.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : disdik-kabcrb@yahoo.co.id
Sumber
Kode Sekolah : 02 - 16 - 121

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd.

NIP : 19680613 199403 2 004
Jabatan : KEPALA BIDANG PENDIDIKAN MENENGAH
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON
Alamat : Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : Mas'ud, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala SMK DWI BHAKTI CILEDUG
Alamat : JL. MERDEKA UTARA NO. 18 CILEDUG CIREBON
Bertindak untuk dan atas nama SMK DWI BHAKTI CILEDUG, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pada hari ini Jum'at tanggal Tujuh Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di kantor
Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2015/2016 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan
sebagai berikut :

Nomor Seri Ijazah

No. Peruntukan Jumlah (lembar) Keterangan
Dari Sampai
1. SMK 3 Tahun 228 0094114 0094341 KTSP 2006
2. SMK 4 Tahun - - - -
Jumlah 228

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK
tersebut.

Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Dra. Hj. DEWI NURHULAELA, M.Pd. Mas'ud, S.Pd

NIP. 19680613 199403 2 004 NIP. -
Saksi-saksi :

Dra. Hj. IDA LAILA RUPAIDA, M.Pd. Drs. H. ZAENAL ABIDIN, M.Si
NIP. …… NIP. -