neumotórax a tensión o tensión
neumopericardio.

La desaceleración rápida después de un traumatismo cerrado produce una lesión cuando un


punto de unión se encuentra con un área de movilidad. Las lesiones por explosión
comúnmente producen graves lesión en las interfaces aire-fluido. El traumatismo penetrante
produce lesión por laceración directa, lagrimeo, Encuesta primaria: lesiones que amenazan la
vida n VOLVER A LA TABLA DE CONTENIDO o transferencia de lesión cinética con
cavitación. La intubación puede potencialmente causar o empeorar una lesión en la tráquea o
los bronquios proximales.

Los pacientes suelen presentar hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax a


tensión y / o cianosis. La expansión incompleta del pulmón y la fuga de aire continuada
después de la colocación de un tubo torácico sugiere una lesión traqueobronquial, y puede ser
necesario colocar más de un tubo torácico para superar la fuga de aire significativa. (Consulte
la animación Chest Tube en la aplicación móvil MyATLS). La broncoscopia confirma el
diagnóstico. Si se sospecha una lesión traqueobronquial, obtenga consulta quirúrgica
inmediata.

El tratamiento inmediato puede requerir la colocación de una vía aérea definitiva. La intubación
de pacientes con lesiones traqueobronquiales es frecuentemente difícil debido a la distorsión
anatómica del hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas y / o la lesión
traqueobronquial en sí. Habilidades avanzadas de las vías respiratorias, como la colocación del
tubo endotraqueal asistido por fibra óptica más allá del sitio de la lágrima o la intubación
selectiva del bronquios no afectados, pueden ser necesarios. Para tales pacientes, está
indicada la intervención quirúrgica inmediata. En pacientes más estables, el tratamiento
quirúrgico de las lesiones traqueobronquiales puede retrasarse hasta que se resuelvan la
inflamación aguda y el edema.

Problemas respiratorios

Exponga completamente el tórax y el cuello del paciente para permitir la evaluación de las
venas del cuello y la respiración. Esto puede requerir la liberación temporal de la parte
delantera del collarín cervical; en este caso, restrinja activamente el movimiento cervical
sosteniendo la cabeza del paciente mientras se afloja el collar. Mire la pared del cofre para
evaluar el movimiento y determinar si es igual. Evaluar la idoneidad de las respiraciones.
Escuche el cofre para evaluar los sonidos de la misma respiración e identifique cualquier
sonido extra que pueda indicar derrame o contusión. Palpe para determinar si hay áreas de
sensibilidad, crepitación o defectos. Los signos significativos, aunque a menudo sutiles, de
lesión y / o hipoxia en el tórax incluyen una mayor frecuencia respiratoria y cambios en el
patrón de respiración del paciente, que a menudo se manifiestan por respiraciones
progresivamente superficiales. Recordar que la cianosis es un signo tardío de hipoxia en
pacientes con traumatismos y puede ser difícil percibir en piel pigmentada oscura; su ausencia
no necesariamente indica una oxigenación tisular adecuada o una vía aérea adecuada.

El neumotórax a tensión, el neumotórax abierto (herida de succión en el pecho) y el hemotórax


masivo son las principales lesiones torácicas que afectan la respiración. Es imperativo para que
los médicos reconozcan y manejen estas lesiones durante la encuesta primaria.

Tensión neumotoraxica

El neumotórax a tensión se desarrolla cuando se produce una fuga de aire de "válvula de una
vía" desde el pulmón o a través de la pared del tórax (n FIGURA 4-1). El aire es forzado hacia
el espacio pleural sin medios de escape, eventualmente colapsando el pulmón afectado. El
mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo
el pulmón opuesto. Shock (a menudo clasificado como obstructivo)

FIGURA 4-1 Neumotórax por tensión.


Una "unidireccional"válvula "fuga de aire
se produce desde el pulmón o a través
del pared torácica, y el aire es forzado
hacia la cavidad torácica, finalmente
colapsando el pulmón afectado.

choque) es el resultado de una marcada disminución en el retorno venoso, que causa una
reducción en el gasto cardíaco. La causa más común de neumotórax a tensión es la ventilación
mecánica con presión positiva en pacientes con lesión pleural visceral. Tensión neumotoraxica
también puede complicar un neumotórax simple después de un traumatismo de tórax
penetrante o cerrado en el que una lesión pulmonar parenquimatosa no se sella, o después de
la inserción del catéter venoso yugular subclavia o interna. Ocasionalmente, defectos
traumáticos en la pared torácica causa un neumotórax a tensión cuando los apósitos oclusivos
están asegurados por los cuatro lados o el defecto en sí mismo constituye un mecanismo de
válvula de aleta. En raras ocasiones, se produce neumotórax a tensión a partir de fracturas de
la columna torácica marcadamente desplazadas. El neumotórax de tensión es un diagnóstico
clínico que refleja el aire a presión en el espacio pleural afectado. No demore el tratamiento
para obtener la confirmación radiológica.

Los pacientes que respiran espontáneamente a menudo manifiestan taquipnea extrema y


hambre de aire, mientras que los pacientes con ventilación mecánica manifiestan colapso
hemodinámico. El neumotórax a tensión se caracteriza por algunos o todos los siguientes
signos y síntomas:
•• Dolor de pecho
•• Falta de aire
•• Tachypnea
•• Dificultad respiratoria
•• Taquicardia
•• Hipotensión
•• Desviación traqueal fuera del lado de la lesión
•• Ausencia unilateral de sonidos de respiración
•• Hemitórax elevado sin respiración movimiento
•• distensión de la vena del cuello
•• Cianosis (manifestación tardía)

Realice una evaluación de la respiración, como se describe arriba.


Una nota hiperresonante sobre la percusión, la tráquea desviada, las venas del cuello
distendidas y los ruidos respiratorios ausentes son signos de neumotórax a tensión. La
saturación arterial debe evaluarse con un oxímetro de pulso y disminuirá cuando se presente
neumotórax a tensión. Cuando el ultrasonido está disponible, el neumotórax a tensión puede
diagnosticarse con un examen extendido FAST (eFAST).

El neumotórax a tensión requiere una descompresión inmediata y se puede tratar inicialmente


insertando rápidamente un catéter grande sobre la aguja en el espacio pleural. Debido al
grosor variable de la pared torácica, el acodamiento del catéter y otras complicaciones técnicas
o anatómicas, la descompresión de la aguja puede no ser exitosa. En este caso, la
toracostomía digital es un abordaje alternativo (n FIGURA 4-2; consulte también el Apéndice G:
Habilidades de respiración).

El grosor de la pared del tórax influye en la probabilidad de éxito con la descompresión de la


aguja. La evidencia sugiere que un catéter sobre aguja de 5 cm alcanzará el espacio pleural>
50% del tiempo, mientras que un catéter sobre aguja de 8 cm alcanzará el espacio pleural>
90% del tiempo. Los estudios también han demostrado que la colocación del catéter sobre
aguja en el campo en la pared torácica anterior por paramédicos era demasiado medial en el
44% de los pacientes. La evidencia reciente apoya la colocación del catéter grande sobre la
aguja en el quinto espacio intermedio, ligeramente anterior a la línea axilar media. Sin
embargo, incluso con un catéter sobre el tamaño adecuado de la aguja, la maniobra no
siempre será exitosa.

La descompresión exitosa de la aguja convierte el neumotórax a tensión en un simple


neumotórax. Sin embargo, existe la posibilidad de un neumotórax posterior como resultado de
la maniobra, por lo que la reevaluación continua del paciente es necesaria. La toracostomía
con tubo es obligatoria después de la descompresión con aguja o dedo del cofre.

Neumotórax abierto

Las lesiones grandes en la pared torácica que permanecen abiertas pueden dar lugar a un
neumotórax abierto, también conocido como una herida en el pecho que succiona (n FIGURA
4-3). El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. Debido a
que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia, cuando la abertura en la pared del
tórax es de aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea
FIGURA 4-3 Neumotórax abierto.
Los defectos grandes de la pared
torácica que permanecen abiertos
pueden provocar un neumotórax
abierto o una herida en el pecho con
succión.

o mayor, el aire pasa preferentemente a través del defecto de la pared torácica con cada
inspiración. La ventilación eficaz se ve afectada, lo que lleva a la hipoxia y la hipercapnia.

El personal de prehospitalaria suele encontrar y tratar el neumotórax abierto en la escena. Los


signos y síntomas clínicos son dolor, dificultad para respirar, taquipnea, disminución de los
ruidos respiratorios en el lado afectado y ruidosos movimientos de aire a través de la lesión de
la pared torácica. Para el tratamiento inicial de un neumotórax abierto, cierre rápidamente el
defecto con un apósito estéril lo suficientemente grande como para superponer los bordes de la
herida. Cualquier apósito oclusivo (por ejemplo, envoltura de plástico o gasa de petrolato) se
puede usar como medida temporal para permitir que continúe la evaluación rápida. Péguelo
firmemente solo en tres lados para proporcionar un efecto de válvula de aleteo (n FIGURA 4-4).
A medida que el paciente respira en, el apósito ocluye la herida, impidiendo la entrada de aire.
Durante la exhalación, el extremo abierto del apósito permite que el aire escape del espacio
pleural.

Si se tapan los cuatro bordes del vendaje, puede acumularse aire en la cavidad torácica, lo que
ocasiona un neumotórax a tensión, a menos que haya un tubo torácico en su lugar. Coloque un
tubo del tórax alejado de la herida lo antes posible.
Posteriormente, se requiere el cierre quirúrgico definitivo de la herida. (Ver el Apéndice G:
Habilidades de respiración).

FIGURA 4-4 Vendaje para el tratamiento del neumotórax


abierto. Cierre rápidamente el defecto con un apósito oclusivo
estéril que sea lo suficientemente grande como para
superponer los bordes de la herida. Pégalo con cinta adhesiva
en tres lados para proporcionar un efecto de válvula de aleteo.

Hemotórax masivo

La acumulación de> 1500 ml de sangre en un lado del tórax con un hemotórax masivo puede
significativamente pulmón y prevenir una oxigenación y ventilación adecuadas.
Inserte un tubo torácico para mejorar la ventilación y la oxigenación, solicite una consulta
quirúrgica urgente y comience la reanimación adecuada. La acumulación aguda masiva de
sangre produce hipotensión y shock y se analizará más a fondo en la siguiente sección.
La TABLA 4-1 describe las diferentes presentaciones de neumotórax a tensión y hemotórax
masivo.

Problemas de circulación

Las principales lesiones torácicas que afectan la circulación y que deben reconocerse y
abordarse durante la encuesta primaria son el hemotórax masivo, el taponamiento cardíaco y el
paro circulatorio traumático.
La actividad eléctrica sin pulso (PEA) se manifiesta por un electrocardiograma (ECG) que
muestra un ritmo mientras el paciente no tiene pulso identificable. Esta disrritmia puede
presentarse con taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda.
Una lesión roma severa puede ocasionar una rotura roma de las aurículas o los ventrículos, y
la única manifestación puede ser la detención de la PEA. Otras causas de detención de PEA
incluyen hipovolemia, hipoxia, hidrogenión (acidosis), hipocalemia / hipercalemia, hipoglucemia,
hipotermia, toxinas, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y trombosis (coronaria o
pulmonar).
Inspeccione la piel en busca de manchas, cianosis y palidez.

Se debe evaluar la distensión de las venas del cuello, aunque es posible que no estén
distendidas en pacientes con hipovolemia concomitante. Escuche la regularidad y la calidad del
latido del corazón. Evalúa un pulso central para calidad, velocidad y regularidad. En pacientes
con hipovolemia, los pulsos distales pueden estar ausentes debido al agotamiento del volumen.
Palpe la piel para evaluar su temperatura y determinar si está seca o sudorosa. Mida la presión
arterial y la presión del pulso, y monitoree al paciente con electrocardiografía y oximetría de
pulso. Los pacientes con una lesión de tórax contundente están en riesgo de disfunción
miocárdica, que aumenta por la presencia de hipoxia y acidosis. Las disritmias deben
manejarse de acuerdo con los protocolos estándar.

Hemotórax masivo

El hemotórax masivo es el resultado de la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre o


de un tercio o más del volumen de sangre del paciente en la cavidad torácica (n FIGURA 4-5).
En general, es causada por una herida penetrante que interrumpe los vasos sistémicos o
hiliares, aunque el hemotórax masivo también puede ser consecuencia de un traumatismo
cerrado.

En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello pueden estar planas debido a
hipovolemia severa, o pueden estar distendidas si hay un neumotórax a tensión asociado. Rara
vez los efectos mecánicos de la sangre intratorácica masiva desplazan el mediastino lo
suficiente como para causar venas distendidas del cuello. Se sugiere un hemotórax masivo
cuando el choque se asocia con la ausencia de sonidos de la respiración o el embotamiento de
la percusión en un lado del tórax.

El hemotórax masivo se trata inicialmente mediante la restauración simultánea del volumen de


sangre y la descompresión de la cavidad torácica. Establezca líneas intravenosas de calibre
grande, infunda cristaloides y comience la transfusión de sangre no cruzada o específica de
tipo tan pronto como sea posible. Cuando corresponda, la sangre del tubo torácico se puede
recoger en un dispositivo adecuado para la autotransfusión. Se inserta un único tubo torácico
(28-32 French), generalmente en el quinto espacio intercostal, justo anterior a la línea axilar
media, y continúa la restauración rápida del volumen a medida que se completa la
descompresión de la cavidad torácica. El retorno inmediato de 1500 mL o más de sangre
generalmente indica la necesidad de toracotomía urgente.
FIGURA 4-5 Hemotórax masivo. Esta
condición es el resultado de la acumulación
rápida de más de 1500 ml de sangre o un
tercio o más del volumen de sangre del
paciente en la cavidad torácica.

Los pacientes que tienen una producción inicial de menos de 1500 ml de líquido, pero
continúan sangrando, también pueden requerir una toracotomía. Esta decisión se basa en la
tasa de pérdida continua de sangre (200 ml / h durante 2 a 4 horas), así como en el estado
fisiológico del paciente y en si el tórax se evacúa por completo de la sangre. De nuevo, la
necesidad persistente de transfusión de sangre es una indicación para la toracotomía. Durante
la reanimación del paciente, el volumen de sangre inicialmente drenado del tubo de tórax y la
tasa de pérdida continua de sangre deben tenerse en cuenta en la reanimación requerida.
Color de la sangre (que indica una fuente arterial o venosa) es un indicador pobre de la
necesidad de toracotomía.

Las heridas penetrantes del tórax anterior medial a la línea del pezón y las heridas posteriores
medial a la escápula (la "caja" mediastínica) deben alertar al médico sobre la posible necesidad
de toracotomía debido al daño potencial a los grandes vasos, estructuras hiliares y el corazón,
con el potencial asociado para el taponamiento cardíaco. No realice una toracotomía a menos
que un cirujano, calificado por entrenamiento y experiencia, está presente.

Taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón por una acumulación de líquido en el


saco pericárdico. Esto da como resultado una disminución del gasto cardíaco debido a la
disminución del flujo de entrada al corazón. El saco pericárdico humano es una estructura
fibrosa fija, y una cantidad relativamente pequeña de sangre puede restringir la actividad
cardíaca e interferir con el llenado cardíaco. El taponamiento cardíaco suele ser el resultado de
lesiones penetrantes, aunque una lesión roma también puede causar que el pericardio se llene
con sangre del corazón, grandes vasos o vasos epicárdicos (n FIGURA 4-6).

El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente, lo que permite una evaluación


menos urgente o rápida, y requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. La clásica tríada
clínica de sonidos cardíacos amortiguados, hipotensión y venas distendidas no está presente
de forma uniforme con el taponamiento cardíaco.
Los tonos cardíacos amortiguados son difíciles de evaluar en la sala de reanimación ruidosa, y
las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a la hipovolemia. El signo de
Kussmaul (es decir, un aumento en la presión venosa con inspiración al respirar
espontáneamente) es una verdadera anormalidad de la presión venosa paradójica que se
asocia con el taponamiento. GUISANTE es sugestivo de taponamiento cardíaco, pero puede
tener otras causas, como se explicó anteriormente.

El neumotórax a tensión, particularmente en el lado izquierdo, puede simular un taponamiento


cardíaco. Debido a la similitud en sus signos, el neumotórax a tensión se puede confundir
inicialmente con el taponamiento cardíaco. La presencia de hiperresonancia en la percusión
indica neumotórax a tensión, mientras que la presencia de sonidos bilaterales indica
taponamiento cardíaco.

La evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST) es un método rápido y preciso
para obtener imágenes del corazón y el pericardio que pueden identificar efectivamente el
taponamiento cardíaco.

FAST tiene una precisión del 90-95% para identificar la presencia de líquido pericárdico para el
operador experimentado (consulte el video FAST en la aplicación móvil MyATLS).
Concomitante el hemotórax puede explicar los exámenes de falso positivo y falso negativo.
Recuerde que el taponamiento puede desarrollarse en cualquier momento durante la fase de
reanimación, y repetir los exámenes FAST puede ser necesario. Los proveedores con
experiencia en ultrasonografía también pueden evaluar la disfunción miocárdica y el llenado
ventricular.

Los métodos adicionales para diagnosticar el taponamiento cardíaco incluyen ecocardiografía y


/ o ventana pericárdica, que pueden ser particularmente útiles cuando FAST es no disponible o
equívoco.

Cuando se diagnostica un líquido pericárdico o un taponamiento, la toracotomía de emergencia


o la esternotomía deben ser realizados por un cirujano calificado lo antes posible.

La administración de líquidos por vía intravenosa aumentará la presión venosa del paciente y
mejorará el gasto cardíaco transitoriamente mientras se preparan para la cirugía. Si la
intervención quirúrgica no es posible, la pericardiocentesis puede ser terapéutica, pero no
constituyen un tratamiento definitivo para el taponamiento cardíaco.

Cuando la pericardiocentesis subxifoidea se usa como una maniobra temporizadora, es ideal el


uso de un catéter grande sobre la aguja o la técnica Seldinger para la inserción de un catéter
flexible, pero la prioridad urgente es aspirar sangre del saco pericárdico. Debido a que las
complicaciones son comunes con las técnicas de inserción a ciegas, la pericardiocentesis debe
representar una medida de último recurso para salvar vidas en un entorno en el que no hay
cirujano calificado para realizar una toracotomía o esternotomía. La guía por ultrasonido puede
facilitar la inserción precisa del catéter grande sobre la aguja en el espacio pericárdico.

Detención circulatoria traumática

Los pacientes de trauma que están inconscientes y no tienen pulso, incluyendo PEA (como se
observa en la hipovolemia extrema), fibrilación ventricular y asistolia (paro cardíaco verdadero)
se consideran en paro circulatorio. Las causas del paro circulatorio traumático incluyen hipoxia
grave, neumotórax a tensión, hipovolemia profunda, taponamiento cardíaco, hernia cardíaca y
contusión miocárdica grave. Una consideración importante es que un evento cardíaco puede
haber precedido al evento traumático.
La detención circulatoria se diagnostica de acuerdo con los hallazgos clínicos (inconsciente y
sin pulso) y requiere una acción inmediata. Cada segundo cuenta y no debe haber demora
para la monitorización del ECG o la ecocardiografía.

La evidencia reciente muestra que algunos pacientes en paro circulatorio traumático pueden
sobrevivir (1.9%) si se realiza reanimación cardiopulmonar (RCP) cerrada y reanimación
apropiada. En centros competentes con toracotomía resucitativa, 10% de supervivencia y se ha
reportado una mayor tasa de paro circulatorio luego de un trauma penetrante y cerrado.

Comience la RCP cerrada simultáneamente con la administración de ABC. Asegure una vía
aérea definitiva con intubación orotraqueal (sin inducción de secuencia rápida).
Administre ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Para aliviar un potencial neumotórax a
tensión, realice toracostomías bilaterales con los dedos o con el tubo. No se necesita anestesia
local, ya que el paciente está inconsciente. Monitoree continuamente la saturación de oxígeno
y ECG, y comience la resucitación rápida de líquidos a través de líneas intravenosas de gran
calibre o agujas intraóseas. Administre epinefrina (1 mg) y, si la fibrilación ventricular está
presente, trátela de acuerdo con los protocolos de Soporte cardíaco avanzado (ACLS).

De acuerdo con la política local y la disponibilidad de un equipo quirúrgico experto en la


reparación de tales lesiones, puede ser necesaria una toracotomía de reanimación si no hay
retorno de la circulación espontánea (ROSC). Si no hay cirujano disponible para realizar la
toracotomía y se ha diagnosticado el taponamiento cardíaco o es muy sospechoso, se puede
realizar una pericardiocentesis con aguja descompresiva, preferiblemente bajo guía de
ultrasonido.

Encuesta secundaria

El estudio secundario de pacientes con traumatismo torácico implica un examen físico más
profundo, onitorización continua de ECG y oximetría de pulso, mediciones de gasometría
arterial (GSA), radiografía de tórax erguida en pacientes sin sospecha de inestabilidad de
columna vertebral y tomografía computarizada de tórax ( TC) en pacientes seleccionados con
sospecha de lesión aórtica o espinal. Además de la expansión del pulmón y la presencia de
líquido, se debe revisar la película de tórax para ver si se ensancha el mediastino, se produce
un desplazamiento de la línea media y se pierde el detalle anatómico. Múltiples fracturas de
costillas y fracturas de la primera o segunda costilla (s) sugieren que una fuerza significativa
fue entregada al tórax y los tejidos subyacentes.

Extended FAST (eFAST) se ha utilizado para detectar tanto neumotórax como hemotórax. Sin
embargo, otras lesiones potencialmente mortales no están bien visualizado en ultrasonido, por
lo que la radiografía de tórax es una parte necesaria de cualquier evaluación después de una
lesión traumática (consulte el Apéndice G: Habilidades de respiración).

Lesiones Potencialmente que Amenazan la Vida

A diferencia de las afecciones que ponen en peligro la vida inmediatamente y que se


reconocen durante la encuesta primaria, otras lesiones potencialmente letales a menudo no
son obvias en el examen físico inicial. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y el
uso apropiado de estudios complementarios.

Si se pasan por alto, estas lesiones pueden conducir a un aumento de las complicaciones o la
muerte.
Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales se deben identificar y gestionar durante la
encuesta secundaria:

•• Neumotórax simple
•• Hemotórax
•• cofre Flail
•• contusión pulmonar
•• Lesión cardíaca roma
•• disrupción aórtica traumática
•• Lesión diafragmática traumática
•• Ruptura esofágica roma

Neumotórax simple

El neumotórax resulta del aire que ingresa al espacio potencial entre la pleura visceral y la
parietal (FIGURA 4-8). El tórax suele estar completamente lleno por los pulmones, que se
sujetan a la pared torácica por la tensión superficial entre las superficies pleurales. El aire en el
espacio pleural interrumpe las fuerzas de cohesión entre la pleura visceral y parietal,
permitiendo que el pulmón se colapse.

Se produce un defecto de ventilación-perfusión porque la sangre que perfunde el área no


ventilada no está oxigenada. Tanto el traumatismo penetrante como el no penetrante pueden
causar esta lesión. La laceración pulmonar con pérdida de aire es la causa más común de
neumotórax por traumatismo cerrado.
Realice un examen físico completo del tórax, incluida la inspección de hematomas,
laceraciones y contusiones. Evalúe el movimiento de la pared torácica y evalúe y compare los
sonidos respiratorios bilateralmente. Cuando hay un neumotórax presente, aliento los sonidos a
menudo disminuyen en el lado afectado.
La percusión puede mostrar hiperresonancia, aunque

FIGURA 4-8 Neumotórax


simple. El neumotórax
resulta del aire que
ingresa al espacio
potencial entre la pleura
visceral y la parietal.

este hallazgo es extremadamente difícil de escuchar en una ruidosa bahía de reanimación.


Una radiografía de tórax vertical expirante ayuda en el diagnóstico. Los pacientes con
politraumatismo cerrado no son candidatos para esta evaluación, aunque los pacientes con
traumatismo craneoencefálico penetrante pueden serlo.
Cualquier neumotórax se trata mejor con un tubo de tórax colocado en el quinto espacio
intercostal, justo por delante de la línea medioaxilar. Observación y aspiración de un pequeño,
el neumotórax asintomático puede ser apropiado, pero un médico calificado debe tomar esta
decisión de tratamiento. Después de insertar un tubo torácico y conectarlo a un aparato de
sellado subacuático con o sin succión, se realiza una radiografía de tórax para confirmar la
colocación apropiada y la reexpansión del pulmón. Idealmente, un paciente con un neumotórax
conocido no debe someterse a anestesia general o recibir una ventilación de presión sin
insertar un tubo torácico. En circunstancias seleccionadas, como cuando se ha diagnosticado
un "neumotórax subclínico" (es decir, ocultismo), el equipo de traumatología puede decidir
observar cuidadosamente al paciente en busca de signos de expansión del neumotórax. El
enfoque más seguro es colocar un tubo torácico antes de que se desarrolle un neumotórax a
tensión.

Un paciente con un neumotórax también debe someterse a la descompresión del tórax antes
del transporte en ambulancia aérea debido al posible riesgo de expansión del neumotórax en
altitud, incluso en una cabina presurizada.

Hemotórax

Un hemotórax es un tipo de derrame pleural en el que se acumula sangre (<1500 ml) en la


cavidad pleural. La causa principal del hemotórax es la laceración del pulmón, grandes vasos,
un vaso intercostal o una arteria mamaria interna debido a un traumatismo penetrante o
cerrado. Las fracturas de la columna torácica también pueden estar asociadas a un hemotórax.
El sangrado generalmente es autolimitado y no requiere intervención quirúrgica.

Exponga el tórax y las áreas cervicales, y observe el movimiento de la pared del tórax. Busque
cualquier lesión penetrante en la pared del pecho, incluido el tórax posterior. Evaluar y
comparar los sonidos de la respiración en ambos hemitórax. Por lo general, la falta de
percusión es escuchado del lado afectado. Obtenga una radiografía de tórax con el paciente en
posición supina. Una pequeña cantidad de sangre se identificará como una opacidad
homogénea en el lado afectado.
Un hemotórax agudo que sea lo suficientemente grande como para aparecer en una
radiografía de tórax se puede tratar con un tubo de tórax francés de 28-32. El tubo de tórax
evacua la sangre, reduce el riesgo de un hemotórax coagulado y permite la monitorización
continua de la pérdida de sangre.

La evacuación de sangre y líquido también permite a los médicos evaluar más completamente
al paciente para detectar posibles lesiones diafragmáticas.

Aunque muchos factores están involucrados en la decisión de operar a un paciente con


hemotórax, el estado fisiológico del paciente y el volumen de drenaje sanguíneo desde el tubo
de cofre son consideraciones importantes.

Más de 1500 ml de sangre obtenidos inmediatamente a través del tubo de tórax indican un
hemotórax masivo que puede requerir intervención quirúrgica. Además, si se produce un
drenaje de más de 200 ml / h durante 2 a 4 horas, o si se requiere una transfusión de sangre, el
equipo de traumatología debe considerar la exploración quirúrgica. La decisión final para la
intervención quirúrgica se basa en el estado hemodinámico del paciente.

Cofre Flail y Contusión Pulmonar

Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea
con el resto de la caja torácica. Esta afección generalmente es el resultado de un traumatismo
asociado con múltiples fracturas costales (es decir, dos o más costillas adyacentes fracturadas
en dos o más lugares), aunque también puede ocurrir cuando hay una separación costocondral
de una única costilla del tórax (n FIGURA 4- 9).

Una contusión pulmonar es un hematoma del pulmón, causado por un traumatismo torácico. La
sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar, interfieren con la ventilación y
potencialmente conducen a la hipoxia. La contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas de
costillas o tórax, particularmente en pacientes jóvenes sin costillas completamente osificadas.
Los niños tienen paredes torácicas mucho más dóciles que los adultos y pueden sufrir
contusiones y otras lesiones internas del tórax sin fracturas costales superpuestas.

En adultos, la contusión pulmonar se encuentra con mayor frecuencia con fracturas costales
concomitantes, y es la lesión más común potencialmente letal en el tórax. La insuficiencia
respiratoria resultante puede ser sutil, desarrollándose a lo largo del tiempo en lugar de
producirse instantáneamente. La reserva de ventilación limitada puede predisponer a pacientes
adultos mayores a la insuficiencia respiratoria temprana. Un segmento de mayal puede no ser
aparente mediante el examen físico, especialmente poco después de la lesión. Disminuido

el esfuerzo respiratorio, combinado con contusión y atelectasia, puede limitar el movimiento de


la pared torácica. La musculatura gruesa de la pared torácica también puede limitar la
visualización del movimiento anormal del tórax. Si la lesión produce una contusión pulmonar
subyacente significativa, puede producirse una hipoxia grave. El movimiento restringido de la
pared torácica asociado con dolor y contusión pulmonar subyacente puede provocar
insuficiencia respiratoria.

La observación del movimiento respiratorio anormal y la palpación de la crepitación de fracturas


de costillas o cartílagos pueden ayudar al diagnóstico. Una radiografía de tórax puede sugerir
costillas múltiples fracturas, pero pueden no mostrar separación costocondral. El tratamiento
inicial del tórax inestable y la contusión pulmonar incluye la administración de oxígeno
humidificado, ventilación adecuada y reanimación con líquidos prudente. En ausencia de
hipotensión sistémica, la administración de soluciones intravenosas de cristaloides debe
controlarse cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, lo que puede comprometer
aún más el estado respiratorio del paciente.

Los pacientes con hipoxia significativa (es decir, PaO2 <60 mm Hg [8.6 kPa] o SaO2 <90%) en
el aire ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de
la lesión. Las afecciones médicas asociadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y la insuficiencia renal, aumentan la probabilidad de requerir intubación temprana y ventilación
mecánica. El tratamiento definitivo del tórax inestable y la contusión pulmonar consiste en
garantizar una oxigenación adecuada, administrar fluidamente los fluidos y proporcionar

analgesia para mejorar la ventilación. El plan para el manejo definitivo puede cambiar con el
tiempo y la respuesta del paciente, lo que justifica un monitoreo cuidadoso y la reevaluación del
paciente.

La analgesia puede lograrse con narcóticos intravenosos o administración de anestésicos


locales, lo que evita la posible depresión respiratoria común con los narcóticos sistémicos. Las
opciones para administrar anestésicos locales incluyen bloqueo (s) nerviosos intercostales
intermitentes e intrapleural transcutáneo, extrapleural o epidural anestesia. Cuando se usan
adecuadamente, los agentes anestésicos locales pueden proporcionar una excelente analgesia
y evitar la necesidad de intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de primordial
importancia para los pacientes con traumatismos, y un breve período de intubación y
ventilación puede ser necesario hasta que los médicos hayan diagnosticado todo el patrón de
la lesión. La evaluación cuidadosa de la frecuencia respiratoria del paciente, la saturación de
oxígeno arterial y el trabajo de respiración
indicará el momento adecuado para la intubación y la ventilación, en caso de ser necesario.

Lesión cardíaca roma

La revisión reciente de la literatura demuestra que el 50% de la lesión cardíaca contusa (BCI)
se relacionó con un accidente automovilístico (MVC), seguido por peatones golpeados por
vehículos, choques de motocicletas y luego caídas desde alturas superiores a 20 pies (6
metros). La lesión cardíaca contusa puede causar contusión muscular del miocardio, rotura de
la cámara cardíaca, disección de la arteria coronaria y / o trombosis y alteración valvular. La
rotura cardíaca generalmente se presenta con taponamiento cardíaco y debe reconocerse
durante la encuesta primaria. Sin embargo, ocasionalmente los signos y síntomas del
taponamiento son lentos para desarrollar con una ruptura auricular. El uso temprano de FAST
puede facilitar el diagnóstico.

Los miembros del equipo de trauma deben considerar la importancia de BCI debido a un
trauma. Los pacientes con lesión del miocardio romo pueden informar molestias en el pecho,
pero este síntoma a menudo se atribuye a contusión de la pared torácica o fracturas del
esternón y / o costillas. El verdadero diagnóstico de lesión embotada del miocardio se puede
establecer solo mediante la inspección directa del miocardio lesionado. Las secuelas
clínicamente significativas son hipotensión, disrritmias y / o anomalías de movimiento de la
pared en la ecocardiografía bidimensional. Los cambios electrocardiográficos son variables e
incluso pueden indicar un infarto de miocardio franco. Múltiples contracciones ventriculares
prematuras, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilación auricular, bloqueo de la rama del haz
(generalmente derecha) y segmento ST los cambios son los hallazgos ECG más comunes. La
presión venosa central elevada sin causa evidente puede indicar una disfunción del ventrículo
derecho secundaria a contusión. Los médicos también deben recordar que el evento traumático
pudo haber sido precipitado por un episodio de isquemia miocárdica.

La presencia de troponinas cardíacas puede ser un diagnóstico de infarto de miocardio. Sin


embargo, su uso en el diagnóstico de una lesión cardíaca contundente no es concluyente y no
ofrece información adicional más allá de la disponible de ECG. Los pacientes con una lesión
roma del corazón diagnosticada por anomalías de la conducción (un ECG anormal) corren el
riesgo de presentar disritmias repentinas y deben controlarse durante las primeras 24 horas.
Después de este intervalo, el riesgo de una disritmia parece disminuir sustancialmente.
Los pacientes sin anomalías ECG no requieren un seguimiento adicional.
Trastorno aórtico traumático

La rotura aórtica traumática es una causa común de muerte súbita después de una colisión del
vehículo o caída desde una gran altura. Los sobrevivientes de estas lesiones con frecuencia se
recuperan si la rotura aórtica se identifica oportunamente y se trata de manera expedita. Esos
pacientes con los mejores la posibilidad de sobrevivir tiende a tener una laceración incompleta
cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad se mantiene mediante una capa
adventicia intacta o un hematoma mediastínico contenido, lo que evita la exanguinación
inmediata y la muerte (n FIGURA 4-10).

La sangre puede escapar al mediastino, pero una característica compartida por todos los
sobrevivientes es que tienen un hematoma contenido. La hipotensión persistente o recurrente
generalmente se debe a un sitio de sangrado separado y no identificado. Aunque la rotura libre
de una aorta seccionada en el tórax izquierdo ocurre y puede causar hipotensión, por lo
general es fatal a menos que el equipo de traumatología pueda repararla en unos pocos
minutos.

Los signos y síntomas específicos de la alteración aórtica traumática a menudo están


ausentes. Mantenga un alto índice de sospecha provocado por un historial de desaceleración
de la fuerza y sus hallazgos característicos en la radiografía de tórax, y evalúe más al paciente.
Otros signos radiográficos de lesión aórtica roma incluyen:

•• Mediastino ensanchado
•• Obliteración de la perilla aórtica
•• Desviación de la tráquea hacia la derecha
•• Depresión del bronquio principal izquierdo
•• Elevación del bronquio principal derecho
•• Obliteración del espacio entre el arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana
aortopulmonar)
•• Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la derecha
•• Banda paratraqueal ensanchada
•• Interfaces paraespinales ampliadas
•• Presencia de una tapa pleural o apical
•• Hemotórax izquierdo
•• Fracturas de la primera o segunda costilla o escápula

Pueden aparecer hallazgos falsos positivos y falsos negativos con cada signo de rayos X, y,
con poca frecuencia (1% -13%), no hay anomalía mediastínica o de rayos X de tórax inicial en
pacientes con lesión de grandes vasos. Incluso una leve sospecha de lesión aórtica justifica la
evaluación del paciente en una instalación capaz de reparar la lesión.

La tomografía computarizada (TC) con contraste helicoidal del tórax ha demostrado ser un
método de detección preciso para los pacientes con sospecha de lesión aórtica roma.

La tomografía computarizada se debe realizar libremente, porque los hallazgos en la


radiografía de tórax, especialmente la vista supina, no son confiables. Si los resultados son
equívocos, la aortografía debería de ser realizado. En general, los pacientes que son
hemodinámicamente anormales no deben colocarse en un escáner CT. Se ha demostrado que
la sensibilidad y la especificidad de la TC con contraste helicoidal son cercanas al 100%, pero
este resultado depende de la tecnología. Si esta prueba es negativa para el hematoma
mediastínico y la rotura aórtica, probablemente no sea necesario obtener más imágenes
diagnósticas de la aorta, aunque el consultor quirúrgico determinará la necesidad de más
imágenes. La ecocardiografía transesofágica (ETE) parece ser una herramienta de diagnóstico
útil, menos invasiva. El cirujano traumatólogo que atiende al paciente se encuentra en la mejor
posición para determinar cuál, en su caso, otras pruebas de diagnóstico están garantizadas.
La frecuencia cardíaca y el control de la presión arterial pueden disminuir la probabilidad de
ruptura. El dolor primero debe controlarse con analgésicos. Si no existen contraindicaciones,
control de la frecuencia cardíaca con un bloqueador beta de acción corta a una frecuencia
cardíaca objetivo de menos de 80 latidos por minuto (BPM) y control de la presión arterial con
una presión arterial media objetivo de Se recomienda 60 a 70 mm Hg. Cuando el bloqueo beta
con esmolol no es suficiente o está contraindicado, se puede utilizar un bloqueador de los
canales de calcio (nicardipina); si eso falla, se puede agregar nitroglicerina o nitroprusiato
cuidadosamente. La hipotensión es una contraindicación obvia para estos medicamentos.

Un cirujano calificado debe tratar a los pacientes con lesión aórtica traumática contusa y ayudar
en el diagnóstico. La reparación abierta implica la resección y reparación del segmento roto o,
con poca frecuencia, reparación primaria. La reparación endovascular es la opción más común
para controlar la lesión aórtica y tiene excelentes resultados a corto plazo. Se necesita un
seguimiento posterior al alta para identificar las complicaciones a largo plazo.

Las instalaciones de escasos recursos no deben retrasar la transferencia realizando


evaluaciones extensas de un mediastino ancho, ya que puede producirse una ruptura libre del
hematoma contenido y una muerte rápida por exsanguinación. Todos los pacientes con un
mecanismo de lesión y hallazgos simples de radiografía de tórax que sugieran una alteración
aórtica deben transferirse a una instalación capaz de diagnóstico y tratamiento rápidos y
definitivos de esta enfermedad. Lesión potencialmente letal.

Lesión diafragmática traumática

Las rupturas diafragmáticas traumáticas se diagnostican con más frecuencia en el lado


izquierdo, tal vez porque el hígado destruye el defecto o lo protege en el lado derecho, mientras
que la aparición del tubo intestinal, estomacal y / o nasogástrico (NG) desplazado se detecta
más fácilmente en el el cofre izquierdo El traumatismo cerrado produce grandes desgarros
radiales que conducen a la hernia (n FIGURA 4-11), mientras que el traumatismo penetrante
produce pequeñas perforaciones que pueden permanecer asintomáticas durante años.

Con frecuencia, las lesiones diafragmáticas se pasan por alto cuando la película torácica se
malinterpreta, ya que muestra un diafragma elevado, dilatación gástrica aguda, loculado
hemoneumotórax o hematoma subpulmonar. La aparición de un diafragma derecho elevado en
una radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión en el lado derecho. Si se
sospecha una laceración del diafragma izquierdo, se puede insertar un tubo gástrico; si el tubo
gástrico aparece en la cavidad torácica de la película de tórax, se elimina la necesidad de
estudios especiales de contraste. Ocasionalmente, la afección no se identifica en la película de
rayos X inicial o en la exploración de CT posterior, en cuyo caso se debe realizar un estudio de
contraste gastrointestinal superior. La apariencia del líquido de lavado peritoneal en el drenaje
del tubo torácico también confirma el diagnóstico en lavado Los procedimientos endoscópicos
mínimamente invasivos (por ejemplo, la laparoscopia y la toracoscopia) pueden ser útiles para
evaluar el diafragma en casos indeterminados.

Pacientes que se han sometido a un lavado peritoneal diagnóstico. La operación para otras
lesiones abdominales a menudo revela una rotura diafragmática. El tratamiento es por
reparación directa. Se debe tener cuidado al colocar un tubo de tórax en pacientes con
sospecha de lesión del diafragma, ya que los tubos pueden dañar inadvertidamente los
contenidos abdominales que se han desplazado a la cavidad torácica.

Ruptura esofágica roma

El traumatismo esofágico es el resultado más común de una lesión penetrante. Aunque es raro,
el traumatismo esofágico cerrado, causado por la expulsión forzada del contenido gástrico en el
esófago de un golpe severo en la parte superior del abdomen, puede ser letal si no se
reconoce.
Esta eyección forzada produce una rasgadura lineal en el esófago inferior, lo que permite una
fuga hacia el mediastino. La mediastinitis resultante y la ruptura inmediata o diferida en el
espacio pleural provocan empiema.

El cuadro clínico de los pacientes con rotura esofágica roma es idéntico al de la rotura
esofágica post-emética. El entorno clínico de la lesión esofágica suele ser un paciente con
neumotórax izquierdo o hemotórax sin una fractura costal que ha recibido un golpe severo en la
parte inferior del esternón o epigastrio y presenta dolor o un shock desproporcionado con
respecto a la lesión aparente.
La materia particulada puede drenarse del tubo torácico una vez que la sangre comienza a
despejarse. La presencia de aire mediastínico también sugiere el diagnóstico, que a menudo
puede confirmarse mediante estudios de contraste y / o esofagoscopia.

El tratamiento de la ruptura esofágica consiste en un amplio drenaje del espacio pleural y el


mediastino con reparación directa de la lesión. Las reparaciones realizadas a las pocas horas
de la lesión mejoran el pronóstico del paciente.

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES EN EL PECHO

Durante la encuesta secundaria, el equipo de traumatología debe buscar otras lesiones


torácicas significativas, incluido el enfisema subcutáneo; lesión por aplastamiento (asfixia
traumática); y fracturas de costillas, esternón y escapular. Aunque estas lesiones pueden no
ser inmediatamente mortal, pueden potencialmente causar una morbilidad significativa.

Enfisema subcutáneo

El enfisema subcutáneo puede ser el resultado de una lesión de las vías respiratorias, una
lesión pulmonar o, en raras ocasiones, una lesión por explosión. Aunque esta condición no
requiere tratamiento, los médicos deben reconocer la lesión subyacente y tratarla. Si se
requiere ventilación a presión positiva, considere realizar una toracostomía con tubo en el lado
del enfisema subcutáneo en caso de que se desarrolle un neumotórax a tensión.

Lesión aplastante en el cofre

Los hallazgos asociados con una lesión por aplastamiento en el tórax o asfixia traumática
incluyen la parte superior del torso, la parte facial y la plétora del brazo con petequias
secundarias a la aguda, compresión temporal de la vena cava superior. Puede haber
hinchazón masiva e incluso edema cerebral. Las lesiones asociadas deben ser tratadas.

Fracturas de la costilla, el esternón y el escapulario

Las costillas son el componente más comúnmente dañado de la caja torácica, y las lesiones de
las costillas suelen ser importantes. Por lo general, el dolor al moverse produce férulas en el
tórax, lo que dificulta la ventilación, la oxigenación y la tos efectiva. La incidencia de atelectasia
y neumonía aumenta significativamente con enfermedad pulmonar preexistente.

La escápula, el húmero y la clavícula, junto con sus uniones musculares, proporcionan una
barrera a las lesiones de las costillas superiores (1 a 3). Las fracturas de la escápula, primera o
segunda costilla o el esternón sugieren una magnitud de lesión que pone en riesgo la cabeza,
el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos de una lesión grave asociada.

Debido a la gravedad de las lesiones asociadas, la mortalidad puede llegar al 35%.

Las fracturas esternal y escapular generalmente son el resultado de un golpe directo. La


contusión pulmonar puede acompañar a las fracturas del esternón, y la lesión cardíaca contusa
debe ser considerado con todas esas fracturas. La reparación quirúrgica de fracturas esternal y
escapular ocasionalmente está indicada. En raras ocasiones, los resultados de la luxación
esternoclavicular posterior en el desplazamiento mediastinal de las cabezas claviculares con
obstrucción de la vena cava superior que lo acompaña. Se requiere reducción inmediata.
Las costillas medias (4 a 9) soportan la mayoría de los efectos del traumatismo cerrado. La
compresión anteroposterior de la caja torácica inclinará las costillas hacia afuera y provocará
fracturas en la mitad del árbol. La fuerza directa aplicada a las costillas tiende a fracturarlas e
impulsar los extremos de los huesos hacia el tórax, aumentando la posibilidad de lesión
intratorácica, como un neumotórax o hemotórax. En general, un paciente joven con una mayor
flexibilidad la pared torácica tiene menos probabilidades de sufrir fracturas costales. Por lo
tanto, la presencia de múltiples fracturas costales en pacientes jóvenes implica una mayor
transferencia de fuerza que en pacientes mayores.

La osteopenia es común en adultos mayores; por lo tanto, pueden ocurrir lesiones óseas
múltiples, incluso fracturas de costillas, con informes de un trauma menor. Esta población
puede experimentar el retraso en el desarrollo del hemotórax clínico y puede justificar un
seguimiento cercano. La presencia de fracturas costales en los ancianos debe ser motivo de
gran preocupación, ya que la incidencia de neumonía y mortalidad es el doble que en los
pacientes más jóvenes. (Ver Capítulo 11: Trauma geriátrico.) Las fracturas de las costillas
inferiores (10 a 12) deberían aumentar sospecha de lesión hepatoesplénica. Dolor localizado,
sensibilidad a la palpación y crepitación están presentes en pacientes con lesión costal. Una
deformidad palpable o visible sugiere fracturas de costillas En estos pacientes, obtenga una
radiografía de tórax principalmente para excluir otras lesiones intratorácicas y no simplemente
para identificar fracturas de costillas. Las fracturas de los cartílagos anteriores o la separación
de las uniones costocondrales tienen el mismo significado que las fracturas costales, pero no
son visibles en los exámenes de rayos X.

Las técnicas especiales para radiografías de costillas no se consideran útiles, ya que pueden
no detectar todas las lesiones de costillas y no ayudan a las decisiones de tratamiento;
Además, son caros y requiere un posicionamiento doloroso del paciente.
La grabación, los cinturones de costillas y las férulas externas están contraindicadas. El alivio
del dolor es importante para permitir una ventilación adecuada. El bloqueo intercostal, la
anestesia epidural y los analgésicos sistémicos son efectivos y pueden ser necesarios. El
control temprano y agresivo del dolor, incluido el uso de narcóticos sistémicos y anestesia
tópica, local o regional, mejora los resultados en pacientes con fracturas de costillas, esternón
o escapular.

El aumento en el uso de la TC ha resultado en la identificación de lesiones que no se conocían


o diagnosticaban previamente, como lesiones aórticas mínimas y neumotórax y hemotórax
ocultos o subclínicos. Los médicos deben discutir el tratamiento apropiado de estas lesiones
ocultas con el especialista en especialidad adecuado.