Вы находитесь на странице: 1из 240

Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA)

Северный государственный медицинский университет

Базовый  курс  анестезиолога


Учебное  пособие

Архангельск
2010
УДК 616-089.5(075)
ББК 54.5я73
Б17

Рецензенты: Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО


«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П.
Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук,
профессор В. А. Корячкин (г. Санкт-Петербург);
Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Алтайский государст­
венный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития,
доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк (г. Барнаул).

Печатается по решению редакционно-издательского совета


Северного государственного медицинского университета

Б17 Базовый курс анестезиолога: учебное пособие, электронный вариант / под ред. Э. В.
Недашковского, В. В. Кузькова. — Архангельск: Северный государственный медицинский уни-
верситет, 2010. — 238 с.
ISBN 978-5-91702-041-9

В учебном пособии, подготовленном под эгидой Всемирной федерации обществ анестезиологов (World
Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA), всесторонне рассмотрены вопросы прикладной физиологии,
клинической фармакологии и технического обеспечения современной анестезиологии. Наряду с детальной те-
оретической информацией представлено большое количество клинических примеров и иллюстраций. Имеется
список вопросов для оценки полученных знаний.
Пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, а также курсантов факультета повыше-
ния квалификации, обучающихся по специальности анестезиология-реаниматология.

УДК 616-089.5(075)
ББК 54.5я73

© World Federation of Societies of Anaesthe­si­o­


lo­gists (WFSA), 2008
© Недашковский Э. В., Кузьков В. В., 2010
© Северный государственный медицинский
ISBN 978-5-91702-041-9 университет, 2010
Оглавление
От редакторов русского издания 4
От редактора английского издания 5
От представителя WFSA в России 6
Новости Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) 7
I Физиология
1 Введение в физиологию сердечно-сосудистой системы 11
2 Физиология миокарда 17
3 Физиология дыхания 22
4 Физиология транспорта кислорода 29
5 Транспорт углекислого газа 36
6 Мозговой кровоток и внутричерепное давление 41
7 Вегетативная нервная система: основы анатомии и физиологии 48
8 Физиология нейромышечного соединения 53
9 Водные секторы организма, натрий и калий 56
10 Физиология эндокринной системы 65
11 Физиология почек 74
12 Физиология печени 80
13 Физиология боли 83
14 Физиологические изменения, связанные с беременностью 86
II Фармакология
1 Введение в фармакологию и дозирование препаратов 95
2 Фармакокинетика и анестезия 97
3 Фармакодинамика и физиология рецепторов 102
4 Фармакология вегетативной нервной системы 107
5 Фармакология внутривенных анестетиков 114
6 Фармакология ингаляционных анестетиков 120
7 Фармакология миорелаксантов и ингибиторов холинэстеразы 127
8 Парацетамол: три способа введения 132
9 Фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов 137
10 Фармакология опиоидов 141
11 Фармакология местных анестетиков 149
III Физика и оборудование
1 Газы и пары 155
2 Испарители 161
3 Физика потока 167
4 Дыхательные контуры в анестезиологии 171
5 Единицы системы SI 177
6 Увлажнение дыхательной смеси 178
7 Улавливание и удаление газообразных и летучих анестетиков 181
8 Практическое применение пульсоксиметрии 184
9 Измерение артериального давления 189
10 Биологические сигналы и их измерение 193
11 Анализ респираторных газов 200
12 Электричество и магнетизм 204
13 Тепловой баланс 212
14 Деконтаминация медицинского оборудования 218
15 Пожары и взрывы в операционной 221
IV ЗАДАНИЯ
Тесты для самопроверки 225
Задания для самостоятельной работы 235
Guide to Contributors: Update in Anaesthesia 237
От редактора

От редакторов русского издания

Дорогие коллеги!
Это учебное пособие выпущено в свет под темы остаются актуальными, а рекомендации —
эгидой издательского комитета Всемирной выполнимыми даже в условиях ограниченного
федерации обществ анестезиологов (WFSA) и материально-технического оснащения, что все
предназначено для начального этапа последи- еще не редкость в различных областях нашей
пломной подготовки по специальности ане- страны.
стезиология и реаниматология. «Базовый курс Всестороннее редактирование пособия и
анестезиолога» соответствует текущим тре- адаптация к изданию в России, включая под-
бованиям к учебным пособиям и был задуман готовку большого числа иллюстраций и та-
как специальное приложение к учебному жур- блиц, потребовали большого труда и времени.
налу Update in Anaesthesia. Пособие рекомен- Над переводом «Базового курса» трудился кол-
довано WFSA для всех стран — членов этой ас- лектив переводчиков, которые одновременно
социации, к которым относится и Российская являются высококвалифицированными вра-
Федерация. чами анестезиологами-реаниматологами. Это
Издание, которое вы держите в руках или кандидаты медицинских наук Д. Б. Борисов,
читаете с монитора своего компьютера, было Е. Л. Непорада, Д. Н. Уваров, Е. В. Суборов,
подготовлено при спонсорской поддержке в А. И. Лёнькин, А. А. Смёткин и В. В. Кузьков.
форме учебного сборника для анестезиологов. Отдельно благодарим А. А. Смёткина за по-
По нашему убеждению, «Базовый курс анесте- мощь в подготовке иллюстраций и К. М. Гай­
зиолога» должен восполнить определенную ду­кова за участие в составлении списка вопро-
брешь в начальной подготовке специалистов сов и заданий для самопроверки.
этого профиля, возникшую в связи с отсутстви- Помимо трех представленных базовых
ем краткого, но в то же время всестороннего разделов в пособие следовало бы также вклю-
пособия, нацеленного на базовую подготовку чить вопросы клинической анатомии, биохи-
анестезиологов. Издание может представлять мии и прочих смежных разделов медицины.
интерес как для студентов старших курсов, так Полагаем, этот пробел можно будет воспол-
и молодых врачей, проходящих интернатуру, нить, подготовив второй специальный выпуск
ординатуру или первичную специализацию. пособия.
Это пособие, несомненно, окажется полезным
Вместе с нашими английскими коллегами
и для опытного анестезиолога-реаниматолога,
мы стремимся к улучшению качества журна-
который в процессе непрерывного медицин-
лов и пособий. Обращаем ваше внимание, что
ского образования пожелает освежить свои
английскую и русскую версию журнала можно
знания. Необходимость подобного издания
скачать в свободном доступе в Интернете. Если
Э. В. Недашковский, продиктована программой обучения анесте-
случилось так, что вам в руки впервые попала
д. м. н., профессор, зиологов во всем мире, и мы благодарны WFSA
печатная версия пособия, вы можете скачать
заведующий кафедрой и персонально главному редактору английско-
анестезиологии и его, равно как и ряд выпусков журнала Update
го издания Брюсу Маккормику за поддержку
реаниматологии, in Anaesthesia на русском языке в формате
издания на русском языке.
Северный государ- pdf, перейдя по ссылке: http://nsmu.ru/student/
ственный медицинский Настоящее издание может рассматриваться faculty/department/anesthesiology/journal/index.
университет, как полноценное учебное пособие начального php
Троицкий проспект, 51, уровня. Оно включает 40 статей, представлен-
163000, Архангельск, При возникновении каких-либо вопросов,
ных в рамках трех базовых разделов: клиниче-
E-mail: arsgmu@mail.ru замечаний или предложений касательно со-
ской физиологии, клинической фармакологии
В. В. Кузьков, держания будущих пособий и регулярных но-
и физико-технических основ анестезиологии и
к. м. н., доцент кафедры меров журнала просим писать на E-mail адрес
реаниматологии. Исключительно важно, что
анестезиологии и реани- технического редактора: vkuzkov@atknet.ru.
матологии СГМУ, каждая из представленных тем рассмотрена
E-mail: vkuzkov@atknet.ru с позиций ее значимости в практической, по- Проф. Э. В. Недашковский,
вседневной работе. Вместе с тем освещенные доцент В. В. Кузьков
4 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
От редактора
От редактора английского издания

Специальное издание Update in Anaesthesia, развивающихся странах, Комитет по между-


представленное вашему вниманию, фокусиру- народным связям и Ассоциация анестезио-
ет свое внимание исключительно на базовых логов Великобритании и Ирландии (AAGBI)
научных знаниях, необходимых анестезиологу. обнаружили, что в этих странах отсутствует
Часть из представленных тем уже рассматрива- руководство, осознанно посвященное базо-
лась ранее, в предшествующих выпусках жур- вым вопросам, с учетом особенностей труда
нала. Собирая их вместе на страницах этого этих специалистов. Последующее предложе-
пособия, мы подчеркиваем тот факт, что чет- ние Комитета привело к разработке концепции
кое понимание научных принципов является специального издания, спонсором которого
крае­у гольным камнем безопасной и адекватной выступили WFSA и учрежденный AAGBI фонд
анестезиологической деятельности. Например, «Анестезия за рубежом» (Overseas Anaesthesia).
мы должны быть в состоянии выявить опас- С учетом наших скромных возможностей,
ность электротравмы или взрыва в операцион- это издание все же не может претендовать на
ной, избежать непреднамеренно поверхност- роль полноценного руководства, содержаще-
ной анестезии или опасной передозировки при го весь спектр базовых знаний, необходимых
использовании ингаляционных анестетиков. анестезиологу. Где это возможно, мы исполь-
Вместе с тем анестезиолог должен разбираться зовали ранее опубликованные статьи Update in
в нормальной физиологии, для того чтобы рас- Anaesthesia, а также обзоры, представленные
познать и устранить физиологические наруше- в серии «Еженедельный анестезиологический
ния у пациентов, находящихся в критическом практикум» WFSA (Anaesthesia Tutorial of the
состоянии или имеющих тяжелые поврежде- Week). Каждая из этих статей стала предме-
ния. Когда материально-технические условия том тщательного редактирования, обновления
крайне скудны, возникает очевидная потреб- и адаптации, что было необходимо для того,
ность в том, чтобы анестезиолог понимал и чтобы гарантировать современность данных и
при необходимости мог провести хотя бы по- их соответствие условиям труда анестезиолога
верхностное техническое обслуживание свое- в различных уголках планеты. Кроме того, мы
го оборудования. Это имеет особое значение, пытались подчеркнуть практические аспекты
когда условия для формального инженерного базовых знаний в повседневной деятельно-
обслуживания отсутствуют или же сервисные сти. Более четверти из сорока представленных
организации находятся далеко. на страницах этого издания статей пришлось
Значение базовых знаний в нашей спе- составлять заново. Установленные приори-
циальности еще раз подчеркивается фактом теты — рассмотреть как можно больше тем в
включения этого раздела в расписания подго- рамках физиологии, фармакологии и физи-
товки анестезиологов во всем мире. Каждый ки — неизбежно привели к исключению про-
учебный год один-два цикла электронного об- чих дисциплин, включая, например, анатомию
учения Королевского колледжа анестезиоло- и вопросы биохимии, которые представлены
гов посвящены этим вопросам. Суммарно теме крайне поверхностно. Я буду очень рад полу-
базовых дисциплин посвящено более одной чить от вас письма с просьбой разобрать в по-
трети из 900 учебных сессий. Это отражено в следующих изданиях темы, которые были не-
самой организации экзаменов в колледже — в достаточно освещены в текущем издании. Мы
Великобритании два первичных устных экза- приложим все усилия для того, чтобы подгото-
Dr. Bruce McCormick
мена на звание FRCA ставят своей целью оцен- вить соответствующий обзор и опубликовать
Editor-in-chief
ку базовой анестезиологической подготовки его в одном из последующих выпусков жур- Update in Anaesthesia,
специалистов и включают до 50% вопросов из нала. При возникновении подобных вопросов Department of
области общих научных знаний. вы можете связаться со мной по E-mail: Bruce. Anaesthetics
При составлении рекомендуемого спи- McCormick@rdeft.nhs.uk. Royal Devon and Exeter
Hospital
ска основных учебных пособий, подходя- Я глубоко обязан редакционному совету Barrack Road, Exeter EX2
щих для использования анестезиологами в Update in Anaesthesia за проделанную работу, а 5DW, United Kingdom

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 5
также редакторам «Еженедельного анестезио- пополнять находящуюся в свободном доступе
логического практикума», в частности, Карлу научную библиотеку для анестезиологов всех
Гвинатту (Carl Gwinnutt), который выступил стран мира.
WFSA

в роли соредактора раздела базовых знаний и Я надеюсь, что это издание окажется по-
внес максимальный личный вклад в появление лезным и надежным помощником как для
этого издания. Я также благодарен всему боль- обучающихся, так и для квалифицированных
шому коллективу коллег на местах, которые анестезиологов. Если вы хотите получать пе-
оказали нам посильную помощь в подготов- чатную версию последующих изданий журна-
ке этого проекта, и Дэйву Уилкинсону (Dave ла на английском языке, пожалуйста, свяжи-
Wilkinson) за его неутомимые усилия в подго- тесь с Carol Wilson (E-mail: worldanaesthesia@
товке рисунков ко многим из включенных ста- mac.com). Если вы нуждаетесь в большом чис-
тей. ле экземпляров, они могут быть заказаны че-
Наш журнал доступен для бесплат- рез TALK (Учебные пособия по низким ценам,
ной загрузки как в виде цельного издания, веб-сайт: www.talcuk.org).
так и отдельных статей с сайта WFSA: www.
anaesthesiologists.org. Там же представлены
выпуски серии «Еженедельный анестезиоло- Брюс Маккормик (Bruce McCormick),
гический практикум», которая продолжает главный редактор Update in Anaesthesia

От представителя WFSA в России

М. Ю. Киров, Появление нового приложения к журналу Примечательно, что этот выпуск журна-
д. м. н., профессор, Всемирной федерации обществ анестезиологов ла на русском языке выходит в год 70-летнего
кафедра анестезиологии «Update in Anaesthesia», выпущенного в форме юбилея бессменного редактора российского
и реаниматологии, учебного пособия по физиологии, фармаколо- издания «Update in Anaesthesia» проф. Эдуарда
Северный государ-
ственный медицинский
гии и физическим процессам, очень актуально Владимировича Недашковского, который
университет, с точки зрения постоянного последипломно- очень много сделал для развития анестезиоло-
Троицкий проспект, 51, го образования российских анестезиологов- гического образования в России и его между-
163000, Архангельск, реаниматологов. Следует отметить, что этот народной интеграции. От Комитета по обра-
E-mail: номер может оказаться полезным не только зованию WFSA хочется еще раз поздравить
mikhail_kirov@hotmail.com
для молодых анестезиологов — интернов и Эдуарда Владимировича с юбилеем, поблаго-
клинических ординаторов, но и для врачей, дарить его за вклад в образовательный процесс
которые уже достаточно долго работают в на- по нашей специальности и пожелать дальней-
шей специальности, для того, чтобы освежить ших творческих успехов, здоровья и удачи во
их знания по базисным вопросам. Кроме того, всем.
ряд разделов журнала могут быть использова-
ны и в программе обучения анестезиологии Проф. М. Ю. Киров,
и реаниматологии студентов старших курсов член комитета по образованию Всемирной
медицинских вузов. федерации обществ анестезиологов (WFSA)

6 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


WFSA
Новости Всемирной федерации обществ
анестезиологов (WFSA)
Комитет по безопасности и качеству анестезиологической практики

Цель WFSA состоит в улучшении стандар- по реализации проекта GO была учреждена


тов анестезии во всем мире. Комитет по безо- Комитетом по безопасности и качеству анесте-
пасности и качеству вносит свой посильный зии, при этом общим руководителем и пред-
вклад в этот процесс за счет осуществления ставителем WFSA по этому вопросу является
ряда проектов. Гэвин Томс (Gavin Thoms). Дочерние проекты
Разработка веб-сайта является исклю- находятся на стадии реализации в Уганде, на
чительно важным условием связи с членами Филиппинах, во Вьетнаме и Индии. Цель каж-
WFSA. За регулярное и непрерывное обнов- дого из них состоит в изыскании собственных
ление интернет-ресурсов отвечает веб-мастер средств для финансирования. Со своей сторо-
комитета Наин Чих Ванг (Nian Chih Hwang). В ны GE Healthcare безвозмездно предоставила
частности, им был разработан раздел экстрен- 58 оксиметров, 125 датчиков к ним и обучаю-
ной информации. щие материалы, а также обеспечила значимую
организационную поддержку (обеспечение те-
Стандарты. Международные стандарты
леконференций, доставка оксиметров, обеспе-
безопасной анестезии, разработанные незави-
чение сервисного обслуживания и т. д.). Еще
симым проблемным комитетом и одобренные
раз в рамках реализации представленных про-
на заседании WFSA в Гааге, были подвергнуты
ектов эта компания показала себя как прекрас-
пересмотру в рамках глобального проекта ВОЗ
ный партнер, и мы признательны ей за непре-
«Безопасная хирургия спасает жизни» (Save
рывную поддержку наших проектах. Особые
Surgery Saves Lives). В решении этой задачи я
слова благодарности хочется произнести в
опирался на помощь большого числа коллег,
адрес Марка Филипса и Колина Хьюджеса.
среди которых Иан Уилсон (Iain Wilson), Мина
Чериан (Meena Cherian), Олаитайн Саньянво Участвующие в проекте специалисты здра-
(Olaitain Sanyanwo), Джефф Купер (Jeff Cooper) воохранения завершили заполнение отче-
и Джон Айхорн (John Eichhorn, член начальной тов с последующим представлением резуль-
группы проблемного комитета). Пересмотр татов на Всемирном конгрессе в Кейптауне.
стандартов был одобрен на заседании Ге­не­ Окончательный доклад находится на стадии
раль­ной ассамблеи WFSA, состоявшемся в подготовки и будет представлен в одном из ре-
Кейптауне, при этом с самим документом цензируемых журналов по нашей специально-
можно ознакомиться на нашем веб-сайте: www. сти.
anaesthesiologists.org. Исполнительный совет По ряду причин в Кейптауне был органи-
WFSA также поддержал стандарт, регламенти- зован трехсторонний Комитет, что повлекло
рующий взаимную совместимость анестезио- за собой возвращение проекта GO в ведение
логического оборудования, что также отраже- Комитета WFSA по безопасности и качеству.
но на страницах Интернет-сайта. Глобальный проект по пульсоксиметрии оста-
Глобальный проект по пульсоксиметрии ется единственным и наиболее важным аспек-
(GO) является результатом сотрудничества том деятельности этого Комитета, при этом
между WFSA, AAGBI (Ассоциация анестезиоло- посещение и аудит ответственных на местах в
гов Великобритании и Ирландии) и компании Уганде и Вьетнаме преследует цель обучения и
GE Healthcare. Цель проекта состоит в обеспе- придания дальнейшего толчка этому проекту
чении доступными по цене пульсокси­метрами с достижением поставленной цели — значимо-
в комплекте с необходимыми образовательны- го изменения анестезиологической практики в
ми материалами. Проект подразумевает сбор этих странах.
статистических данных и подписание согла- ВОЗ, «Безопасная хирургия» и проект по
шения с местными специалистами и админи- пульс­оксиметрии. Вместе с Ианом Уилсоном
страторами здравоохранения. В итоге реализа- автор этих строк был вовлечен в работу орга- Alan Merry
ция этого проекта должна позволить достичь низации «Безопасная хирургия спасает жиз- Chair,
длительного и устойчивого изменения каче- ни» (Safe Surgery Saves Lives). Мы включились в Safety and Quality of
ства анестезиологической практики. Группа эту деятельность не в качестве представителей Practice Committee

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 7
WFSA, но вместе с тем были очень довольны, наблюдая Отчеты о происшествиях. Профессор Квирино
разработку универсальной контрольной карты, которая Пьяцеволи (Quirino Piacevoli) отвечает за новый проект,
имеет существенное значение в стимулировании ко- состоящий в раскрытии отчетов о происшествиях спе-
мандного стиля работы в операционной и подчеркивает циалистам из тех стран, которые на сегодняшний день
важную роль анестезии в безопасности хирургических не имеют доступа к этим документам.
вмешательств. В текущий момент ВОЗ разрабатывает Безопасность препаратов. В течение последующих
инициативное предложение по продвижению проекта четырех лет SQPD будет повышать активность комплек-
«Глобальная пульсоксиметрия», при этом следующая са мероприятий, направленных на более четкое и стан-
фаза проекта будет развертываться уже при полноправ- дартизованное представление информации на этикет-
ном участии этой организации. ках ампулированных препаратов.
Виртуальный анестезиологический аппарат явля- Связи с другими организациями. Список последних
ется независимым образовательным проектом, осущест- включает ANZCA, RCoA, Operation Smile. Особенно креп-
вляемым под руководством доктора Сема Лампотанга ки наши взаимоотношения с отдельными обществами —
(Sem Lampotang), и поддерживается SQPC. Ссылка на членами WFSA, в частности AAGBI и NZSA.
этот проект размещена на нашем сайте.
Пожалуйста, обращайтесь ко мне с любыми коммен-
Руководство по управлению в кризисных ситуа- тариями или предложениями, а также если вы можете
циях (Crisis Management Manual). На веб-сайте имеет- внести свой посильный вклад в деятельность одного из
ся ссылка, по которой может быть скачано Руководство представленных комитетов.
по управлению в кризисных ситуациях Австралийского
фонда безопасности пациентов. Мы благодарны APSF за Алан Мерри (Alan Merry),
этот ценный вклад. глава комитета WFSA по безопасности и качеству

Недашковский Эдуард Владимирович


Кузьков Всеволод Владимирович
Базовый курс анестезиолога
Электронный вариант
Представлен в авторской редакции
Корректоры:
А. С. Дерябина, С. В. Калинина, Ю. С. Кузнецова, Н. А. Низовцева
Sponsored by:
World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.
Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: wfsahg@anaesthesiologists.org
Correspondence to editor:
Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk
Disclaimer
World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held respon-
sible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may arise from
reliance on information contained.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Всемирная организация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные
предосторожности для соблюдения точности представленных в данном издании сведений. Они не несут ответственности за
ошибки, неточности или упущения, которые могут содержаться в текстах, а также ущерб собственности или нарушение здоровья,
которые, возможно, явились результатом доверия представленной информации.
ДАННОЕ ИЗДАНИЕ ПОДГОТОВЛЕНО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

8 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


РАЗДЕЛ 1
ФИЗИОЛОГИЯ
Введение в физиологию сердечно-сосудистой системы 11
Физиология миокарда 17
Физиология дыхания 22
Физиология транспорта кислорода 29
Транспорт углекислого газа 36
Мозговой кровоток и внутричерепное давление 41
Вегетативная нервная система: основы анатомии и физиологии 48
Физиология нейромышечного соединения 53
Водные секторы организма, натрий и калий 56
Физиология эндокринной системы 65
Физиология почек 74
Физиология печени 80
Физиология боли 83
Физиологические изменения, связанные с беременностью 86

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 9
1
Физиология
Введение в физиологию
сердечно-сосудистой системы
Джеймс Роджерс
E-mail: James.Rogers@nbt.nhs.uk

ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистая система включает в спонтанным, как правило оно происходит в
себя сердце и сосуды, образующие круги си- ответ на электрический импульс, возникаю-
стемного и легочного кровообращения. Сердце щий в синоатриальном (СА / SA) узле — ско-
перемещает кровь через малый, легочной круг, плении клеток-водителей ритма, расположен-
где при низком давлении осуществляется га- ном в области впадения верхней полой вены
зообмен, и большой — системный круг, обе- в правое предсердие. Эти клетки способны
спечивающий доставку крови под высоким к спонтанной деполяризации, которая запу-
давлением к органам в соответствии с их ме- скает волну сокращения, проходящую через
таболическим запросом. Давление крови и предсердия. После сокращения предсердий
объем кровотока контролируются вегетатив- импульс задерживается в атриовентрикуляр-
ной нервной системой, которая реагирует как ном (АВ / AV) узле, расположенном в межпред-
на хирургический стресс, так и на анестетики. сердной перегородке со стороны, обращенной
Понимание физиологии сердечно-сосудистой к правому предсердию. Отсюда берут начало
системы играет исключительно важную роль волокна Гиса–Пуркинье, обеспечивающие бы-
для практикующего анестезиолога и является строе проведение электрического импульса по
залогом безопасной анестезии. правой и левой ножкам пучка Гиса, что вызы-
вает практически одновременную деполяриза-
СЕРДЦЕ цию обоих желудочков, спустя приблизитель-
Сердце состоит из четырех камер и раз- но 0,2 секунды после возникновения импульса
деляется на правую и левую части, каждая из в синоатриальном узле. Деполяризация мем-
которых включает предсердие и желудочек. бран кардиомиоцитов приводит к повышению
Предсердия играют роль резервуара для ве- концентрации внутриклеточного кальция, что,
нозной крови и, обладая собственной насо- в свою очередь, ведет к сокращению за счет
сной функцией, обеспечивают заполнение же- временной связи между двумя белками — ак-
лудочков. Желудочки за счет своей высокой тином и миозином. Потенциал действия кар-
сократительной способности обеспечивают диомиоцита длится значительно дольше, чем
перемещение крови по системному и легоч- в случае с клетками скелетной мышцы. В этот
ному кругам кровообращения. Левый желу- период клетка не способна отвечать возбужде-
дочек имеет коническую форму и создает дав- нием на стимулы (рефрактерный период).
ление, значительно превосходящее давление в
правом желудочке, поэтому его стенка толще. Электрокардиограмма (ЭКГ)
Четыре клапана обеспечивают однонаправ- Электрокардиография регистрирует из-
ленный ток крови из предсердий в желудоч- менения кожных потенциалов, возникающие Содержание
ки (трехстворчатый и митральный клапаны) в ответ на электрические процессы, проис- В обзоре кратко пред-
ходящие в миокарде. Зубец Р характеризует ставлены общие по-
и далее в артерии (клапаны легочного ствола нятия физиологии
и аорты). Миокард состоит из мышечных кле- деполяризацию предсердий, комплекс QRS — сердечно-сосудистой
ток, способных к спонтанному сокращению, а деполяризацию желудочков, зубец Т — репо- системы и ключевые
также клеток-водителей ритма (пейсмейкеры) ляризацию желудочков. Реполяризация — это аспекты ее ответа на
и проводящей системы, имеющих специализи- электрофизиологический процесс восстанов- анестезию. В следую-
ления электрического потенциала мембраны, щей статье этого раз-
рованную функцию. дела будет более под-
который возвращается от уровня потенциала робно рассмотрена
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА действия к исходному значению (потенциал физиология миокарда.
Сокращение миокарда происходит вслед- покоя). Хотя ЭКГ позволяет оценить частоту
ствие изменения заряда на поверхностях и ритм сердечных сокращений, а также может James Rogers
клеточных мембран (деполяризация), что указывать на повреждение миокарда, она не Consultant Anaesthetist,
сопровождается возникновением потенциа- дает информации о сократительной способ- Frenchay Hospital
ла действия. Хотя сокращение может быть ности сердца. Нормальные комплексы могут Bristol BS16 1LE, UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 11
быть выявлены на ЭКГ даже при отсутствии сердечного
выброса — это состояние известно под названием бес-
пульсовая электрическая активность (БПЭА, pulseless
electrical activity — PEA, ранее для описания этого состо-
яния использовали термин «электромеханическая дис-
социация». — Прим. редактора).

Сердечный выброс
Сердечный выброс (СВ) — это произведение частоты
сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема (УО):
СВ = ЧСС × УО.
Для мужчины весом 70 кг при нормальных значени-
ях ЧСС (≈70 уд/мин) и УО (≈70 мл) сердечный выброс
составляет около 5 л/мин. Сердечный индекс — это СВ,
отнесенный к площади поверхности тела (в м2). Этот по-
казатель составляет 2,5–4,0 л/мин/м2. Рисунок 2. Взаимосвязь ударного объема и постнагрузки
Серия кривых демонстрирует влияние увеличивающейся постнагрузки на
Частота сердечных сокращений (ЧСС) определяется ударный объем. По мере роста постнагрузки ударный объем сердца умень-
частотой спонтанной деполяризации клеток синоатри- шается, тогда как КДО (преднагрузка) остается без изменений
ального узла (см. следующую статью) и может менять-
ся в зависимости от активности вегетативной нервной энергия сокращения мышцы пропорциональна исход­
системы. Блуждающий нерв, действуя через мускарино- ной длине мышечного волокна, что графически пред-
вые рецепторы, снижает ЧСС, тогда как симпатические ставлено на рисунке 1 в виде серии кривых Старлинга.
нервные окончания стимулируют бета-адренергические По мере увеличения КДО и дальнейшего растяжения
рецепторы и повышают ЧСС. мышечного волокна отмечается увеличение энергии со-
кращения и ударного объема до точки перерастяжения,
Ударный объем определяется тремя ключевыми преодолев которую, ударный объем начинает снижать-
факторами — преднагрузкой, постнагрузкой и сократи- ся, как, например, это происходит в случае сердечной
мостью. недостаточности. При постоянной ЧСС сердечный вы-
Преднагрузка — это объем желудочка в конце ди- брос будет также повышаться или снижаться парал-
астолы (или конечно-диастолический объем — КДО). лельно ударному объему. Кривые демонстрируют дина-
Увеличение преднагрузки ведет к повышению УО. мику функционирования сердца на различных уровнях
Преднагрузка, главным образом, зависит от возврата сократительной способности — от здорового сердца до
венозной крови, на который влияют положение тела, условий кардиогенного шока. В последнем случае пора-
внутригрудное давление, объем циркулирующей крови женное сердце не способно обеспечить нормальную пер-
и тонус венозных сосудов. Отношение между КДО же- фузию тканей. На рисунке 1 также представлен вариант
лудочка и ударным объемом известно под названием кривой для повышенного уровня физической нагрузки,
«закон Старлинга» (Starling), который говорит нам, что требующей соответствующего наращивания СВ.
Постнагрузка — это сопротивление, оказываемое
изгнанию крови из желудочков. При интактном аор-
тальном клапане постнагрузка на левый желудочек со-
ответствует сопротивлению потоку крови в большом
круге кровообращения, которое описывается как си-
стемное сосудистое сопротивление (ССС, systemic
vascu­lar resistance — SVR). Сопротивление определяется
диаметром артериол и прекапиллярных сфинктеров —
чем тоньше сосуд, тем выше сопротивление. Системное
сосудистое сопротивление контролируется симпатиче-
ской нервной системой, которая регулирует тонус глад-
кой мускулатуры стенок артериол и, соответственно,
их диаметр. Сопротивление измеряется в дин/сек/см–5.
Серия кривых Старлинга (на различных уровнях пост-
нагрузки), показанная на рисунке 2, демонстрирует сни-
жение УО, происходящее по мере роста постнагрузки.
Рисунок 1. Закон Старлинга (Starling) Связь между системным сосудистым сопротивлением и
Кривые A и В отображают повышение сердечного выброса параллельно с регуляцией артериального давления описана ниже.
ростом конечно-диастолического объема желудочка (преднагрузка) ин-
тактного сердца. Обратите внимание, что при неизменном КДО повышение Сократимость характеризует способность миокар-
сократимости сопровождается ростом сердечного выброса. При поражении да сокращаться при постоянной пред- и постнагрузке.
сердца (кривые C и D) сердечный выброс низкий и продолжает уменьшаться,
если КДО достигает высоких значений, что может случиться при сердечной Другими словами, это сила («инотропизм») сердечной
недостаточности или перегрузке сердца объемом мышцы. Наиболее значимое влияние на сократимость
12 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
оказывает симпатическая нервная система. Стимуляция сопровождается сокращением желудочков. Поражение
бета-ад­ре­но­ре­цепторов норадреналином, высвобож- проводящей системы сердца может влиять на процесс
дающимся из нервных окончаний, ведет к росту сокра- распространения возбуждения, что ведет к изменению
тимости. Схожий эффект вызывают циркулирующий ЧСС. Например, при поражении атриовентрикулярного
адреналин, ряд препаратов (эфедрин, дигоксин), а также узла возникает блок проведения между предсердиями
ионы Ca2+. Ацидоз, ишемия миокарда, бета-блокаторы и желудочками. В этом случае желудочки будут сокра-
и антиаритмические препараты снижают сократимость. щаться со своей собственной, присущей им частотой,
Сердечный выброс подстраивается под меняющиеся значительно реже, чем обычно, как правило, 30–50 раз
метаболические потребности организма. Выброс обоих в минуту.
желудочков должен быть идентичным и соответствовать Препараты для анестезии, такие, например, как га-
венозному возврату. Поддержание равновесия между лотан, могут подавлять частоту деполяризации синоа-
СВ и венозным возвратом может быть описано на при- триального узла, при этом роль первичного пэйсмейкера
мере физической нагрузки. Активация метаболизма в сердца может брать на себя атриовентрикулярный узел.
задействованной группе мышц ведет к дилатации сосу- Это нарушение носит название «узловой ритм». Частота
дов, что сопровождается увеличением кровотока и сти- автономных сердечных сокращений находится под вли-
мулирует венозный возврат — преднагрузку на правый янием вегетативной нервной системы. Симпатическая
желудочек. Как следствие, больше крови возвращается к иннервация основной части миокарда обеспечивает-
левому желудочку и сердечный выброс растет. При фи- ся нервными волокнами, покидающими спинной мозг
зической нагрузке наблюдается повышение тонуса сим- на уровне четырех верхних грудных позвонков (С1–С4).
патической нервной системы, а также увеличение ЧСС Стимуляция опосредована β1-адренорецепторами и
и сердечного выброса, необходимого для обеспечения обеспечивает как учащение, так и увеличение силы сер-
метаболических потребностей тканей. дечных сокращений.
Блуждающий нерв (n. vagus) участвует в иннервации
Регуляция частоты сердечных сокращений предсердий, при этом его стимуляция влечет за собой
Сердце может сокращаться даже в отсутствие снижение ЧСС (брадикардия). Хирургические вмеша-
каких-либо нервных или гормональных воздействий. тельства могут сопровождаться стимуляцией блужда-
Спонтанный ритм сердца (носящий название «внутрен- ющего нерва с развитием выраженной брадикардии. В
ний автоматизм») может быть изменен под воздействием частности, к этому осложнению могут привести такие
нервных импульсов или циркулирующих веществ, та- манипуляции, как натяжение брыжейки кишки, дила-
ких как адреналин. Как прочие мышечные клетки, мио- тация анального кольца или растяжение мышц глаза. В
кардиоциты представляют собой возбудимые клетки, нормальных условиях эффект блуждающего нерва (па-
обладая вместе с тем одной уникальной особенностью: расимпатическая нервная система) на сердце превали-
каждая отдельно взятая клетка сердца способна спон- рует. Это становится заметным на примере атлетов, от-
танно сокращаться с регулярной частотой. Это объяс- личающихся относительно низкой ЧСС в покое.
няется тем, что электрические свойства ее клеточной Частота сердечных сокращений зависит от ряда
мембраны периодически меняются — мембрана регу- нервных рефлексов. В стенке предсердий и аорты име-
лярно «деполяризуется». Деполяризация представляет ются окончания афферентных (идущих к мозгу) нерв-
собой процесс уменьшения абсолютной величины отри- ных волокон, отвечающих на растяжение. В аорте распо-
цательного заряда клеточной мембраны с последующей ложены рецепторы высокого давления. При повышении
его инверсией (смена знака заряда), что сопровождается АД они опосредуют рефлекторное замедление сердечно-
мышечным сокращением или прохождением нервно- го ритма, благодаря чему достигается снижение сердеч-
го импульса. Мышечные волокна различных участков ного выброса и давления. С другой стороны, при сниже-
сердца отличаются по частоте спонтанной деполяриза- нии давления ЧСС повышается, что, в частности, может
ции: расположенные в желудочках обладают наимень- наблюдаться на фоне шока. Функционально схожие
шей частотой спонтанной деполяризации, а в предсер- рецепторные окончания располагаются в предсердиях.
диях — наибольшей. При растяжении предсердий, что может наблюдаться на
Координированное сокращение сердца обеспечи- фоне сердечной недостаточности или перегрузки жид-
вается за счет того, что клетки с наибольшей частотой костью, наблюдается рефлекторное повышение ЧСС, что
деполяризации увлекают за собой остальные. В сердце необходимо для того, чтобы сердце справилось с избыт-
эти клетки, задающие частоту сердечных сокращений, ком поступающей крови. Внезапное снижение давле-
образуют синоатриальный узел — первичный пейсмей- ния в предсердиях ведет к замедлению сердечного рит-
кер сердца (от англ. pace – скорость, темп, шаг и make — ма. Этот феномен, известный как рефлекс Бэйнбриджа
задавать. — Прим. редактора), находящийся в правом (Bainbridge), может объяснять выраженную брадикар-
предсердии. Деполяризация синоатриального узла ве- дию, возникающую иногда во время спинальной анесте-
дет к распространению волны электрической активно- зии. В этой ситуации снижение ЧСС может быть устра-
сти по предсердиям, что влечет за собой их сокращение. нено подъемом ног, что ведет к росту венозного возврата.
Затем электрический сигнал проходит через атриовен- Если этот прием не дает немедленного результата, реко-
трикулярный узел и далее по желудочкам — через во- мендуется введение препаратов, увеличивающих ЧСС,
локна Пуркинье, образующие пучок Гиса. Этот процесс например, эфедрина или адреналина.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 13
Циркулирующие вещества также влияют на ЧСС. Вязкость — это свойство жидкости оказывать со-
Концентрация катехоламинов, таких, например, как противление потоку. При низкой скорости кровотока
адреналин, повышается при стрессе, что ведет к увели- эритроциты склеиваются вместе, повышая вязкость, и
чению ЧСС. Лекарственные препараты являются еще остаются в центре сосуда. Таким образом, пристеночная
одной частой причиной, ведущей к изменению ЧСС, кровь (поступающая в ветви магистрального сосуда) ха-
в частности, это относится к большинству анестети- рактеризуется меньшим значением гематокрита. Этот
ков. Галотан оказывает влияние на синоатриальный феномен известен под названием «сепарация плазмы»
узел, а также подавляет силу сердечных сокращений. (skimming — англ. «снятие сливок». — Прим. редактора).
Напротив, изофлюран не вызывает столь значимого эф- Вязкость снижается при анемии, что обычно сопрово-
фекта, но вызывает дилатацию периферических сосудов. ждается повышением кровотока, компенсирующим до-
Развивающееся при этом снижение АД будет сопрово- ставку кислорода к тканям.
ждаться рефлекторной тахикардией, что опосредовано
описанным выше механизмом. При поступлении в кон- РЕГУЛЯЦИЯ СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
центрации, превышающей 1 МАК, десфлюран и изо- Скорость кровотока в капиллярах определяется то-
флюран могут повышать симпатическую активность. За нусом артериол, на который влияет множество факто-
счет этого возможно внезапное увеличение ЧСС, чего не ров, включая вегетативную регуляцию, циркулирующие
случается при использовании севофлюрана. Кетамин гормоны, эндотелий-зависимые факторы и локальную
также вызывает симпатическую стимуляцию, что со- концентрацию метаболитов.
провождается развитием тахикардии. Все действующие Вегетативная регуляция в основном осуществляет-
на активность вегетативной нервной системы вещества ся симпатической нервной системой, иннервирующей
могут оказывать влияние на ЧСС. Например, повыше- все сосуды, кроме капилляров. Симпатические волокна
ние концентрации CO2 в крови ведет к активации сим- берут начало в грудном и поясничном отделах спинного
патического ответа и тахикардии, что может служить мозга и контролируются вазомоторным центром про-
важным признаком дыхательной недостаточности. долговатого мозга, который имеет четко разграниченные
констрикторные и дилатационные зоны. Вазомоторный
СИСТЕМНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ центр обеспечивает постоянный симпатический тонус,
Сосуды системного кровообращения разделяют- позволяющий поддерживать сосуды в слегка тонизи-
ся на артерии, артериолы, капилляры и вены. Артерии рованном состоянии. Несмотря на присутствие фоно-
доставляют кровь к органам под высоким давлени- вой симпатической активности, стимуляция центра
ем. Артериолы — сосуды меньшего калибра с мышеч- неоднородно воздействует на различные сосудистые
ной стенкой, позволяющей регулировать регионарный бассейны (рисунок 3), приводя к перераспределению
кровоток в отдельно взятом капиллярном бассейне. крови от кожи, мышц и кишечника к мозгу, сердцу и
Капилляры состоят из одного слоя эндотелиальных кле- почкам. Симпатический тонус повышается при гипово-
ток. Их тонкие стенки обеспечивают обмен веществами лемии, например, во время тяжелого кровотечения, что
между кровью и тканями. Вены возвращают кровь из
капиллярных бассейнов к сердцу. В них располагается
70% всей циркулирующей крови, тогда как в артери-
альных сосудах находится всего 15% крови. Вены также
играют роль резервуара — их тонус имеет важное значе-
ние в поддержании адекватного возврата крови к сердцу,
например, при кровотечении, когда симпатическая сти-
муляция вызывает венозную констрикцию.

КРОВОТОК
Отношение между потоком крови и перфузион-
ным (движущим) давлением описывается уравнением
Хагена—Пуазейля. По его условиям скорость потока по
трубке (Q) определяется следующими факторами:
движущее давление × радиус4
Q~ .
длина × вязкость
В кровеносных сосудах кровоток не постоянный, а
пульсирующий и вязкость варьирует в зависимости от
скорости кровотока. Таким образом, приведенная фор-
мула не может достоверно описывать этот процесс, но
она иллюстрирует важный момент — небольшие изме-
нения в радиусе сосуда приводят к выраженным изме-
нениям скорости кровотока. Как в артериолах, так и в Рисунок 3. Влияние стимуляции симпатической нервной си-
стемы на локальное сосудистое сопротивление
капиллярах изменение скорости кровотока происходит При одинаковом уровне симпатической стимуляции сопротивление будет
за счет изменения тонуса сосуда, а значит, и его радиуса. выше в коже (на фоне поддержания кровотока в почках)

14 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


направлено на поддержание кровотока в жизненно важ- сигналов, поступающих к вазомоторному центру. В
ных органах. Основной эффект симпатической нервной свою очередь, это ведет к повышению симпатического
системы — вазоконстрикция, реализуется через альфа- тонуса, вазоконстрикции, повышению ЧСС и сократи-
адренорецепторы. Вместе с тем она также оказывает и мости (положительные хронотропный и инотропный
вазодилатирующий эффект посредством стимуляции эффекты), а также к секреции адреналина.
β-адренорецепторов и холинэргических рецепторов, но Напротив, повышение артериального давления сти-
этот эффект ограничен сосудистым руслом скелетных мулирует барорецепторы, приводя к усилению парасим-
мышц. Повышение мышечного кровотока — важный патической стимуляции сердца ветвями блуждающего
компонент реакции стресса («нападение или бегство») в нерва, что вызывает замедление ЧСС и снижение сокра-
ожидании физической нагрузки. тимости. Симпатический тонус также снижается, что
Циркулирующие гормоны, такие как адреналин и влечет за собой дилатацию периферических сосудов.
ангиотензин-II, являются мощными вазоконстриктора- Барорецепторы обеспечивают быструю регуляцию
ми, но они, скорее всего, не оказывают значимого влия- артериального давления. При продолжительной гипо-
ния на сердечно-сосудистую систему в стрессовой ситу- тензии в регуляцию включаются дополнительные ме-
ации. Напротив, эндотелий-зависимые факторы играют ханизмы — усиление секреции ангиотензина-II и аль-
важную роль в регуляции регионарного кровотока. Эти достерона в почках и надпочечниках, способствующее
вещества либо напрямую секретируются эндотелием задержке в организме натрия и воды.
сосудов, либо видоизменяются в нем. Например, про-
стациклин и оксид азота (NO) являются мощными ва- Продемонстрировать барорецепторный рефлекс в
зодилататорами. действии позволяет прием Вальсальвы. Попытка паци-
ента выдохнуть с усилием при закрытой гортани (или
Кроме того, накопление в процессе метаболизма
через тонкую трубку) ведет к росту внутригрудного дав-
СО2, ионов K+ и Н+, аденозина и лактата вызывает вазо-
ления, что будет сопровождаться снижением венозного
дилатацию. Эта реакция является важным звеном меха-
возврата, сердечного выброса и артериального давления.
низма ауторегуляции, процесса, когда кровоток регули-
В ответ на уменьшение мощности сигналов, поступаю-
руется на местном уровне для поддержания постоянной
щих от барорецепторов, вазомоторный центр вызывает
перфузии тканей в широких границах перфузионного
периферическую вазоконстрикцию и повышение часто-
давления. В частности, ауторегуляция является важной
ты сердечных сокращений. Описанная реакция обеспе-
особенностью мозгового и почечного кровотока.
чивает физиологическую адаптационную реакцию, на-
правленную на поддержание систолического АД. Вместе
РЕГУЛЯЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ с тем в ответ на вазоконстрикцию пульсовое давление
Системное артериальное давление тщательно кон- снижается.
тролируется для поддержания постоянной перфузии
тканей. Принимая во внимание пульсирующий харак- РЕАКЦИЯ гемодинамики НА АНЕСТЕЗИЮ
тер кровотока, среднее артериальное давление (АДСРЕД.) Все анестетики оказывают прямое подавляющее
наилучшим образом характеризует перфузионное дав- действие на миокард. Помимо снижения сократитель-
ление органного кровотока. Приблизительное значение ной способности миокарда, многие из них также угне-
АДСРЕД. может быть рассчитано следующим образом: тают симпатическую стимуляцию сердечно-сосудистой
АДСРЕД. = АДДИАСТ. + АДПУЛЬС. / 3, системы. Как результат, наблюдается снижение сердеч-
ного выброса на фоне вазодилатации, что сопровожда-
где АДСРЕД. — среднее артериальное давление; АДДИАСТ. — диа- ется гипотензией. Значимое снижение артериального
столическое давление; АДПУЛЬС. — пульсовое давление (разность
между систолическим и диастолическим АД).
давления ставит под удар перфузию жизненно важных
органов, особенно во время индукции анестезии на
Среднее АД является производным от сердечного фоне гиповолемии.
выброса и системного сосудистого сопротивления (об-
щего периферического сопротивления сосудов) и может С другой стороны, такие препараты, как кетамин и
рассматриваться по аналогии с законом Ома (V = I × R): эфир, повышают симпатический тонус, что может ком-
пенсировать АД. В этом случае сердечный выброс и АД
АДСРЕД. ~ СВ × ССС, будут поддерживаться, несмотря на прямое кардиоде-
где АДСРЕД. — среднее артериальное давление; СВ — сердечный прессивное действие этих препаратов. Ингаляционные
выброс; ССС — системное сосудистое сопротивление. анестетики снижают активность синоатриального узла.
Снижение СВ, например, при уменьшении венозно- Это может привести к возникновению узловых ритмов,
го возврата на фоне гиповолемии, будет сопровождаться когда роль водителя ритма выполняет атриовентрику-
уменьшением среднего АД. Значение АД может поддер- лярный узел (характеризуется отсутствием зубцов P на
живаться на фоне компенсаторного роста ССС за счет ЭКГ). Местные анестетики замедляют проведение им-
вазоконстрикции артериол. Эта реакция опосредована пульса в сердце. Этот эффект может использоваться в
барорецепторами — специализированными рецептора- терапевтических целях, например, при лечении желу-
ми давления, расположенными в каротидном синусе и дочковых аритмий лидокаином. Однако высокие дозы
дуге аорты, связанными с вазомоторным центром ство- местных анестетиков могут вызвать остановку сердца, в
ла мозга. Снижение давления ведет к ослаблению сти- связи с чем важно избегать случайного внутривенного
муляции барорецепторов и уменьшает интенсивность введения препаратов этой группы (бупивакаин!).
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 15
Таблица 1. Ключевые факторы, определяющие доставку и потребление кислорода миокардом
Доставка кислорода к миокарду Потребление кислорода миокардом
• Частота сердечных сокращений • ЧСС
• Время диастолы • Напряжение стенки желудочка
• Коронарное перфузионное давление • Преднагрузка
• Диастолическое давление в аорте • Постнагрузка
• Конечно-диастолический объем • Сократимость
• Содержание O2 в артериальной крови (SaO2, PaO2, гемоглобин)
• Диаметр коронарной артерии

Принудительная ИВЛ релаксированного пациен- Спинальная и/или эпидуральная анестезия наря-


та оказывает разностороннее влияние на гемодинами- ду с чувствительными и двигательными нервными во-
ку. Во-первых, ИВЛ повышает внутригрудное давле- локнами вызывает блокаду симпатических проводя-
ние, что снижает венозный возврат, преднагрузку и СВ. щих путей. Блокада симпатических нервов, идущих к
Во-вторых, изменения парциального давления СО2 на нижним конечностям, ведет к дилатации артериол и
фоне подбора параметров ИВЛ также вызывают реак- венул и может сопровождаться значимой гипотензией.
цию сердечно-сосудистой системы. Снижение РаСО2, Иннервирующие сердце симпатические нервные волок-
что нередко наблюдается на фоне ИВЛ, напрямую вызы- на берут начало в верхнегрудных отделах спинного моз-
вает вазоконстрикцию периферических сосудов, что, в га, которые могут быть блокированы, что растормажи-
свою очередь, сопровождается ростом системного сосу- вает влияние блуждающего нерва на сердце. В подобной
дистого сопротивления и постнагрузки, и за счет этого ситуации компенсаторное повышение ЧСС становится
может снижать сердечный выброс. Кроме того, сниже- невозможным и нередко служит причиной дальнейшего
ние РаСО2 вызывает вазоконстрикцию сосудов мозга и усугубления гипотензии.
снижает мозговой кровоток. Повышение РаСО2 обычно Во время проведения вмешательства и анестезии у
наблюдается при анестезии у пациентов с сохраненным пациентов с ИБС важно не усугубить ишемию миокар-
спонтанным дыханием и вызывает вазодилатацию, что да. При выборе схемы обезболивания принципиаль-
сопровождается увеличением СВ. Использование на ным является превышение доставки кислорода над его
этом фоне ингаляционных анестетиков сопровождает- потреблением миокардом. Этот баланс зависит от ряда
ся повышенным риском аритмий. факторов, представленных в таблице 1.

16 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


2
Физиология
Физиология миокарда
А. М. Кэмпбелл, Дж. А. Халф
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk

Потенциалы действия сердца


Потенциалы действия (ПД) — это после- Потенциал действия возникает, когда заряд
довательные изменения трансмембранного мембраны в процессе деполяризации повыша-
потенциала, возникающие вследствие актив- ется до порогового значения, составляющего
ности ионных каналов. В свою очередь акти- около –65 мВ. Начальная деполяризация за-
вация ионных каналов ведет к распростране- пускается при передаче импульса от смежной
нию электрического импульса по возбудимым (прилежащей) клетки через щелевидные сое-
клеткам. Сердце имеет многоклеточную струк- динения.
туру, однако ведет себя как синцитий, посколь-
ку отдельно взятые мышечные клетки связаны Фаза 0 — быстрая деполяризация
со своими соседями посредством щелевидных Направленный внутрь ток ионов, вызван-
соединений, обеспечивающих пути, по кото- ный открытием быстрых натриевых каналов,
рым проведение потенциала действия между становится достаточно большим, чтобы пре-
клетками облегчается. одолеть направленный вовне поток через ка-
лиевые каналы, что ведет к очень быстрому
Потенциал действия клеток миокардиоци- началу деполяризации. Транзиторные (Т-тип)
тов (≈ 250 мс) значительно длительнее, чем ПД кальциевые каналы открываются при отри-
клеток нервной или скелетной мышечной тка- цательном мембранном потенциале от –70 мВ
ней (1–3 мс). Это обусловлено продолжитель- до –40 мВ, что вызывает ток ионов кальция из
ной фазой плато, связанной с поступлением клетки.
в клетку ионов кальция (инфлюкс). Выделяют
два типа ПД сердца: быстрый ответ, наблю- Фаза 1 — ранняя неполная реполяризация Содержание
даемый в сердечной мускулатуре и волокнах Происходит вследствие инактивации бы- В этой статье, про-
Пуркинье (рисунок 1), и медленный ответ, ко- стрых натриевых каналов и тока ионов калия должающей тему фи-
торый характерен для клеток-водителей ритма, внутрь клетки. зиологии сердечно-
таких как синоатриальный и атриовентрику- сосудистой системы,
Фаза 2 — фаза плато более детально рас-
лярный узлы (рисунок 2). смотрена электрофи-
Это период медленного снижения потен-
Быстрый ответ (рисунок 1) зиология сердечной
циала, возникающего в основном за счет по- деятельности, потен-
Потенциал покоя клеток миокарда и во- ступления ионов кальция внутрь клетки через циалы действия узлов-
локон Пуркинье составляет приблизительно медленные (L-тип) кальциевые каналы. Для водителей ритма и кле-
–90 мВ (внутренняя сторона клетки имеет от- них характерна медленная активация при по- ток Пуркинье, механика
рицательный заряд по отношению к внешней). вышении мембранного потенциала выше –35 сердечного цикла и ре-
гуляция коронарного
мВ. В противовес этому процессу происходит кровотока.
вход ионов K+ через разнородные калиевые
каналы. Вход кальция в клетку во время фазы A. M. Campbell
плато имеет критическое значение для осу- Clinical Fellow in
ществления сокращения. Блокаторы кальцие- Cardiothoracic
вых каналов L-типа (например, верапамил) Anaesthesia,
снижают силу сердечного сокращения. Во вре- The Heart Hospital,
мя этой фазы также происходит медленное University College
Hospitals
закрытие/инактивация некоторых натриевых London W1G 8PH, UK
каналов. Продолжается снижение ионного по- J. A. Hulf
тока, направленного наружу. Consultant Cardiothoracic
Фаза 3 — быстрая реполяризация Anaesthetist,
Рисунок 1. Потенциал действия — быстрый ответ The Heart Hospital,
(волокна Пуркинье)
Ток ионов кальция внутрь клетки снижа- University College
АРП — абсолютный рефрактерный период; ОРП — относитель- ется. С нарастанием скорости реполяризации Hospitals
ный рефрактерный период ток калия наружу начинает преобладать. London W1G 8PH, UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 17
Фаза 4 — электрическая диастола
Происходит восстановление мембранного потенци-
ала покоя.
Медленный ответ (рисунок 2)
Характерен для клеток пейсмейкеров (синоатриаль-
ный и атриовентрикулярный узлы), которые деполяри-
зуются спонтанно или, как в этом случае говорят, обла-
дают автоматизмом. Фазы 1 и 2 отсутствуют. Нет плато
деполяризации (фаза 3).
Фаза 4 — препотенциал или потенциал пейсмейкера
Во время этой фазы плато деполяризации не наблю-
дается, при этом клетки имеют нестабильный потенци-
ал покоя, значение которого в процессе деполяризации
постепенно повышается от –60 мВ до порогового значе-
ния в –40 мВ. Это происходит в результате медленного
продолжительного тока ионов натрия внутрь клетки и
снижения тока ионов калия наружу. Ток ионов кальция
через открытые транзиторные (Т-тип) кальциевые кана- Рисунок 3. События сердечного цикла
лы дополняет потенциал пейсмейкера. Из: Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, 8th edition
© 1991. С разрешения Elsevier
Фаза 0 – деполяризация
Когда мембранный потенциал достигает порогово- Рефрактерные периоды
го значения, происходит открытие кальциевых каналов Во время абсолютного рефрактерного периода (АРП)
L-типа, что запускает ток ионов кальция внутрь клетки (рисунок 1) клетка полностью невосприимчива к воз-
с генерацией ПД. буждению. Во время следующего за ним относительного
Фаза 3 — реполяризация рефрактерного периода (ОРП) возбудимость постепен-
Обусловлена выходом ионов K+ из клетки. но восстанавливается. Во время ОРП лишь сверхмак-
Норадреналин и адреналин (посредством β1- симальный стимул может вызвать потенциал действия.
рецепторов) ускоряют фазу 4 за счет увеличения тока Этот ПД, тем не менее, отличается меньшей скоростью
кальция внутрь клетки, повышая в результате этого деполяризации, сниженной амплитудой и укороченной
ЧСС. Ток ионов кальция внутрь клетки также повыша- продолжительностью по сравнению с естественным ПД.
ет силу сокращения. Ацетилхолин (АХ), воздействуя на Как результат, сокращение, вызванное во время ОРП,
M2-рецепторы, делает фазу 4 более пологой, поскольку окажется слабее. Мышечное растяжение достигает пи-
усиливает ток калия из клетки и вызывает гиперполя- кового значения непосредственно перед окончанием
ризацию (повышение отрицательного заряда внутрен- АРП. К завершению ОРП мышечное волокно уже напо-
ней стороны мембраны). Это делает проводимые ткани ловину расслаблено. Длительный рефрактерный период
менее возбудимыми, что ведет к увеличению периода защищает желудочки от слишком быстрого повторного
времени, необходимого для спонтанного достижения возбуждения, которое могло бы нарушить их способ-
порогового значения потенциала. Как результат, про- ность к расслаблению, необходимому для адекватного
исходит снижение ЧСС. Собственная частота СА узла наполнения. В отличие от скелетной мускулатуры, два
составляет около 100 импульсов в минуту, но влияние сокращения не способны суммироваться; также не мо-
блуждающего нерва снижает ЧСС до значения около 70 жет развиться наложенное тетаническое сокращение.
импульсов в минуту.
СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ
Сердечный цикл характеризует отношение между
электрической, механической (давление и объем) и кла-
панной составляющими деятельности сердца в течение
одного полного сердечного сокращения (рисунок 3).
Изоволемическое сокращение желудочков
(ранняя систола)
Потенциал действия проходит через атриовентрику-
лярный узел, вниз по пучку Гиса, через оба желудочка и
вызывает их деполяризацию. На ЭКГ этому процессу со-
ответствует комплекс QRS. Сокращение желудочков со-
провождается резким подъемом давления и, как только
давление в желудочках превысит давление в предсерди-
ях, закрытием клапанов (первый тон сердца). Этот меха-
Рисунок 2. Потенциал действия — медленный ответ (синоа- низм препятствует обратному току крови в предсердия.
триальный узел) Давление в желудочках значительно повышается, без
18 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
изменения их объема. На этой начальной фазе сокраще- (протодиастола). В конечном счете, поток быстро меня-
ния желудочков давление в них меньше, чем в легочной ет свое направление, вызывая закрытие клапанов изгна-
артерии и аорте, поэтому клапаны изгнания закрыты, а ния и небольшое повышение аортального давления, что
объем желудочков не изменяется. Возрастающее давле- сопровождается появлением дикротической вырезки
ние вызывает выпячивание створок трикуспидального на кривой АД.
клапана в сторону правого предсердия, что сопрово-
ждается появлением волны ‘c’ на кривой центрального Изоволемическое расслабление (ранняя диастола)
венозного давления (ЦВД). Желудочки расслабляются, давление в них падает
ниже АД, что приводит к закрытию полулунных клапа-
Изгнание (систола) нов (второй тон сердца). Давление в желудочках падает
Когда давление в желудочке превысит давление в при неизменном их объеме. Когда давление в желудоч-
аорте, открывается полулунный аортальный клапан. ках снижается ниже значения давления в соответствую-
Приблизительно 2/3 крови, находящейся в желудочке, щих предсердиях, атриовентрикулярные клапаны от-
изгоняется в артерии. Сначала скорость кровотока из- крываются и цикл начинается снова.
гнания очень высока (фаза быстрого изгнания), однако
со временем она уменьшается (фаза медленного изгна- Пассивное наполнение (ранняя диастола)
ния). Предсердия и желудочки расслаблены, и давление в
желудочках близко к нулю. Атриовентрикулярные кла-
Ударный объем (УО) — объем крови, изгоняемой же- паны открыты, полулунные клапаны закрыты. Кровь
лудочком за одно сокращение, а фракция изгнания (ФИ) течет из крупных вен в предсердия и желудочки (из об-
может быть рассчитана как отношение УО к конечно- ласти высокого давления в область низкого). Около 80%
диастолическому объему (КДО). Артериальное давление наполнения желудочков происходит во время этой фазы,
достигает высшей точки (систолическое АД, АДСИСТ.). В в которой можно выделить начальную фазу быстрого
течение последних 2/3 периода систолы, перед тем как наполнения, и следующую за ней фазу медленного на-
митральный и трехстворчатый клапан вновь откроют- полнения (диастаз).
ся, происходит повышение давления в предсердиях в
результате поступления крови из вен. Этот процесс от- Сокращение предсердий (поздняя диастола)
ражен волной ‘v’ на кривой ЦВД. Активное сокращение Волна деполяризации, начинаясь в синоатриальном
прекращается во время второй половины фазы изгна- узле, распространяется на оба предсердия и достигает
ния. В это время происходит реполяризация мышцы атривентрикулярного узла. Этому соответствует появ-
предсердия, что соответствует появлению на ЭКГ зуб- ление на ЭКГ зубца Р. Предсердия сокращаются с ро-
ца Т. Давление в желудочке во время фазы медленного стом давление в них, что сопровождается появлением
изгнания несколько меньше давления в артериях, но волны ‘a’ на кривой ЦВД. Кровь продолжает поступать
кровь продолжает поступать из желудочка по инерции в желудочки, давление в них слегка повышается. Вклад
предсердий в наполнение желудочков возрастает, ког-
да увеличивается ЧСС и укорачивается диастола, что
урезает время, отведенное для пассивного наполнения.
Конечно-диастолический объем желудочка (КДО) — это
объем крови в желудочке в конце диастолы. На этом эта-
пе цикла артериальное давление достигает своего мини-
мального значения.
Провал ‘x’ на кривой ЦВД является следствием рас-
слабления предсердий и нисходящего смещения трику-
спидального клапана во время систолы правого желу-
дочка. Провал ‘y’ возникает на фоне поступления крови
из предсердия через открытый трикуспидальный кла-
пан в желудочек.

ПЕТЛЯ ДАВЛЕНИЕ–ОБЪЕМ
Эта петля графически описывает механизм сердеч-
ного цикла. Если смотреть против часовой стрелки: (А)
конец диастолы, (Б) открытие аортального клапана, (В)
закрытие аортального клапана; (Г) открытие митраль-
ного клапана (рисунок 4).
Конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-
Рисунок 4. Петля давление–объем показывает изменения систолический объем (КСО) представлены точками А
объема и давления в левом желудочке при его и В соответственно. Площадь под петлей представля-
однократном сокращении (у здорового взросло- ет собой ударную работу (работа ~ давление × объем).
го человека в покое) Кривая давление–объем изначально, в диастолу, более
Из: Smith JJ, Kampine JP et al. Circulatory Physiology — The Essentials 3rd edition. плоская, отражая тот факт, что значимое повышение
С разрешения Lippincott, Williams & Wilkins объема может происходить без значимого изменения
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 19
образующей заднюю нисходящую ветвь и кровоснабжа-
ющую заднюю нижнюю стенку левого желудочка и AV-
узел. Правый тип (ПКА) кровоснабжения встречается у
70% людей. Левый тип (ЛКА) кровоснабжения — у 20%
людей, а тип, при котором обе артерии играют равно-
значную роль, — у 10%.
В покое сердце потребляет около 5% СВ. Коронарный
кровоток составляет 250 мл/мин. Экстракция кислоро-
да миокардом очень высока (65%) по сравнению с други-
ми тканями (35%). Вместе с тем миокард не может ком-
пенсировать снижение кровотока путем увеличения
экстракции кислорода из гемоглобина. Любое увеличе-
ние потребности миокарда в кислороде должно сопро-
вождаться повышением кровотока в коронарных арте-
риях. На коронарный кровоток оказывают влияние три
группы факторов: механические (в основном наружная
компрессия и перфузионное давление), метаболические
Рисунок 5. Влияние сократимости и податливости желудоч- и нейрогенные.
ка, а также факторов, меняющих наполнение и Компрессия коронарных артерий и кровоток
изгнание, на кривую давление–объем Уникальность коронарного кровотока по ЛКА состо-
Aaronson PI, Ward PT. The Cardiovascular system at a glance, 1st edition.
С разрешения Blackwell Publishing Ltd.
ит в том, что он прерывается во время систолы (меха-
ническая компрессия сосудов сокращающимся миокар-
давления. Однако растяжимость желудочков снижается дом). Ток крови по коронарным артериям происходит
по мере наполнения, что отражено крутым ростом диа- главным образом во время диастолы, когда сердечная
столической кривой при большом объеме желудочка. мышца расслаблена и не сжимает сосуды. Кровоток в
ПКА, напротив, выше во время систолы. Это связано с
РЕГУЛЯЦИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ тем, что прирост движущего давления в аорте (с 80 до
Сердце кровоснабжается из правой и левой коронар- 120 мм рт. ст.) превышает противостоящий ему градиент
ных артерий. Они раздельно отходят от синуса аорты в давлений в правом желудочке (с 0 до 25 мм рт. ст.).
месте ее отхождения от сердца, между правой и левой
Поскольку около 80% общего коронарного кровото-
створками аортального клапана. Далее артерии, ветвясь,
ка приходится на диастолу, диастолическое АД в аор-
идут по поверхности сердца и отдают ветви в направ-
те является первичной детерминантой коронарного
лении эндокарда (внутренний слой сердца). Венозный
кровотока. Коронарное перфузионное давление (КПД)
отток главным образом происходит через коронарный
представляет собой разность диастолического АД (в
синус — в правое предсердие и переднюю вену серд-
аорте) и конечно-диастолического давления в левом же-
ца. И синус, и вена открываются в правое предсердие.
лудочке (КПД = АДДИАСТ. – КДДЛЖ). Увеличение ЧСС,
Некоторое количество крови поступает прямо в камеры
сокращающее продолжительность диастолы, вероятно,
сердца через Тебезиевы вены и мелкие венулы. Венозная
в большей степени повысит потребление кислорода, чем
кровь, поступая в левые отделы сердца, смешивается с
подъем АД, который компенсирует повышенную по-
артериальной и дает небольшое уменьшение содержа-
требность в кислороде за счет увеличения коронарно-
ния кислорода в артериальной крови.
го кровотока. Миокард способен с высокой точностью
Правая коронарная артерия (ПКА) идет пря- регулировать собственный кровоток (ауторегуляция)
мо между легочным стволом и правым предсердием к в диапазоне перфузионного давления 50–150 мм рт. ст.
атрио­вентрикулярной борозде. Когда она спускается При выходе за пределы этого диапазона коронарный
по нижнему краю сердца, она делится на заднюю нис-
ходящую (межжелудочковую) и правую краевую ветви.
Левая коронарная артерия (ЛКА) идет за легочным
стволом и кпереди между ним и левым предсердием.
Она делится на огибающую, левую краевую и переднюю
ветви, анастомозирующие между правой и левой нисхо-
дящими ветвями. Следует отметить, что при окклюзии
одной стороны коронарного кровообращения перфузия
сердца не может поддерживаться на должном уровне.
Левая коронарная артерия кровоснабжает преиму-
щественно левый желудочек, перегородку и левое пред-
сердие. Правая коронарная артерия кровоснабжает
преимущественно правый желудочек и правое пред-
сердие, синоатриальный узел (в 60%) и AV-узел (в 80%).
Тип кровоснабжения сердца определяется артерией, Рисунок 6. Анатомия коронарных артерий
20 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
кровоток становится все более зависимым от давления фоне симпатической стимуляции происходит вслед-
(потеря ауторегуляции). Феномен ауторегуляции обу- ствие метаболических факторов и не связано со сти-
словлен взаимодействием миогенного и метаболическо- муляцией β2-рецепторов. В экспериментальных усло-
го механизмов. виях было показано, что при блокаде инотропных и
хронотропных эффектов симпатической активации
Метаболические факторы
при помощи селективных β1-блокаторов (со снижени-
Тесная связь между коронарным кровотоком и по-
ем метаболического запроса) введение адреналина и
треблением кислорода миокардом указывает на то, что
норадреналина вызывает скорее коронарную вазокон-
один или несколько продуктов метаболизма могут вы-
стрикцию. Таким образом, непосредственный эффект
зывать коронарную вазодилатацию. Действительно, ги-
симпатической стимуляции, скорее всего, заключается
поксия и аденозин являются мощными коронарными
в констрикции, нежели дилатации коронарных сосудов,
вазодилататорами. Прочие факторы, которые могут
что еще раз подчеркивает значимость метаболических
играть роль в этом процессе, включают РСО2, Н+, К+,
регуляторных факторов.
лактат и простагландины. В нормальных условиях объ-
ем кровотока полностью обусловлен тонусом (сопро-
ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
тивлением) коронарных артерий, варьирующим в ответ 1. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, 10th edition. Philadelphia.
на меняющиеся метаболические потребности. WB Saunders Company.
2. Smith JJ, Kampine JP et al. Circulatory Physiology — The Essentials 3rd
Нейрогенные факторы edition. Baltimore. Williams and Wilkins.
Коронарные артериолы содержат α1-ад­ре­нерги­че­ 3. Berne RM, Levy MN. Cardiovascular Physiology, 8th edition, Missouri.
ские рецепторы, ответственные за вазоконстрикцию, и Mosby.
β2-адренергические рецепторы, опосредующие вазоди- 4. Levick JP. An Introduction to Cardiovascular Physiology, Oxford.
латацию. В целом усиление коронарного кровотока на Butterworth-Heinemann Ltd.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 21
3
Физиология

Физиология дыхания
Фред Робертс*, Иан Кестин
*E-mail: coolfred@btinternet.com

ВВЕДЕНИЕ
Основная функция легких — обеспече- сосцевидная и лестничная мышцы). Впрочем,
ние непрерывного газообмена между вды- вспомогательные мышцы играют значимую
хаемым воздухом и кровью, циркулирующей роль лишь при физической нагрузке или дыха-
в легких. При этом обеспечивается посту- тельных нарушениях.
пление кислорода и удаляется углекислый При спокойном дыхании выдох — пассив-
газ, который покидает организм при выдохе. ный процесс, основанный на эластической
Жизнеспособность организма обеспечивает- отдаче легких и стенки грудной клетки. При
ся состоятельностью и эффективностью этого усилении вентиляции, например, на фоне фи-
процесса как в условиях болезни, так и в небла- зической нагрузки, выдох становится актив-
гоприятных условиях внешней среды. В про- ным за счет сокращения мышц брюшной стен-
цессе эволюции сформировался ряд сложных ки и внутренних межреберных мышц. Эти же
Содержание
Эта статья освещает механизмов компенсации дыхания, при этом группы мышц участвуют в процессе натужи-
важные для анестезио- многие из них могут быть поставлены под удар вания (феномен Вальсальвы).
лога аспекты физиоло- в условиях анестезии. Понимание физиологии
гии системы дыхания. дыхания — исключительно важное условие Центральная регуляция дыхания
По возможности приве-
безопасности пациента во время анестезии. Механизм регуляции дыхания сложен. В
дены примеры, касаю- его основе лежит деятельность группы дыха-
щиеся изменений функ-
ции дыхания во время МЕХАНИЗМ ДЫХАНИЯ тельных центров ствола головного мозга, отве-
анестезии и при пато- Для создания потока газа необходим гра- чающих за формирование автономной дыха-
логических состояниях. диент давлений. При спонтанном дыхании тельной активности. Регуляция их активности
Следующие далее ста- вдыхаемый воздух перемещается в дыхатель- в основном осуществляется под воздействием
тьи этого раздела рас- ные пути за счет создания субатмосферного сигналов, поступающих от хеморецепторов.
сматривают в деталях
такие смежные темы, давления в альвеолах (порядка –5 см H2O в со- Этот уровень регуляции может быть подавлен
как доставка кислоро- стоянии покоя), при этом происходит увеличе- произвольно импульсами, поступающими от
да и транспорт углекис- ние емкости грудной полости за счет сокраще- коры головного мозга. Примерами такого вли-
лого газа. Некоторые из ния мышц вдоха. Во время выдоха давление в яния могут быть управление частотой дыха-
вопросов поднимают- альвеолах слегка превосходит атмосферное и ния, вздохи и подвздохи.
ся повторно в разных
разделах, впрочем, мы газоток устремляется в сторону внешней сре- Основной дыхательный центр распола-
убеждены, что альтер- ды. гается на дне четвертого желудочка и состо-
нативные варианты из- ит из двух групп нейронов: инспираторных
ложения, используемые Пути моторной иннервации
Основной мышцей, генерирующей отри- (дорсальная) и экспираторных (вентральная).
разными авторами, мо-
гут способствовать за- цательное внутригрудное давление и, соот- Нейроны вдоха генерируют импульс автомати-
креплению и лучшему ветственно, вдох, является диафрагма. Она чески, а экспираторные вовлекаются в процесс
пониманию этой темы представляет собой мышечно-сухожильную только при форсированном выдохе. К прочим
в наиболее сложных ее важным центральным образованиям относят
ракурсах. перегородку между брюшной и грудной по-
лостями. Диафрагма имеет периферическую еще два центра: апнойный (усиливает вдох) и
мышечную часть, которая прикрепляется к пневмотаксический центр (греч. pneumon —
Fred Roberts легкое, taxis — строй, порядок. — Прим. редак-
Consultant Anaesthetist, ребрам и поясничным позвонкам, и сухожиль-
Royal Devon and Exeter ный центр. Иннервируется диафрагмальными тора), прерывающий вдох путем подавления
NHS Foundation Trust нервами (C3–5). При сокращении опускается дорсальной группы нейронов.
Barrack Road вниз и оттесняет содержимое брюшной поло- Хеморецепторы, регулирующие процесс
Exeter EX2 5DW, UK дыхания, располагаются как на периферии, так
сти вниз и вперед. Усиление вдоха осуществля-
Ian Kestin ется наружными межреберными мышцами и центрально. В норме регуляция осуществля-
Consultant Anaesthetist, ется центральными рецепторами продолго-
Derriford Hospital
(иннервируются собственными межреберны-
Derriford Road ми нервами T1–12) и вспомогательной дыха- ватого мозга, чувствительными к концентра-
Crownhill PL6 8DH, UK тельной мускулатурой (грудино-ключично- ции ионов водорода в ликворе. В свою очередь
22 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
концентрация H+ (pH) будет определяться парциаль- Не весь дыхательный объем участвует в газооб-
ным давлением CO2, который свободно проникает через мене, поскольку этот процесс может произойти лишь
гематоэнцефалический барьер из артериальной крови (в когда вдыхаемый газ достигнет дыхательных брон-
интерстициальную жидкость ткани мозга. — Прим. ре- хиол (17-й порядок ветвления бронхиального дерева).
дактора). Этот механизм отличается быстрой реакцией Расположенные выше этого уровня дыхательные пути
и высокочувствителен даже к малым изменениям PCO2 выполняют лишь проводящую функцию, их просвет
артериальной крови (PaCO2). Кроме того, существуют рассматривается как «анатомическое мертвое про-
периферические хеморецепторы, которые располагают- странство» (VD). Его объем составляет приблизитель-
ся в каротидном синусе и аортальных тельцах. Большая но 2 мл/кг, что составляет для взрослого около 150 мл,
часть этих периферических образований чувствительна то есть примерно одну треть дыхательного объема.
к снижению парциального давления O2 крови, но неко- Оставшаяся часть дыхательного объема, реально уча-
торые также реагируют на рост PaCO2. Выраженность ствующая в газообмене, умноженная на частоту дыха-
гипоксии, при которой O2-рецепторы значимо активи- ния, позволяет рассчитать объем альвеолярной венти-
руются, далеко выходит за рамки нормальных значений. ляции (VA, приблизительно 5000 мл/мин).
Ответ этих рецепторов возникает лишь при тяжелой ги- Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ)
поксемии — снижении PaO2 < 60 мм рт. ст. (8 кПа), на- представляет собой тот объем воздуха, который оста-
пример, при дыхании окружающим воздухом на боль- ется в легких после спокойного выдоха. Момент, при
шой высоте (см. ниже Особые условия). Этот рефлекс котором ее оценивают, определяется уравновешива-
также возникает при нарушенном восприятии измене- нием направленных вовнутрь сил эластического спа-
ний PaCO2, что может иметь место при хронической ги- дения легких и внешней ригидностью грудной клет-
перкапнии, сопровождающейся притуплением ответа ки, которая в основном определяется тонусом мышц.
центральных хеморецепторов (хроническая гиперкап- Функциональная остаточная емкость снижается в поло-
ния сопровождается накоплением в плазме и интерсти- жении на спине, при ожирении, беременности, анесте-
циальной жидкости ионов бикарбоната — HCO3–). зии, но не меняется с возрастом. Для анестезиологов по-
казатель ФОЕ представляет особый интерес, и тому есть
ПРОЦЕСС ДЫХАНИЯ
следующие причины:
Дыхательные объемы • во время апноэ ФОЕ является «резервуаром», в ко-
Для описания экскурсии (движений) легких в состо- тором запасен кислород, поступающий в кровь;
янии покоя и при форсированном дыхании используют
различные термины, представленные на рисунке 1. • при снижении ФОЕ изменяется распределение газа
в легких, что сопровождается нарушением соотно-
Дыхательный объем (500 мл), умноженный на часто- шения вентиляции и легочной перфузии;
ту дыханий в минуту (14 дыханий в минуту), дает ми-
нутный объем дыхания (7000 мл/мин): • если ФОЕ снижается ниже определенного значения
(«емкость закрытия»), возникает спадение (закры-
VE = f × VT, тие) дыхательных путей, что ведет к шунтированию.
где VE — минутный объем вентиляции (exhaled volume); f — ча-
стота дыхания; V T — дыхательный объем (tidal volume). Сопротивление и податливость
При отсутствии дыхательных усилий объем легких
становится равным ФОЕ. Чтобы сдвинуться с этой точ-
ки, необходимо начать дыхательное движение. В этом
случае необходимо помнить о двух силах, противостоя-
щих растяжению легких и созданию потока воздуха: со-
противление дыхательных путей и податливость (ком-
плайнс) легких и грудной клетки.
Сопротивление дыхательных путей характеризует
препятствие потоку воздуха проводящими дыхатель-
ными путями. Наибольшая часть сопротивления соз-
дается дыхательными путями большого калибра (до
6–7-го порядка) и вкладом так называемого тканевого
сопротивления, возникающего в результате внутрен-
него трения структур легких при дыхании. Повышение
сопротивления вследствие сужения дыхательных пу-
тей, например, при бронхоспазме, приводит к развитию
Рисунок 1. Легочные объемы взрослого мужчины: спиро­ обструктивных заболеваний легких. При обструкции
метрия спонтанного дыхания дыхательных путей можно ожидать, что газоток может
ОО (RV) — остаточный объем (residual volume);
РОвд (IRV) — резервный объем вдоха (inspiratory reserve volume); улучшаться в случае увеличения дыхательного усилия
РОвыд (ERV) — резервный объем выдоха (expiratory reserve volume); (повышение градиента давлений). Такое утверждение
ОЕЛ (TLC) — общая емкость легких (total lung capacity); обычно оказывается верным в отношении вдоха, одна-
ФОЕ (FRC) — функциональная остаточная емкость (functional residual capacity);
ДО (VT) — дыхательный объем/объем вдоха (tidal volume); ко во время выдоха подобный эффект может не наблю-
ЖЕЛ (VC) — жизненная емкость легких (vital capacity) даться. При повышении внутриплеврального давления
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 23
во время выдоха ближайшие к альвеолам дыхательные
пути могут спадаться, что усугубляет обструкцию, не
позволяет увеличить скорость экспираторного потока и
служит причиной возникновения динамической гипе-
ринфляции («воздушная ловушка») в дистальных дыха-
тельных путях.
Комплайнс (англ. compliance, C — податливость) ха-
рактеризует растяжимость (способность к удлинению).
В итоговое значение этого показателя вносит вклад
как податливость ткани легких, так и грудной клетки.
Соответственно, податливость измеряется как соот-
ношение единицы объема к единице давления (V/P) —
обычно в мл / см вод. ст. При низком комплайнсе легкие
более жесткие, и для расправления альвеол требуется
большее усилие. При ухудшении комплайнса (приме-
ром может быть легочный фиброз) возникают рестрик-
Рисунок 3. Работа дыхания представлена диаграммой
тивные заболевания легких. Значение комплайнса ме- давление–объем за один дыхательный цикл
няется в зависимости от зоны легких и будет выше в
верхушках и ниже в базальных отделах легких. Кроме
того, давление и объем легких связаны нелинейно, при выдоха, при этом работа, затрачиваемая на его преодоле-
этом значение комплайнса будет непостоянным, меня- ние, носит название «работа дыхания» (work of breathing,
ясь для отдельно взятой области легких или всего лег- WOB). Высвобождающаяся при ее совершении энергия
кого по мере заполнения легких воздухом (рисунок 2). будет рассеиваться в виде тепла.
Комплайнс будет низким как в начале заполнения лег- Хотя на преодоление эластических сил при рас-
ких (из-за работы, затрачиваемой на раскрытие альвеол), правлении легких также тратится энергия, она не вно-
так и при относительно высоком объеме (податливость сит вклада в истинную работу дыхания, поскольку она
грудной клетки имеет свои пределы). Наилучшие, мак- не рассеивается, а переходит в потенциальную энер-
симально высокие значения комплайнса обнаруживают гию растянутой эластичной легочной ткани. Некоторая
при промежуточных легочных объемах. часть накопленной энергии будет использована в рам-
ках работы дыхания при преодолении сопротивления
Работа дыхания дыхательных путей во время выдоха. Наилучшим об-
Из двух препятствий, стоящих на пути потока газа — разом работа дыхания может быть представлена с по-
комплайнса и сопротивления дыхательных путей, лишь мощью петли «давление–объем» изолированного ды-
сопротивление требует для своего преодоления совер- хательного цикла (рисунок 3), показывающей пути, по
шения дыханием определенной работы. Сопротивление которым в разные стороны идут вдох и выдох — этот
потоку газа присутствует как во время вдоха, так и процесс носит название гистерезис. Общая работа ды-
хания за один дыхательный цикл соответствует площа-
ди фигуры, ограниченной петлей.
При дыхании с высокой частотой требуется более
высокая скорость потока, что повышает силы трения.
Это явление проявляется на фоне хронических об-
структивных заболеваний, когда пациенты стараются
минимизировать работу дыхания за счет более редкого
(медленного) дыхания при более высоком дыхательном
объеме. Напротив, пациенты с рестриктивными пора-
жениями легких (снижен комплайнс) по мере нараста-
ния дыхательного объема быстро достигают неблаго-
приятной верхней части кривой комплайнса, при этом,
уменьшая работу дыхания, они стремятся к быстрому и
поверхностному дыханию.
Сурфактант
Поверхность любой жидкости обладает поверх-
ностным напряжением, которое возникает вследствие
стремления молекул жидкости к взаимному притяже-
Рисунок 2. Кривая податливости, характеризующая измене- нию. Именно этим объясняется образование скруглен-
ние этого показателя в разных отделах легких ных капель жидкости, находящейся на поверхности.
На уровне ФОЕ у здорового молодого человека верхушки легких уже хоро- При снижении поверхностного натяжения, например
шо аэрированы (в направлении верхней части кривой), и, таким образом,
их вентиляция будет меньше, чем в средних и базальных отделах, которые вследствие добавления мыла, капельки уплощаются и
приходятся на нижнюю, более плоскую часть кривой комплайнса жидкость растекается тонкой пленкой.
24 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Если поверхность жидкости сферическая, то она в Правомочность традиционного объяснения механизма соотно-
соответствии с законом Лапласа будет создавать опре- шения вентиляции и перфузии с недавних пор оспаривается.
деленное давление: Появляется все больше данных за то, что несмотря на значимую и
очевидную гетерогенность, физиологическое сопряжение вентиля-
P = 2 × T / r, ции и перфузии обеспечивается за счет схожей архитектоники вет-
где Р — давление, T — поверхностное натяжение, r — радиус сфе- вления дыхательных путей и кровеносных сосудов (иными словами,
ры. В случае с двумя свободными поверхностями жидкости (пу- регионарное сосудистое русло по своей структуре, а следователь-
зырь) это уравнение выглядит как P = 4 × T / r. (В альвеолах лишь но пропускной способности и распределению, копирует регионар-
одна — внутренняя поверхность жидкости создает натяжение — ное бронхиальное дерево, или наоборот. — Прим. редактора).
Прим. редактора).
Пленка жидкости, выстилающая альвеолу, также альвеолах и крови достаточно одной трети этого периода
создает поверхностное натяжение, что приводит к по- (0,25 сек.), при этом кровь проходит всего 1/3 дистанции,
вышению давления в альвеоле, причем, чем меньше на которой осуществляется газообмен. Даже при забо-
альвеола, тем выше в ней давление. Сурфактант пред- левании легких, сопровождающемся нарушением диф-
ставляет собой сложное многокомпонентное вещество, фузии, в условиях покоя этого периода времени обыч-
вырабатываемое эпителиальными альвеолоцитами 2-го но достаточно для полного насыщения крови легочных
типа, и позволяет значительно снизить поверхностное капилляров кислородом. Однако при физической на-
натяжение пленки жидкости дыхательной поверхности грузке, когда повышается скорость легочного кровото-
альвеол. Сурфактант, состоящий в основном из фосфо- ка, время, отведенное на газообмен, сокращается. В этих
липидов (дипальмитоил лецитин), оказывает следую- условиях при поражении легких полного насыщения
щие важные эффекты: крови кислородом не происходит, поэтому способность
пациентов к переносимости физической нагрузки будет
• снижает утечки жидкости из легочных капилляров ограничена.
в альвеолы, поскольку силы поверхностного на-
тяжения увеличивают градиент гидростатических В отношении углекислого газа, который в 20 раз бы-
давлений на разделе капилляров и альвеол; стрее диффундирует через альвеолокапиллярную мем-
брану, вышеназванные факторы в значительно меньшей
• повышает (улучшает) суммарный легочной ком-
степени влияют на перенос газа из крови в альвеолы.
плайнс;
• снижает склонность альвеол меньшего размера к Вентиляция, перфузия и шунт
опустошению путем передачи газа более крупным В идеальной модели вентиляция отдельно взятого
«соседям» и, таким образом, уменьшает риск колла- участка легкого могла бы быть достаточной для осу-
бирования легочной ткани. ществления полного обмена кислородом и углекислым
газом с кровью, притекающей к этому участку. В физи-
Диффузия кислорода
ологических условиях до тех пор, пока ни вентиляция
Суммарная площадь тонких альвеолокапиллярных
(V), ни перфузия (Q) не распределены равномерно в
мембран, через которые происходит диффузионный об-
легких, их отношение остается довольно сносным, при
мен газов между альвеолярным пространством и легоч-
этом базальные отделы легких получают относительно
ным кровотоком, огромна (50–100 м2). Растворимость
больший объем кровотока и вентиляции по сравнению
кислорода такова, что его диффузия через интактную
с верхушками.
альвеолокапиллярную мембрану представляет собой
эффективный и быстрый процесс. В покое кровь легоч- Распределение перфузии в легких главным образом
ных капилляров находится в контакте с альвеолами в определяется силой тяжести. Это значит, что в положе-
течение периода, длящегося в сумме около 0,75 секун- нии стоя перфузионное давление в базальных отделах
ды. Для полного уравновешивания концентрации O2 в легких будет равно сумме среднего давления в легоч-
ной артерии (15 мм рт. ст., или 20 см H2O) и гидроста-
тического давления столба жидкости, высота которого
определяется дистанцией от уровня легочного ствола
до основания легкого (примерно 15 см H2O). В случае
с верхушками легких, напротив, из значения давле-
ния в легочной артерии вычитается гидростатическое

Рисунок 4. Распределение вентиляции (V) и перфузии (Q) от Рисунок 5. Варианты несоответствия вентиляции и перфу-
основания к верхушкам легких зии (разобщение V/Q)
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 25
давление, в результате чего перфузионное давление в не сможет повлиять на итоговое содержание кислорода
этой зоне легких оказывается исключительно низким. в артериальной крови (см. Физиология транспорта кис-
Иногда перфузионное давление в этой зоне может даже лорода, с. 29).
оказаться меньше давления газа в альвеолах, что приво- Таким образом, в случае с шунтированием улуч-
дит к компрессии сосудов и преходящему прекращению шить оксигенацию можно лишь путем восстановления
кровотока в них (рисунок 4). вентиляции легких при помощи приемов респиратор-
Распределение вентиляции в легких зависит от ной физиотерапии, таких как санация дыхательных пу-
проекции отдельно взятой области легкого на кривую тей, рекрутмент легких, создание ПДКВ или неинвазив-
комплайнса к началу нормального вдоха (уровень ФОЕ). ная вентиляция на фоне непрерывного положительного
В силу того, что базальные отделы занимают на кривой давления в дыхательных путях, которые восстанавли-
комплайнса более благоприятное положение, чем вер- вают проходимость дыхательных путей и расправляют
хушки, для них характерно большее изменение объема коллабированные участки легких. Поскольку объем за-
при равнозначном изменении давления. Таким образом, крытия относительно высок в период новорожденно-
основание легких в целом лучше вентилируется. Хотя сти и прогрессивно увеличивается с возрастом, именно
неравенство условий, в которых находятся верхушки и у новорожденных и пожилых анестезия представляет
основание легких, значительно меньше выражено в от- наибольший риск. Если создаются условия, при кото-
ношении вентиляции, нежели перфузии, в целом итого- рых ФОЕ становится ниже объема закрытия, наруша-
вое вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q) ется проходимость мелких дыхательных путей со всеми
остается достаточным для эффективной оксигенации вытекающими отсюда последствиями.
крови, проходящей через легкие. Существует физиологический механизм, уменьшаю-
Нарушение распределения вентиляции и перфузии щий выраженность гипоксемии вследствие низкого со-
в легких может привести к изменению соотношения V/Q отношения V/Q путем развития местной вазоконстрик-
(рисунок 5). В зоне легкого со сниженным соотношени- ции в зонах, получающих недостаточную вентиляцию,
ем V/Q кровь будет не полностью оксигенироваться, что с перераспределением крови к прочим областям, вен-
ведет к низкому содержанию кислорода в артериаль- тиляция которых лучше. Этот феномен, известный под
ной крови (гипоксемия). При условии, что вентиляция названием «гипоксическая легочная вазоконстрикция»
в зоне низкого V/Q все-таки сохранена, как правило, это (ГЛВ, HPV), опосредован рядом неуточненных факто-
нарушение можно скорректировать за счет повышения ров, действующих на локальном уровне. Вместе с тем
FiO2, увеличив, таким образом, поступление кислорода эффективность защитного эффекта ГЛВ может пода-
до уровня, необходимого для полной оксигенации про- вляться рядом препаратов, и в частности ингаляцион-
текающей крови. ными анестетиками.
Нарушения соотношения V/Q очень часто возни- РЕГУЛЯЦИЯ ДЫХАНИЯ
кают во время анестезии. Это обусловлено снижением Существует несколько механизмов, посредством ко-
ФОЕ, что в свою очередь изменяет положение легких от- торых анестезия влияет на респираторную функцию.
носительно кривой комплайнса. Верхушки, таким обра- Для понимания происходящих при этом изменений
зом, перемещаются в более благоприятные условия, в то необходимо знание физиологии регуляции дыхания.
время как базальные отделы занимают менее выгодную Системы физиологической нейрогенной регуляции
позицию в нижней части кривой. обычно принято разделять на следующие три состав-
При полном прекращении альвеолярного кровото- ляющие:
ка в какой-либо зоне будет наблюдаться экстремальное • область центральной регуляции,
нарушение V/Q, при этом соотношение V/Q будет стре-
• афферентный путь,
миться к бесконечности (∞). Эта зона обозначается как
альвеолярное мертвое пространство, которое вместе • эфферентный путь.
с анатомическим мертвым пространством составляет Нейроны контролирующей зоны обрабатывают ин-
физиологическое мертвое пространство. Вентиляция формацию от других частей тела и вырабатывают коор-
мертвого пространства неэффективна, но неизбежна. динированный ответ, который передается в различные
органы и мышцы по эфферентным путям. Поступающая
Напротив, в зонах легкого, которые не вентилиру-
в область центральной регуляции информация генери-
ются вследствие закрытия или обтурации дыхательных
руется различными сенсорными образованиями и пере-
путей, соотношение V/Q стремится к нулю и описывает-
дается по афферентным путям.
ся термином шунт. По выходе из этой зоны PO2 крови не
отличается от венозного значения (40 мм рт. ст., или 5,3 Область центральной регуляции
кПа). Развивается выраженная артериальная гипоксе- Область центральной регуляции дыхания, извест-
мия, которая не может быть корригирована повышени- ная как дыхательный центр, расположена в нижней
ем FiO2 даже до уровня 100%, поскольку область шунти- части ствола мозга — в продолговатом мозге (medulla
рования не получает кислород. Хорошо вентилируемые oblongata). Это образование включает «инспираторные
зоны легкого не могут компенсировать гипоксемию, так нейроны», которые активны только во время вдоха, и
как гемоглобин уже предельно насыщен O2 при физио- «экспираторные нейроны», активирующиеся только в
логическом значении РО2. Дальнейшее повышение PaO2 фазу выдоха. Эти две группы клеток поддерживают в
26 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
автономном режиме ритмичный циклический паттерн могут изменяться с возрастом или при заболеваниях,
(от англ. pattern — модель, стиль. — Прим. перев.) вдоха например, у пациентов с хроническим бронхитом мо-
и выдоха. Автономный ритм может быть изменен под жет наблюдаться относительная толерантность к повы-
влиянием афферентной информации. шенной концентрации CO2 или сниженной концентра-
ции O2 в артериальной крови.
Афферентные пути
Центральные хеморецепторы Мозг
Хеморецепторы — это клетки, способные реагиро- На дыхание могут оказывать влияние и другие зоны
вать на химические стимулы. Они располагаются на дне мозга. Все мы можем сознательно увеличивать глубину
четвертого желудочка (в стволе мозга) и, реагируя на и частоту дыхания (гипервентиляция), что, например,
кислотность спинномозговой жидкости (СМЖ), непо- может происходить перед началом тяжелой физической
средственно регулируют дыхание. Кислотность любой нагрузки. Ситуации эмоционального напряжения, на-
жидкости может быть охарактеризована при помощи пример, какое-нибудь пугающее зрелище, также будет
показателя pH, который отражает концентрацию ионов вызывать гипервентиляцию. Увеличение объема венти-
водорода (H+) в растворе. ляции возникает как составляющая стрессового ответа
на обильную кровопотерю. Этот ответ координируется
Нормальное значение pH в средах организма состав-
автономными зонами гипоталамуса и вазомоторным
ляет 7,4, увеличение этого показателя свидетельству-
центром ствола мозга.
ет о защелачивании среды со снижением концентра-
ции H+. Снижение ниже значения 7,4 свидетельствует Легкие
о накоплении ионов водорода. Клетки дна четвертого В легких расположен ряд рецепторных систем, уча-
желудочка реагируют на pH СМЖ. При снижении pH ствующих в регуляции дыхания. Рецепторы, залегаю-
(ацидоз) возникает гипервентиляция, как, например, в щие в стенке бронхов, отвечают на раздражающие веще-
случае диабетического ацидоза. При щелочной реакции ства и вызывают кашель, задержку дыхания и чиханье. В
СМЖ происходит подавление активности дыхательного эластических тканях легких и грудной клетки располо-
центра. Углекислый газ быстро диффундирует из крови жены рецепторы, реагирующие на растяжение. Точная
в СМЖ и вмешивается в существующий баланс концен- функция этих образований не совсем ясна — считается,
траций CO2, H+ и ионов бикарбоната (HCO3–). что они могут участвовать в различных рефлекторных
При повышении PCO2 в крови (например, на фоне реакциях, изученных в лабораторных эксперименталь-
физической нагрузки) происходит увеличение кон- ных условиях. Существует ответ на растяжение (на-
центраций CO2, H+ и HCO3– в ликворе. Сдвиг реакции полнение легких): растяжение легких и грудной клетки
СМЖ в «кислую» сторону ведет к гипервентиляции, ко- ведет к завершению вдоха. Эта реакция обеспечивает
торая позволяет удалить избыток CO2 из крови. При безопасность и предупреждает избыточную нагрузку на
снижении PCO2 крови (гипокапния или гипокарбия) органы дыхания. Напротив, при низком объеме легких
наблюдается противоположный эффект, что, например, действует противоположный рефлекс. Небольшое рас-
может наблюдаться при контролируемой ИВЛ во время тяжение объема легких может стимулировать рецепто-
анестезии. В результате гипервентиляции может замед- ры растяжения с усилением и продолжением вдоха. Этот
ляться восстановление спонтанного дыхания по окон- эффект иногда может наблюдаться в условиях анестезии
чании вмешательства. у больных, которым введены опиоиды. Спонтанное ды-
хание у них отсутствует или частота его резко снижена,
Периферические хеморецепторы но при создании анестезиологом небольшого положи-
Каротидные и аортальные тельца представляют со- тельного давления в дыхательных путях (вспомогатель-
бой маленькие участки, образованные хеморецептор- ный вдох) происходит стимуляция дыхания и пациент
ными клетками, способными реагировать на концен- как бы «подхватывает» его, совершая глубокий вдох.
трацию кислорода и углекислого газа в артериальной Этот рефлекс также может играть определенную роль у
крови. Среди них каротидные тельца играют более важ- новорожденных сразу же после рождения, когда слабые
ную роль в регуляции дыхания. Они расположены в ме- начальные вдохи могут стимулировать дальнейшее ды-
сте бифуркации общей сонной артерии на наружную и хание.
внутреннюю ветви в области шеи. Аортальные тельца
В стенке сосудов легочного русла также существуют
расположены в дуге аорты. Информация от каротид-
рецепторы растяжения. При их стимуляции (усиление
ных телец поступает в дыхательный центр по волок-
кровенаполнения, например, при сердечной недоста-
нам, входящим в состав языкоглоточного нерва (IX пара
точности) развивается рефлекторная гипервентиляция.
черепно-мозговых нервов), а от аортальных телец — по
Информация от этих рецепторов передается в дыха-
блуждающему нерву (X пара). Считается, что сигналы
тельный центр по ветвям блуждающего нерва.
от каротидных телец обеспечивают непосредственную,
незамедлительную регуляцию дыхания («с каждым вдо- Эфферентные пути
хом»). Эфферентные нервные волокна, исходящие из ды-
У здоровых людей поступление в каротидные тельца хательного центра, идут в составе спинного мозга к
крови с PO2 менее 80 мм рт. ст. (10,6 кПа) или PCO2 бо- диафрагме, межреберным мышцам и вспомогательным
лее 40 мм рт. ст. (5,3 кПа) вызывает немедленное и выра- дыхательным мышцам шеи. Диафрагма иннервируется
женное усиление вентиляции. Эти пороговые значения диафрагмальным нервом, который образуется на шее
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 27
при слиянии ветвей спинальных нервов от сегментов Подавляющие эффекты опиоидов и летучих анестети-
C3–C5. Межреберные мышцы иннервируются сегмен- ков взаимно усиливают друг друга, в связи с чем при их
тарными межреберными нервами, покидающими спин- сочетании необходим пристальный мониторинг функ-
ной мозг на уровне от T1 до T12. Иннервация вспомога- ции дыхания. При отсутствии доступа к кислороду ане-
тельных мышц шеи обеспечивается нервами шейного стезия может проводиться только в условиях респира-
сплетения. В нормальных условиях вдох представляет торной поддержки.
собой активный процесс, требующий мышечной актив-
ности. Выдох происходит пассивно за счет естественной НЕДЫХАТЕЛЬНЫЕ  ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ
эластичности тканей, позволяющей опорожнить легкие. Хотя главная функция легких состоит в обеспече-
Диафрагма играет наиболее важную роль в дыхании. нии газообмена, они участвуют в ряде физиологических
Любое заболевание, повреждающее эфферентные пути процессов, среди которых наиболее важными являются
дыхательного центра на уровне C3–C5, ведет к тяжелой следующие:
дисфункции дыхания. В связи с этим травма шейного • создание резервуара (депо) крови, которая при необ-
отдела спинного мозга на уровне выше C3 обычно ведет ходимости может поступать в системный кровоток,
к летальному исходу. • фильтрация микросгустков,
Препараты для анестезии и дыхание • активация ангиотензина-II за счет расщепления
Опиоидные анальгетики, такие как морфин или ангиотензина-I ангиотензинпревращающим фер-
фентанил, подавляют ответ дыхательного центра на ги- ментом (АПФ),
перкапнию, и этот их эффект может быть устранен при • инактивация ряда эндогенных веществ, таких как
помощи налоксона. Ингаляционные анестетики оказы- норадреналин и брадикинин,
вают схожее влияние на дыхательный центр, вместе с • участие в иммунном ответе путем секреции с мо-
тем эфир оказывает сравнительно меньшее влияние на кротой IgA.
регуляцию дыхания. Ингаляционные анестетики изме-
няют распределение кровотока в легких, что ведет к на-
Литература
рушению вентиляционно-перфузионного соотношения 1. Galvin I, Drummond GB, Nirmalan M. Distribution of blood flow and
и снижению эффективности оксигенации. Закись азо- ventilation in the lung: gravity is not the only factor. British Journal of
та оказывает незначительное воздействие на дыхание. Anaesthesia (2007); 98: 420–428.

28 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


4
Физиология
Физиология транспорта кислорода
Роб Лоу*, Генри Буквирва
* E-mail: Robert.Law@rsh.nhs.uk

ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА ИЗ ВОЗДУХА ТКАНЯМ


Кислород доставляется из воздуха, кото- процесс, например, гиповентиляция, наруше-
рым мы дышим, каждой клетке организма. В ния вентиляционно-перфузионных отноше-
целом газы перемещаются из области с высо- ний или диффузии. Независимо от уровня эти
кой концентрацией (давлением) в зону с низкой изменения ведут к гипоксии.
концентрацией (давлением). Если в резервуаре Из атмосферы в альвеолы
имеется смесь газов, то давление каждого газа Воздух (атмосфера) вокруг нас создает на
(парциальное давление, обозначаемое как P) уровне моря давление около 760 мм рт. ст. (1
равняется давлению, которое создавал бы газ, атмосфера = 760 мм рт. ст. = 101 кПа). Воздух
будь он в том же резервуаре один. Суммарное содержит 21% кислорода, 78% азота, а также
давление смеси газов равно сумме парциаль- небольшое количество СО2, аргона и гелия.
ных давлений всех газов, составляющих эту Давление, создаваемое двумя основными га-
смесь. зами — кислородом и азотом, смешанными
Кислородный каскад вместе, приближается к общему, или атмос-
Содержание
Кислород перемещается по градиенту из ферному, давлению. Таким образом, давление Для выживания чело-
области более высокой концентрации (давле- кислорода (РО2) в сухом воздухе на уровне век должен поглощать
ния) в воздухе через дыхательные пути, смеши- моря составляет 159 мм рт. ст. (21 / 100 × 760 = кислород из атмосферы
ваясь с альвеолярным газом, далее поступает в 159 мм рт. ст., или 21,2 кПа). Однако к тому мо- и транспортировать его
менту, когда вдыхаемый воздух достигнет тра- клеткам, где он вступает
артериальную кровь, капилляры и, наконец, в в жизненно важные ме-
клетку (рисунок 1). Парциальное давление О2 хеи, он нагревается и увлажняется в верхних
таболические процессы.
достигает минимального уровня (7–11 мм рт. дыхательных путях. Увлажнение означает на- Некоторые клетки мо-
ст., 1–1,5 кПа) в митохондриях, которые явля- сыщение парами воды, т. е. газом, который ока- гут короткое время вы-
ются структурными образованиями клетки, зывает парциальное давление. Так, при 37 °C рабатывать небольшое
парциальное давление паров воды (PH2O) в тра- количество энергии без
ответственными за продукцию энергии. Это участия кислорода (ана-
хее составляет 47 мм рт. ст. (6,3 кПа). Принимая
снижение парциального давления O2 — от вды- эробный метаболизм).
в расчет давление водяных паров, РО2 в трахее
хаемого воздуха к митохондриям известно как Другие органы, напри-
при дыхании воздухом снизится до 150 мм рт. мер, головной мозг, со-
кислородный каскад. Ступенчатое понижение
ст. (13,4 кПа), что может быть рассчитано сле- стоят из клеток, кото-
PO2 происходит по физиологическим причи-
дующим образом: рые могут существовать
нам, и на каждой ступени в процесс транспор- только при наличии по-
та кислорода может вмешаться патологический (760 – 47) × 21 / 100. стоянного снабжения
кислородом — это аэ-
робный метаболизм.
Ткани различаются по
способности перено-
сить аноксию, отсут-
ствие кислорода. Мозг и
сердце в этом отноше-
нии являются наиболее
уязвимыми органами.

Rob Law
Consultant Anaesthetist,
Royal Shrewsbury
Hospital
Mytton Oak Road
Shrewsbury SY3 8XQ, UK
Henry Bukwirwa
Рисунок 1. Кислородный каскад Consultant Anaesthetist,
Показаны эффекты гиповентиляции и патологического шунтирования Mbarara, Uganda

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 29
сердца и далее в ткани организма. В модели «идеаль-
ного легкого» РО2 в крови легочных вен могло бы рав-
няться РО2 в альвеолах (PAO2). Однако два ключевых
фактора делают это невозможным и объясняют возник-
новение альвеолярно-артериального интервала (раз-
ности). Во-первых, свой вклад вносит несовершенство
вентиляционно-перфузионных (V/Q) отношений (уве-
личение мертвого пространства или шунт), а во-вторых
— ограниченная скорость диффузии через альвеолока-
пиллярную мембрану.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
В «идеальном легком» вентиляция была бы равно-
мерно распределена между всеми альвеолами, а все
окружающие их капилляры получали бы одинаковую
часть от сердечного выброса. Таким образом, в этой во-
ображаемой модели вентиляция и перфузия находятся
Рисунок 2. Перфузия и вентиляция в различных зонах лег- в состоянии идеального соответствия (V/Q = 1). К со-
кого (двигаясь по направлению от верхушек). жалению, это недостижимо даже при полном здоровье,
Стрелкой указана точка идеального соответствия и практически на всех уровнях легкого существует от-
вентиляции и перфузии носительный дисбаланс перфузии и вентиляции (ри-
сунок 2). Перфузия максимальна в базальных отделах
Давление кислорода в альвеолярном газе (PAO2) сни- легких и постепенно снижается по направлению к их
жается далее в результате «разведения» углекислым га- верхушкам, что главным образом связано с действием
зом, поступающим в альвеолы из легочных капилляров. силы тяжести. Альвеолы, расположенные в основании
Ожидаемое значение PAO2 может быть рассчитано при здорового легкого, функционируют в условиях более
помощи уравнения альвеолярного газа: низкого «объема покоя» (на уровне функциональной
PAO2 = FiO2 – (PaCO2 / RQ), остаточной емкости, ФОЕ), но они и лучше вентилиру-
где PAO2 — парциальное давление O2 в альвеолах; FiO2 — фрак- ются, поскольку их объем при вдохе увеличивается в
ция вдыхаемого кислорода; PaCO2 — парциальное давление сравнительно большей степени. Эта концепция не яв-
углекислого газа в альвеолах; RQ — дыхательный коэффициент ляется интуитивной и основана на том факте, что диа-
(respiratory quotient) — соотношение продукции CO2 к потребле- фрагма является главной дыхательной мышцей, распо-
нию O2 (обычно составляет около 0,8).
ложенной под легкими, что и объясняет относительно
Из альвеол в кровь более высокий комплайнс базальных отделов легких.
Кровь, возвращающаяся к сердцу из тканей, имеет По мере продвижения к основанию легких происходит
низкое РО2 (32 мм рт. ст., 4,3 кПа) и поступает к легким улучшение и вентиляции, и перфузии, но абсолютного
по легочным артериям. Легочные артерии ветвятся с об- их соответствия не возникает. Области, относящиеся к
разованием легочных капилляров, окружающих аль- верхушкам легких, относительно лучше вентилируют-
веолы. Кислород диффундирует из альвеол — зоны вы- ся, чем кровоснабжаются (крайним примером этой си-
сокого РО2 (100 мм рт. ст., 13 кПа) в капилляры — зону туации является формирование мертвого пространства,
низкого РО2 (32 мм рт. ст., 4,3 кПа). После оксигенации когда сохранена вентиляция, но отсутствует необходи-
кровь поступает по легочным венам в левые отделы мый для осуществления газообмена кровоток, V/Q >> 1).

Рисунок 3. Схематическое представление трех легочных единиц. Показаны идеальное соответствие V/Q и крайние примеры
несоответствия — внутрилегочное шунтирование (слева) и вентиляция мертвого пространства (справа)
30 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
В базальных зонах перфузия превышает возможности
вентиляции (крайним примером этого несоответствия
является внутрилегочной шунт с V/Q << 1). Оба из пред-
ставленных примеров крайнего несоответствия V/Q
проиллюстрированы на рисунке 3.
Когда кровь проходит мимо альвеол и газообмена
не происходит (шунт, см. рисунок 3), хорошо вентили-
руемые альвеолы (с высоким PO2 в капиллярной крови)
не могут компенсировать недостаточную оксигенацию
в плохо перфузируемых альвеолах с низким PO2 в ка-
пиллярной крови. Это объясняется тем, что существует
верхний предел количества кислорода, которое может
связать гемоглобин (см. кривую диссоциации оксигемо-
глобина ниже). Парциальное давление O2 в артериаль-
ной крови (PaO2), таким образом, будет ниже парциаль-
ного давления O2 в альвеолярном газе (PAO2).
К патологическим состояниям, которые могут усу-
гублять физиологическое шунтирование, относятся
ателектазирование, уплотнение легочной ткани, отек
легких или закрытие мелких воздухоносных путей.
Эмболия легочной артерии вызывает повышение физи-
ологического мертвого пространства.
Диффузия
Кислород диффундирует из альвеол в капилляры до
момента выравнивания РО2 в капиллярах (PcO2) и PAO2.
Этот процесс протекает быстро, занимая около 0,25 се-
кунды, и в норме завершается, когда кровь проходит
одну треть пути по легочному капилляру. Общее время
прохождения крови по газообменному участку капил-
ляра составляет 0,75 секунды (рисунок 4А).
В интактных легких, даже в том случае, если сер-
дечный выброс и альвеолярный кровоток оказывают-
ся повышенными (нагрузка), время контакта крови с
альвеолой достаточно для выравнивания парциальных
давлений O2 (рисунок 4Б). Заболевания легких могут
сопровождаться повреждением альвеолокапиллярной
мембраны, что будет препятствовать переносу кислоро-
да по маршруту альвеола–капилляр (диффузионное на-
рушение). В спокойном состоянии время прохождения
крови мимо альвеол может все еще быть достаточным
для приемлемой оксигенации, но при физ,ической на-
грузке адекватный транспорт кислорода становится
неосуществимым, что ведет к гипоксемии (рисунок 4В).
Однако легкие обладают большими компенсаторными
возможностями — диффузионные нарушения редко
Рисунок 4. Легочный транзит эритроцита становятся значимой причиной гипоксии, за исключе-
А — нормальная диффузия из альвеолы в капилляр во время прохож- нием, пожалуй, такого состояния, как фиброз легких.
дения эритроцита вдоль «газообменного» участка сосуда. Через 0,25 Гипоксическая легочная вазоконстрикция
секунды гемоглобин крови уже полностью насыщен O2 и PaO2 крови
становится равным таковому альвеолярного газа (PAO2), после чего Для компенсации негативного влияния легочного
диффузия завершается. Б — диффузия кислорода при высоком сер- шунтирования на оксигенацию крови легочные сосу-
дечном выбросе (обратите внимание на уменьшение шага шкалы x). ды обладают способностью к вазоконстрикции в ответ
Несмотря на то, что эритроциты могут контактировать с газообмен- на снижение PAO2 — таким образом снижается крово-
ной мембраной всего 0,25 секунды, этого интервала все еще доста-
точно для полного насыщения. В — нарушение диффузии кислорода ток в плохо вентилируемых зонах. Этот феномен носит
на фоне повреждения альвеолокапиллярной мембраны. Адекватное название «гипоксическая легочная вазоконстрикция» и
насыщение гемоглобина кислородом может быть достигнуто только позволяет нивелировать последствия шунтирования.
в покое, но при увеличении сердечного выброса (скорости кровотока,
Г) длительность контакта эритроцитов с альвеолой становится недо- Транспорт кислорода кровью
статочной для полного насыщения гемоглобина. В этом случае гово- Кислород переносится кровью в двух формах.
рят о «десатурации физической нагрузки» (отмечено стрелкой) Большая часть связывается с гемоглобином, но кроме
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 31
Таблица 1. Главные запасы кислорода в организме
Условия При дыхании атмосферным воздухом При вентиляции 100% кислородом*
Кислород ФОЕ легких (мл) 450 3000
Связанный с гемоглобином O2 (мл) 850 950
Растворенный или связанный в тканях O2 (мл) 250 300
Всего (мл) 1550 4250
* После адекватной преоксигенации.
того имеется очень небольшая доля кислорода, раство- носит название «зависимость оксигенации от доставки»
ренного в плазме. Каждый грамм гемоглобина при пол- (рисунок 6).
ном насыщении способен переносить 1,34 мл кислорода.
Таким образом, каждый литр крови с концентрацией ге- Запасы кислорода
моглобина 150 г/л и при полном насыщении O2 (при РaО2 Несмотря на нашу зависимость от кислорода, его
> 100 мм рт. ст., или 13 кПа) может переносить около 200 запасы в организме человека невелики и недостаточны
мл кислорода. При этом РaО2 (100 мм рт. ст.) в каждом для поддержания жизни более чем в течение несколь-
литре плазмы будет растворено всего 3 мл кислорода! ких минут. При прекращении дыхания запасы кисло-
рода ограничены его наличием в легких и крови. Как
Даже при значительном повышении РAО2 и PaO2 (при
уже было показано выше, количество кислорода в кро-
дыхании 100% кислородом) лишь небольшое дополни-
ви зависит от объема циркулирующей крови и концен-
тельное количество кислорода растворится в плазме
трации гемоглобина. Количество в легких будет опреде-
(0,0033 мл О2 на 100 мл крови на каждый мм рт. ст. РaО2),
ляться величиной ФОЕ и альвеолярной концентрацией
но при этом не будет значимого прироста транспорта O2,
О2. Функциональная остаточная емкость представляет
если сатурация уже превысила 95% (рисунок 5).
собой объем воздуха (около 3 литров у взрослых), кото-
Доставка кислорода рый остается в легких в конце пассивного выдоха, ког-
При рассмотрении адекватности доставки кислоро- да эластические силы легких (склонность к спадению)
да тканям следует иметь в виду три фактора: концен- приходят в равновесие с диафрагмой и грудной клет-
трация гемоглобина, сердечный выброс и оксигенация. кой, стремящимися поддержать свою форму. При дыха-
Количество кислорода, доступного организму за мину- нии воздухом общий запас кислорода (в крови и легких)
ту, известно как доставка кислорода (DO2): невелик и в основном представлен кислородом, нахо-
дящимся в связи с гемоглобином (таблица 1). Только
DO2 = СВ × Hb × 1,34 × SaO2, небольшая часть O2 может быть высвобождена без недо-
где DO2 — доставка кислорода (мл/мин); СВ — сердечный вы- пустимого падения РaО2 (при насыщении гемоглобина
брос (л/мин); 1,34 — константа Гюффнера; Hb — концентрация
гемоглобина (г/л); SaO2 — насыщение (сатурация) артериальной
50% и РaО2 снижается до 26 мм рт. ст.). Вентиляция 100%
крови кислородом (%). Например, 5000 мл крови/мин × 200 мл кислородом приводит к значительному увеличению за-
О2/1000 мл крови = 1000 мл О2/мин. пасов кислорода в организме, так как ФОЕ будет полно-
стью представлена кислородом. Основной компонент
Потребление кислорода запаса теперь находится в легких, и 80% его может быть
В покое и сознании человек каждую минуту потре-
бляет около 250 мл кислорода (потребление кислоро-
да в покое), таким образом, используется всего 25% от
количества O2, содержащегося в артериальной крови.
Гемоглобин смешанной венозной крови насыщен O2
примерно на 75% (от 95% до 25%).
В покое клеткам предоставляется значительно боль-
ше кислорода, чем они могут использовать. При физи-
ческой нагрузке потребление повышается, что обычно
компенсируется путем повышения сердечного выброса
(см. формулу выше). Однако снижение сердечного вы-
броса, концентрации гемоглобина (анемия) или арте-
риальной сатурации приведет к неадекватной доставке
кислорода, если не произойдет компенсаторных измене-
ний одной из перечисленных переменных. С другой сто-
роны, если доставка кислорода снижается по отноше-
нию к его потреблению, ткани начинают экстрагировать
большее его количество и сатурация смешанной веноз- Рисунок 5. Кривая диссоциации оксигемоглобина
ной крови O2 снижается ниже уровня 70%. При сниже- Сигмовидная форма кривой связана с феноменом «положительной коопе-
нии ниже определенной критической точки доставка рации» четырех субъединиц молекулы гемоглобина — когда одна из че-
более не может быть компенсирована повышением экс- тырех субъединиц связывает молекулу O2, происходят конформационные
изменения молекулы — изменения пространственной, третичной струк-
тракции кислорода, что ведет к переходу на анаэробный туры, повышающие сродство (аффинитет) второй и третьей субъединиц к
метаболизм с развитием лактат-ацидоза. Это состояние кислороду

32 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


расположенные в зависимых (нижележащих) зонах лег-
ких. Эти области могут оставаться закрытыми на про-
тяжении всего времени дыхательного цикла, что ведет
к шунтированию.
Как уже обсуждалось ранее, развитие нарушений
V/Q вследствие закрытия дыхательных путей (шунт)
будет повышать альвеолярно-артериальный градиент
по O2. После индукции анестезии это «венозное при-
мешивание» нарастает с 1% до 10% За исключением па-
циентов с сохраненным спонтанным дыханием на фоне
анестезии кетамином, шунтирование развивается вне
зависимости от типа использованного анестетика и от
того, вводились ли пациенту миорелаксанты или нет.
Это следует рассматривать как неизбежный побочный
эффект анестезии и объясняет необходимость исполь-
зования дополнительного O2 во время анестезии для
Рисунок 6. Доставка и потребление кислорода поддержания нормальной оксигенации. Более того, ин-
Горизонтальная сплошная линия отражает степень, до которой доставка галяционные анестетики подавляют гипоксическую
кислорода может снижаться и компенсируется за счет повышения экс-
тракции кислорода (обычно между 20–30%, точки А и Б). При прохождении
легочную вазоконстрикцию, при этом перфузия плохо
точки В такой механизм компенсации становится более неэффективным и вентилируемых или коллабированных альвеол не будет
потребление кислорода будет ограничиваться его доставкой («зависимость снижаться в должной мере. Многие анестетики снижа-
от доставки»). На нисходящей части кривой будет запущен анаэробный ме-
таболизм с развитием лактат-ацидоза ют сердечный выброс и доставку кислорода.
Снижение доставки кислорода к тканям частич-
использовано без риска критического снижения арте- но компенсируется за счет того, что анестезия снижа-
риальной сатурации гемоглобина (РaО2 остается около ет уровень метаболизма и, следовательно, потребности
105 мм рт. ст.). Это объясняет эффективность преокси- в кислороде на величину порядка 15%. Искусственная
генации (см. ниже). Вот почему преоксигенация перед вентиляция устраняет работу дыхания и снижает по-
анестезией является столь эффективным приемом. требности в кислороде еще на 6%. Анестетики не оказы-
вают влияния на способность гемоглобина переносить
ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА И АНЕСТЕЗИЯ кислород.
Гиповентиляция может возникать во время анесте-
зии вследствие обструкции дыхательных путей, дей- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КИСЛОРОДА В ПРАКТИКЕ
ствия ингаляционных анестетиков, опиоидов и гип- Концентрация вдыхаемого кислорода
нотиков. С другой стороны, при анестезии кетамином Эффективность оксигенации во время анестезии
и эфиром (в концентрации менее 1 МАК) наблюдает- снижается вследствие гиповентиляции и внутриле-
ся менее выраженная депрессия дыхания, чем при ис- гочного шунтирования («венозное примешивание»).
пользовании других анестетиков. Альвеолярное РО2 Обычно поддержание фракции вдыхаемого кислорода
определяется балансом между поступлением кислоро- на уровне 25–30% является эффективной мерой, направ-
да при дыхании и его потреблением в процессе метабо- ленной на поддержание PaO2 на нормальном уровне, ког-
лизма. Гиповентиляция и снижение концентрация кис- да гипоксемия вызывается шунтированием (рисунок 7).
лорода на вдохе ведет к снижению альвеолярного РО2.
Повышенное потребление кислорода при возросших
метаболических потребностях, например, на фоне по-
слеоперационного озноба или гипертермии, также при-
водит к снижению РAО2.
При снижении РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) хе-
морецепторы каротидного синуса и аорты вызывают
гипервентиляцию и повышение сердечного выброса,
что опосредовано симпатической стимуляцией. Во вре-
мя операции эта компенсаторная реакция на гипоксию
подавляется анестетиками, что какое-то время распро-
страняется на послеоперационный период.
После индукции в наркоз наблюдается быстрое
снижение ФОЕ, главным образом обусловленное утра-
той тонуса респираторных мышц и грудной клетки. Рисунок 7. Влияние минутного объема альвеолярной вен-
Происходит снижение ФОЕ ниже объема закрытия — тиляции (VA) на PO2 в альвеолах (PAO2)
При постоянном потреблении кислорода со скоростью 200 мл/мин показа-
экспираторного показателя емкости, при котором за- но изменение PAO2 при FiO2 21% (тонкая линия) и FiO2 30% (толстая линия).
крываются мелкие дыхательные пути. На начальном эта- Пунктирной линией показано влияние повышения FiO2 при альвеолярной
пе этот процесс распространяется на мелкие бронхиолы, вентиляции 1,5 л/мин

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 33
Хотя нормальное значение РaО2 при возросшем ле-
гочном шунтировании может быть восстановлено и
поддерживаться за счет повышенной фракции вдыхае-
мого кислорода, приходится отметить, что при значени-
ях легочного шунта более 30% эта мера перестает быть
эффективной (рисунок 8).
Во время поддержания анестезии фракция вдыхае-
мого кислорода при имеющейся возможности должна
всегда быть равной или превышать 30% для компен-
сации гиповентиляции и легочного шунта, сопрово-
ждающих анестезию. У пациентов с риском снижения
доставки (анемия, снижение сердечного выброса) или
повышенным потреблением кислорода (лихорадка) мо-
жет потребоваться дальнейшее увеличение фракции
вдыхаемого кислорода.

Преоксигенация
Небольшие запасы кислорода в организме пациента,
дышащего окружающим воздухом, объясняет быстрое
падение сатурации во время апноэ (например, после ин-
дукции анестезии, при ларингоспазме или обструкции
Рисунок 8. Эффект повышения FiO2 (горизонтальная ось) на
верхних дыхательных путей). Преоксигенация подразу-
значение PaO2 (вертикальная ось) на фоне шун-
мевает дыхание 100% кислородом в течение трех минут тирования различной степени тяжести. Можно
через плотно прижатую к лицу маску, соединенную с видеть, что повышение FiO2 при очень высокой
дыхательным контуром наркозного аппарата. Это время фракции шунта (более 50% от величины сердеч-
необходимо для вытеснения азота из ФОЕ легких кисло- ного выброса) не оказывает влияния на PaO2
родом (денитрогенизация) в условиях спонтанной нор-
мовентиляции. Хотя анестезия вызывает неизбежное Диффузионная гипоксия
снижение ФОЕ, дополнительный запас кислорода в лег- Закись азота в 40 раз лучше растворяется в крови,
ких обеспечивает необходимый резерв на период апноэ, чем азот. При прекращении подачи закиси азота в конце
особенно когда речь идет о быстрой последовательной анестезии она в течение 2–3 минут в больших количе-
индукции или риске трудной интубации. У пациентов ствах продолжает диффундировать в альвеолы из крови.
с исходно низкой ФОЕ (новорожденные, беременные, Если пациент дышит окружающим воздухом, присут-
полные пациенты) или низким содержанием гемоглоби- ствие в газовой смеси закиси азота и азота в альвеолах
на и, следовательно, уменьшенным запасом кислорода снижает PaO2. Это явление называется диффузионной
десатурация протекает особенно быстро — преоксиге- гипоксией и может быть устранено путем повышения
нация у них имеет особую значимость и должна прово- концентрации O2 в альвеолах за счет подачи 100% кис-
диться со всей тщательностью! лорода на протяжении 2–3 минут после прекращения
подачи закиси азота.
Экстренные ситуации
Кислородотерапия в послеоперационном периоде
При возникновении любого внезапного нарушения
После обширных оперативных вмешательств повы-
течения анестезии первое, что требуется сделать еще до
шенное примешивание неоксигенированной, венозной
определения причины, — дать 100% кислород. Это один
крови (нарушения V/Q — шунт, и закрытие дыхатель-
из ключевых подходов к неотложной терапии острых
ных путей), а также аномальный ответ на гипоксию со-
нарушений дыхания и кровообращения.
храняются на протяжении периода длительностью до
Аноксические смеси газов трех суток. Послеоперационная гиповентиляция — ча-
Если по ошибке пациенту дана 100% закись азота, стое явление, которое может возникать вследствие оста-
снижение РаО2 происходит значительно быстрее, чем точного действия средств общей анестезии, использо-
при апноэ. Снижение РaО2 до критических значений вания опиоидов, боли или обструкции дыхательных
произойдет быстрее чем за 10 секунд! Это происходит путей. Озноб в раннем послеоперационном периоде по-
потому, что кислород, зарезервированный в легких и вышает потребление кислорода. Оксигенотерапия в по-
крови, быстро вымывается с каждым вдохом газовой слеоперационном периоде необходима всем пациентам,
смеси, не содержащей кислород. Таким образом, сни- находящимся без сознания (в палате пробуждения), при
жение РaО2 произойдет быстрее, чем в случае, если бы ознобе, гиповентиляции и риске развития сердечно-
он просто прекратил поступать и использовался на по- сосудистых нарушений (ИБС).
крытие метаболических потребностей организма (250 В послеоперационном периоде, в палате типично раз-
мл/мин). Современные аппараты для анестезии имеют витие сонных обструктивных эпизодов, которые ведут
встроенные устройства, предупреждающие непредна- к критическому снижению сатурации вследствие пере-
меренную подачу 100% N2O. численных выше факторов. Причиной этих нарушений
34 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
обычно являются опиоиды и изменение структуры сна, спадаются (абсорбционное ателектазирование). При ис-
возникающие на вторую-третью ночь после операции. пользовании кислородно-воздушной смеси присутствие
После обширных операций риск развития гипоксемии медленно абсорбируемого азота предотвращает коллапс
распространяется и на послеоперационный период. Всем альвеол. Таким образом, можно считать оправданным
пациентам следует назначить кислород, так как легкий назначение минимальной концентрации кислорода, по-
цианоз не всегда легко распознать, особенно у пациен- зволяющей достигнуть адекватной оксигенации.
тов с анемией. Особенно важно проводить кислородоте- В редких случаях оксигенотерапия может подавлять
рапию на протяжении первых суток после операции, и в вентиляцию у пациентов, страдающих тяжелыми фор-
частности у пациентов высокого риска (например, ИБС). мами хронической обструктивной болезни легких. При
Следует также обеспечить адекватное обезболивание, хронической задержке CO2 в организме некоторые из
особенно после абдоминальных и торакальных вмеша- больных теряют чувствительность к углекислому газу, в
тельств, когда велик риск поверхностного дыхания. При связи с чем регуляция дыхания у них полностью осно-
использовании опиоидных анальгетиков следует ожи- вана на сохраненной чувствительности к PaO2. В такой
дать гиповентиляции, и в связи с чем мониторинг сату- ситуации при подаче высоких концентраций кислорода
рации (SPO2) является непреложным правилом. гипоксическая регуляция дыхания может становиться
несостоятельной, что может закончиться остановкой
ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ КИСЛОРОДА
дыхания. На практике такие ситуации редки — в лю-
Предполагалось, что использование высоких кон-
бом случае, целесообразно постепенно титровать FiO2
центраций кислорода (90–100%) на протяжении дли-
с целью достижения реалистичного, «рабочего» уровня
тельного периода (несколько суток) может вызвать по-
оксигенации. У этих пациентов насыщение гемоглоби-
вреждение легких. Этот факт вызывает определенные
на кислородом целесообразно поддерживать на уровне
сомнения и не должен становиться преградой к исполь-
умеренной гипоксии (SaO2 90–94%).
зованию кислорода при терапии тяжелой гипоксии.
Высокие концентрации кислорода провоцируют коллапс
альвеол с низким V/Q отношением. Кислород быстро аб- ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
сорбируется из этих альвеол, и, если это единственный 1. Nunn JF. Applied Respiratory Physiology (3rd Edition). Butterworth’s 1987.
вдыхаемый газ, недостаточно вентилируемые альвеолы 2. West JB. Respiratory Physiology (4th Edition). Williams and Wilkins 1990.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 35
5
Физиология

Транспорт углекислого газа


Г. Дж. Артурс*, М. Судхакар
*E-mail: gja@arthurs40.freeserve.co.uk

ВВЕДЕНИЕ
Углекислый газ образуется в митохон- закону Генри, гласящему, что количество мо-
дриях в результате клеточного метаболизма. лекул газа в растворе пропорционально его
Количество CO2 будет зависеть от скорости парциальному давлению на границе с жидко-
метаболизма и относительного количества стью. При 37 °С коэффициент растворимости
углеводов, жиров и белков, претерпевающих CO2 составляет 0,0308 ммоль/литр/мм рт. ст.
расщепление. В результате темп образования (или 0,231 ммоль/л/кПа).
CO2 составляет в покое при смешанном пи- Растворимость повышается по мере сни-
тании около 200 мл/мин. Этот объем соответ- жения температуры: при 37 °С растворимость
ствует 80% поглощенного кислорода, что дает будет составлять 0,5 мл/кПа в 100 мл крови.
респираторный коэффициент, равный 0,8 (ре- Парциальное давление CO2 в артериальной и
спираторный коэффициент, RQ — соотноше- смешанной венозной крови составляет соот-
ние между темпом образования CO2 и темпом ветственно 40 мм рт. ст. (5,3 кПа) и 46 мм рт. ст.
потребления кислорода). При чистой углевод- (6,1 кПа). Таким образом, артериальная кровь
Содержание ной диете респираторный коэффициент равен будет содержать около 2,5 мл растворенного
Углекислый газ пере- 1, в случае же изолированного поступления CO2 на 100 мл, а венозная крови — 3 мл на 100
носится c кровью из жиров его значение составит около 0,7.
тканей в легкие тре- мл. При сердечном выбросе 5 л/мин осущест-
мя способами: 1) в рас- вляется транспорт 150 мл растворенного CO2
ТРАНСПОРТ  CO2 КРОВЬЮ
творенном виде, 2) в к легким, из которого 25 мл (около 16%) будет
Углекислый газ переносится из тканей к
виде угольной кислоты удаляться с выдохом. В связи с высокой рас-
(вода выступает в роли легким с кровью тремя способами:
творимостью и диффузионными способностя-
буфера) и 3) в связи с 1) в растворенном виде, ми парциальные давления CO2 в альвеолярном
белками, в частности, 2) в виде угольной кислоты (вода — буфер),
гемоглобином. При кон- газе и конечно-капиллярной крови легочного
центрации гемоглобина 3) в связанном с белками виде (в частности, с русла будут практически одинаковыми. Даже
150 г/л, а PCO2 в смешан- гемоглобином). при выраженном легочном шунтировании,
ной венозной крови 46 Приблизительно 75% CO2 транспортирует- достигающем 50%, градиент между конечно-
мм рт. ст. и в артериаль- ся эритроцитами и 25% в плазме. Относительно
ной — 40 мм рт. ст. литр капиллярным и артериальным PCO2 будет со-
крови содержит соот-
небольшое количество в плазме связано с от- ставлять около 3 мм рт. ст. (0,4 кПа).
ветственно 520 и 480 сутствием в ней карбоангидразы, таким об-
мл CO2. Эффекты, свя- разом, процесс ассоциации (соединения) CO2 Угольная кислота
занные с образованием с водой будет ограничен. Плазма не играет Углекислый газ взаимодействует с водой с
CO2 в тканях, включают значимой роли в буферных процессах, и связь образованием угольной кислоты; эта реакция
повышение плазмен-
ной концентрации ио-
CO2 с ее белками незначительна. ускоряется ферментом карбоангидраза. Затем
нов хлора, повышение Существуют различия между общим объ- угольная кислота может свободно диссоции-
среднего корпускуляр- емом CO2, переносимым в каждой из форм, и ровать (уравнение 1):
ного объема эритроци- степенью освобождения в легких, которая бу-
тов и снижение кислот-
дет зависеть, таким образом, от типа транспор-
ности гемоглобина по
сравнению с его оксиге- та. Например, в растворенном виде транспор-
нированной формой. тируется лишь 5% CO2 от общего количества,
но приблизительно 10% из общего объема вы- Карбоангидраза присутствует во многих
дыхаемого CO2 относится к этой форме. Всего органах, включая глазное яблоко, почки и го-
G. J. Arthurs 10% CO2 находится в связи с белком, в частно-
Consultant Anaesthetist ловной мозг. Однако в контексте транспорта
сти, с гемоглобином, что, однако, будет давать CO2 для нас важно присутствие этого фермен-
Maelor Hospital
Wrexham LL13 7TD, UK 30% от выдыхаемого объема. та в эритроцитах. По мере образования уголь-
M. Sudhakar Растворенный углекислый газ ной кислоты она с легкостью диссоциирует,
Prince Charles Hospital Углекислый газ в 20 раз лучше растворя- при этом соотношение между H2CO3 и HCO3–
Merthyr Tydfil CF47 9DT, UK ется в воде, чем кислород, что соответствует составляет 1 : 20 (уравнение 2):
36 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Количество CO2, находящегося в крови в виде кар-
баминовых соединений, невелико, но именно оно от-
вечает за треть градиента между содержанием CO2 в
артериальной и венозной крови. Эффект Хэлдэйна от-
Углекислый газ и вода свободно диффундируют в ражает различия в содержании CO2 между оксигениро-
эритроциты и конвертируются в угольную кислоту, ко- ванным и восстановленным гемоглобином при посто-
торая затем диссоциирует с образованием ионов водо- янном значении PCO2. Этот эффект отчасти обусловлен
рода и бикарбоната. Ионы водорода не проходят через способностью гемоглобина связывать ионы водорода и в
клеточные мембраны, но диффузия CO2 не ограничена. определенной мере объясняется тем фактом, что восста-
Подобная ситуация могла бы привести к нарастанию новленный гемоглобин вступает в связь с CO2 в 3,5 раза
внутриклеточной концентрации ионов водорода и би- активнее, чем его окисленная форма.
карбоната, росту осмолярности и размера клетки, что Сродство различных форм гемоглобина к CO2, моно-
закончилось бы ее разрывом. Однако мембрана эри- оксиду углерода (CO) и кислороду варьирует. Углекислый
троцита обеспечивает диффузию ионов бикарбоната в газ легко вступает в связь с гемоглобином с образовани-
плазму в обмен на ионы хлора — феномен, известный ем карбаминовой связи при более низком парциальном
как хлоридный сдвиг (равновесие Гиббса—Доннана давлении, чем кислород. Однако гемоглобин переносит
(Gibbs—Donnan) или эффект Гамбургера (Hamburger)). менее четверти от общего количества CO2 и практиче-
Транспортный протеин клеточной мембраны эритро- ски 98% кислорода. Напротив, фетальный гемоглобин,
цитов, облегчающий хлоридный сдвиг, носит название образование которого связано с замещением β-цепей на
Band3[Cl–/HCO3–]. γ-цепи, способен связывать кислород при более низком
Образование ионов водорода в эритроцитах могло парциальном давлении. Монооксид углерода проявляет
бы также мешать превращениям и образованию ионов более высокий аффинитет к гемоглобину, чем кислород,
бикарбоната. Однако ионы водорода с легкостью связы- и будет вытеснять его из связи с гемоглобином.
ваются с восстановленным гемоглобином, который об-
разуется после освобождения кислорода в тканях, по- ТРАНСПОРТ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА В ТКАНЯХ
средством чего свободные ионы водорода удаляются из Схема транспорта CO2 в тканях показана на рисун-
раствора. Кислотность восстановленного гемоглобина ке 1. При взаимодействии CO2 с водой образуется уголь-
(HbR или HbH) ниже, чем оксигенированного (HbO2), ная кислота. Эта реакция протекает очень медленно в
что также имеет отношение к эффекту Хэлдэйна плазме, но быстро в эритроцитах в связи с наличием там
(Haldane), который объясняет тот факт, что при данном фермента карбоангидразы. Угольная кислота (H2CO3)
уровне PCO2 содержание углекислого газа в деоксигени- диссоциирует с образованием ионов H+ и HCO3–, что
рованной крови выше, чем в оксигенированной. ведет к повышению концентрации этих ионов в эри-
троцитах. В то время как ионы бикарбоната могут по-
В результате перемещения хлоридных ионов в эри-
кидать эритроциты, ионы водорода не способны пройти
троциты и буферного связывания ионов водорода вос-
через клеточную мембрану. С целью поддержания пра-
становленным гемоглобином происходит небольшое
вила электронейтральности место ионов бикарбоната
повышение внутриклеточной осмолярности. Это ведет
занимают ионы хлорида (Cl–), поступающие из плазмы.
к поступлению воды в эритроциты и набуханию клеток,
Ионы водорода вместе с тем захватываются восстанов-
что может быть измерено посредством оценки средне-
ленным гемоглобином. Наличие имидазольной группы
го корпускулярного объема (MCV). При прохождении
аминокислоты гистидина, которой богат гемоглобин,
эритроцитов через капилляры легких эти изменения
значимо повышает его буферную емкость, что не может
претерпевают обратное развитие.
быть обеспечено прочими аминокислотами. Подобная
Связывание CO2 гемоглобином и прочими белками буферная емкость становится возможной благодаря
Углекислый газ быстро присоединяется к нейтраль-
ной (не несущей электрического заряда) терминальной
аминогруппе (R–NH2) с образованием карбаминовых
соединений (уравнение 3):
R–NH2 + CO2 = RNH–CO2 + H+.
Для большинства белков в соединение с CO2 вступа-
ет только терминальная аминогруппа. При взаимодей-
ствии с гемоглобином процесс образования карбоксиге-
моглобина имеет отличия. Восстановленный гемоглобин
является единственным белком, который может эффек-
тивно связывать ионы водорода при физиологическом
значении pH, что объясняется высоким содержанием в
его составе аминокислоты гистидина, с имидазольной
группой которой связываются ионы H+. Около 30% CO2,
покидающего организм с выдыхаемой газовой смесью, Рисунок 1. Транспорт газов на уровне тканей. Выделен хло-
поступает в легкие в связанном с гемоглобином виде. ридный сдвиг
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 37
Рисунок 2. Газообмен на альвеолярном уровне

содержанию 38 гистидиновых остатков в каждом из че-


тырех тетрамеров гемоглобина. Константа диссоциации
имидазольных групп зависит от состояния гема, входя-
щего в состав каждого из тетрамеров. При повышении
кислотности связь между гемоглобином и кислородом
ослабляется, при этом восстановление гемоглобина обе-
спечивает защелачивание имидазольной группы. На Рисунок 3. Диаграмма транспорта CO2 в цельной крови
уровне тканей окисленные имидазольные группы осла-
бляют сродство к кислороду, тогда как ионы водорода изменения их парциального давления. Показанное со-
нейтрализуются гемоглобином, который начинает про- отношение подчеркивает, что содержание CO2 повы-
являть более щелочные свойства. шается на протяжении всего периода роста его парци-
ального давления. Кривая содержания кислорода растет
ТРАНСПОРТ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА В ЛЕГКИХ более круто, но только до того момента, когда происхо-
Связывание кислорода с гемоглобином облегчается дит полное насыщение гемоглобина – после этой точки
при защелачивании гистидиновых групп: аффинитет наблюдается незначительный рост, связанный с незна-
гема к кислороду повышается по мере освобождения чительным повышением растворенного O2.
CO2 (уравнение 4), что является одной из причин эф-
фекта Бора (Bohr): РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ
+ –
O2 + HbH + HCO3 = HbO2 + H2O + CO2. Различия между артериальной и венозной кровью
суммированы на рисунке 5 и в таблице 1. Высокое со-
Освобождение гемоглобина сдвигает равнове- держание CO2 в венозной капиллярной крови снижа-
сие реакции в пользу образования и выведения CO2. ет аффинитет гемоглобина к кислороду, приводя к его
Концентрация HCO3– снижается по мере накопления и высвобождению в тканях.1 При этом происходит сдвиг
элиминации CO2 (рисунок 2). кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (эффект
Бора), а деоксигенированный гемоглобин связывает
КРИВые ДИССОЦИАЦИИ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА большее количество CO2 по сравнению с оксигениро-
Кривая диссоциации углекислого газа устанавлива- ванным (эффект Хэлдэйна). Высвобождение кислорода
ет связь между PaCO2 (в мм рт. ст. или кПа) и количе- в капиллярном русле приводит к усилению щелочных
ством углекислого газа, переносимого с кровью (мл) (ри- свойств молекулы гемоглобина (становится более силь-
сунок 3). Количество растворенного CO2 и бикарбоната ным акцептором протонов). Таким образом, гемоглобин
будет варьировать в зависимости от PCO2, но не зависит повышает количество CO2, переносимого с венозной
от состояния гемоглобина. Однако количество карбами- кровью (уравнение 4):
ногемоглобина в значительной мере определяется окси-
генацией гемоглобина и в меньшей степени PCO2. HbO2 + CO2 + H2O = HbH+ + HCO3– + O2.
Парциальное давление CO2 в смешанной венозной Каждая молекула CO2, поступающая в эритроцит,
крови составляет ≈46 мм рт. ст. (6,1 кПа), в артериаль- повышает внутриклеточное осмотическое давление по-
ной крови ≈40 мм рт. ст. (5,3 кПа). Общее содержание средством роста концентрации ионов HCO3– или Cl–.
CO2 в венозной и артериальной крови составляет соот- Как следствие, происходит увеличение объема эритро-
ветственно 520 и 480 мл/л. Кривая диссоциации CO2 ха- цитов, что объясняет более высокое значение гемато-
рактеризуется более линейной формой по сравнению с крита венозной крови, которое на 3% выше, чем артери-
кривой диссоциации оксигемоглобина (O2Hb). альной. При сравнении с артериальной, венозную кровь
Рисунок 4 иллюстрирует различия между содер- также отличают более высокая концентрация HCO3– и
жанием в крови кислорода и углекислого газа по мере сниженная концентрация хлоридов.
38 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 1. Нормальные значения pH и транспорт углекислого газа в артериальной и венозной крови (1 ммоль = 22,32 мл)
Показатель Артериальная кровь Смешанная венозная кровь Артериовенозная разность
Цельная кровь
pH 7,4 7,36 –0,033
PCO2 (мм рт. ст. / кПа) 40 / 5,3 46 / 6,1 +6,0 / +0,8
Общее содержание CO2 (ммоль/л / мл/л) 21,5 / 480 23,3 / 520 +1,8 / +40
Плазма ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л
Растворенный CO2 1,2 25 1,4 30 +0,2 +5,0
Угольная кислота 0,0017 – 0,0020 – +0,0003 –
Ион бикарбоната 24,4 – 26,2 – +1,8 –
Карбамино-CO2 незначительно незначительно незначительно
Общее содержание 25,6 – 27,6 – +2,0 –
Эритроцитарная фракция ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л
Растворенный CO2 0,44 10 0,51 12 +0,07 +2
Ион бикарбоната 5,88 130 5,92 132 +0,04 +2
Карбамино-CO2 1,10 25 1,7 38 +0,6 +13
Плазменная фракция ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л ммоль/л мл/л
Растворенный CO2 0,66 15 0,76 18 +0,1 +3
Ион бикарбоната 13,42 300 14,41 320 +0,99 +20
Общее содержание в 1 л крови 21,5 480 23,3 520 +1,8 +40

ЗНАЧЕНИЕ pH ЭРИТРОЦИТОВ молекулы, но снижение PCO2 и сдвиг ионов хлорида и


Полное восстановление гемоглобина ведет к повы- бикарбоната компенсируют эти изменения, «защелачи-
шению pH крови на 0,03. При снижении сатурации на вая» молекулу гемоглобина. Выведение воды уменьшает
25% pH повышается на 0,007 (при постоянном PCO2). средний корпускулярный объем (MCV), что сопрово-
Если PCO2 повышается на 6 мм рт. ст. (0,8 кПа), что со- ждается снижением гематокрита. Кривая диссоциации
ответствует артериовенозной разности, происходит оксигемоглобина сдвигается влево (эффект Бора). В
снижение значения pH на 0,04. Конечный эффект этих плазме артериальной крови концентрация ионов хлора
изменений — падение pH на 0,033 (с 7,4 до 7,36). выше, а бикарбоната ниже, чем в венозной.

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ЧЕРЕЗ ЛЕГКИЕ РОЛЬ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА В ЭЛИМИНАЦИИ КИСЛОТ
В легочных капиллярах эритроциты высвобождают Каждую минуту из организма удаляется с дыханием
CO2, что сопровождается повышением сродства гемо- около 200 мл углекислого газа, что является эквивалент-
глобина к кислороду. ным выведению 12–13 молей ионов водорода за сутки.2
Оксигенированный гемоглобин связывает меньшее В то же время pH мочи колеблется в интервале 4,5–8,0.
количество ионов водорода, что ведет к «закислению» Даже при pH = 4,0 с мочой может быть выведено не более
10–4 моль/л ионов H+. Таким образом, при образовании
3 литров мочи за сутки этот путь вносит относительно

Рисунок 5. Распределение углекислого газа в артериальной


Рисунок 4. Кривые диссоциации CO2 и O2 и венозной крови
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 39
небольшой вклад в элиминацию ионов водорода. Тем не преоксигенация 100% кислородом, PO2 в альвеолах бу-
менее, с мочой могут быть удалены ионы фосфата и суль- дет оставаться на уровне 100 мм рт. ст. с поддержанием
фата, которые не могут быть конвертированы в CO2. сатурации на уровне 100% в течение нескольких минут.
Каждую минуту из альвеолярного пространства будет
ЭФФЕКТЫ АПНОЭ поглощаться около 250 мл O2 c одновременным стабиль-
Общее содержание CO2 в организме, включая ионы ным повышением PaCO2. Спустя 5 минут в состоянии
бикарбоната, составляет около 120 литров, что в 100 раз апноэ его значение будет приближаться к 75 мм рт. ст.
превышает содержание кислорода. При наступлении (10 кПа), что будет сопровождаться соответствующим
апноэ и полной задержке CO2 темп нарастания PCO2 падением pH.
будет составлять 3–6 мм рт. ст./мин (0,4–0,8 кПа/мин).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Произойдет быстрое выравнивание PCO2 в альвеоляр- 1. West JB. Respiratory Physiology, 7th Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
ном газе и венозной крови: альвеолярное PCO2 подни- 2004.
мется с 40 до 46 мм рт. ст., а PO2 за минуту снизится со 2. Ganong WF. Review of Medical Physiology, 21st Ed. Lange Medical Books,
105 мм рт. ст. до 40 мм рт. ст. Как следствие, у пациен- 2003.
та быстро развивается гипоксемия. Если выполнена 3. Nunn JF. Respiratory Physiology, 5th Ed. Butterworth Heinemann, 1999.

40 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


6
Физиология
Мозговой кровоток
и внутричерепное давление
Лиза Хилл*, Карл Гвиннат
* E-mail: lambpie10@hotmail.com

МОЗГОВОЙ КРОВОТОК
Особенность головного мозга состоит в мин в белом веществе мозга до 70 мл/100 г/
том, что он способен переносить недостаточ- мин в сером веществе).
ность кровоснабжения (ишемию) лишь очень • Средний вес мозга взрослого составляет
небольшой период времени. Это связано с тем, 1400 граммов, или 2% от общей массы тела.
что практически всю энергию (АТФ) нейроны Таким образом, несложно рассчитать, что
вырабатывают за счет окислительного метабо- МК составляет около 700 мл/мин, или 15%
лизма субстратов, таких как глюкоза и кетоно- от сердечного выброса в покое.
вые тела, при этом возможности использова- • Это отражает высокое потребление кис-
ния анаэробного метаболизма в мозге весьма лорода мозгом — 3,3 мл/100 г/мин (50 мл/
ограничены. Без кислорода энергозависимые мин суммарно), что составляет 20% от об-
процессы останавливаются, что ведет к необ- щего потребления кислорода в организ-
ратимым клеточным повреждениям, если моз- ме. Данный показатель получил название
говой кровоток не будет быстро восстановлен «скорость потребления кислорода мозгом»
(обычно в течение 3–8 минут). Таким образом, (cerebral metabolic rate for oxygen — CMRO2).
для обеспечения постоянной доставки кисло- Этот показатель выше в сером веществе и
рода и питательных веществ, а также удаления изменяется в зависимости от электриче-
продуктов метаболизма необходимо поддер- ской активности коры мозга.
живать адекватный мозговой кровоток.
ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ Содержание
Мозговой кровоток (МК) зависит от ряда
Перфузия головного мозга зависит от гра- Череп здорового взрос-
факторов, которые можно разделить на две
диента давлений между артериями и венами, лого человека пред-
широкие группы: ставляет собой костную
получившего название «церебральное перфу-
1) факторы, нарушающие церебральное пер- коробку фиксирован-
зионное давление» (ЦПД, CPP). Перфузионное ного объема, содер-
фузионное давление, давление представляет собой разность средне- жащую головной мозг,
2) факторы, изменяющие радиус мозговых го артериального давления (АДСРЕД.) и средне- кровь и спинномозго-
сосудов. го венозного мозгового давления. Последний вую жидкость (СМЖ).
показатель достаточно сложно измерить, поэ- Понимание того, как эти
Взаимосвязь факторов может быть оха- компоненты взаимодей-
рактеризована с помощью уравнения Гагена– тому его заменяют близким по сути, но гораз- ствуют, важно для про-
Пуазейля (см. ниже), которое описывает ла- до легче измеряемым показателем — внутри- ведения анестезии как у
минарный поток несжимаемой жидкости черепным давлением (ВЧД). относительно здоровых
пациентов, так и при
с однородной вязкостью (так называемая ЦПД = АДСРЕД. – ВЧД. внутричерепной пато-
Ньютоновская жидкость) через цилиндриче- Среднее артериальное давление может логии. Эти факторы бу-
скую трубку с постоянным поперечным сече- быть рассчитано как сумма диастолического дут рассмотрены в двух
нием. И хотя кровь не соответствует всем этим АД и ⅓ пульсового АД (разность между систо-
разделах, посвященных
критериям, на уровне капилляров для нее ха- мозговому кровотоку и
лическим и диастолическим АД). Среднее АД внутричерепному дав-
рактерен ламинарный ток. составляет около 90 мм рт. ст., тогда как ВЧД лению.
Уравнение Гагена—Пуазейля значительно ниже — в среднем 13 мм рт. ст.
Lisa Hill
∆Р × π × r4 , ЦПД в норме составляет около 80 мм рт. ст.
Церебральный кровоток = Specialist Registrar in
8×η×l Anaesthesia,
Очевидно, что ЦПД будет изменяться в
где ∆Р — мозговое перфузионное давление; r — радиус Royal Oldham Hospital
сосудов; η — вязкость крови; l — длина трубки (крове-
случае воздействия факторов, влияющих на Lancashire OL1 2JH, UK
носного сосуда); π — константа (3,14). АДСРЕД. или ВЧД. Кровопотеря вызывает гипо- Carl Gwinnutt
тензию, снижает АДСРЕД. и ЦПД (как следствие, Consultant
Некоторые факты и цифры у пациентов с тяжелым шоком снижается уро- Neuroanaesthetist,
• Мозговой кровоток в среднем составляет вень сознания), в то время как внутримозго- Hope Hospital
50 мл/100 г/мин (варьирует от 20 мл/100 г/ вая гематома повышает ВЧД, также приводя Salford M6 8HD, UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 41
к снижению ЦПД (см. ниже). Таким образом, при соче- Концентрация углекислого газа и кислорода
тании вышеперечисленных факторов мы можем наблю- При нормальном значении артериального давле-
дать критическое снижение ЦПД и повышение риска ния парциальное давление СО2 в артериальной крови
возникновения ишемии. Повышение ЦПД, как прави- (РаСО2) и МК взаимосвязаны практически линейно. В
ло, является результатом увеличения АДСРЕД., тогда как результате подобной связи при РаСО2 80 мм рт. ст. (10,6
вклад понижения ВЧД незначителен, исключая патоло- кПа) МК практически удваивается. При достижении
гические процессы, характеризующиеся очень высоким этой точки, ввиду максимального расширения артериол,
ВЧД. В интактном головном мозге, несмотря на изме- дальнейшее увеличение МК становится невозможным.
нения АДСРЕД. (сон, физическая активность и т. д.), МК Напротив, при РаСО2 равном 20 мм рт. ст. (2,7 кПа) кро-
остается постоянным в широких пределах изменения воток снижается практически вдвое — при этом дости-
ЦПД. Это возможно благодаря процессу, получившему гается максимальная степень вазоконстрикции (рисунок
название «ауторегуляция» (см. ниже). 2) и в случае дальнейшего снижения PaCO2 кровоток бо-
лее не изменяется. Эти эффекты регулируются сложной
РЕГУЛЯЦИЯ ДИАМЕТРА АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ и взаимосвязанной системой медиаторов. Начальный
ГОЛОВНОГО МОЗГА стимул — снижение внеклеточного значения pH дости-
Можно выделить четыре основных фактора, уча- гается за счет повышения РаСО2. В дальнейшем каскаде
ствующих в этом регуляторном механизме: реакций участвуют оксид азота, простаноиды, цикличе-
1) метаболизм головного мозга, ские нуклеотиды, калиевые каналы. Как результат, до-
2) концентрации СО2 и О2, стигается снижение концентрации внутриклеточного
3) ауторегуляция, кальция, который выступает в роли конечного вазоак-
4) нейрогуморальные факторы. тивного медиатора.
Радиус артерий головного мозга является важным Тонус артериол определяет в какой степени РаСО2
параметром, учитывая его влияние на МК. Увеличение будет изменять МК. Умеренная гипотензия нарушает
радиуса (вазодилатация) приводит к увеличению объе- ответ мозгового кровотока на изменения РаСО2, а выра-
ма крови в мозге, что, в свою очередь, повышает ВЧД и женная гипотензия и вовсе блокирует эту реакцию.
снижает ЦПД. Таким образом, очень важно, учитывая Ответ мозгового кровотока на изменения РаСО2
все вышесказанное, поддерживать баланс, адекватно ре- может быть использован для ведения пациентов с по-
гулируя диаметр артерий. вышенным ВЧД, например, после травматического по-
Метаболизм головного мозга вреждения головного мозга. Гипервентиляция снижает
Изменения МК и метаболизма часто сопровождают уровень РаСО2 и вызывает вазоконстрикцию мозговых
друг друга. Локальное или глобальное повышение мета- сосудов (уменьшает их радиус), а следовательно, сни-
болических потребностей быстро удовлетворяется пу- жает объем мозгового кровотока и ВЧД. Однако если
тем повышения МК и доставки необходимых субстратов, РаСО2 снижен избыточно, то вызванная вазоконстрик-
и наоборот (часто такое состояние называют отношени- ция может привести к критическому снижению мозго-
ем поток–метаболизм, рисунок 1). Предполагается, что вого кровотока, вплоть до возникновения или углубле-
эти изменения контролируются несколькими вазоак- ния ишемии участков мозга. Очевидно, что необходимо
тивными метаболическими медиаторами, такими как избегать гиперкапнии и последующей вазодилатации,
Н+, К+, СО2, аденозин, промежуточными продуктами приводящей к повышению ВЧД. Таким образом, для
гликолиза, фосфолипидами и их метаболитами, а по не- того, чтобы предотвратить повышение ВЧД, РаСО2 не-
давним данным также оксидом азота (NO). обходимо поддерживать на низком или нормальном
уровне (35–40 мм рт. ст., 4,7–5,3 кПа). Вместе с тем чув-
ствительность к СО2 может быть утрачена в поврежден-
ных участках головного мозга. Утрата чувствительности
сосудов к CO2 также ассоциируется с неблагоприятным

Рисунок 1. Отношение между мозговым кровотоком и ско-


ростью потребления кислорода мозгом (CMRO2).
Нормальные значения мозгового кровотока и
CMRO2 представлены пунктирной линией Рисунок 2. Мозговой кровоток и РаСО2
42 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Рисунок 3. Отношение между мозговым кровотоком и РаО2.
Парциальное давление O2 незначительно влия- Рисунок 4. Взаимосвязь между церебральным кровотоком
ет на МК в условиях нормоксии. Церебральная и церебральным перфузионным давлением. При
перфузия мозга усиливается лишь при снижении хронической гипертензии кривая смещается
РаО2 ниже 50 мм рт. ст. (6,6 кПа) вправо

вместе со снижением среднего АД. На верхней границе


прогнозом для пациентов с тяжелым повреждением го-
ауторегуляции вазоконстрикция выражена максималь-
ловного мозга. Важно, что реакция мозговых сосудов на
но. Ее превышение может привести к тому, что повы-
СО2 обычно сохраняется во время ингаляционной ане-
шенное давление вызовет расширение сосудов, приводя
стезии (вплоть до достижения 1 МАК), а значит, может
к повышению МК и повреждению гематоэнцефаличе-
быть использована для контроля ВЧД и набухания моз-
ского барьера. В процесс ауторегуляции при низком
га во время операции. Кислород слабо влияет на ради-
давлении могут быть вовлечены такие метаболические
ус артериальных сосудов при обычном в клинических
медиаторы, как аденозин. Как и прочие механизмы, из-
условиях парциальном давлении.
меняющие просвет сосудов, ауторегуляция также влия-
Мозговой кровоток повышается при снижении РаО2 ет на перфузию мозга и церебральный объем крови.
ниже 50–55 мм рт. ст. (6,7 кПа), что позволяет достав-
Ауторегуляция давления может быть нарушена при
ке кислорода к мозгу оставаться на постоянном уров-
многих патологических состояниях, например, у паци-
не. Гипоксия действует непосредственно на ткань мозга,
ентов с опухолью головного мозга, субарахноидальным
вызывая высвобождение аденозина и в некоторых слу-
кровоизлиянием, инсультом или травматическими по-
чаях простаноидов, что вносит значимый вклад в разви-
вреждениями. Потеря мозговым кровотоком способно-
тие вазодилатации сосудов мозга. Кроме того, гипоксия
сти к ауторегуляции может произойти либо по причине
воздействует на гладкомышечную мускулатуру мозго-
повреждения контролирующей системы (т. е. мозговых
вых сосудов, приводя к гиперполяризации и снижению
сосудов), либо связующих механизмов, вовлеченных в
обратного захвата кальция — оба этих механизма также
управление гемодинамикой на уровне мозга. В этом слу-
усиливают вазодилатацию.
чае МК становится зависимым от давления и небольшие
Ауторегуляция изменения среднего АД могут приводить к выраженным
Головному мозгу необходим постоянный крово- сдвигам МК и объема крови в головном мозге.
ток при различных уровнях артериального давления,
Нейрогуморальные факторы
что достигается с помощью процесса ауторегуляции.
Отличительная особенность мозгового кровотока
Стимул для ауторегуляции — ЦПД, но не среднее АД. У
состоит в относительно слабой гуморальной и автоном-
здорового взрослого человека (ВЧД < 10 мм рт. ст.) ЦПД
ной регуляции сосудистого тонуса. При симпатической
и АДСРЕД. очень близки и МК остается постоянным при
стимуляции и гипертензии возникает вазоконстрикция,
ЦПД 60–160 мм рт. ст. (рисунок 4.). Чем выше ВЧД, тем
защищающая головной мозг за счет смещения кривой
больше ЦПД будет отличаться от среднего АД, и необ-
ауторегуляции вправо. Парасимпатические нервы вы-
ходимо использовать формулу для его расчета. Кривая
зывают вазодилатацию, что может играть роль в разви-
ауторегуляции смещается вправо у пациентов с хрони-
тии гипотензии и реперфузионного повреждения (на-
ческой гипертензией и влево — у новорожденных и ма-
пример, после остановки сердца).
леньких детей (положение приближается к нормально-
му в процессе взросления). Прочие факторы
Ауторегуляция, скорее всего, является миогенным Вязкость крови
механизмом, суть которого заключается в том, что глад- Параметр, напрямую связанный с гематокритом.
кая мускулатура сосудов сокращается в ответ на по- При снижении вязкости МК возрастает (см. уравнение
вышение напряжения стенки сосуда, а при снижении Гагена—Пуазейля). Однако это влечет за собой сниже-
степени напряжения, наоборот, расслабляется. При до- ние кислородной емкости крови. Значение гематокрита,
стижении нижней границы ауторегуляции расслабле- при котором достигается наилучший баланс между ско-
ние сосудов достигает максимума; ниже этого уровня ростью кровотока и кислородной емкостью крови, со-
происходит коллапс сосудов и пассивное падение МК ставляет около 30%.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 43
Температура • Полость черепа — ригидная структура, поэтому уве-
Скорость церебрального потребления O2 снижает- личение объема одного из вышеперечисленных ком-
ся на 7% на 1 °С снижения температуры тела с парал- понентов должно быть компенсировано уменьше-
лельным снижением МК. При 27 °С МК составляет при- нием других (одного или нескольких), в противном
мерно 50% от нормального. При 20 °С МК уже 10% от случае произойдет увеличение ВЧД (рисунок 5). Для
нормального. Снижение CMRO2 является тем фактором, того чтобы описать это явление, часто используется
который помогает пациентам с гипотермией перенести термин «податливость» (комплайнс), но более точ-
длительный период сниженного МК без ишемических ным термином является «эластичность», величина,
повреждений, например, во время проведения искус- обратная податливости (изменение давления на еди-
ственного кровообращения. В результате вазоконстрик- ницу изменения объема).
ции МК и ВЧД снижаются. Лечебную гипотермию пы- • Компенсаторные механизмы включают в себя отток
тались использовать для контроля повышенного ВЧД, СМЖ в спинномозговой канал, повышенную ре-
однако проведенные клинические исследования не по- зорбцию СМЖ, а также компрессию венозных сину-
казали улучшения исхода заболевания. сов. Эти механизмы уменьшают жидкостный объем
Препараты содержимого черепа.
Мозговой метаболизм можно изменять (снижать), СПИННОМОЗГОВАЯ  ЖИДКОСТЬ
а следовательно, такие показатели, как МК, ВЧД и объ- Спинномозговая жидкость (СМЖ) представляет со-
ем крови в головном мозге, также могут быть снижены. бой специализированную внеклеточную среду, находя-
Введение барбитуратов (тиопентал) используется для щуюся в желудочках и субарахноидальном простран-
снижения ВЧД после травматического повреждения ГМ, стве, где выполняет ряд функций.
однако эффект от их введения не очень убедителен.
Препараты для анестезии оказывают значимое вли- Функции спинномозговой жидкости
яние на мозговые сосуды; летучие анестетики вызыва- • Механическая защита за счет «гидравлической изо-
ют снижение напряжения гладкой мускулатуры сосу- ляции» («плавучесть») головного мозга. Низкий
дистой стенки, приводя к вазодилатации и повышению удельный вес СМЖ (1,007) уменьшает эффектив-
МК. Интересно, что многие из новых препаратов (изо- ный вес мозга с 1,4 кг до 47 г (закон Архимеда).
флюран, севофлюран) также снижают активность ней- Уменьшение массы снижает инерцию мозга и защи-
ронов и метаболические потребности, что может вести к щает от деформирующих воздействий, обусловлен-
разрыву зависимости «кровоток–метаболизм». Этот эф- ных силами ускорения и торможения.
фект зависит от концентрации ингаляционного анесте- • СМЖ обеспечивает постоянство окружающей сре-
тика. Вазодилатация может быть купирована умерен- ды для обеспечения нормальной работы нейронов.
ной гипервентиляцией со снижением РаСО2 до нижней • СМЖ важна для регуляции процесса дыхания, за-
границы нормы 30–34 мм рт. ст. (4,0–4,5 кПа) без выра- висимого от состояния КЩР.
женного риска развития церебральной ишемии. • СМЖ предоставляет среду переноса питательных
веществ, которые переносятся в процессе активного
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ транспорта через гематоэнцефалический барьер.
Внутричерепное давление является важным физио-
логическим показателем — оно оказывает влияние на
ЦПД. В норме ВЧД колеблется от 5 до 13 мм рт. ст. Так
как этот показатель сильно зависит от положения тела,
за нулевую отметку при измерении ВЧД обычно прини-
мается отверстие наружного слухового прохода.
Некоторые факты и цифры
• Содержимое черепной коробки включает мозг (80%,
1400 мл), кровь (10%, 150 мл) и спинномозговую жид-
кость (10%, 150 мл).

Таблица 1. Сравнение состава плазмы и спинномозговой жид-


кости (СМЖ)
Состав Плазма СМЖ Рисунок 5. Кривая эластичности ВЧД (изменение давления
Мочевина (ммоль/л) 2,5–6,5 2,0–7,0 на единицу изменения объема)
Фаза 1–2 — фаза компенсации. При увеличении одного из внутричерепных
Глюкоза* (ммоль/л) 3,0–5,0 2,5–4,5 компонентов в объеме другие свой объем уменьшают, что позволяет сохра-
Натрий (ммоль/л) 136–148 144–152 нить ВЧД неизменным.
Калий (ммоль/л) 3,8–5,0 2,0–3,0 Фаза 3–4 — фаза декомпенсации. При истощении компенсаторных механиз-
мов даже небольшое увеличение одного из внутричерепных компонентов в
Кальций (ммоль/л) 2,2–2,6 1,1–1,3 объеме ведет к значительному росту ВЧД.
Хлорид (ммоль/л) 95–105 123–128 Наклон кривой зависит от того, объем какого внутричерепного компарт­
Бикарбонат (ммоль/л) 24–32 24–32 мента первично нарастает. Если это кровь или СМЖ, которые практически
несжимаемы — наклон кривой более крутой. При увеличении же в объеме
Протеин (г/л) 60–80 0,2–0,4 вещества мозга (опухоль, отек) наклон кривой становится не таким резким,
* При исследовании натощак. поскольку этот компартмент хорошо сжимается

44 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Таблица 2. Состояния, вызывающие рост внутричерепного давления
Вещество мозга Кровь Спинномозговая жидкость
• Опухоли. • Внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния, субду-
• Отек мозга в результате травмы, ральные и эпидуральные гематомы.
инфекции, инсульта, гипонатриемии, • Артериолярная дилатация в результате гипоксемии, гиперкапнии, • Гидроцефалия.
гипертензивной энцефалопатии, влияния анестетиков, гипертермии, припадков, гипотензии. • Менингеальные заболевания.
острой печеночной недостаточности, • Венозная дилатация в результате применения высокого ПДКВ, • Опухоль хориоидальных спле-
синдрома Рейо. кашля, напряжения, сердечной недостаточности, тромбоза веноз- тений
• Абсцесс мозга. ного синуса, положения с опущенным головным концом, сдавле-
• Ушиб мозга ния шеи тугими вязками

Спинномозговая жидкость вырабатывается со ско- 2) Вклинение ножек мозжечка через большое затылоч-
ростью 0,3–0,4 мл/мин (500 мл/сутки) в хориоидальных ное отверстие (тонзиллярное вклинение). Давление
сплетениях боковых, третьего и четвертого желудочков. на ствол мозга вызывает рефлекс Кушинга — гипер-
Продукция СМЖ происходит путем фильтрации плаз- тензия, брадикардия и дыхание Чейна–Стокса (пе-
мы через фенестрированные капилляры, после чего осу- риодическое дыхание).
ществляется активный транспорт воды и растворенных 3) Подсерповидное (субфальксное) вклинение воз-
веществ через эпителиальные клетки барьера «кровь– никает, когда поясная извилина на медиальной по-
СМЖ». Последний не следует путать с гематоэнцефа- верхности лобной доли смещается относительно
лическим барьером (ГЭБ), который содержит эндоте- срединной линии под свободный край серпа мозга.
лиальные клетки, связанные друг с другом при помощи Возможно сдавление передней мозговой артерии.
плотных соединений, способствующих защите голов- 4) Восходящее или мозжечковое вклинение случает-
ного мозга от соединений, находящихся в кровеносном ся при наличии большого объема или повышенного
русле. Образование СМЖ зависит от ЦПД — при его давления в задней черепной ямке. Мозжечок смеща-
снижении ниже 70 мм рт. ст. отмечается параллельное ется вверх, в отверстие намета, что вызывает значи-
уменьшение продукции СМЖ, поскольку кровоток в мую компрессию верхней части ствола мозга.
мозговых и хориоидальных сплетениях снижается.
После выработки СМЖ циркулирует в системе же- КАК МОЖНО ПОВЛИЯТЬ НА ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ?
лудочков и субарахноидальном пространстве, чему Первичное повреждение головного мозга возникает
способствуют ритмичные движения ресничек клеток непосредственно в момент травмы, это состояние неиз-
эпендимы. За резорбцию СМЖ в кровоток отвечают бежно, если не принять грамотные превентивные меры.
главным образом ворсинки и грануляции паутинной Основная цель лечебных мероприятий, проводимых
оболочки (Пахионовы грануляции). Движущей силой после формирования первичного повреждения —
резорбции является разность давлений СМЖ и веноз- предотвратить или максимально ограничить вторич-
ной крови. Обструкция путей циркуляции СМЖ, ее ги- ные нарушения. Последние могут быть связаны со сни-
перпродукция или неадекватная резорбция ведут к воз- жением доставки кислорода в результате гипоксемии
никновению гидроцефалии. (низкое PaO2) или анемии, уменьшением мозгового кро-
вотока вследствие гипотензии или снижения сердечно-
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПОВЫШАЮЩИЕ ОБЪЕМ го выброса, а также факторов, вызывающих повышение
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ СТРУКТУР ВЧД и снижение ЦПД.
Каждый из трех внутричерепных компонентов
(кровь, мозг, СМЖ) может увеличивать свой размер и
объем (таблица 2).

ЭФФЕКТЫ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ


При повышении ВЧД перфузионное давление мозга
может в конечном итоге снизиться до такой степени, что
перфузия мозга полностью прекращается, что влечет за
собой смерть мозга. Еще до наступления такого фина-
ла мозг может «вклиниваться» (дислокация мозговых
структур в естественные или искусственные каналы).
Являясь по сути патологическим компенсаторным
механизмом, дислокационные процессы направлены на
поддержание нормального кровотока в головном мозге.
1) Вклинение височной доли (субтенториальная дис- Рисунок 6. Продукция, циркуляция и резорбция спинномоз-
локация) под намет мозжечка (вклинение крючка говой жидкости
гиппокампа) — вызывает паралич III пары черепно- Продукция главным образом происходит в хориоидальных сплетениях
боковых желудочков. Спинномозговая жидкость циркулирует в субарахно­
мозговых нервов (расширение зрачка на стороне по- идальном пространстве, где через арахноидальные грануляции и ворсинки
ражения (ипсилатерально) и отклонение глаз вниз и происходит ее резорбция. При повышении ВЧД давление, передающееся
кнаружи. через зрительный нерв, вызывает отек сосочка

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 45
Таблица 3. Подходы к снижению внутричерепного давления
Уменьшение объема мозговой ткани Уменьшение объема крови Уменьшение объема СМЖ
• Эвакуация гематомы.
• Резекция опухоли, дренирование абсцесса. • Артериальное русло: избегать гипоксемии,
• Стероиды (особенно дексаметазон) для гиперкапнии, гипертермии, вазодилататоров,
уменьшения выраженности отека. гипотензии.
• Маннитол и/или фуросемид для снижения • Барбитуровая кома для уменьшения CMRO2 и • Постановка наружного желудочкового дре-
объема мозгового кровотока. нажа или вентрикулоперитонеального шунта
внутриклеточного объема.
для снижения объема СМЖ (более длитель-
• Гипертонический раствор NaCl для снижения • Венозное русло: положение пациента с подня-
ная процедура)
внутриклеточного объема. тым на 30° головным концом, предупреждать
излишнее сдавливание шеи (вязки, избы-
• Декомпрессионная краниотомия для высво- точная ротация), избегать высоких значений
бождения внутричерепного объема ПДКВ, обструкции дыхательных путей, катете-
ризации вен шеи (яремная вена)

Тактика ведения включает в себя следующие началь- второй и третий пики обычно становятся выше первого.
ные мероприятия: Кроме того, при измененном комплайнсе и повышенном
а) поддержание проходимости дыхательных путей и ВЧД могут появляться увеличенные, патологические
защита шейного отдела позвоночника при травме, волны. В 1960 году Лундберг (Lundberg) описал три типа
аномальных волн ВЧД, которые получили название вол-
б) поддержание адекватного дыхания и оксигенации,
ны А, В и С. Тем не менее для расчета ЦПД чаще исполь-
в) поддержание адекватного АД и ЦПД. зуют среднее значение ВЧД.
После осуществления начальных мероприятий не- При невозможности прямого измерения ВЧД его
обходимо использовать ряд дополнительных меропри- можно оценить клинически и поддерживать АДСРЕД. на
ятий, направленных на снижение ВЧД и поддержание уровне, необходимом для поддержания ЦПД:
адекватного ЦПД. Методы, которые могут быть исполь-
• вялый, апатичный пациент (шкала комы Глазго 9–13
зованы для снижения ВЧД, направлены на уменьшение
баллов) — ВЧД ≈ 20 мм рт. ст.;
объема одного или нескольких внутричерепных ком-
партментов (таблица 3). • оценка по шкале комы Глазго ≤ 8 баллов — ВЧД ≈ 30
мм рт. ст.
Часто необходимо увеличить АД медикаментозным
путем — при помощи вазоконстрикторов, таких как ме- ИЗМЕРЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ МОЗГОВОЙ ПЕРФУЗИИ
тараминол или норадреналин (требуется центральный Это достаточно трудная процедура, поскольку в
венозный доступ). Черепно-мозговая травма сопрово- идеале адекватность перфузии мозга должна оценивать-
ждается нарушением ауторегуляции МК, при этом сни- ся на клеточном уровне. Именно тогда можно оценить,
жение АД (на фоне действия препаратов или кровопоте- получают ли нейроны адекватное количество кислорода
ри) ведет к дилатации мозговых сосудов и повышению и питательных веществ. Предположения относительно
церебрального кровотока. В свою очередь увеличение адекватности перфузии могут быть сделаны на осно-
кровенаполнения мозга ведет к повышению ВЧД и даль- вании оценки ряда показателей. Первые пять методов
нейшему снижению ЦПД — возникает порочный круг. могут быть использованы в клинических условиях и за-
Таким образом, повышение среднего АД нередко позво- частую являются компонентом мультимодального мо-
ляет снизить ВЧД. ниторинга у пациентов с ЧМТ. Последние представлен-
ные методики достаточно инвазивны, поэтому область
ИЗМЕРЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ их применения ограничивается исследованиями.
Для измерения ВЧД традиционно используют вен- • Измерение ВЧД и подсчет ЦПД (наиболее часто ис-
трикулостомию, или наружный желудочковый дренаж, пользуемый метод).
что подразумевает катетеризацию бокового желудоч-
• Измерение сатурации гемоглобина в верхней лукови-
ка через небольшое отверстие в черепе (трефинация).
це яремной вены (SJVO2, обычно 65–75%). Отражает
Сигнал измеряется путем оценки давления, передающе-
баланс между доставкой кислорода к головному моз-
гося при помощи столба жидкости. Вентрикулостомия
гу и CMRO2. Низкое значение SJVO2 является надеж-
также позволяет дренировать СМЖ, что может быть
ным маркером гипоперфузии мозга.
эффективной мерой, направленной на снижение ВЧД.
В настоящее время ВЧД измеряется путем введения • Транскраниальная допплерография, позволяющая
какого-либо измерительного устройства (например, ми- измерить скорость кровотока в головном мозге и
ниатюрного трансдюсера) в ткань мозга (интрапарен- оценить церебральный кровоток.
химатозный доступ). Кроме того, можно использовать • Микродиализ — прямое измерение содержания
эпидуральный доступ, однако он не обеспечивает до- глюкозы, пирувата, лактата, глицерола, глутамата
статочной точности при резких изменениях ВЧД. (метаболические показатели).
Нормальная кривая ВЧД имеет трехфазную форму, в • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) —
которой самый высокий первый пик, а второй и третий оценивает распределение меченой воды в головном
прогрессивно снижаются. Когда комплайнс нарушен, то мозге для выявления метаболической активности.
46 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
• Функциональная магнитно-резонансная томография. Для дальнейшего чтения
• Принцип, основанный на математическом уравне- 1. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in
нии Кети—Шмидта для определения МК с исполь- head injury. J Trauma 1990; 30: 933–941.
зованием инертного газа-носителя (133Хе). 2. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure: manage-
• Ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) ис- ment protocol and clinical results. J Neurosurg 1995; 83: 949–962.
пользуется для измерения оксигенации в отдельных 3. Cormio M et al. Elevated jugular venous oxygen saturation after severe
областях мозга. head injury. J Neurosurg 1999; 90: 9–15.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 47
7
Физиология

Вегетативная нервная система:


основы анатомии и физиологии
Оливер Пратт, Карл Гвиннатт* и Сара Бэйквелл
*E-mail: carl.gwinnutt@srht.nhs.uk

ВВЕДЕНИЕ
Многие функции организма протекают без сплетений. Вместе с тем афферентные ноци-
какого-либо сознательного «надзора» за ними цептивные волокна кровеносных сосудов мо-
со стороны центральной нервной системы гут входить в состав соматических нервов.
(ЦНС). Например, мы не должны помнить, что Прочие отделы центральной нервной системы
нам нужно переварить пищу после того, как она Примером является вазовагальный реф-
съедена, или то, что нам следует потеть, когда лекс, возникающий в ответ на ожидание пунк-
слишком жарко. Эти процессы контролируют- ции сосудов у пациентов, испытывающих
ся на бессознательном, автономном уровне. За страх перед медицинскими манипуляциями.
Содержание этот компонент регуляции отвечает одна из
Вегетативная нервная
система частично или ветвей нервной системы — вегетативная, или ЭФФЕРЕНТНЫЕ  ПУТИ
полностью контроли- автономная, нервная система (ВНС). Эта си- Эфферентное звено нейрональных авто-
рует деятельность раз- стема контролирует большинство органных номных рефлексов обеспечивается специфи-
личных органов и со- систем организма путем реализации последо- ческими первичными вегетативными нервами
стояние гомеостаза. В вательных нервных рефлексов. Эфферентное
целом действие веге-
(преганглионарные нервы), которые переклю-
тативной нервной си- звено ВНС может брать начало как на уровне чаются в автономных ганглиях посредством
стемы реализуется че- ЦНС, так и периферических нервных образова- синаптической передачи на вторичные, или
рез непроизвольные и ний. Эфферентное звено может быть разделено постганглионарные, волокна. Именно эти пост-
относительно быстрые на симпатический и парасимпатический отде- ганглионарные волокна опосредуют желаемый
нейрогенные рефлексы. лы, имеющие функциональные и структурные
Среди ключевых целей
эффект в органе-мишени. В эфферентное зве-
регуляции— сила и ча- различия. Наблюдаемые эффекты деятельно- но может быть также вовлечена соматическая
стота сердечных сокра- сти ВНС зависят от ряда нейротрансмиттеров нервная система (например, кашель или рвота).
щений, констрикция и и нескольких типов рецепторов, следователь- Простые рефлексы полностью реализуются в
дилатация кровеносных но, она представляет важную точку приложе- пределах заинтересованного органа, в то вре-
сосудов, сокращение и ния фармакологических препаратов.
расслабление гладкой
мя как сложные — контролируются высшими
мускулатуры различных вегетативными центрами, расположенными в
органов, аккомодация АФФЕРЕНТНЫЕ  ПУТИ ЦНС, и в частности в гипоталамусе.
зрения, размеры зрач- Хотя ВНС ориентирована преимуществен-
На основании анатомических и функцио-
ка и активность секре- но в эфферентном направлении и отвечает за
нальных особенностей в эффекторном звене
ции экзокринных и эн- передачу импульсов от ЦНС к периферии —
докринных желез. ВНС могут быть выделены два отдела — сим-
системам органов, она также получает инфор-
патическая и парасимпатическая нервная си-
мацию по афферентным каналам (передача
Oliver Pratt стема. Эти отделы имеют как структурные, так
сведений от периферии к ЦНС) посредством
Specialist Registrar, и функциональные различия.
Department of
рефлекторных дуг, которые реализованы в
пределах систем, выделенных ниже. В целом симпатический отдел ВНС может
Anaesthesia
Hope Hospital
рассматриваться как «система выживания»,
Salford M6 8HD, UK Вегетативная нервная система направленная на реализацию универсальной
Carl Gwinnutt Афферентные нейроны ВНС отвечают за дилеммы биологической реакции самосохра-
Consultant, передачу висцеральной сенсорной информа- нения — «нападать или убегать». Стимуляция
Department of ции и регуляцию вазомоторных и дыхательных сердечно-сосудистой системы выражается в
Anaesthesia рефлексов. Примером этих систем являются повышении силы (положительный инотроп-
Hope Hospital барорецепторы и хеморецепторы каротидно- ный эффект) и частоты (положительный хро-
Salford M6 8HD, UK
го синуса и дуги аорты, которые играют важ- нотропный эффект) сердечных сокращений,
Sarah Bakewell
ную роль в регуляции ЧСС, АД и дыхательной что ведет к увеличению сердечного выброса
Consultant,
Gloucestershire Royal
активности. Афферентные волокна обычно и перераспределению кровотока к жизнен-
Hospital достигают ЦНС в составе крупных автоном- но важным органам и скелетной мускулату-
Great Western Road ных нервов, таких как блуждающий нерв, а ре. Параллельно наблюдается повышение ак-
Gloucester GL1 3NN, UK также ветвей спланхнического или тазового тивности ЦНС и стимуляция респираторного
48 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
драйва. Активность процессов в спланхнической обла- поясничного позвонков (T1–L2). Покидая спинной мозг,
сти (ЖКТ) снижается. эти волокна следуют на небольшое расстояние в со-
Напротив, парасимпатическая нервная система по- ставе первичных вентральных ветвей смешанных спи-
вышает активность органов брюшной полости (спланх- нальных нервов (передний спинномозговой корешок) и
нический регион). Происходит подавление активности проходят в симпатические ганглии через белые соеди-
сердечно-сосудистой системы, что проявляется сниже- нительные ветви (рисунок 1). Ганглии большей своей ча-
нием ЧСС и сердечного выброса с перераспределением стью сгруппированы в две паравертебральные цепочки
кровотока в висцеральную зону. Параллельно снижает- (симпатические ганглионарные цепи), лежащие в перед-
ся активность дыхательной системы и ЦНС. небоковом направлении по отношению к телам позвон-
ков и простирающиеся от шейного уровня до крестца. В
СТРОЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ синаптической цепочке волокна образуют синапс — от-
Как симпатический, так и парасимпатический от- сюда берут начало немиелинизированные постганглио-
делы ВНС представлены миелинизированными преган- нарные волокна, которые вновь присоединяются к спи-
глионарными волокнами, которые образуют синапти- нальным нервам при помощи серых соединительных
ческие соединения с постганглионарными волокнами. ветвей (коммуниканты). Далее постганглионарные во-
Последние, напротив, не имеют миелинового покрытия, локна обычно следуют к эффекторным органам, но не-
но именно они непосредственно отвечают за иннерва- которые из них еще до образования синапса направля-
цию эффекторного органа. Синаптические контакты ются в восходящем или нисходящем направлении — на
обычно группируются в скопления, носящие название другие уровни симпатической цепи (см. 5 на рисунке 1).
ганглии. Большинство органов получают иннервацию Таким образом, преганглионарные волокна относитель-
от обоих отделов ВНС, которые, как правило, отвечают но короткие, а постганглионарные обычно длиннее.
за противоположные эффекты. Например, блуждаю-
щий нерв замедляет ЧСС, в то время как синаптические Парасимпатическая нервная система
волокна учащают сердечный ритм и усиливают сокра- Парасимпатические нервные волокна покидают
тимость. Воздействие разных отделов ВНС на некоторые ЦНС в составе черепно-мозговых и крестцовых нервов.
органы, такие, например, как слюнные железы, может Краниальные волокна берут начало в специфических
быть сходным. моторных парасимпатических ядрах ствола мозга. Они
входят в состав III (глазодвигательный), VII (лицевой),
Симпатическая нервная система IX (языкоглоточный) и XII (блуждающий) пар черепно-
Помимо тесной функциональной связи с ЦНС, мозговых нервов. Далее волокна следуют в толще не-
симпатический отдел ВНС близок с ней анатомически. рва к ганглиям, которые, как правило, располагаются
Ганглии симпатического отдела сливаются с образо- в отдалении от нейроаксиальных структур — ближе к
ванием симпатической цепочки, которая прилегает к эффекторному органу. Клетки ганглиев могут быть хо-
позвоночному столбу на большей части его протяжен- рошо организованы (сплетение мышечной оболочки
ности. Тела нейронов, образующих преганглионарные кишечника) или же диффузно рассредоточены (моче-
симпатические волокна, расположены в промежуточно- вой пузырь, кровеносные сосуды). В отличие от симпа-
латеральной колонне серого вещества спинного мозга тического отдела вегетативной нервной системы, пара-
(боковой рог) на уровне от первого грудного до второго симпатические преганглионарные волокна значительно
длиннее, чем постганглионарные.

Рисунок 1. Анатомия симпатической нервной системы на


спинальном уровне
Цифрами отмечены: 1 — соматический эфферент; 2 — соматический аффе-
рент; 3 — симпатический эфферент (преганглионарные волокна); 4 — сим-
патический эфферент (постганглионарные волокна); 5 — симпатический
эфферент, идущий в нисходящем направлении на более низкий уровень
симпатической цепочки; 6 — симпатический афферент Рисунок 2. Анатомия вегетативной нервной системы
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 49
Таблица 1. Влияние вегетативной нервной системы на различные органы и системы
Симпатическая стимуляция Парасимпатическая стимуляция
Орган
Эффект Рецептор Эффект
Повышение ЧСС β1 (и β2) Снижение ЧСС
Сердце Усиление силы сокращений β1 (и β2) Снижение силы сокращений
Снижение скорости проведения – Повышение скорости проведения
Констрикция α1
Артерии Дилатация
Дилатация β2
Констрикция α1
Вены
Дилатация β2

Легкие Релаксация бронхов β2 Бронхоконстрикция, усиление секреции бронхиальных желез

Ослабление моторики β2 Усиление моторики


Желудочно-кишечный тракт
Сокращение сфинктеров α Расслабление сфинктеров
Гликогенолиз β2 и α
Печень Глюконеогенез β2 и α Синтез гликогена
Липолиз β2 и α
Почки Секреция ренина β2
Расслабление детрузора β2
Мочевой пузырь
Сокращение сфинктера α
Сокращение беременной матки α
Матка
Релаксация матки* β2
Сокращение зрачка (миоз),
Глаз Дилатация зрачка α
Усиление секреции слезных желез
Слюнные железы** Секреция вязкой слюны α Секреция водянистой слюны
* Беременной и небеременной матки; ** околоушные и подчелюстные слюнные железы.

Крестцовые преганглионарные волокна выходят за действия анестетика, что ведет к некомпенсированной


пределы ЦНС в составе вентральных ветвей спиналь- парасимпатической стимуляции и брадикардии.
ных нервов S2–S4 и образуют тазовые спланхнические
нервы, которые следуют к ганглиям, расположенным в ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ  СИСТЕМЫ
непосредственной близости от эффекторных органов. Для того чтобы ориентироваться в функциональ-
Черепно-мозговые нервы III, VII и IX пар влияют на ных особенностях ВНС и возможных мишенях фарма-
размер зрачка и секрецию слюнных желез, в то время котерапии, необходимо обладать базовыми знаниями в
как блуждающий нерв (X пара) несет парасимпатиче- отношении механизма действия нейротрансмиттеров и
ские волокна к сердцу, легким, желудку, верхнему отде- рецепторов, играющих интегрирующую роль в работе
лу кишечника и мочеточнику. Сакральные (крестцовые) этого отдела нервной системы.
волокна образуют тазовые сплетения, отвечающие за Как и в случае прочих нейрональных образова-
автономную иннервацию дистального отдела ободоч- ний, конечные эффекты ВНС опосредованы нейро-
ной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря и органов трансмиттерами, которые высвобождаются нейронами.
репродуктивной системы (например, матка). Базовая Преганглионарные волокна симпатического и парасим-
структура ВНС представлена на рисунке 2. патического отделов секретируют ацетилхолин, ми-
Существующие между двумя отделами ВНС анато- шенью которого являются никотиновые рецепторы
мические отличия имеют огромное клиническое значе- (см. ниже), преобладающие в вегетативных ганглиях.
ние, в частности, для анестезиолога. Различные методы Симпатические постганглионарные волокна главным
анестезии могут оказывать более или менее выраженное образом адренергические. Они секретируют норадрена-
воздействие на активность симпатических и парасим- лин и в редких случаях — адреналин. Как норадрена-
патических нервных структур. Хорошей иллюстрацией лин, так и адреналин относятся к группе катехоламинов
является спинальная анестезия. Спинальный блок вре- и образуются путем многоступенчатого синтеза из не-
менно прерывает сигнал, поступающий по симпатиче- заменимой аминокислоты фенилаланина. Кроме того,
ским эфферентам от области поражения (вмешатель- на этапах синтеза этих соединений образуется дофа-
ства), что влечет за собой вазодилатацию и прекращение мин. Эффект стимуляции постганглионарных волокон
потоотделения на уровне вовлеченных дерматомов. Если зависит от типа рецепторов, расположенных на клетках
блок распространен настолько, что захватывает симпа- эффекторного органа, — обычно они представлены α- и
тические волокна, идущие к сердцу (T1–T4), наблюдается β-адренорецепторами. Эффект стимуляции будет пре-
блокада инотропного и хронотропного драйва, что со- кращаться за счет обратного захвата норадреналина пре-
провождается снижением сердечного выброса и про- синаптическими нервными окончаниями, где происхо-
грессирующей гипотензией. Парасимпатическая иннер- дит инактивация этого нейротрансмиттера при участии
вация сердца (блуждающий нерв) находится вне зоны фермента моноаминоксидазы в митохондриях. Помимо
50 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
этого, имеет место локальное расщепление норадрена- АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
лина с помощью энзима катехол-O-метилтрансферазы. Выделяют два типа адренорецепторов: α (альфа) и β
Особый случай в отношении симпатического отдела (бета). Каждый из этих подклассов делится на подгруп-
ВНС представляет собой иннервация мозгового веще- пы: α1, α2, β1, β2 и β3.
ства надпочечников. Эта область отвечает на нервные им-
Альфа-рецепторы (α)
пульсы холинэргических преганглионарных симпати-
Альфа-рецепторы относятся к G-протеинассоции­
ческих волокон секрецией гормонов. Соответствующие
ро­ванным рецепторным белкам. Их действие опосредо-
волокна симпатической системы не образуют синапти-
вано через Gz подгруппу G-протеинов и фосфолипазу-C
ческих соединений в переделах синаптической ганглио-
и выражается в повышении концентрации кальция в
нарной цепочки. Таким образом, надпочечники иннер-
цитоплазме. Главным образом это ведет к реакции воз-
вируются напрямую — преганглионарными волокнами,
буждения, как, например, сокращение гладкой мускула-
которые, как уже было сказано, способны секретировать
туры. Рецепторы α1-подтипа распространены в стенке
только ацетилхолин. Такая особенность клеток мозгово-
периферических сосудов, при этом их стимуляция ве-
го вещества надпочечников позволяет рассматривать их
дет к вазоконстрикции, повышению системного сосуди-
как видоизмененный вегетативный ганглий, но благо-
стого сопротивления и перераспределению кровотока
даря существующему дополнительному пути фермента-
от периферии к жизненно важным органам («центра-
ции большая часть норадреналина будет превращаться
лизация кровотока»). Рецепторы этого типа могут быть
в адреналин. В ситуациях, связанных с физическим или
также разделены на подтипы α1a, α1b и α1c, что связано
психическим стрессом, секреция адреналина надпочеч-
с особенностями их структуры и характера ответа на
никами значительно возрастает.
агонисты. Однако деление α-рецепторов на подтипы не
Парасимпатические постганглионарные волокна имеет существенного клинического значения и не рас-
высвобождают ацетилхолин. Большая часть эффектов сматривается в этой статье.
опосредована стимуляцией мускариновых рецепторов,
а их действие прекращается после гидролиза нейро- В пределах ВНС α2-рецепторы расположены глав-
трансмиттера ацетилхолинэстеразой, происходящего в ным образом на пресинаптическом уровне. Они дей-
синаптической щели. ствуют через Gi подгруппу G-протеина и, ингибируя
аденилатциклазу, снижают концентрацию циклическо-
Для реализации конечного эффекта нейротранс- го АМФ в цитоплазме. Стимуляция этих рецепторов
миттеры связываются со специфичными рецепторами также может вызывать прямой эффект — активацию
клеток-мишеней. Для каждого отдела ВНС существуют калиевых каналов, что вызывает гиперполяризацию
различные подтипы рецепторов. Ответ клеток-мишеней мембраны клетки. Суммарный результат этих эффектов
и, соответственно, эффекторных органов, таким обра- состоит в подавлении (понижающая регуляция) или, по
зом, будет зависеть от типа стимулируемого рецептора. меньшей мере, в притуплении симпатического ответа.
Эффекты симпатического отдела ВНС, главным об- Кроме того, α2-рецепторы представлены в некоторых
разом, опосредованы адренорецепторами парасимпа- отделах ЦНС — в частности, в области голубоватого
тического отдела — мускариновыми рецепторами, чув- пятна (locus coeruleus) и дна четвертого желудочка. Как
ствительными к ацетилхолину. Еще одним исключением оказалось, их роль связана с регуляцией активности та-
из правил являются постганглионарные симпатические ламуса, ретикулоспинальных трактов и вазомоторных
волокна, иннервирующие потовые железы. Эти волокна центров. Активация центральных α 2-рецепторов вы-
секретируют ацетилхолин и реализуют свой эффект че- зывает анальгезию, сонливость и гипотензию. Как и α1-
рез мускариновые рецепторы. рецепторы, α2-рецепторы также могут быть разделены
на подтипы — в данном случае их четыре.

Бета-рецепторы (β)
Этот тип рецепторов также относится к группе мем-
бранных структур, ассоциированных с протеином-G.
Стимуляция этих рецепторов повышает активность
аденилатциклазы, что увеличивает концентрацию
цАМФ в цитоплазме эффекторных клеток. Существует
три главных подтипа β-рецепторов: β1, β2 и β3. Недавно
был описан четвертый тип, однако его точная функция
неизвестна. Рецепторы β1 и β2 главным образом распо-
ложены в сердце (около 85%). Бытующее представление,
согласно которому β1-рецепторы относят к «сердечно-
му» подтипу, а β2 — к «периферическому», очевидно, яв-
ляется излишне упрощенным. Популяция β-рецепторов
является изменчивой, нестабильной — она может сти-
мулироваться и подавляться, что выражается в изме-
Рисунок 3. Рецепторы и нейротрансмиттеры вегетативной нении их количества и функциональной активности.
нервной системы Хорошим примером этого феномена является сердечная
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 51
недостаточность, при которой отмечается значимое адренорецепторы, они связаны с G-протеином и делятся
снижение плотности рецепторов в миокарде. в зависимости от структурных и функциональных осо-
В клинических условиях стимуляция β1-рецепторов бенностей на подтипы M1–M5. Подтип M1 представлен
ведет к повышению ЧСС и положительному инотропно- в париетальных клетках слизистой желудка и отвечает
му эффекту. Повышенное высвобождение ренина юкста- за активацию секреции. Кардиомиоциты несут рецеп-
гломерулярными клет­ка­ми ведет к стимуляции ренин- торы M2, активация которых сопровождается отрица-
ангиотензин-альдостероновой системы. Стимуляция тельным хронотропным эффектом. Подтип M3 отвечает
β2-рецепторов вызывает релаксацию гладкомышечных за сокращение гладкомышечных клеток стенки кишеч-
клеток бронхов и матки, вазодилатацию в определен- ника и усиление секреции слезных желез. Рецепторы
ных сосудистых бассейнах (например, скелетная муску- подтипа M4 вызывают высвобождение адреналина моз-
латура, легочное русло, коронарные сосуды) и в некото- говым веществом надпочечников в ответ на симпатиче-
рой степени — положительные ино- и хронотропный скую стимуляцию, подтип M5, по-видимому, оказывает
эффекты. Рецепторы подтипа β3 расположены в клетках центральные эффекты.
жировой ткани и участвуют в регуляции метаболизма,
теплопродукции и количества жира в организме. ВЫВОДЫ
Вегетативная нервная система контролирует непро-
АЦЕТИЛХОЛИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ извольные функции посредством рефлекторной дуги с
Эти рецепторы делятся по признаку «лабораторно- обработкой афферентных сигналов на локальном уров-
го» агониста — соединения, на которое они отвечают не или в стволе мозга. Основы физиологии и наруше-
в экспериментальных условиях (никотин и мускарин в ние функции этой системы имеют большое значение
норме не присутствуют в организме. — Прим. редакто- для анестезиолога: многие препараты, применяемые
ра). Те из них, которые активируются никотином, носят при проведении анестезии и в интенсивной терапии,
название «никотиновые», отвечающие на стимуляцию используются для направленной модуляции ответа ав-
мускарином — «мускариновые». тономных рецепторов, в частности, для регуляции сер-
дечной, дыхательной и центральной нервной деятель-
Никотиновые рецепторы ности. Некоторые лекарственные средства оказывают
Никотиновые рецепторы представляют собой ион- нежелательные побочные эффекты на вегетативную
ные каналы, которые при стимуляции ацетилхолином нервную систему, и эти эффекты необходимо устра-
облегчают поток катионов в клетку, что вызывает де- нять (как в случае использования антихолинергиче-
поляризацию. Этот тип рецепторов присутствует во ских препаратов для реверсии нейромышечного блока).
всех вегетативных ганглиях. Подтип ацетилхолиновых Необходимо также принимать в расчет вегетативную
рецепторов, расположенный на моторной концевой дисфункцию, которая может наблюдаться при таких со-
пластинке нейромышечного соединения, исторически стояниях, как сахарный диабет, синдром Гийена—Барре
принято также называть никотиновыми, но они имеют и передозировка трициклических антидепрессантов, а
некоторые структурные отличия с рецепторами ВНС. также «физиологическую дизавтономию» (вегетатив-
Мускариновые рецепторы ную дистонию). Последнее состояние является частым
Мускариновые рецепторы опосредуют большин- спутником пожилого возраста и значительно усиливает
ство эффектов, возникающих при стимуляции пара- нежелательные эффекты многих анестетиков и методов
симпатических постганглионарных волокон. Как и обезболивания.

52 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


8
Физиология
Физиология нейромышечного
соединения
Клэр Экройд, Карл Гвинатт*
* E-mail: carl.gwinutt@srht.nhs.uk

МОТОРНЫЙ НЕЙРОН
Моторные нейроны контролируют мышеч- вступает во взаимодействие с рецепторами
ную активность. Они располагаются в области моторной концевой пластинки.
вентрального рога спинного мозга и отдают
отростки (аксоны), которые, достигая в дли- МОТОРНАЯ КОНЦЕВАЯ  ПЛАСТИНКА
ну до одного метра, иннервируют поперечно- Моторная концевая пластинка является
полосатую мускулатуру. Тело нейрона — его высокоспециализированной областью сарко-
проксимальная часть отдает импульсы, дви- леммы мышечного волокна. По своей форме
жущиеся вдоль аксона. Диаметр аксонов до- она близка к овальной и имеет площадь около
стигает 10–20 микрометров; они окружены 3000 мкм2. Поверхность пластинки имеет глу-
миелиновой оболочкой, за образование ко- бокие складки с множеством гребней и вто-
торой отвечают клетки Шванна (Schwann). ричных расселин (щелей). На гребнях складок
Миелиновая оболочка играет роль изоляции, расположено огромное число никотиновых
Содержание
которая позволяет увеличить скорость про- ацетилхолиновых рецепторов (1–10 млн), име- Нейромышечное со-
ведения нервного импульса, и имеет периоди- ющих также высокую плотность размещения единение состоит из
ческие узловые разрывы — перехваты Ранвье (10 000–20 000 рецепторов на мкм2). Такие ха- моторного нейрона и
(Ranvier), обеспечивающие скачки потенциала рактеристики обеспечивают исключительную моторной концевой
пластинки, разделен-
действия. Эти образования способствуют вы- эффективность системы нейромышечной пе- ных синаптической ще-
сокой скорости проведения нервного импульса редачи. В щелях моторной концевой пластин- лью (промежутком). Это
(скачкообразное, сальтаторное проведение). ки содержится фермент ацетилхолинэстераза образование играет
Каждый моторный нейрон (мотонейрон) (АХЭ). ключевую роль в обе-
спечении сократитель-
отдает аксоны к нескольким мышечным волок- Область мышечного волокна вокруг мо- ной активности скелет-
нам, образуя, таким образом, функциональ- торной концевой пластинки носит название ной мышцы.
но единую моторную единицу. Количество перисинаптической (околосоединительной) Знание структуры и фи-
мышечных волокон, объеденных в пределах области. В этом месте потенциал, развиваемый зиологии нейромышеч-
одной такой единицы, может весьма широко ного соединения яв-
образованиями концевой пластинки, транс- ляется исключительно
варьировать — от единиц (что обеспечивает формируется в потенциал действия, который необходимым для безо-
исключительно точную регуляцию сокраще- распространяется далее по мышце, запуская пасного использования
ния, например, в мышцах глаза), до несколь- мышечное сокращение. Перисинаптическая миорелаксантов в ане-
ких тысяч (для грубых, не требующих высокой зона отличается способностью к генерации
стезиологии и интен-
точности действий — мышцы бедра). Вместе с сивной терапии, а также
усиленной волны деполяризации в мышце в для понимания приро-
тем каждое волокно скелетной мышцы имеет ответ на начальный стимул, формируемый ды патологических со-
лишь одно нейромышечное соединение (НМС), постсинаптическими рецепторами. стояний, связанных с
остальные элиминируются в процессе эмбрио- нарушением нейромы-
нального миогенеза. АЦЕТИЛХОЛИН:  СИНТЕЗ, НАКОПЛЕНИЕ шечной передачи.
Когда моторный нейрон достигает мышеч- И ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
Clare Ackroyd
ных клеток, аксон делится с образованием кон- Ацетилхолин образуется из холина и
Specialist Registrar,
цевых разветвлений (telodendria), при этом на ацетилкоэнзима-А (ацетил-КоА) в терминаль- Department of
конце каждого ответвления образуются терми- ной аксоплазме моторных нейронов. За про- Anaesthesia
нальные утолщения («пуговицы» или «лукови- цесс синтеза АХ отвечает фермент холинаце- Derriford Hospital
цы»), вступающие в синаптический контакт с тилтрансфераза. Ацетил-КоА синтезируется из Crownhill, Plymouth PL6
пирувата в митохондриях аксональных окон- 8DH, UK
моторной концевой пластинкой. Между этими
образованиями остается промежуток толщи- чаний. Приблизительно 50% холина извлека- Carl Gwinnutt
ется из внеклеточной жидкости при помощи Consultant,
ной приблизительно 20 нм, носящий название Department of
«соединительный зазор» или «синаптическая натрийзависимой системы активного транс- Anaesthesia, Hope
щель». Именно сюда происходит выброс ней- порта; еще 50% образуется при распаде АХ в Hospital
ротрансмиттера ацетилхолина (АХ), который области НМС. В целом большая часть холина Salford M6 8HD, UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 53
(см. ниже). На смену опустошенным везикулам быстро
поступают везикулы со второго уровня (готовый к вы-
свобождению АХ по требованию), при этом пустые пу-
зырьки подвергаются повторному использованию. В по-
кое свободный кальций поддерживается на уровне ниже
10–60 М (молярной) концентрации за счет низкой про-
ницаемости терминальной мембраны для этого иона,
работы активного натрий-кальциевого ионообменного
насоса и секвестрации в митохондриях.
АЦЕТИЛХОЛИНОВЫЕ  РЕЦЕПТОРЫ
Рецепторы постсинаптической мембраны мотор­
Рисунок 1. Моторный нейрон ной концевой пластинки относятся к никотинчувс­т­
ви­тель­ным ацетилхолиновым рецепторам. На гребнях
поступает в организм с пищей и лишь небольшая его и в синаптических складках интактной концевой пла-
часть синтезируется в печени. стинки расположено порядка 50 млн ацетилхолиновых
Холинацетилтрансфераза образуется в рибосомах рецепторов. Каждый никотиновый рецептор представ-
тела моторных нейронов и оттуда уже транспортиру- ляет собой белок, состоящий из пяти полипептидных
ется в дистальном направлении за счет аксоплазмати- субъединиц, образующих кольцевую структуру вокруг
ческого тока, достигая терминальных утолщений. В ре- центрального воронкообразного отверстия — поры
зультате непрерывного синтеза и транспорта в области (ионный канал). Рецептор взрослого человека состоит
НМС создается высокая концентрация этого фермента. из двух идентичных альфа-субъединиц (α), одной бета-
Активность холинацетилтрансферазы ингибируется (β), одной гамма- (γ) и одной эпсилон- (ε) субъединицы.
ацетилхолином и повышается при стимуляции нерва. У плода эпсилон-субъединицу заменяет γ-субъединица.
Вновь образованные молекулы АХ накапливаются в За синтез каждого из этих полипептидов, протекающий
везикулах терминальных утолщений, при этом каждая в мышечных клетках, отвечает отдельный ген. В собран-
везикула содержит около 10 000 молекул этого нейро- ном виде рецептор проходит сквозь слой клеточной
трансмиттера. Везикулы заполняются АХ при участии мембраны таким образом, что большая его часть высту-
магний-зависимой системы активного транспорта, при пает во внеклеточное пространство.
этом происходит обмен молекулы АХ на ион водорода Молекулы АХ связываются со специфическими
(H+). Заполненные терминальные везикулы разделяют- участками на α-субъединицах, и при условии, что обе
ся на три уровня в зависимости от готовности к высво- субъединицы заняты, рецептор претерпевает конфор-
бождению АХ. Около 1% нейротрансмиттера выбрасы- мационные изменения, обеспечивающие раскрытие
вается в синаптическую щель незамедлительно, порядка ионного канала всего на 1 миллисекунду. Канал облегча-
80% готово к высвобождению по требованию и остаток ет движение всех катионов, однако ключевую роль как
(около 20%) представляет собой стационарную (непри- в отношении активности, так и производимого эффек-
косновенную) часть запаса. Точные пропорции этих ча- та играет ток ионов натрия. Это процесс вызывает де-
стей могут варьировать в зависимости от потребности в поляризацию, при этом заряд клетки становится менее
АХ и стимуляции нерва. отрицательным по отношению к окружающим ее струк-
Высвобождение АХ в синаптическую щель может турам. При достижении порога –50 мВ (при исходном
носить спонтанный характер или происходит в ответ на потенциале покоя –80 мВ) открываются потенциалоза-
нервный импульс. Спонтанное высвобождение отдель- висимые натриевые каналы, что увеличивает скорость
ных везикул, содержащих АХ, происходит бессистемно деполяризации и формирует потенциал действия конце-
и сопровождается генерацией миниатюрных потенциа- вой пластинки в 50–100 мВ. В свою очередь этот процесс
лов мышечной пластинки (MEPP — miniature endplate
potentials) амплитудой 0,5–1,0 мВ, физиологическая
функция которых остается неуточненной. При поступле-
нии нервного импульса в терминальной мембране аксо-
нальных окончаний открывается большое число каль-
циевых каналов P-типа, что ведет к незамедлительному
поступлению кальция внутрь клетки. Комбинированное
воздействие деполяризации пресинаптической терми-
нальной мембраны и приток ионов кальция запускает
процесс слияния 100–300 везикул с пресинаптической
мембраной. Процесс слияния происходит в специфиче-
ских местах высвобождения, расположенных напротив
соединительных складок, и влечет за собой выброс АХ в
синаптическую щель (экзоцитоз). Возникает кратковре-
менная волна деполяризации нейромышечной единицы,
что является пусковым фактором потенциала действия Рисунок 2. Нейромышечное соединение
54 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Пресинаптические рецепторы, расположенные в
области терминальных утолщений (луковиц), отвеча-
ют за реакцию положительной обратной связи. В очень
активных нейромышечных соединениях происходит
связывание АХ с этим видом рецепторов, что вызывает
усиление продукции нейротрансмиттера при участии
системы вторичного мессенджера. Эти рецепторы могут
также играть роль в феномене «затихания», который за-
ключается в подавлении процесса пополнения запасов
АХ на фоне блокады, вызванной недеполяризующими
миорелаксантами.

АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗА
Быстрое удаление АХ из синаптической щели играет
жизненно важное значение в обеспечении эффективно-
го функционирования АХ-рецептора — только тогда он
Рисунок 3. Структура ацетилхолинового рецептора сможет играть роль «выключателя» мышечной актив-
ности. Это условие достигается посредством гидролиза
запускает потенциал действия мышечного волокна, что АХ с образованием холина и ацетата в реакции, которая
ведет к сокращению. Таким образом, рецептор выступа-
опосредована ацетилхолин­эстеразой (АХЭ). Активный
ет в роли мощного усилителя и переключателя нервно-
центр молекулы АХЭ имеет два центра: ионный — с глу-
го импульса. Ацетилхолиновый рецептор не проявляет
таматным остатком и эстеразный — с остатком серина.
рефрактерности (устойчивость к возбуждению).
Гидролиз протекает с переносом ацетилового остатка на
Помимо постсинаптической области концевой пла- сериновый остаток, при этом АХЭ ацетилируется и обра-
стинки АХ рецепторы могут быть также обнаружены за зуется свободный холин. После этого ацетилирован­ный
пределами нейромышечного соединения и в этом случае сериновый остаток претерпевает быстрый спонтанный
носят название «экстрасинаптические рецепторы» или гидролиз с образованием ацетата (уксусной кислоты)
на претерминальных утолщениях — «пресинаптиче- и фермент вновь готов к выполнению своей функции.
ские рецепторы». Экстрасинаптические рецепторы мо-
Можно оценить скорость этого процесса, упомянув, что
гут быть найдены на любом участке мембран мышечных
в одном активном центре фермента за секунду расще-
клеток и обычно присутствуют в крайне незначительном
пляется свыше 10 000 молекул ацетилхолина.
количестве. Наибольшая их концентрация наблюдает-
ся вокруг концевой пластинки и в перисинаптической Синтез АХЭ происходит в мышечных клетках, но
зоне. Вызывающие денервацию повреждения и ожо- фермент не полностью покидает их, а остается прикре-
ги сопровождаются значительным увеличением числа пленным к тонким коллегановым волокнам, связанным
экстрасинаптических рецепторов на мембране мышеч- с базальной мембраной. Ацетилхолинэстераза может
ных клеток. Этот тип рецепторов имеет структуру, ха- быть обнаружена в синаптической щели и расселинах
рактерную для незрелого плода (вместо ε-субъединиц постсинаптических складок: здесь она обеспечивает рас-
представлены γ-субъединицы), что оказывает влияние пад ацетилхолина в течение 1 мсек после его высвобож-
на их физиологические и фармакологические свойства. дения. Таким образом, входящий через ацетилхолино-
В частности, они отличаются повышенной чувствитель- вый рецептор ток ионов носит транзиторный характер,
ностью к деполяризующим миорелаксантам и снижен- после чего следует быстрая реполяризация, возвращаю-
ной — к недеполяризующим. щая клетку в состояние покоя.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 55
9
Физиология

Водные секторы организма,


натрий и калий
Даниэль Фрешуотер-Тёрнер*, Ричард Грин, Брюс Маккормик
* E-mail: danfreshwt@yahoo.co.uk

ФИЗИОЛОГИЯ ОБМЕНА  ЖИДКОСТЕЙ
И  ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Жидкости и электролиты распределены концентрация его в ИСЖ и плазме одинакова.
в нескольких секторах (компартментах) орга- Натрий и вода могут свободно перемещаться
низма в соответствии с их химическим соста- через мембрану капилляров, тогда как альбу-
Содержание вом. Плазма является жидкой частью крови, мин (наиболее важный онкотически активный
Дисбаланс натрия (Na+) окружающей эритроциты, интрацеллюлярная компонент внеклеточной жидкости) не прохо-
и калия (K+) являет- (внутриклеточная) жидкость (ИЦЖ) заключе- дит через капиллярную мембрану. Альбумин
ся одним из наиболее на внутри клетки, а интерстициальная жид- неравномерно распределен в сосудистом и
частых метаболиче-
ских расстройств, с ко- кость (ИСЖ) располагается между клетками интерстициальном пространствах (нормаль-
торыми сталкивается организма, вне кровеносных сосудов. ная концентрация 40 г/л и 10 г/л соответствен-
анестезиолог в своей Вода присутствует в плазме, ИСЖ и ИЦЖ и но) и отсутствует во внутриклеточном секто-
повседневной деятель-
свободно перемещается между этими сектора- ре. Такое распределение помогает удерживать
ности. Эти нарушения жидкость в плазме за счет осмотического эф-
могут возникать вслед- ми под действием градиента осмотических дав-
ствие большого коли- лений. Интерстициальная жидкость и плазма фекта альбумина.
чества патологических образуют экстрацеллюлярную (внеклеточную) ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ
процессов и без лече-
жидкость (ЭЦЖ). Общее количество воды со- Объем поступающей в организм жидко-
ния могут очень быстро
принимать угрожаю- ставляет 60% от массы тела взрослого человека сти должен удовлетворять ежедневную по-
щий жизни характер. (общий объем воды (ООВ) = 42 литра при весе требность в воде, а также дополнительные
Для адекватной оцен- 70 кг). Две трети от данного объема приходит- потери. Поддерживающий объем жидкости у
ки состояния пациен- ся на ИЦЖ (28 литров) и одна треть — на ЭЦЖ
та, а также последующе- пациентов, которые не могут принимать жид-
го правильного лечения
(14 литров). Далее внеклеточная жидкость так- кость энтерально, должен обеспечивать, по
необходимо четко по- же может быть разделена на ИСЖ (три четвер- крайней мере, минимальную потребность в
нимать физиологиче- ти — 10,5 литра) и плазму (одна четверть — 3,5 воде, натрии и калии. Необходимо помнить,
ские основы возникаю- литра) (рисунок 1). что потребность в воде и электролитах может
щих изменений. В этой
статье представлены В экстрацеллюлярной жидкости содержит- возрастать при некоторых патологических со-
физиология нарушений ся бóльшая часть натрия организма, при этом стояниях, например, при диарее и рвоте.
водно-электролитного
баланса и необходимые
клинические примеры.

Daniel Freshwater-Turner
Registrar in Intensive Care
Medicine,
Royal Brisbane and
Women’s Hospital
Brisbane, Australia
Richard Green
Anaesthetic Specialist
Registrar,
Poole General Hospital
Poole, Dorset BH15 2JB
UK
Bruce McCormick
Consultant Anaesthetist,
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust
Exeter, Devon EX2 5DW
UK Рисунок 1. Теоретическое распределение водных секторов у человека весом 70 кг
56 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 1. Сравнительный состав различных кристаллоидов
Препарат Na+ K+ Ca2+ Cl– HCO3– Осмолярность pH
NaCl 0,9% 154 0 0 154 0 308 5
Глюкоза 5% 0 0 0 0 0 280 4
Глюкоза 4%, NaCl 0,18% 30 0 0 30 0 255 4
Раствор Хартмана 131 5 2 111 29 278 6
Таблица 2. Сравнительный состав различных коллоидов
Препарат Na+ K+ Ca2+ Cl– Mg2+ Осмолярность pH
Гелофузин 154 0,4 0,4 125 0,4 279 7,4
Гемацель 145 5,1 6,25 145 0 301 7,3
Декстран-70 0 0 0 0 0 287 3,5–7,0
Альбумин 4,5% 100–160 <2 0 100–160 0 270–300 6,4–7,4

ТИПЫ ВНУТРИВЕННЫХ РАСТВОРОВ частотой 1 : 13 000. Желатины могут оказывать влияние


Кристаллоиды на функцию тромбоцитов и коагуляцию путем сниже-
Кристаллоиды представляют собой вещества, имею- ния уровня фактора фон Виллебранда.
щие относительно малые молекулы, которые диссоци- Декстраны (например, декстран-40, декстран-70)
ируют на ионы с образованием истинных растворов, а Декстран является полисахаридом, образуемым
поэтому способны проходить через полупроницаемую из сахарозы под действием бактерий Leuconostoc
мембрану. Наиболее часто используемыми кристаллои- mesenteriodes. Молекулярная масса декстрана-40 состав-
дами являются 0,9% раствор NaCl, раствор глюкозы и ляет 40 000 Дальтон, декстрана-70 — 70 000 Да. Период
раствор Хартманна (Рингера лактат). Содержание элек- полувыведения из сосудистого русла увеличивается с
тролитов (в ммоль/л), pH и осмолярность (мосм/л) дан- увеличением размера молекулы и варьирует от 15 минут
ных растворов приведены в таблице 1. до нескольких дней. Декстраны с низкой молекулярной
При внутривенном введении 0,9% раствор натрия массой экскретируются почками преимущественно в
хлорида и раствор Хартманна быстро распределяются неизменном виде, тогда как крупные молекулы сохра-
во всем объеме внеклеточной жидкости, при этом во няются в сосудистом русле в течение нескольких дней.
внутрисосудистом секторе остается 1/4 часть от введен- Частота анафилаксий при использовании декстранов
ного объема, то есть 250 мл при введении 1000 мл рас- составляет 1 : 4500.
твора. Декстраны редко используются для восполнения
От пятипроцентного раствора глюкозы (оптический объема сосудистого русла, однако нашли свое приме-
изомер «декстроза» в настоящий момент можно встре- нение в качестве средств профилактики тромбоэмбо-
тить нечасто) после первого прохождения через печень лических осложнений посредством увеличения объема
и скелетные мышцы остается одна «вода», которая рав- крови, снижения ее вязкости и уменьшения агрегации
номерно распределяется в ООВ. Таким образом, во вну- тромбоцитов и эритроцитов. К побочным эффектам от-
трисосудистом секторе остается лишь 1/12 часть от пер- носятся почечная недостаточность (вследствие обструк-
воначально введенного объема (то есть лишь 83 мл из ции почечных канальцев), влияние на результаты пробы
1000 мл введенной жидкости). на совместимость при гемотрансфузии и коагулопатия.
Коллоиды Крахмалы (например, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), Hetastarch)
Коллоиды содержат крупные молекулы, которые Эти синтетические коллоиды имеют структуру,
диспергированы в растворителе, то есть данные молеку- сходную со структурой гликогена, и состоят из цепей
лы не растворяются с образованием раствора. Коллоиды молекул глюкозы (> 90% амилопектина). Крахмалы име-
не могут проникать через полупроницаемые мембраны ют молекулы с разной молекулярной массой, при этом
и поэтому преимущественно остаются во внутрисосу- молекулы малого размера (примерно 50 000 Да) экскре-
дистом секторе. Содержание электролитов (ммоль/л), тируются почками, а более крупные подвергаются мед-
pH и осмолярность (мосм/л) некоторых наиболее часто ленному гидролизу гликозидных связей под действием
используемых коллоидов представлены в таблице 2. альфа-амилазы до молекул меньшего размера, достаточ-
ного для почечной экскреции.
Желатины (например, Gelofusine, Haemaccel)
Данные коллоиды являются полисахаридами, по- Анафилактические реакции редки и встречаются с
лучаемыми из желатина, который, в свою очередь, вы- частотой 1 : 16 000. Незначительное ухудшение сверты-
деляют из коллагена. Средняя молекулярная масса же- вания крови может наступать после инфузии больших
латинов составляет порядка 35 000 Дальтон (Дальтон, объемов; также имеются сообщения о появлении зуда.
сокр. Да или «единица атомной массы», равная 1/12 массы Общая доза не должна превышать 20 мл/кг (1500 мл/сут-
атома углерода-12 (12С), атомарный вес которого принят ки для мужчины среднего телосложения).
равным 12). Желатины имеют период полувыведения во Раствор человеческого альбумина
внутрисосудистом русле примерно 3 часа и экскретиру- Раствор человеческого альбумина получают из плаз-
ются почками. Анафилактические реакции возникают с мы человека путем фракционирования с последующей
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 57
стерилизацией теплом для уменьшения риска передачи У здоровых людей работа почек направлена на под-
инфекций. Человеческий альбумин выпускается в виде держание баланса Na+, то есть на экскрецию того количе-
4,5% (40–50 г/л) и 20% (150–200 г/л) раствора в 0,9% рас- ства Na+, которое поступает в организм. Долгосрочный
творе натрия хлорида. Традиционно раствор альбуми- контроль артериального давления достигается путем
на использовался в качестве коллоидного препарата у выведения или задержки Na+ (и таким образом объема
пациентов с гипоальбуминемией или при больших его плазмы) почками.
потерях (например, ожоги), а также в реанимационной Большая часть фильтруемого почками Na+ (99,0–
практике у детей. 99,5%) реабсорбируется в проксимальных почечных ка-
нальцах и петле Генле. Это значение строго фиксировано
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАТРИЯ И КАЛИЯ и и не меняется даже при перегрузке натрием. Еще более
Распределение Na+ и K+ может быть представлено строгому контролю подлежат оставшиеся 0,5% фильтру-
как противоположно направленное — когда в одном емого Na+, который реабсорбируется в дистальных по-
секторе высока концентрация одного иона и низкая чечных канальцах и собирательных трубочках. Именно
другого, то, наоборот, в другом секторе высока кон- этот небольшой объем позволяет организму либо задер-
центрация второго иона и низкая первого. Натрий яв- живать натрий и воду, либо экскретировать их при не-
ляется превалирующим катионом ЭЦЖ, где в норме обходимости. На баланс между задержкой и выведени-
его концентрация составляет около 140 ммоль/л, тогда ем натрия оказывают влияние различные гормоны.
как обычная его концентрация внутри клетки около 10
ммоль/л. Напротив, калий является преобладающим Гормоны, повышающие реабсорбцию натрия
внутриклеточным катионом с концентрацией, колеблю- Ренин
щейся около 150 ммоль/л. Поскольку внутриклеточный • Вырабатывается юкстагломерулярным аппаратом
сектор является наибольшим водным пространством, почек.
калий становится наиболее распространенным катио- • Высвобождение стимулируют:
ном организма. Лишь около 1% от общего содержания –– повышенный симпатический тонус,
K+ в организме приходится на плазму, где его концен- –– снижение объема плазмы,
трация поддерживается на уровне 3,5–4,5 ммоль/л. –– определенные простагландины, такие как PGE2.
Клеточная мембрана действует как барьер между • Не вызывает прямого стимулирующего эффекта на
богатой калием ИЦЖ и богатой натрием ЭЦЖ. Она сво- задержку Na+, однако является ключевым звеном
бодно пропускает воду и неполярные гидрофобные мо- ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
лекулы, тогда как непроницаема для крупных молекул и Ангиотензин-II
заряженных частиц. Поэтому Na+ и K+ могут проходить • Уровень данного гормона повышается в ответ на вы-
лишь через специфические транспортные белки. свобождение ренина.
В живом организме большую часть времени мембра- • В свою очередь, стимулирует высвобождение альдо-
на остается относительно непроницаемой как для Na+, стерона.
так и для K+. Возбудимые клетки могут изменять свою • Ангиотензин-II также повышает тонус выносящих
проницаемость, обеспечивая тем самым вхождение од- клубочковых артериол. Это приводит к увеличению
них ионов внутрь клетки и выход других из клетки с ге- фракции филь­трации и, таким образом, повышению
нерацией потенциала действия. В состоянии покоя вы- онкотического и снижению гидростатического дав-
сокий градиент концентраций Na+ и K+ поддерживается ления в нисходящих, перитубулярных капиллярах.
за счет работы Na+/K+–АТФазы — трансмембранного Конечным эффектом является усиление реабсорб-
белка, который транспортирует три иона Na+ из клет- ции Na+ из проксимальных канальцев.
ки и одновременно два иона K+ внутрь клетки. За счет
Альдостерон
активности этого белка также поддерживается отрица-
• Стероидный гормон, вырабатываемый в коре надпо-
тельный мембранный потенциал покоя — это реализо-
чечников.
вано посредством переноса положительного заряда на
наружную поверхность клеточной мембраны. • Является конечным продуктом по оси системы
ренин-ангиотензин-альдостерон.
Помимо Na+/K+–АТФазы, поддерживающей транс- • Воздействует на дистальные канальцы и собиратель-
мембранные градиенты концентраций, в организме су- ные трубочки почек, повышая реабсорбцию Na+ и
ществуют иные механизмы контроля общего содержа- воды (больше Na+, чем воды).
ния Na+ и K+.
• Высвобождение альдостерона также потенцируется
гиперкалиемией.
ГОМЕОСТАЗ НАТРИЯ
Поддержание объема циркулирующей плазмы яв- Антидиуретический гормон (АДГ), или аргинин-вазопрессин
ляется жизненно необходимым для организма, так как • Пептидный гормон задней доли гипофиза, находя-
адекватный объем плазмы оказывает влияние на нор- щейся под прямым контролем гипоталамуса.
мальную перфузию органов. Объем плазмы пропорцио- • Высвобождение данного гормона регулируется дву-
нален объему ЭЦЖ, а так как Na+ является основным мя рецепторными системами:
внеклеточным катионом, то общее содержание Na+ в ор- –– осморецепторы гипоталамуса, контролирующие
ганизме пропорционально объему ЭЦЖ. изменения осмолярности плазмы. Постоянная
58 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
осмолярность поддерживается за счет повы- органических кислот (например, лактата), то анио-
шения или снижения уровня АДГ. Повышение ны способны проникать в клетку вместе с ионами
осмолярности также вызывает появление чув- водорода. Однако если происходит накопление не-
ства жажды; органических кислот (например, HCl), то неоргани-
–– барорецепторы в каротидных тельцах, чув- ческие ионы не проникают через мембрану. В этом
ствительные к объему циркулирующей крови. случае клетки должны выводить другой катион для
Гиповолемия вызывает значительное повыше- поддержания электрической нейтральности, а так
ние концентрации АДГ. как количество K+ внутри клетки наибольшее, то
• Стрессорный ответ (например, хирургическое вме- за счет этого иона обычно и происходит обмен. В
шательство) также вызывает высвобождение АДГ. противоположной ситуации, когда происходит по-
вышение pH, клетки выводят H+ и обменивают на
• Данный гормон стимулирует пассивную абсорбцию
ионы калия.
воды в собирательных трубочках, концентрируя та-
ким образом мочу. В нормальном состоянии 90% ежедневно поглощае-
мого калия экскретируется почками, а оставшаяся часть
• В небольшой степени вызывает реабсорбцию Na+, через кишечник. Примерно 90% фильтруемого калия
однако задержка воды более выражена. реабсорбируется в начальных отделах дистальных по-
• Воздействуя на содержание общей воды организма, чечных канальцев, и этот показатель является посто-
может значимо влиять на концентрацию Na+. янным для широкого диапазона поглощаемого калия.
• В случае отсутствия активности АДГ (несахарный Остальная часть почечной экскреции K+ контролирует-
диабет) возникает полная неспособность концен- ся дистальными почечными канальцами и собиратель-
трировать мочу, что проявляется увеличением диу- ными трубочками.
реза до 20 литров в сутки. В данной части почек реабсорбция Na+ через специ-
Гормоны, повышающие экскрецию натрия ализированные каналы обеспечивает субстрат для Na+/
K+–АТФазы на базолатеральной поверхности клеток
Предсердный натрийуретический пептид (ПНП, ANP)
и, таким образом, поступление K+ из перитубулярной
• Основной гормон, противодействующий всем вы-
жидкости в просвет канальца. Данный процесс усили-
шеописанным эффектам.
вается отрицательным электрическим градиентом во
• Небольшой пептид, вырабатываемый стенкой пред- внутрипросветной жидкости (так как Na+ реабсорби-
сердия в ответ на ее растяжение вследствие гипер- руется без сопутствующего аниона). В ситуациях, когда
волемии. имеет место истощение запасов калия, K+/H+–АТФаза на
• Повышает экскрецию Na+ (и, следовательно, воды) обращенной в просвет канальца части мембраны обме-
путем увеличения скорости клубочковой фильтра- нивает ионы K+ на ионы H+. Это объясняет метаболиче-
ции и блокады реабсорбции Na+ в проксимальных ский алкалоз, часто возникающий при длительно суще-
собирательных трубочках почек. ствующем дефиците калия.
• Имеются данные, что схожий эффект могут оказы- Факторы, воздействующие на почечный гомеостаз калия
вать прочие факторы, вырабатываемые гипоталаму-
сом (мозговые натрийуретические пептиды — BNP). Альдостерон
• Повышает активность Na+/K+–АТФазы в дисталь-
ГОМЕОСТАЗ КАЛИЯ ных почечных канальцах и собирательных трубоч-
Небольшое повышение плазменной концентрации ках. Секреция напрямую стимулируется высоким
калия может очень быстро стать жизнеугрожающим. уровнем калия.
Пиковое повышение концентрации калия в организме Глюкокортикоиды
при приеме пищи не может достаточно быстро компен- • Воздействуют на такие же отделы почек, что и аль-
сироваться работой почек, поэтому большое значение достерон. Обычно метаболизируются почечной
имеет внутриклеточный буфер. Когда почки выводят 11-β-гидроксистероид-дегидрогеназой, однако при
избыток калия и его плазменная концентрация падает, избыточном количестве глюкокортикоидов данный
K+ вновь высвобождается из клеток. фермент может быть перегружен, что может служить
причиной гипокалиемии, наблюдаемой при лечении
Факторы, усиливающие поступление калия в клетку стероидными гормонами (синдром Кушинга).
Инсулин
Повышение тубулярного тока жидкости (наблюдается при
• За счет повышения активности Na+/K+–АТФазы.
инфузионной нагрузке)
Адреналин • Повышенный ток «вымывает» или разводит уже экс-
• Посредством стимуляции бета-адренорецепторов. кретированные в канальцы ионы K+, облегчая даль-
Альдостерон нейшее их выведение по градиенту концентрации.
• Высвобождение стимулируется в ответ на повыше- Внеклеточный показатель pH
ние плазменного уровня калия. • K+ обменивается на H+ в канальцевой жидкости.
pH плазмы • Алкалоз повышает реабсорбцию H+ и, таким обра-
• При снижении pH ионы H+ входят в клетку. Если зом, экскрецию K+. Ацидоз вызывает противопо-
повышение уровня H+ обусловлено накоплением ложные эффекты.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 59
Таблица 3. Причины гипонатриемии
Гиповолемическая
Гиповолемическая (ренальная) Нормоволемическая Гиперволемическая
(экстраренальная)
• Избыток диуретиков • Недостаток глюкокортикоидов
• Дефицит минералокортикоидов • Рвота • Гипотиреоидизм • Острая или хроническая почечная недо-
• Сольтеряющая нефропатия • Диарея • Синдром неадекватной секреции АДГ статочность
• Проксимальный почечный ка- • Ожоги • Многие лекарственные препараты • Застойная сердечная недостаточность
нальцевый ацидоз • Панкреатит (большинство действуют через АДГ) • Нефротический синдром
• Кетонурия • Травма • Психогенная полидипсия • Цирроз
• Осмотический диурез • Введение гипотонических растворов

Диуретики Гиповолемическая гипонатриемия


• Повышают скорость тока жидкости в дистальных • Возникает при потере как натрия, так и воды, но по-
почечных канальцах, увеличивая тем самым вымы- тери натрия более выражены.
вание калия (как описано выше). • Развивается при потере электролитов и воды через
• Петлевые диуретики снижают реабсорбцию K+ в почки или желудочно-кишечный тракт.
толстой нисходящей части петли Генле. • Обычно пациенты с данным состоянием потребля-
• Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамте- ют воду или гипотонические жидкости, но в коли-
рен) блокируют реабсорбцию Na+ в конечной части честве, недостаточном для восстановления нормо-
дистальных почечных канальцев и собирательных волемии.
трубочках. Так как переход Na+ в клетку создает от- • Полезным может оказаться определение уровня на-
рицательный электрический градиент канальцевой трия в моче: уровень менее 30 ммоль/л говорит о
жидкости, способствующий выведению K+, калий­ внепочечных потерях, тогда как уровень более 30
сберегающие диуретики снижают экскрецию калия. ммоль/л свидетельствует о первичном нарушении
• Спиронолактон является антагонистом альдостеро- со стороны почек.
на и таким образом блокирует реабсорбцию Na+ и Нормоволемическая гипонатриемия
экскрецию калия в собирательных трубочках. • Наиболее часто встречается у госпитализированных
ПРИЧИНЫ ГИПОНАТРИЕМИИ больных.
При оценке гипонатриемии важно рассматривать • Может наблюдаться небольшое повышение или сни-
осмотическое состояние пациента. жение объема циркулирующей крови, однако это не
имеет никаких клинических проявлений, включая
Нормальная осмолярность — псевдогипонатриемия отсутствие отеков.
• Гипонатриемия вследствие ошибки измерения, ко- • Наиболее частая причина данного состояния — не-
торая возникает при увеличении сухого остатка корректное использование гипотонических раство-
плазмы (увеличение количества липидов и белков). ров.
• Чаще всего возникает при гипертриглицеридемии • Нормоволемическая гипонатриемия может разви-
или парапротеинемии. ваться при синдроме неадекватной секреции АДГ
Высокая осмолярность — транслокационная (SIADH). Для постановки данного диагноза необхо-
гипонатриемия димо исключить дисфункцию почек, гипофиза, над-
• Возникает при наличии в плазме осмотически ак- почечников и щитовидной железы, а также прием
тивных веществ, которые не могут пройти через диуретиков.
клеточную мембрану. Гиперволемическая гипонатриемия
• Многие вещества, такие как мочевина или этанол, • Характеризуется задержкой натрия и воды, но воды
могут входить в клетку и вызывают гипертонич- в большей степени.
ность без дегидратации клетки. • Как следствие общее содержание натрия в организ-
• Вместе с тем у пациентов с сахарным диабетом при ме повышается.
недостаточности инсулина глюкоза не может войти • Все причины проявляются снижением выделения
внутрь клетки, при этом вода проходит через кле- воды и обычно достаточно легко диагностируются.
точную мембрану, дегидратируя клетку и «разводя»
натрий плазмы крови. ПРИЧИНЫ ГИПЕРНАТРИЕМИИ
• Подобный эффект с развитием гипонатриемии воз- Гипернатриемия возникает либо вследствие чрез-
никает при ТУРП-синдроме (ТУРП — трансуре- мерного поступления соли в организм, либо (значитель-
тральная резекция простаты. — Прим. перев.), когда но чаще) в результате недостаточного поступления воды
глицин (или раствор глюкозы) непреднамеренно по- в организм. Как и в случае с гипонатриемией, важно
падает в сосудистое русло. оценить волемический статус пациента.
Низкая осмолярность — истинная гипонатриемия Гиповолемическая гипернатриемия
Истинная гипонатриемия всегда является гипоос- • Происходят потери как натрия, так и воды, однако
молярным состоянием. Следующим этапом необходимо дефицит воды более выражен.
определить волемический статус пациента. • Может быть полезна оценка уровня натрия в моче:
60 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 4. Причины гипернатриемии
Гиповолемическая
Гиповолемическая (ренальная) Нормоволемическая Гиперволемическая
(экстраренальная)
• Потребление Na+ с пищей
• Петлевые или осмотические
• Несахарный диабет (цен- • Синдром Кона
диуретики • Диарея/рвота
тральная и нефрогенная • Синдром Кушинга
• Обструкция мочевыводящих • Ожоги
формы) • Введение гипертонического раствора, NaHCO3
путей • Фистулы
• Неощутимые потери • Диализ с использованием гипертонического диа-
• Поражение почек
лизата

уровень менее 30 ммоль/л свидетельствует о вне- потери H+ и воды, приводящей к метаболическому


почечных причинах, тогда как уровень более 30 алкалозу и повышению уровня альдостерона.
ммоль/л говорит о ренальных нарушениях. • Уретеросигмоидостомия.
• Данные пациенты либо не могут получить адекват- • Редкие врожденные состояния, такие как синдромы
ное количество жидкости для возмещения ее потерь, Барттера (Bartter) и Гительмана (Gitelman).
либо им преднамеренно не дают необходимое коли- Внепочечные причины включают:
чество жидкости. • Недостаточное поступление.
Нормоволемическая гипернатриемия • Избыточное потоотделение.
• Возникает при частичном возмещении потерь воды. • Хроническая диарея.
• Может возникать при недостатке свободной воды • Фистулы желудочно-кишечного тракта.
или при притуплении чувства жажды, наблюдаемом
у новорожденных и престарелых людей.
ПРИЧИНЫ ГИПЕРКАЛИЕМИИ
Гиперволемическая гипернатриемия Гиперкалиемия может возникать в результате повы-
• Наблюдается при задержке натрия и недостаточном шения общего уровня калия в организме или острого
поступлении воды в организм. смещения калия из внутриклеточного пространства во
• Встречается значительно реже, чем другие два типа внеклеточное.
гипернатриемии.
Смещение калия во внеклеточное пространство
ПРИЧИНЫ ГИПОКАЛИЕМИИ • Ацидоз — ионы H+ поступают в клетки, обменива-
Гипокалиемия развивается в результате перемеще- ясь на K+.
ния калия внутрь клетки или, более часто, в результа- • Дефицит инсулина, с развитием гипергликемии.
те общего дефицита калия в организме. Иногда данные Следует отметить, что данное состояние часто соче-
причины могут сочетаться. тается с глубоким общим дефицитом калия.
Перемещение калия внутрь клетки • Интоксикация сердечными гликозидами — в ре-
• Избыток инсулина (экзогенного или эндогенного). зультате ингибирования Na+/K+–АТФазы.
• Агонисты β-адренорецепторов (такие как эндоген- • β-блокаторы — типично только умеренное повыше-
ные катехоламины или экзогенный сальбутамол). ние калия.
• Передозировка теофиллина. • Физические упражнения — калий выходит из ске-
• Острое повышение уровня плазменного pH. летных мышц в результате их сокращения.
• Введение суксаметония (сукцинилхолина). Фас­
Общий дефицит калия в организме ци­ку­ля­ции вызывают выход калия из скелетных
• Может возникать в результате либо сниженного по- мышц подобно физической активности, но более
ступления, либо повышенных потерь. остро и более массивно. Однократное введение пре-
• Чтобы возникло состояние гипокалиемии, имеющее парата может вызвать подъем плазменного уровня
клинические проявления, обедненная калием диета калия на 1,0 ммоль/л. Если у пациента уже имеется
должна соблюдаться в течение длительного време- высокий уровень калия, то этого может оказаться
ни: поэтому наиболее часто возникает у людей, стра- достаточным для возникновения фатальной арит-
дающих алкоголизмом. мии. У пациентов с денервированной мускулатурой
• Избыточные потери могут быть почечного или вне- обычные механизмы удержания ацетилхолиновых
почечного происхождения. рецепторов в синаптической щели повреждены и
Почечные причины включают: рецепторы распространяются по всей поверхности
• Прием диуретиков. мышечных волокон (экстрасинаптические рецепто-
• Избыток минералокортикоидов. ры). Введение суксаметония таким больным проти-
• Избыток глюкокортикоидов. вопоказано, так как он вызывает выброс калия, что
часто приводит к опасной гиперкалиемии.
• Почечный канальцевый ацидоз, тип I и II.
• Диабетический кетоацидоз — глюкоза вызывает Избыточное поступление калия
осмотический диурез, вымывающий калий. • Разрушение клеток, происходящее при гемолизе,
• Рвота — гипокалиемия возникает не в результате рабдомиолизе или на фоне резорбтивного синдрома
потери калия с рвотными массами, а в результате при онкологической патологии.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 61
• Неправильное назначение калийсодержащих рас- При снижении уровня натрия и осмолярности вода
творов является очень важной причиной гиперка- устремляется внутрь клеток, вызывая их набухание, что
лиемии у госпитализированных больных. наиболее опасно для клеток головного мозга. Существует
несколько факторов, повышающих риск осложнений
Нарушение почечной экскреции
гипонатриемии или ее лечения:
• Сниженная скорость клубочковой фильтрации —
почечная недостаточность является наиболее ча- • Риск развития острого гипонатриемического отека
стой причиной гиперкалиемии. головного мозга выше у послеоперационных боль-
ных, женщин в пременопаузе, у пожилых женщин,
• Минералокортикоидная недостаточность — может
принимающих тиазиды, у детей и у пациентов с ги-
развиваться при первичной надпочечниковой недо-
поксемией.
статочности, гипоренинемическом гипоальдостеро-
низме (почечный канальцевый ацидоз, тип IV) или • У пациентов с плохим питанием, алкоголиков, па-
при приеме препаратов, таких как ингибиторы АПФ, циентов с ожогами или гипокалиемией высок риск
антагонисты рецепторов ангиотензина-II или спи- развития осмотического миелинолиза при очень
ронолактон. быстрой коррекции гипонатриемии.
• Калийсберегающие диуретики (см. выше). Недавний литературный обзор показал, что на на-
стоящий момент не существует согласованности в от-
• Первичное поражение почек (такое как интерстици-
ношении лечения диснатриемии. Вместе с тем все авто-
альный нефрит), вызывающее снижение экскреции
ры едины в отношении необходимости разграничения
калия в дистальных почечных канальцах и собира-
остро возникшей гипонатриемии (которая развилась
тельных трубочках.
менее чем за 48 часов) и хронической гипонатриемии.
Псевдогиперкалиемия Данное разграничение важно в отношении лечения
• Частая причина ложного повышения уровня калия. этих двух групп больных.
• Наиболее часто возникает при гемолизе in vitro или Многие исследователи считают, что коррекция гипо-
длительном нахождении турникета на конечности натриемии, которая развилась остро (например, в ран-
перед забором образца крови. нем послеоперационном периоде), может быть доста-
• Данное состояние может наблюдаться у пациентов точно безопасно проведена в быстром режиме. Быстрая
со значительным повышением уровня лейкоцитов коррекция показана лишь тем пациентам, у которых
или тромбоцитов вследствие секреции калия этими имеются симптомы гипонатриемии, при этом ее целью
клетками до проведения лабораторного анализа. является достижение такой концентрации натрия, при
которой симптоматика исчезает. В ряде руководств ско-
ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рость коррекции гипонатриемии до 2 ммоль/л/час счи-
В целом влияние повышения или снижения плазмен- тается безопасной на начальном этапе лечения остро
ного уровня Na+ или K+ на организм зависит от скоро- возникшего состояния. В данной ситуации коррекция
сти развития этих изменений. Например, очень низкий до концентрации Na+ > 135 ммоль/л может быть безо-
уровень Na+ может быть достигнут без появления зна- пасной, но совсем не обязательно должна быть быстрой,
чимых симптомов, если данное состояние развивается если симптомы гипонатриемии разрешились.
постепенно, в течение нескольких месяцев. Подобным Методы быстрой коррекции включают введение фу-
же образом пациенты с хронической почечной недоста- росемида и/или гипертонического раствора NaCl, при
точностью могут переносить показатели гиперкалиемии, этом концентрация Na+ контролируется каждый час.
которые являются фатальными при достижении их в те- Лечение хронической гипонатриемии также зависит
чение нескольких часов. Однако имеются пограничные, от наличия или отсутствия симптомов. При наличии
критические значения концентрации электролитов, при симптомов допустима быстрая коррекция на 10 ммоль/л.
выходе за пределы которых нормальные физиологиче- Однако после этого скорость коррекции должна быть
ские процессы нарушаются независимо от скорости ограничена 1,5 ммоль/л/ч и не более чем 8 ммоль/л в сут-
развития этих изменений. ки. В некоторых источниках как безопасная приводится
Может представлять опасность и излишне быстрая скорость 12 ммоль/л в сутки.
коррекция электролитных нарушений. При принятии В основе лечения данных пациентов лежит ограни-
решения о сроках и объеме терапии необходимо соот- чение жидкости. Необходим регулярный неврологиче-
нести опасность самого состояния, требующего лечения, ский осмотр; концентрация электролитов по меньшей
и осложнения планируемой терапии. мере измеряется каждые 12 часов. В отношении долго-
Проявления и устранение гипонатриемии срочного лечения важно определить причину данного
Нормальная концентрация натрия в плазме со- состояния и направить терапию на ее устранение. В бу-
ставляет 135–145 ммоль/л, однако снижение ее до 125 дущем для долгосрочного лечения хронической гипона-
ммоль/л или повышение до 150 ммоль/л часто никак не триемии, вероятно, будут использоваться селективные
проявляется. При снижении ниже или выше этих пре- антагонисты АДГ (так называемые аквуретики).
делов возникают тошнота, летаргия, слабость и спутан- Во всех случаях при наличии гиповолемии перво-
ность сознания. При Na+ более 160 ммоль/л или менее начально она должна быть корригирована с помощью
110 ммоль/л развиваются судороги, кома и смерть. 0,9% раствора натрия хлорида. Это устранит ответный
62 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
выброс АДГ, который усиливает дисбаланс между на- Коррекция гипокалиемии
трием и водой. У пациентов с гиперволемией целью те- Если внутриклеточное перемещение K+ (токсич-
рапии является ограничение поступления жидкости в ность теофиллина, гиперинсулинемия) исключено, ле-
организм, ограничение поступления солей и назначение чение должно быть направлено на возмещение дефици-
петлевых диуретиков. Аквуретики также могут оказать- та калия. В идеале дефицит лучше возмещать, используя
ся полезными в данной группе пациентов. богатую калием пищу, однако в тяжелых ситуациях кор-
Хотя доказательства ухудшения исхода у пациентов рекцию необходимо начинать с внутривенного введения
с хронической гипонатриемией практически отсутству- через центральную вену в условиях реанимационного
ют, умеренное бессимптомное снижение уровня натрия отделения. В то же время бесконтрольное внутривенное
следует считать относительным противопоказанием введение калия является наиболее частой причиной ги-
для плановых хирургических вмешательств. перкалиемии у госпитализированных больных. В связи
с этим скорость введения калия не должна превышать
Устранение гипернатриемии
20 ммоль/ч, при этом требуется непрерывный монито-
Вначале необходимо провести коррекцию дефицита
ринг сердечной деятельности.
объема циркулирующей крови с помощью 0,9% раство-
ра NaCl до исчезновения признаков гиповолемии, таких При отсутствии факторов, способствующих вну-
как ортостатическая гипотензия. Также необходимо триклеточному перемещению калия, концентрация ка-
определить причину потери жидкости и устранить ее. лия в плазме может быть использована как показатель
Общий дефицит воды в организме может быть рас- общего дефицита калия в организме. Снижение уровня
считан на основе уровня натрия в плазме крови и допу- калия с 3,5 до 3,0 ммоль/л свидетельствует о дефиците в
щения, что вода составляет 60% массы тела. Полученный 5% (≈ 175 ммоль); снижение с 3,0 до 2,0 ммоль/л говорит
расчетным путем дефицит должен быть устранен с по- о прогрессировании дефицита еще на 200–400 ммоль.
мощью 5% раствора глюкозы, при этом половина полу- Гипокалиемия часто сочетается с дефицитом магния,
ченного объема должна быть введена в течение первых уровень которого также необходимо контролировать и
12–24 часов, а оставшаяся часть в течение последующих корректировать.
24–36 часов. В случае гиперволемической гипернатрие- У пациентов с кардиальной патологией в послеопе-
мии целью терапии является удаление избытка натрия, рационном периоде калий часто назначают профилак-
для чего используются петлевые диуретики или диализ тически. Имеются доказательства, что небольшое по-
в случае дисфункции почек. вышение K+ (в пределах нормы) может снизить частоту
Проявления гипокалиемии электрофизиологических аномалий сердечной деятель-
Клинические проявления гипокалиемии зависят ности, таких как появление зубца U, расщепление зубца
от концентрации калия в плазме. Нормальный уро- T, а также появление признаков гликозидной интокси-
вень составляет 3,5–4,5 ммоль/л, однако уровень 3,0–3,5 кации. Имеются данные в пользу поддержания концен-
ммоль/л часто не проявляется никакой симптомати- трации калия между 4,0–4,5 ммоль/л у пациентов после
кой. При уровне менее 3,0 ммоль/л появляются слабость, кардиохирургических вмешательств и больных, прини-
утомляемость и запоры. Ниже 2,5 ммоль/л могут появ- мающих хинидин и соталол (имеющих предрасположен-
ляться некрозы мышц (вероятно, вследствие неспособ- ность к развитию torsades de pointes — тахикардии типа
ности увеличить кровоток при физической нагрузке), а «пируэт»). Кроме того, дополнительное введение калия
при уровне менее 2,0 ммоль/л развивается восходящий может оказаться полезным пациентам с нарушением ре-
паралич, приводящий в итоге к нарушению дыхания. поляризации на фоне застойной сердечной недостаточ-
ности. Вместе с тем в настоящее время не рекомендуется
У пациентов без сопутствующей кардиальной пато-
искусственно повышать концентрацию калия до исчез-
логии симптоматика со стороны миокарда отсутствует
новения единичных желудочковых экстрасистол или в
даже при уровне калия менее 3,0 ммоль/л. Однако у па-
качестве стандартного компонента ведения послеопера-
циентов с ишемической болезнью сердца, с сердечной
ционных больных.
недостаточностью или левожелудочковой недостаточ-
ностью выше риск аритмий даже при небольшой или
Проявления гиперкалиемии
умеренной гипокалиемии. Вначале на ЭКГ появляется
Наиболее важные эффекты гиперкалиемия оказы-
зубец U с постепенной депрессией сегмента ST и сгла-
вает на сердечную деятельность. Концентрация калия
живанием зубца T. Может возникнуть расширение ком-
менее 6,0 ммоль/л редко вызывает появление какой-либо
плекса QRS, удлинение интервала PR, а также повыше-
симптоматики. При увеличении концентрации появля-
ние вероятности желудочковых и суправентрикулярных
ются изменения на ЭКГ: вначале заостренный зубец T,
экстрасистол, особенно на фоне приема дигоксина.
затем при достижении уровня > 7,0 ммоль/л расшире-
Почечные эффекты гипокалиемии включают в себя ние зубца P и комплекса QRS. Наконец, ЭКГ приобрета-
метаболический ацидоз, повышение аммониогенеза, а ет синусоидальную форму, что является предвестником
при персистировании гипокалиемии — множественные остановки сердца. Терминальные изменения на ЭКГ мо-
структурные изменения в почках. гут появиться очень быстро, поэтому даже небольшое
Как и в случае с натрием, скорость изменения кон- увеличение уровня калия, сопровождающееся появле-
центрации K+ имеет большое значение в отношении вы- нием каких-либо изменений на ЭКГ, должно служить
раженности симптоматики. основанием для немедленного начала терапии.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 63
Как и при других нарушениях электролитного ба- использование каждого из методов. Данные об эффек-
ланса, большое значение имеет скорость развития ги- тивности бикарбоната натрия противоречивы.
перкалиемии. Относительно небольшое повышение, В схожем обзоре сравнивались два метода удаления
произошедшее за короткое время, может привести к фа- избытка калия из организма: калийабсорбирующие сти-
тальным аритмиям, тогда как значительное повышение раминовые смолы и диализ. В обзоре было показано, что
уровня калия может безболезненно переноситься (на- смолы были неэффективны уже спустя 4 часа после их
пример, бессимптомное начало почечной недостаточно- назначения, однако более длительное исследование не
сти), если развивается в течение длительного периода. проводилось. Диализ же эффективно снижал калий в
Прочие последствия гиперкалиемии включают па- течение всего периода.
рестезии, слабость, параличи, сниженную почечную В дополнение как средство, быстро купирующее на-
продукцию аммония, повышенную задержку почками рушения реполяризации, возникающие при тяжелой
H+ с развитием метаболического ацидоза, натриурез, а гиперкалиемии, рекомендуется использовать внутри-
также повышение уровней альдостерона и инсулина. венное введение препаратов кальция (кальция глюко-
Коррекция гиперкалиемии нат или кальция хлорид). Необходимость применения
Все методы терапии, направленные на уменьшение препаратов кальция подтверждается в исследованиях
концентрации K+, можно разделить на две группы: крат- на животных и экспериментальных работах, однако
ковременно перемещающие калий во внутриклеточное рандомизированных исследований, на основе которых
пространство и удаляющие избыток калия из организ- можно было бы рекомендовать какой-либо конкретный
ма. Первая группа методов может быть использована у препарат, проведено не было. Всегда необходимо пом-
большинства пациентов с гиперкалиемией, так как не нить, что краеугольным камнем в лечении гиперкалие-
все пациенты с гиперкалиемий имеют избыток общего мии является диагностика и устранение ее причины.
содержания калия в организме. ВЫВОДЫ
Классическим примером является диабетический Электролитный дисбаланс часто развивается у хи-
кетоацидоз, при котором наблюдается повышение кон- рургических больных. Поскольку многие из них седати-
центрации калия вследствие нарушения проницаемо- рованы или не получают пищи и жидкости естествен-
сти клеточной мембраны на фоне отсутствия инсули- ным путем, им проводится длительная инфузионная
на. Вместе с тем общее содержание калия в организме терапия. Предоперационная подготовка кишечника или
снижено. В этой ситуации необходима немедленная те- кишечная непроходимость могут вызвать тяжелую де-
рапия, направленная на снижение концентрации калия. гидратацию у пациентов. Во время вмешательства у хи-
Необходимо помнить, что как только лечение будет на- рургических пациентов часто случаются значительные
чато, клетки быстро восстановят свою проницаемость, сдвиги водного баланса, после операции нередко разви-
что может привести к гипокалиемии. вается задержка жидкости вследствие стрессорного от-
Недавний Кохрейновский (Cochrane) обзор различ- вета и избыточной секреции АДГ.
ных методов коррекции гиперкалиемии показал, что, В целом нарушения гомеостаза натрия и калия весь-
несмотря на высокую частоту гиперкалиемии у госпита- ма распространены и специалистам практически по-
лизированных больных, доказательная база очень мала, вседневно приходится сталкиваться с этой проблемой
чтобы рекомендовать какой либо из методов в качестве в клинической практике. Часто коррекция этих нару-
наиболее эффективного. Среди приемов, направленных шений проводится некорректно, что может быть след-
на снижение концентрации калия в плазме, наиболее ствием недостаточных базовых знаний. Бесконтрольное
часто рекомендуются следующие: периоперационное введение жидкости, а также неадек-
• инфузия глюкозы с инсулином, ватный подход к мониторингу концентрации электро-
литов повышают риск развития ряда осложнений.
• небулизация (ингаляция) агонистов β2-ре­цеп­то­ров,
• внутривенное введение бикарбоната натрия. ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
Среди этих методов эффективными являются как 1. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ
2006; 332: 702–705.
введение глюкозо-инсулиновой смеси, так и небули- 2. Mahoney BA, Smith WAD, Lo DS, Tsoi K, Tonelli M, Clase CM. Emergency
зация/ингаляция β-агониста, причем их комбина- interventions for hyperkalaemia. The Cochrane Database of Systematic
ция является более действенной, чем изолированное Reviews. 2006 Issue 2.

64 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


10
Физиология
Физиология эндокринной системы
П. А. Фарлинг*, М. Е. Макбрайн и Д. Бреслин
* E-mail: peter.farling@dnet.co.uk

Использованные сокращения:
АДГ ADH антидиуретический гормон Т3 трийодтиронин
ГР GH гормон роста Т4 тироксин
гормон, стимулирующий высвобождение гор- гормон, подавляющий высвобождение
СЛ GHRH СС GHRIH
мона роста (соматолиберин) гормона роста (соматостатин)
ЛГ LH лютеинизирующий гормон ФСГ FSH фолликулостимулирующий гормон
ТСГ TSH тиреостимулирующий гормон ДП DDAVP десмопрессин
АКТГ ACTH адренокортикотропный гормон КЛ CRH кортиколиберин

ВВЕДЕНИЕ
Роль эндокринной системы заключается в Передняя доля (аденогипофиз) значитель- Содержание
координации многочисленных процессов, про- но больше нейрогипофиза и в свою очередь со- Статья дает представ-
исходящих в организме, и реализуется посред- стоит из трех частей, частично окружающих ление об основах фи-
ством химических мессенджеров — гормонов. заднюю долю и воронку (рисунок 1). Основной зиологии ключевых
эндокринных желез: ги-
Эти соединения отвечают за поддержание по- объем передней доли занимает ее дистальный
пофиза, щитовидной
стоянства внутренней среды (гомеостаз), кон- отдел. Промежуточная часть (pars intermedia) железы и надпочеч-
тролируют накопление и утилизацию энерге- представляет собой тонкую прослойку не- ников. Прочие железы
тических субстратов, регулируют процессы функционирующей железистой ткани и запол- внутренней секреции,
роста, размножения и реакции на внешние няет узкую расщелину, разделяющую перед- включая поджелудоч-
ную железу, гипотала-
раздражители, в частности стресс, которому нюю и заднюю доли. Инфундибулярная часть
мус, околощитовид-
уделяется особое внимание в анестезиологии. передней доли сужается в верхнем направле- ные и половые железы,
нии и частично окружает воронку. не будут рассмотрены
ГИПОФИЗ в рамках этого обзора.
Кровоснабжение гипофиза происходит из Следует также помнить,
Анатомия ветвей внутренних сонных и передних мозго- что многие органы, в
Гипофиз заключен в дуральный мешок, ле- вых артерий. Венозные системы гипофиза и ги- том числе печень, поч-
жащий в углублении клиновидной кости че- поталамуса связаны посредством гипоталамо- ки, легкие, желудочно-
репа (sella turcica — турецкое седло). С обеих гипофизарной портальной системы (рисунок кишечный тракт, эпи-
сторон он граничит с кавернозными синусами, 2), благодаря которой осуществляется достав-
физ (шишковидное
через которые проходят сонные артерии, а так- тело) и тимус, способны
ка к гипофизу факторов, выделяющихся в выделять ряд гормоно-
же III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов. нижних отделах гипоталамуса. Вены гипофиза подобных факторов.
В области дна третьего желудочка гипофиз впадают в кавернозные синусы.
связан с гипоталамусом посредством гипофи- P. A. Farling
зарного стебля (infundibulum — воронка), ко- Consultant,
торый проходит через апертуру складки твер- Department of
дой мозговой оболочки, образующей «крышу» Anaesthetics,
Royal Victoria Hospital
турецкого седла (диафрагма седла).
Belfast BT12 6BA, UK
Гипофиз состоит из двух частей. Задняя M. E. McBrien
доля (нейрогипофиз) сформирована образу­ Consultant,
ющимся по ходу вниз утолщением воронки Department of
и эмбриологически развивается из головного Anaesthetics,
мозга. В составе воронки проходят аксоны ней- Royal Victoria Hospital
Belfast BT12 6BA, UK
ронов супраоптического и паравентрикуляр-
D. Breslin
ного ядер гипоталамуса. Нервные окончания
Research Fellow,
заканчиваются на поверхности капилляров Department of
задней доли, что позволяет им секретировать Anaesthetics
два нейрогипофизарных гормона: антидиуре- The Queen’s University
тический гормон (АДГ) и окситоцин. Рисунок 1. Гипофиз Belfast BT9 7BL, UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 65
факторы (рисунок 4). Это означает, что при снижении
концентрации какого-либо гормона в крови, протека­
ющей через гипоталамус, активизируется синтез со-
ответствующего релизинг-фактора или соединения,
стимулирующего выработку необходимого гормона
гипофиза. Эта последовательность процессов приво-
дит к активации синтеза и высвобождению гормона в
эндокринном органе-мишени. Вследствие этого концен-
трация гормона в крови возрастает, что ингибирует се-
крецию и высвобождение гипоталамических стимули-
рующих факторов.
Секреторная активность задней доли гипофиза на-
ходится под контролем нервных волокон, исходящих
из гипоталамуса. Соединения с гормональной активно-
стью поступают по аксонам данных волокон, которые
заканчиваются на стенке сосудов нейрогипофиза.
Секреторная активность передней доли гипофиза
Рисунок 2. Гипоталамо-гипофизарная венозная воротная находится под влиянием гормонов, носящих название
система гипоталамических релизинг-факторов и ингибиторов.
Они достигают гипофиза посредством гипоталамоги-
Клетки аденогипофиза человека классически при- пофизарной портальной системы и модулируют секре-
нято классифицировать в зависимости от характера их торную активность соответствующих гландулярных
гистологического окрашивания на хромофобные, аци- клеток.
дофильные и базофильные. Современные иммунохими-
ческие методы и электронная микроскопия позволяют ГОРМОНЫ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА
выделить пять типов клеток:
Гормон роста
1) соматотропные, которые секретируют гормон роста Эффекты
(ГР/соматотропин), • Гормон роста (ГР) стимулирует рост костей, хрящей
2) лактотропные (секретируют пролактин), и мягких тканей, Этот эффект опосредован инсули-
3) тиреотропные (секретируют тиреостимулирующий ноподобным фактором роста (ИПФР / IGF-1, сома-
гормон — ТСГ), томедин С). Гормон роста стимулирует образование
4) гонадотропные (лютеинизирующий и фолликуло- ИПФР в ткани печени, почек и других органов. Если
стимулирующий гормон), уровень ГР повышается до окончания слияния эпи-
5) кортикотропные (адренокортикотропный гормон). физарных зон костей, развивается гигантизм. После
Эти гормоны регулируют огромное количество про- окончания процессов эпифизарного роста дальней-
цессов (рисунок 3). В цитологический состав гипофиза шее увеличение размеров костей становится невоз-
входят также инертные несекретирующие клетки, из- можным, а повышение уровня ГР в данном случае
вестные как нуль-клетки. ведет к акромегалии. С данной патологией может
быть связан ряд проблем, кратко представленных в
Гипоталамическая регуляция секреторной активности таблице 1.
гипофиза • Усиление синтеза белка во всех клетках тела.
Секреция практически всех гормонов гипофизар-
• Мобилизация жира посредством высвобождения из
ного происхождения находится под гуморальным или
адипозоцитов жирных кислот.
нейрональным контролем гипоталамуса. В последнем
интегрируется информация, стекающаяся по нервным • Снижение скорости утилизации глюкозы всеми ор-
окончаниям практически от всех областей организма. ганами и тканями вследствие уменьшения ее захва-
Активность гипоталамуса, в свою очередь, имеет отри- та клетками (антагонизм с инсулином).
цательную обратную связь с концентрацией гормонов, • Усиление продукции глюкозы печенью.
за активность синтеза которых отвечают гипофизарные • Стимуляция эритропоэза.
Таблица 1. Основные анестезиологические проблемы, связанные с проведением вмешательств на гипофизе и акромегалией
Проблема Решение
Увеличение размеров нижней челюсти, участков глотки и гортани, языка, Внимательное предоперационное обследование. В сложных случаях ре-
что может сопровождаться трудностями при проведении вентиляции/ин- шите вопрос о необходимости трахеостомии (в условиях местной анесте-
тубации, сонным апноэ, влечет за собой различные осложнения зии) или фиброоптической интубации
Оценка функции сердечно-сосудистой системы должна включать ЭКГ и
Кардиомиопатия с явлениями дилатации полостей ведет к застойной сер-
рентгенографию грудной клетки. В случае гипертензии перед вмешатель-
дечной недостаточности
ством необходимо достигнуть медикаментозной стабилизации АД
Регулярный контроль уровня глюкозы крови. Может потребоваться пе-
Нарушение толерантности к глюкозе
риоперационная инсулинотерапия

66 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Рисунок 3. Органы-мишени и эффекты гормонов гипофиза

• Снижение экскреции Na+ и K+ на фоне повышения сопровождается повышением продукции и секреции


абсорбции Ca2+ в кишечнике. тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). Постоянное по-
Регуляция вышение уровня ТСГ ведет к гипертрофии и усилению
Высвобождение ГР из передней доли гипофиза нахо- васкуляризации щитовидной железы.
дится под гипоталамическим контролем, осуществляе- Регуляция
мым посредством секреции в гипоталамо-гипофизарную Тиреостимулирующий гормон (ТСГ) образуется и
портальную систему релизинг-фактора (соматолибе- выделяется в кровь клетками передней доли гипофиза
рин, GHRH) и ингибирующего фактора (соматостатин, под влиянием тиреотропного релизинг-фактора гипо-
GHRIH). Концентрация ГР и инсулиноподобного фак- таламуса (тиреотропин). Последний поступает в гипо-
тора роста-1 имеет обратную отрицательную связь с се- физ при участии все той же гипоталамо-гипофизарной
креторной активностью гипофиза и гипоталамуса. портальной системы. Образующийся в гипоталамусе со-
Стимулы, которые вызывают усиление секреции ГР, матостатин наряду с подавлением образования гормона
могут быть разделены на три общие категории: роста может угнетать также и выделение ТСГ гипофиза.
• Гипогликемия и голодание. Концентрация свободного тироксина (T4) и трийодти-
ронина (T3) в плазме по механизму обратной отрица-
• Повышение концентрации определенных амино-
тельной связи регулирует синтез соответствующих ре-
кислот в плазме.
гуляторных факторов гипоталамуса и гипофиза.
• Стрессовые состояния.
Секреция ГР снижается в ответ на повышение кон- Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизиру-
центрации в плазме глюкозы, свободных жирных кис- ющий гормон (ЛГ)
лот и кортизола, а также во время быстрой («быстрое Эффекты
движение глаз» / REM) фазы сна. У мужчин ФСГ отвечает за сперматогенез посред-
ством стимуляции клеток Сертоли (Sertoli). У женщин
Пролактин этот гормон стимулирует в яичниках раннюю фазу со-
Эффекты зревания фолликулов. У мужчин лютеинизирующий
Пролактин стимулирует образование молока, ока- гормон усиливает продукцию тестостерона в яичках
зывая непосредственное влияние на секреторную ткань посредством воздействия на клетки Лейдига (Leydig), у
молочной железы после родов. Вместе с эстрогеном и женщин — отвечает за фазу окончательного созревания
прогестероном данный гормон запускает и поддержи- фолликулов и секреции ими эстрогена.
вает процесс лактации.
Регуляция
Регуляция Как у мужчин, так и у женщин продукция ЛГ и ФСГ
За тоническое подавление секреции пролактина от- передней долей гипофиза регулируется гонадотропным
вечает допамин, который высвобождается гипоталаму- релизинг-гормоном гипоталамуса, который поступает в
сом в гипоталамо-гипофизарную портальную систему. аденогипофиз по портальной венозной системе. Уровень
Процесс кормления ребенка грудью является одним из ФСГ и ЛГ в циркуляции регулируется при участии ме-
процессов, сопровождающихся периодическим выде- ханизма обратной отрицательной связи, за реализацию
лением пролактинстимулирующего (релизинг) факто- которой отвечает концентрация тестостерона, эстроге-
ра гипоталамуса и соответственно усилением секреции на и ингибина (образуется в яичках и яичниках в ответ
пролактина. на воздействие ФСГ).
Тиреостимулирующий гормон (ТСГ) Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Эффекты Адренокортикотропный гормон (АКТГ) образуется
Данный фактор усиливает все процессы, протека­ в аденогипофизе в результате энзиматического расще-
ющие в гландулярных клетках щитовидной железы, что пления его предшественника проопиомеланокортина
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 67
по аксонам воронки. В условиях функционального по-
коя в области окончаний нервных волокон задней доли
гипофиза накапливается значительное количество этих
соединений. Возникновение в соответствующих ядрах
потенциалов возбуждения приводит к высвобождению
гормонов и их абсорбции прилежащими капиллярами.
Антидиуретический гормон
Эффекты
Антидиуретический гормон (АДГ) вызывает повы-
шение проницаемости собирательных трубочек почек,
что приводит к усилению реабсорбции воды из тубуляр-
ной жидкости и ее задержке в организме.
Регуляция
Секреция АДГ запускается в ответ на повышение
осмолярности плазмы, снижение объема внеклеточной
жидкости, боль и другие стрессовые состояния, а так-
же в ответ на некоторые препараты, включая морфин и
барбитураты. Процесс образования гормона подавляет-
ся алкоголем.
Окситоцин
Рисунок 4. Механизм отрицательной обратной связи в регу-
Эффекты
ляции секреции гормонов аденогипофиза
• Сокращение беременной матки.
(ПОМК/POMC). Этот полипептид подвергается гидро- • Сокращение мышечно-эпителиальных клеток лак-
лизу в кортикотропных клетках гипофиза с образова- тирующей молочной железы, что вызывает изгнание
нием АКТГ и β-липотрофина (β-LPH). Некоторая часть молока из млечных альвеол в протоки и далее в на-
β-липотрофина подвергается дальнейшему расщепле- правлении соска.
нию с образованием β-эндорфина. Передняя доля гипо- Регуляция
физа секретирует все три фактора: АКТГ, β-липотрофин Секреция окситоцина повышается во время родов.
и β-эндорфин. Физиологическая роль β-LPH неизвестна, Процесс продвижения плода вниз по родовому каналу
тогда как β-эндорфин является эндогенным опиоидным запускает возникновение импульсов по афферентным
пептидом. нервным волокнам, связанных с гипоталамусом. Эта
последовательность событий приводит к высвобожде-
Эффекты
нию окситоцина, который усиливает процесс родов. Во
Адренокортикотропный гормон стимулирует обра-
время кормления происходит раздражение тактильных
зование кортизола (гидрокортизона) и андрогенов в во-
рецепторов соска. Возникающие импульсы передаются
локнистой и сетчатой зонах коры надпочечников. Этот
в гипоталамус, что также запускает высвобождение ок-
гормон также оказывает действие и на клетки зернистой
ситоцина и, как следствие, выделение молока.
зоны, запуская синтез альдостерона в ответ на повыше-
ние концентрации ионов K+, активности ангиотензина
или снижение общего содержания натрия в организме.
Регуляция
Адренокортикотропный гормон синтезируется пе-
редней долей гипофиза в ответ на стимулирующее дей-
ствие гипоталамического кортикотропина (рисунок
5). Влияние любых стрессовых возбуждающих факто-
ров на гипоталамус вызывает высвобождение корти-
котропина, что ведет к выделению АКТГ гипофизом и
усилению продукции кортизола в коре надпочечников.
Существующая прямая обратная связь между уровнем
кортизола, секреторной активностью гипоталамуса и
аденогипофиза направлена на стабилизацию плазмен-
ной концентрации кортизола.

ГОРМОНЫ ЗАДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА


Первичное образование антидиуретического гормо-
на (АДГ) происходит в супраоптических, а окситоцина —
в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Оба гормо-
на транспортируются из гипоталамуса в нейрогипофиз Рисунок 5. Регуляция образования глюкокортикоидов

68 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА до молекулярного йода. Далее йод связывается с молеку-
Эмбриология лами тирозина, представленными в составе тиреоглобу-
Щитовидная железа развивается из дорсального от- лина, высокомолекулярного протеина, синтезируемого
дела глотки в области между первым и вторым глоточ- тиреоцитами и накапливающегося в фолликулах (рису-
ными карманами. Закладка разрастается в каудальном нок 7). Соединение тирозина с йодом приводит к обра-
направлении в виде тубулярного протока, который в зованию трийодтиронина (T3) и тироксина (T4), которые
итоге разделяется с образованием перешейка и долей. затем поступают в кровь. Антитиреоидные препараты
Щитовидноязычный проток распространяется от сле- блокируют образование T3 и T4, воздействуя на различ-
пого отверстия, расположенного на дне полости рта, до ные этапы их синтеза, например, карбимазол тормозит
подъязычной кости. Пирамидальная доля железы раз- окисление йодида и йодирование тирозина. Все процес-
вивается из дистальной части протока. Аберрантная сы, задействованные в синтезе гормонов щитовидной
(аномально расположенная) тиреоидная ткань, напри- железы, стимулируются тиреостимулиру­ющим гормо-
мер язычная железа, может возникать вследствие пер- ном (ТСГ), образующемся в аденогипофизе.
систенции участков щитовидно-язычного протока. Тироксин (T4) переносится кровью в связанной фор-
Анатомия ме, вступая в связь с такими белками плазмы, как ти-
Хотя термин «thyreo» имеет греческое происхожде- роксинсвязывающий глобулин и альбумин. Сродство T3
ние и означает щит, очертания железы обычно сравни- к белкам плазмы по сравнению с T4 выражено меньше.
вают с формой бабочки. Щитовидная железа располо- Тиреоидные гормоны распадаются в печени и скелет-
жена в области передней поверхности шеи и граничит ных мышцах, что обеспечивает рециркуляцию большей
с переднебоковой поверхностью гортани и трахеи. Ее части йода, незначительное его количество теряется с
передняя поверхность имеет выпуклую, задняя — во- мочой и калом. Тем не менее существует необходимость
гнутую форму. Железа состоит из двух долей, объеди- в постоянном поступлении некоторых количеств йода с
ненных между собой перешейком (isthmus) (рисунок пищей. Время полураспада тироксина составляет 7 дней,
6). Перешеек лежит над трахеей непосредственно ниже трийодтиронина — 1 день.
уровня перстневидного хряща. Боковые доли лежат с Регуляция секреции тиреоидных гормонов
обеих сторон от гортани, имеют форму, напоминающую Существует два основных механизма регуляции се-
конус, и достигают уровня середины щитовидного хря- креции гормонов щитовидной железы. Первый из них
ща. Наивысшие точки обеих долей известны также под заключается в способности щитовидной железы к ауто-
названием «верхний полюс». Подобно этому, наиболее регуляции, которая состоит в адаптации к количеству
низкие точки называются нижними полюсами долей. йода, поступающего с пищей. Второй механизм регуля-
Железа имеет красновато-коричневую окраску, что свя- ции основан на выделении ТСГ передней долей гипофи-
зано с ее богатым кровоснабжением. за. Прочие соединения, например нейротрансмиттеры,
Гистология простагландины и факторы роста, также могут играть
Каждая доля состоит из сферических фолликулов, регуляторную роль, но их физиологическое значение
окруженных капиллярами. Щитовидные фолликулы еще предстоит уточнить.
выстланы однорядным эпителием и образуют полость, Поступление йодидов мониторируется посредством
заполненную коллоидом, содержащим связанные в виде контроля их влияния на плазменный уровень гормонов
тиреоглобулина гормоны. Секретирующие кальцито- щитовидной железы, а также саму щитовидную железу,
нин C-клетки расположены вне фолликулов. поскольку соединения йода подавляют ответ тиреоцитов
на ТСГ. Высокие дозы йода подавляют высвобождение
Синтез и транспорт тиреоидных гормонов
Поступающие с пищей йодиды накапливаются в
ткани железы и окисляются в фолликулярных клетках

Рисунок 7. Синтез и накопление гормонов щитовидной же-


Рисунок 6. Щитовидная железа лезы (T3 и T4): связь с секрецией тиреоглобулина
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 69
ФИЗИОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Надпочечники — сложный, многофункциональный
парный орган. Их активность абсолютно необходима
для поддержания жизни. Недостаточность надпочеч-
ников сопровождается выраженными нарушениями
электролитного баланса и обмена углеводов, что ведет к
коллапсу кровообращения, гипогликемической коме и в
конечном итоге заканчивается смертью больного.
Каждый надпочечник расположен на верхней по-
верхности почек и состоит из двух отделов, разли-
чающихся по секреторной активности (рисунок 9).
Внутренняя часть железы представлена ее мозговым
веществом и в основном отвечает за секрецию катехо-
ламинов, таких как адреналин (эпинефрин), норадре-
налин (норэпинефрин) и допамин. Секреция находится
под контролем постганглионарных симпатических во-
локон. Внешний корковый слой секретирует стероид-
ные соединения: глюкокортикоиды, минералкортикои-
Рисунок 8. Регуляция секреции щитовидной железы ды и половые гормоны.
Кора и мозговое вещество имеют разное эмбриоло-
связанных в виде тиреоглобулина гормонов и снижают гическое происхождение. Мозговой отдел является про-
васкуляризацию железы. В связи с этим перед оператив- изводным хромаффинных эктодермальных клеток не-
ным вмешательством пациентам с гипертиреоидизмом врального гребня, который на раннем этапе развития
назначают препараты йода. отщепляется от клеток симпатических ганглиев. Клетки
Плазменный уровень и эффекты гормонов щи- коры происходят из целомического мезотелия.
товидной железы контролируются клетками супра- Надпочечники обильно васкуляризированы и по-
оптических ядер гипоталамуса и передней доли ги- лучают кровоснабжение от ветвей почечных и диа-
пофиза. Тиреолиберин (ТЛ) поступает в гипофиз из фрагмальных артерий. Мозговое вещество получает
гипоталамуса при посредстве портальной гипоталамо- кровь, обогащенную кортикостероидами вследствие
гипофизарной системы и стимулирует секрецию тирео- прохождения ее через корковый отдел. Стероиды регу-
тропного гормона (ТТГ). Повышение концентрации T3 лируют синтез ферментов, отвечающих за превращение
и T4 приводит к подавлению секреции тиреолиберина и норадреналина в адреналин. Венозная кровь оттекает
ТТГ в рамках механизма отрицательной обратной связи в основном по крупным надпочечниковым венам, впа-
(рисунок 8). дающим в почечную либо нижнюю полую вены.
Действие тиреоидных гормонов
Эффекты гормонов щитовидной железы реализу- МОЗГОВОЕ ВЕЩЕСТВО НАДПОЧЕЧНИКОВ
ются посредством связывания со специфическими ре- Мозговое вещество надпочечника, являясь по сути
цепторами, расположенными в ядрах клеток-мишеней. видоизмененным симпатическим ганглием, представле-
Они оказывают воздействие на процессы метаболизма, но обильно иннервированными гранулами, состоящи-
термогенеза, роста, а также развития и миелинизации ми из клеток. Данный отдел составляет около 30% массы
нервной системы в детском возрасте. всей железы. Около 90% клеток продуцируют адрена-
лин; большая часть из оставшихся 10% отвечают за син-
Трийодтиронин и тироксин стимулируют окисли- тез норадреналина. До настоящего времени оконча-
тельный метаболизм, увеличивают интенсивность ба- тельно не выяснено, какие именно клетки секретируют
зального обмена и, как следствие, усиливают теплопро-
дукцию. Адекватная выработка этих гормонов играет
незаменимую роль, регулируя процесс роста в детском
возрасте. Их дефицит в неонатальный период приво-
дит к серьезной задержке умственного развития (крети-
низм). Классические симптомы и признаки гипотирео-
идизма включают непереносимость холода, сонливость,
ожирение, охриплость, брадикардию и снижение уров-
ня метаболизма. Избыточная продукция гормонов
приводит к гипертиреоидизму, характеризующемуся
непереносимостью тепла, потерей массы тела, повы-
шенной возбудимостью, тахикардией и экзофтальмом.
Увеличение щитовидной железы, или зоб, может сопро-
вождаться гипертиреоидизмом (болезнь Грейвса), а ре-
тростернальное распространение зоба иногда приводит
к сдавлению трахеи. Рисунок 9. Надпочечники
70 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 2. Нарушения функции коры надпочечников
Гормон Синдром Признаки и симптомы
Лунообразное лицо, ожирение тела, спина буйвола, растяжки на
Избыток глюкокортикоидов Синдром Кушинга коже живота, мышечная слабость и утомляемость, гипертензия, са-
харный диабет, гипокалиемия и метаболический алкалоз
Истощение запасов калия, задержка натрия, полиурия и гипокалие-
Избыток минералкортикоидов Синдром Конна
мический алкалоз, гипертензия, тетания и слабость
Недостаточность коры надпочечников (атро-
Пигментация кожи, падение концентрации натрия, снижение объе-
фия вследствие аутоиммунных расстройств Болезнь Аддисона
ма циркулирующей плазмы, слабость, апатия и потеря веса
и прочих поражений)
Адреногенитальный синдром
Избыток андрогенов (секретирующая опухоль Женщины: гирсутизм, угри, олигоменоррея и вирилизация
Врожденная гиперплазия
или врожденные нарушения) Мужчины: преждевременное половое созревание
надпочечников

допамин. Небольшие скопления хромаффинных клеток Регуляция секреции гормонов мозгового вещества
также располагаются вне мозгового вещества и обычно надпочечников
прилежат к цепочке симпатических ганглиев. Образование катехоламинов в состоянии покоя
незначительно и еще более снижается во время сна.
Синтез гормонов
Секреция запускается при симпатической стимуляции,
Последовательность синтетических процессов, при-
находящейся под контролем гипоталамуса, и возникает
водящих к образованию адреналина, норадреналина и
в ответ на боль, возбуждение, гиповолемию и гипогли-
допамина, показана на рисунке 10. Гормоны накаплива-
кемию. В экстремальной ситуации выброс адреналина
ются в связанных с клеточными мембранами гранулах,
подготавливает человека к реализации реакции самосо-
а их высвобождение запускается при выделении ацетил-
хранения типа «нападение или бегство».
холина из проходящих в составе спланхнических воло-
кон симпатических нервных окончаний. Время полу- Нарушения функции мозгового вещества
распада катехоламинов крайне мало и составляет около Феохромоцитома происходит из хромаффинных
двух минут. Выведение соединений из крови связано с их клеток мозгового вещества надпочечников и прочих
захватом как нейрональными, так и прочими тканями. параганглионарных отделов симпатической нервной
Далее происходит их ресинтез или распад при участии системы. Клинические проявления этого обычно зло-
моноаминоксидазы или катехол-О-метилтрансферазы. качественного образования зависят от активности опу-
Около 50% секретированного количества катехолами- холевых клеток и уровня синтеза адреналина и нор­
нов выделяется с мочой в виде свободных или конъю- адреналина. Классические признаки и симптомы могут
гированных метанефринов или норметанефринов, еще включать гипертензию, гипергликемию, головные боли,
35% в виде винилминдальной кислоты (ВМК/VMA). сердцебиение, потливость, бледность кожных покровов
Эффекты
Адреналин и норадреналин оказывают ряд слож-
ных эффектов, которые определяются их воздействием
на α (α1 и α2) и β (β1 и β2) адренергические рецепторы.
Допамин также воздействует на специфические допа-
минергические (D) рецепторы. Эффекты стимуляции
отдельных рецепторов выходят за рамки данной статьи.
Они имитируют действие норадренергического звена
нервной системы, стимулируют ЦНС и оказывают ме-
таболические эффекты, включающие гликогенолиз в
печени и мышцах, мобилизацию свободных жирных
кислот, повышение уровня лактата в плазме и повыше-
ние скорости общего обмена. Норадреналин приводит к
глобальной вазоконстрикции и вызывает значительное
повышение периферического сосудистого сопротив-
ления. Адреналин вызывает вазоконстрикцию сосудов
кожи и внутренних органов и дилатацию сосудов ске-
летной мускулатуры, в результате чего общее перифе-
рическое сопротивление может уменьшаться. Несмотря
на то, что оба гормона способны повышать ЧСС, назна-
чение нор­а дреналина приводит к рефлекторной бради-
кардии, связанной со значительным повышением пери-
ферического сосудистого сопротивления и среднего АД.
Эти препараты повышают «боевую готовность», хотя у
человека выброс адреналина часто сопровождается чув-
ством тревоги и страха. Рисунок 10. Синтез катехоламинов

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 71
Гормональные нарушения, возникающие вследствие опера- гладкий эндоплазматический ретикулум, где и претер-
ций на гипофизе певает дальнейшие изменения, приводящие к образо-
1. Продолжайте предоперационную заместительную гормональ- ванию трех различных типов стероидов. Как полагают,
ную терапию во время операции и в послеоперационном пе- эффект АКТГ реализуется при посредстве цАМФ. В то
риоде. Во время индукции необходимо дополнительное вве- время как описано значительное число стероидных со-
дение гидрокортизона (100 мг). После операции необходима
консультация эндокринолога, цель которой определить про-
единений, основной объем синтеза приходится на аль-
должительность заместительной терапии стероидами и по- достерон, глюкокортикоиды кортизол и кортикостерон,
требность в назначении препаратов гормонов щитовидной же- а также андрогены дегидроэпиандростерон и андросте-
лезы. В случаях, когда определение уровня гормонов крови не недион. Клетки надпочечников также могут продуци-
представляется возможным, некоторые источники дают следу- ровать небольшие количества эстрогенов.
ющие рекомендации относительно режима ведения больных:
• 50 мг гидрокортизона два раза в сутки; Кортикостероиды переносятся кровью в основ-
• 25 мг гидрокортизона два раза в сутки;
ном в связанном виде с такими белками плазмы, как
кортикостероид-связывающий глобулин (транскортин)
• 20 мг гидрокортизона утром и 10 мг вечером.
и альбумин. Инактивация гормонов происходит глав-
2. Развитие несахарного диабета вследствие снижения продук-
ции АДГ нейрогипофизом в результате операционной травмы. ным образом в печени, где они подвергаются конъюга-
3. Необходим тщательный мониторинг послеоперационного ги-
ции с глюкуроновой кислотой и сульфатами и далее экс-
дробаланса. Может потребоваться назначение десмопрессина. кретируются с мочой.
Послеоперационные пациенты очень чувствительны к данно-
му препарату: в острой фазе доза его составляет 0,04 мкг вну- Эффекты глюкокортикоидов
тривенно, обычная доза 0,1 мкг вводится по потребности. Глюкокортикоиды играют жизненно важную роль в
обмене углеводов, жира и протеинов. Во время голода-
ния они стимулируют глюконеогенез в печени и скелет-
и тошноту. Обычно для излечения требуется хирургиче-
ных мышцах, что позволяет обеспечить головной мозг
ское удаление опухоли.
его основным энергетическим субстратом – глюкозой.
По своему эффекту эти гормоны являются антагони-
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
стами инсулина и повышают уровень глюкозы крови.
Данный отдел железы отвечает за секрецию глюко-
Глюкокортикоиды потенцируют сосудосуживающий
кортикоидов, минералкортикоидов и андрогенов (по-
эффект катехоламинов и снижают проницаемость со-
ловых гормонов). Глюкокортикоиды оказывают влия-
судистого эндотелия, что крайне необходимо для под-
ние на метаболизм углеводов, жиров и белков и играют
держания нормальной барьерной функции эндотелия.
важную роль в реализации ответа на голодание и стресс.
Секреция кортизола повышается во время стресса: от-
Минералкортикоиды регулируют обмен натрия, сле-
сутствие данной реакции у больных с надпочечниковой
довательно, оказывают влияние на общий баланс жид-
недостаточностью может приводить к развитию гипо-
кости в организме. В сравнении с такими гормонами
тензии и смертельному исходу. Глюкокортикоиды обла-
гипофиза, как ФСГ и ЛГ, влияние андрогенов на репро-
дают некоторой минералокортикоидной активностью,
дуктивную функцию носит второстепенный характер.
противовоспалительными свойствами, а также способ-
Гистологически кора надпочечников делится на три от-
ны подавлять иммунный ответ.
четливых слоя. Первый снаружи слой состоит из клеток
клубочковой зоны. Средний слой является самым боль- Регуляция активности коры надпочечников
шим и содержит клетки пучковой зоны, внутренний Секреция глюкокортикоидов находится под контро-
слой представлен клетками сетчатой зоны. Клетки всех лем АКТГ, вырабатываемого передней долей гипофиза
трех слоев способны секретировать кортикостерон, в (рисунок 5). Выработка последнего зависит от поступле-
то время как биосинтез альдостерона возможен исклю- ния кортиколиберина в гипоталамо-гипофизарную во-
чительно в клубочковой зоне. Отвечающие за синтез ротную венозную систему. Высвобождение кортизола
кортизола (гидрокортизона) и андрогенов ферментные приводит в действие механизм обратной отрицательной
системы в основном представлены в клетках двух вну- связи, подавляющий секрецию регуляторных гормонов
тренних слоев. гипофиза и гипоталамуса. Уровень кортизола в плазме
имеет суточные вариации: наиболее высокая концен-
Синтез
трация гормона наблюдается в утренние часы непосред-
В основе химического строения образующихся в
ственно после пробуждения.
коре надпочечников гормонов лежит циклопентанпер-
гидрофенантреновое кольцо, которое в случае мине- Эффекты минералкортикоидов
ралкортикоидов и глюкокортикоидов содержит 21 атом Альдостерон и прочие минералкортикоиды (корти-
углерода, а андрогенов — 19. Предшественником всех кокостерон, деоксикортикокостерон), воздействуя пре-
стероидных гормонов является холестерин. АКТГ вызы- имущественно на дистальные отделы собирательных
вает высвобождение холестерина из липидных включе- канальцев почек, повышают реабсорбцию натрия, что
ний в клеточной цитоплазме. Дальнейшее превращение приводит к его задержке во внеклеточной жидкости тела.
холестерина происходит в митохондриях, где образу- Процесс задержки натрия требует его обмена на ионы
ется прегненолон. Данный этап биосинтеза стероид- калия и водорода, что приводит к выведению калия с
ных гормонов является ключевым и также находится кислой мочой. В случае надпочечниковой недостаточ-
под контролем АКТГ. Прегненолон транспортируется в ности происходят потери натрия с мочой и повышение
72 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
концентрации калия в плазме. Уменьшение объема сепсиса. К прочим возможным причинам относятся хи-
циркулирующей плазмы, которое может сопровождать рургическое удаление надпочечников, в случаях, ког-
подобные нарушения, приводит к гипотензии и недо- да адекватная заместительная терапия не проводится.
статочности кровообращения. Ренин-ангиотензиновая Хроническая надпочечниковая недостаточность (бо-
система также играет важную роль в поддержании ОЦК лезнь Аддисона) возникает в случае разрушения железы,
и водно-электролитного баланса. которое может быть связано с аутоиммунной патологи-
ей, вторичным опухолевым прорастанием, туберкуле-
Регуляция секреции альдостерона
зом или амилоидозом.
К главным регуляторным механизмам, контроли-
рующим секрецию альдостерона, относятся ренин- Избыточное образование андрогенов сопровожда-
ангиотензиновая система, вырабатываемый гипофизом ется маскулинизацией (адреногенитальный синдром).
АКТГ, а также концентрация калия (повышение) и на- Причины подобных расстройств включают андроген-
трия (снижение). Уровень Na+ оказывает прямой стиму- секретирующие опухоли коры надпочечников, а также
лирующий эффект на корковый отдел надпочечников. врожденный дефект фермента, отвечающего за синтез
Альдостерон — лишь один из ряда факторов, ре- кортизола. В последнем случае снижение плазменной
гулирующих секрецию натрия. К прочим механизмам, концентрации этого глюкокортикоида сопровождает-
контролирующим выведение этого иона, относятся ско- ся избыточной продукцией АКТГ, что, в свою очередь,
рость клубочковой фильтрации, предсердный натрий­ приводит к избыточной секреции андрогенных стерои-
уретический пептид, а также не зависящие от секреции дов. Подобные нарушения сопровождаются развити-
альдостерона процессы регуляции канальцевой реаб- ем вирилизации у женщин и преждевременным поло-
сорбции. Принято считать, что действие альдостерона вым созреванием мужчин. Выраженная феминизация
первично направлено именно на поддержание внутри- у мужчин может в некоторых случаях быть связана с
сосудистого объема, хотя и за этот процесс отвечает эстрогенпродуцирующей опухолью коры надпочечни-
большое число регуляторных систем. ков. Наиболее распространенные расстройства функ-
ции коры надпочечников суммированы в таблице 2.
Нарушения функции коры надпочечников
В результате избыточной секреции кортикостерои- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
дов развивается синдром Кушинга (Cushing), который Анестезиолог, участвующий в лечении больных с
является классическим следствием длительной тера- эндокринными нарушениями, должен знать основы
пии препаратами этих гормонов. Если не брать в расчет физиологии гипофиза, щитовидной железы и надпочеч-
ятрогенные причины, это крайне редкое расстройство, ников. Данные знания неоценимы в понимании мета-
причинами которого может являться первичная опу- болических изменений, происходящих в организме под
холь надпочечников, а также аденома или гиперпла- воздействием стрессовых факторов, одним из которых
зия гипофиза. Кроме этого, синдром Кушинга может является хирургическое вмешательство.
носить вторичный характер и развиваться вследствие
опухолевых процессов вне зависимости от их локали-
зации, например, на фоне овсяноклеточного рака лег- ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
1. Brady JJ, Cragg PA, MacKnight ADC, Mills RG. Lecture notes on Human
кого. В данном случае причиной нарушений является Physiology. 4th edition, 1999.
неконтролируемая секреция АКТГ (или «эктопический 2. Farling P. Thyroid disease. British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 15–28.
АКТГ-синдром»). Синдром Конна (Conn) также встре- 3. Ganong WF. Review of Medical Physiology. 19th edition, 1999.
чается крайне редко и связан с доброкачественной аде- 4. Goodman HM. Basic Medical Endocrinology. 2nd edition, 1994.
номой или гиперплазией клеток клубочковой зоны, что 5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 9th edition, 1996.
приводит к выработке избытка альдостерона. 6. Smith M Hirsch P. Pituitary disease and anaesthesia. British Journal of
Острая надпочечниковая недостаточность может Anaesthesia 2000; 85: 3–14.
развиться вследствие травмы, тяжелой гипотензии и 7. Интернет-ресурс: www.thyroidmanager.org.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 73
11
Физиология

Физиология почек
Кэти Уоллес
E-mail: katiewallace@doctors.org.uk

ВВЕДЕНИЕ
Почки являются сложным органом, выпол- • Прямые сосуды (vasa recta), представля­
няющим ряд разнородных функций. Для того, ющие собой сеть специализированных ка-
чтобы разобраться в их физиологии, можно пилляров, охватывающих петлю Генле.
представить пациента с хронической почеч- • Дистальный извитой каналец (ДИК).
ной недостаточностью, которая имеет следу­ • Собирательная трубочка.
ющие проявления:
Клубочки находятся в корковом слое по-
1. Задержка натрия и воды с отеками и ги- чек и переходят в ПИК. Проксимальный изви-
пертензией. той каналец продолжается нисходящей частью
2. Уремия. петли Генле, которая опускается в мозговой
3. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия. слой. Нисходящий тонкий сегмент петли Генле
4. Ацидоз и гиперкалиемия. разворачивается в обратном направлении и
5. Анемия. становится восходящей частью, которая воз-
вращается в корковый слой и переходит в ДИК.
Таким образом, почки выполняют следу- Дистальный извитой каналец продолжается
ющие функции: собирательной трубочкой, которая нисходит
1. Поддержание водно-электролитного рав- обратно в мозговой слой, обеспечивая дре-
новесия. наж мочи в почечную лоханку и мочеточник.
2. Выведение токсинов. У людей 85% нефронов относятся к коротким
3. Регуляция обмена кальция и фосфора. (корковым), а остальные — к длинным (юкста-
4. Поддержание кислотно-щелочного равно­ медуллярным) нефронам. В целом чем больше
Содержание ве­сия. нефронов с длинной петлей или чем длиннее
Знание патофизиологи- 5. Стимуляция эритропоэза. петли, тем выше концентрационная способ-
ческих изменений, про- ность почек (например, собаки способны кон-
исходящих при почеч- Термин гомеостаз означает «поддержание
центрировать мочу до значений осмолярности
ной недостаточности, внутренней среды организма» в строго кон-
выше 3000 мосм/л, а некоторые пустынные
позволяет рассмотреть тролируемых пределах. Почки должны под-
большинство почечных животные — выше 5000 мосм/л).
держивать постоянство внутренней среды, не-
функций. Почки играют
важную роль в поддер- смотря на значимые изменения состава пищи
ФУНКЦИИ  ПОЧЕК
жании водно-солевого, или состояния окружающей среды.
кислотно-щелочного, Клубочки
электролитного и каль- ОСНОВЫ СТРОЕНИЯ ПОЧЕК Клубочек является фильтрующим элемен-
циевого гомеостаза. В В почках выделяют три слоя: наружный том нефрона, позволяющим воде, аминокисло-
статье представлено корковый слой (простирающийся глубже в зону там, натрию и другим свободным ионам пас-
описание этих функций,
включая механизм про-
внешнего мозгового слоя), а также внешний и сивно проходить в канальцевую систему, но не
тивоточного множителя внутренний мозговые слои. Структурной еди- пропускающим белки и клетки. Этот процесс
и системы обмена петли ницей почки является нефрон. Каждая почка осуществляется благодаря уникальной базаль-
Генле. Для демонстра- содержит приблизительно один миллион не- ной мембране, располагающейся между капил-
ции ряда функций по- фронов. В состав каждого нефрона входят: лярами и капсулой Боумена. При клубочковой
чек представлены кли-
нические примеры. • Клубочек, состоящий из пучка капилляров фильтрации образуется до 125 мл фильтрата в
и капсулы Боумена, представляющей со- минуту, большая часть которого должна быть
Katie Wallace бой расширение канальца в виде мешочка, быстро реабсорбирована.
Specialist Trainee, охватывающего капилляры. Проксимальный извитой каналец (ПИК)
Department of • Проксимальный извитой каналец (ПИК). Большая часть реабсорбции происходит в
Anaesthesia
Royal Devon and Exeter
• Нисходящий тонкий сегмент петли Генле. проксимальном извитом канальце. Транспорт
NHS Foundation Trust • Тонкий и толстый сегменты восходящей растворенных веществ может осуществляться
Devon EX5 5DW, UK части петли Генле. путем одного из четырех механизмов:
74 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Таблица 1. Вещества, реабсорбируемые в проксимальном из-
витом канальце (ПИК)
Вещество Примерный % реабсорбции в ПИК
Вода 65
Натрий 60
Калий / хлор / бикарбонат 80
Глюкоза 100
Аминокислоты 100
Кальций 60
Фосфат 80
Мочевина 50

противоположном направлении, параллельно и в непо-


средственной близости друг от друга.
Выделяют три участка петли Генле:
1) тонкий нисходящий сегмент,
2) тонкий восходящий сегмент,
3) толстый восходящий сегмент.
В свою очередь, противоточная система состоит из
следующих частей:
Рисунок 1. Анатомия нефрона в деталях
• Противоточный множитель (петля Генле), обеспе-
чивающий увеличение осмотического градиента по
1. Пассивная диффузия через мембрану по электрохи- мере продвижения к нижней части петли.
мическому градиенту (например, ионы натрия или • Противоточный обменник (прямые сосуды), под-
хлора). держивающий осмотический градиент. Выход воды
2. Облегченная диффузия, которая также является из собирательных трубочек регулируется АДГ. Иначе
пассивной, но более избирательной, поскольку про- осмотический градиент постепенно бы уменьшался
исходит за счет взаимодействия между ионом и из-за реабсорбции воды за счет осмоса.
специфическим мембранным транспортным белком
(например, натрий-аминокислотный котранспор- Противоточный множитель
тер). Натрий и хлор (Na+ и Cl–) покидают непроницаемую
3. Пассивная диффузия через мембранные каналы или для воды восходящую часть петли Генле. В глубине моз-
поры (например, калий в собирательной трубочке). гового вещества Na+ и Cl– выделяются за счет пассив-
4. Активный транспорт против электрохимического ной диффузии, однако этого недостаточно для создания
градиента с помощью насоса и затратой энергии (на- большого осмотического градиента, поэтому в толстом
пример, калий-водородный антипортер в собира- сегменте восходящей части петли натрий активно пере-
тельной трубочке). качивается в интерстициальное пространство. В нис-
Некоторые транспортные белки ответственны за се- ходящем участке петли вода выходит в интерстиций за
крецию слабых кислот и оснований в ПИК. Поскольку счет осмоса, в результате этого происходит постепенное
лекарственные препараты могут быть слабыми кислота- увеличение осмолярности внутриканальцевой жидко-
ми или основаниями (например, диуретики), они также сти по мере ее продвижения по нисходящему сегменту
удаляются из организма этим почечным механизмом. к верхушке петли.
Однако большая часть лекарственных препаратов выво- Как только канальцевая жидкость переходит в вос-
дятся почками за счет фильтрации. ходящую часть петли, она начинает становиться менее
концентрированной, поскольку Na+ и Cl– перекачива-
Петля Генле ются в интерстиций за счет активного транспорта (с
В человеческом организме вода может проходить этого мы начинали описание). Таким образом, Na+ и Cl–,
через мембрану только посредством осмоса, так как циркулирующие вокруг нижней части петли Генле, соз-
механизма активного транспорта воды нет. Роль петли дают высокую осмолярность в интерстициальном про-
Генле заключается в повышении градиента концентра- странстве.
ции в интерстициальной ткани по мере продвижения
петли вглубь мозгового вещества. Градиент концентра- Противоточный обменник
ций увеличивается с 285 мосм/л в начале петли до 1200 Противоточный множитель поддерживает свою ак-
мосм/л у ее верхушки. Собирательные трубочки про- тивность, пока АДГ не позволит воде реабсорбировать-
ходят в зоне созданного осмотического градиента, в ся, после чего осмолярность в интерстиции снижается.
результате чего появляется возможность задерживать Прямые сосуды по своей организации также являют-
воду под контролем антидиуретического гормона (АДГ). ся противоточными и имеют очень схожий механизм
Петли Генле образуют противоточную систему — вос- функционирования, поддерживающий гипертонич-
ходящий и нисходящий участки каждой петли идут в ность интерстиция в нижней части петли.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 75
Рисунок 2. Концентрирование мочи в петле Генле
Na+ и Cl– диффундируют из восходящих сосудов в дистальной части собирательных трубочек концентра-
нисходящие, таким образом рециркулируя вокруг са- ция мочевины становится очень высокой (после реаб-
мой нижней части петли. В то же время вода диффунди- сорбции воды). Когда мочевина достигает нижних от-
рует из нисходящих в восходящие сосуды. делов собирательной трубочки, чувствительные к АДГ
каналы позволяют ей перемещаться в интерстиций по
Роль мочевины
градиенту концентрации, что еще больше повышает
Другим важным фактором, обеспечивающим по-
осмолярность интерстиция. Часть мочевины диффунди-
вышение осмолярности в интерстиции мозгового слоя,
рует обратно в фильтрат тонких сегментов петли Генле,
является непроницаемость начального отдела соби-
часть остается в интерстициальном пространстве.
рательных трубочек для мочевины, вследствие чего в
Таким образом, важными характеристиками систе-
Скорость удаления вещества = кровоток в органе × артериове- мы противоточного множителя являются:
нозная разница (Ca–v) концентрации вещества. Таким образом, для 1. Система приводится в действие за счет активной ре-
измерения почечного тока плазмы используется вещество с высо- абсорбции натрия в толстом восходящем сегменте.
кой степенью экстракции почками, например парааминогиппуро-
вая кислота (ПАГ):
Скорость удаления с мочой = концентрация в моче (CU) × объ-
ем мочи.
Венозная концентрация (C V) близка к нулю, поэтому Ca – Cv = Ca.
Почечный плазмоток (ППТ) = [(CU × CV) / Cа] × [(1 / 0,9)]
(ПАГ имеет коэффициент экстракции 90%).
Почечный кровоток = ППТ × (1 / (1 – гематокрит)).
Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) также бе-
рется вещество, которое свободно фильтруется в клубочках, не се-
кретируется и не реабсорбируется (например, инулин или креати-
нин).
Рисунок 3. Принцип Фика позволяет высчитать кровоток
СКФ = клиренс инулина = (CU × CV) / р, где р = плазменная кон- для любой органной системы с помощью веще-
центрация. ства, удаляемого органом (экскреция, экстрак-
Фракция фильтрации = СКФ / ППТ = 0,16–0,20. ция, метаболизм)
76 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Роль антидиуретического гормона и ренин- воды. Проницаемость зависит от действия антидиуре-
ангиотензиновой системы В различных тического гормона, который таким образом ответстве-
гемодинамических РЕАКЦИЯХ: нен за концентрирование мочи. Также АДГ вовлечен в
1000 мл 0,9% NaCl внутривенно — реакция на небольшое увели- секрецию кислот (см. ниже).
чение внутрисосудистого объема
Это объемная нагрузка изотоническим раствором. Первоначально Почечный  кровоток
внутрисосудистый объем увеличивается на 1000 мл, но происхо- Почечный кровоток составляет двадцать процентов
дит быстрое перераспределение жидкости во внеклеточных секто-
рах и во внутрисосудистом русле остается около 250 мл, остальной от сердечного выброса (около 1200 мл/мин). Объем кро-
объем наполняет интерстициальное пространство. вотока прямо влияет на скорость, с которой клубочки
• Увеличение объема крови стимулирует кардиопульмональные образуют фильтрат (скорость клубочковой фильтрации,
рецепторы растяжения (правое предсердие). СКФ), а следовательно — на количество продуцируемого
• Задняя доля гипофиза — снижается секреция АДГ. фильтрата. Кровь поступает в клубочек через принося-
• Подавление жажды и активация диуреза. щую артериолу и покидает его по выносящей артерио-
1000 мл крови внутривенно — реакция на значимое увеличение ле. Изменение радиуса одного или обоих сосудов ведет
внутрисосудистого объема к изменению давления в клубочках. Этот механизм на-
Весь объем остается во внутрисосудистом пространстве. зывается ауторегуляцией и осуществляется с помощью
Быстрая реакция: плотного пятна (macula densa) — группы специализиро-
• Стимуляция барорецепторов артериального русла (каротидный ванных клеток, которые находятся в дистальном отделе
и аортальный синусы) через языкоглоточный и блуждающий не- восходящей части петли Генле. Плотное пятно распола-
рвы. гается в непосредственной близости к приносящей и вы-
• Рефлекторное снижение сердечного выброса и сосудистого то- носящей артериолам и вместе с капиллярами образует
нуса. юкстагломерулярный комплекс. Снижение артериаль-
Медленная реакция: ного давления ведет к уменьшению почечного кровото-
• Подавление ренин-ангиотензиновой системы. ка и объема фильтрата. В результате уменьшается до-
• Снижение секреции альдостерона. ставка натрия и хлора к плотному пятну. Плотное пятно
1000 мл 5% глюкозы (внутривенно) или воды (per os) — реакция воспринимает это и стимулирует высвобождение гор-
на снижение осмолярности мона ренина, который, в свою очередь, превращает цир-
Объемная нагрузка небольшая, так как вода распределяется во кулирующий в крови ангиотензиноген в ангиотензин-I.
всех жидкостных секторах организма и во внутрисосудистом рус- Ангиотензин-I переносится в легкие, где под действием
ле остается одна двенадцатая часть (83 мл). Прием воды вызывает
схожий эффект, так как она быстро абсорбируется из желудка. При ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) образу-
этом происходит разведение плазмы и снижение осмолярности. ется ангиотензин-II. После этого ангиотензин-II посту-
• Реакция опосредуется осморецепторами гипоталамуса. пает в системный кровоток и оказывает ряд эффектов,
• Снижение секреции альдостерона. представленных на рисунке 4.
Ангиотензин-II оказывает следующие эффекты:
1. Генерализованная вазоконстрикция, ведущая к уве-
2. Разные сегменты петли различаются по проницае- личению системного сосудистого сопротивления и
мости для воды и натрия. повышению артериального давления.
3. Реабсорбированная вода быстро удаляется из ин- 2. Сокращение приносящих и выносящих артериол с
терстиция в системную циркуляцию через прямые преобладанием констрикции последних. В резуль-
сосуды. тате увеличивается разность давлений в капиллярах
4. Реабсорбируемый натрий эффективно «удержива- клубочков и повышается СКФ.
ется» в интерстиции.
5. Восходящий и нисходящий участки одного и того
же нефрона расположены параллельно друг другу и
содержат фильтрат, движущийся в противополож-
ных направлениях.
6. Уникальная структура кровоснабжения (прямые со-
суды, vasa recta) является неотъемлемой частью этой
системы.
Дистальный извитой каналец (ДИК)
В дистальном извитом канальце происходит окон-
чательная точная настройка реабсорбции многих ионов,
таких как натрий, кальций, фосфат, калий, и поддержа-
ние кислотно-щелочного равновесия.
Собирательная трубочка
Собирательная трубочка проходит через концен-
трационный градиент, образуемый противоточной си-
стемой, и обладает изменяющейся проницаемостью для Рисунок 4. Ренин-ангиотензиновая система
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 77
1. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
2. Предсердный натрийуретический пептид.
Одним из конечных этапов активации ренин-
ангиотензиновой системы является высвобождение аль-
достерона. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия
в ДИК и собирательных трубочках за счет увеличения
количества натриевых каналов и натриевых насосов.
Предсердный натрийуретический пептид высво-
бождается в ответ на растяжение стенки предсердия, что
возникает при солевой или водной перегрузке. В резуль-
тате его действия повышается экскреция натрия за счет
противодействия эффектам ренин-ангиотензиновой
системы (смотри выше) и прямого угнетения реабсорб-
ции натрия в собирательной трубочке.

Баланс  калия
Рисунок 5. Реабсорбция бикарбоната в проксимальном из-
витом канальце
Калий свободно фильтруется в клубочках и поч-
ти полностью реабсорбируется в ПИК. На этом уровне
3. Стимуляция высвобождения альдостерона из над- реабсорбция калия не регулируется и не зависит от его
почечников, который усиливает реабсорбцию на- плазменной концентрации. Управление балансом калия
трия из ДИК и собирательных трубочек. осуществляется на уровне ДИК и собирательных трубо-
4. Стимуляция жажды за счет действия на гипотала- чек за счет изменения его секреции или реабсорбции.
мус. Регуляция обмена калия осуществляется за счет двух
В ответ на изменение давления в капиллярах клу- механизмов. Альдостерон стимулирует секрецию ка-
бочков происходит местное высвобождение и других лия и реабсорбцию натрия с помощью активного пере-
веществ, расширяющих сосуды (например, оксид азота носчика, реабсорбирующего Na+ в обмен на K+. Именно
и простагландины), но точный механизм их действия до поэтому лекарственные препараты, являющиеся анта-
конца не изучен. гонистами альдостерона (например, спиронолактон),
могут вызывать гиперкалиемию.
Гомеостаз  воды
Водный баланс контролируется антидиуретическим В ответ на гипокалиемию в собирательных трубоч-
гормоном (АДГ). АДГ высвобождается из задней доли ках активируется калий-водородный обменный насос,
гипофиза в ответ на следующие стимулы: усиливающий захват калия из фильтрата. Секреция ио-
нов водорода в собирательной трубочке осуществляется
1. Увеличение осмолярности в гипоталамусе. в обмен на реабсорбцию ионов калия, поэтому у паци-
2. Уменьшение плазменного объема (сердечно- ентов с гипокалиемией часто развивается алкалоз. При
легочные рецепторы в правом предсердии и легоч- ацидозе также происходит активация этого насоса, что
ных сосудах). является одной из причин возникновения гиперкалие-
3. Ангиотензин-II. мии при этом нарушении КЩР.
Расположенные в гипоталамусе осморецепторы Почки способны поддерживать нормальную кон-
воспринимают повышение осмолярности плазмы и центрацию калия в сыворотке крови при снижении
стимулируют высвобождение АДГ. Снижение артери- СКФ. При почечной недостаточности регуляция обме-
ального давления воспринимается рецепторами растя- на калия нарушается и развивается гиперкалиемия, что
жения стенки предсердий и барорецепторами предсер- связано со снижением объема фильтрации и неспособ-
дий, которые также стимулируют высвобождение АДГ. ностью почек усилить секрецию калия. В ответ на нару-
Антидиуретический гормон вызывает увеличение чис- шения почечной функции происходит усиление выведе-
ла водных каналов (аквапорины), которые находятся в ния калия через кишечник.
собирательных трубочках. Это усиливает реабсорбцию
воды за счет осмоса, так как собирательные трубочки Практические моменты
проходят через концентрационный градиент, создавае- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ин-
мый петлей Генле. гибируют образование простагландинов, что может препятство-
вать расширению приносящей артериолы и, таким образом, вести
Баланс  натрия к снижению СКФ. Эти препараты не должны применяться у пациен-
тов с нарушением функции почек, а также при гиповолемии, когда
Приблизительно 60% натрия реабсорбируется в СКФ поддерживается за счет расширения приносящей артериолы.
проксимальных извитых канальцах, 20% — в петле У пациентов со стенозом почечной артерии высокое фильтраци-
Генле, 5% — в дистальных извитых канальцах и собира- онное давление в клубочке поддерживается за счет повышенного
тельных трубочках. тонуса выносящей артериолы. Ингибиторы АПФ противопоказаны
Существует несколько механизмов, с помощью ко- таким пациентам, поскольку они препятствуют констрикции выно-
сящих артериол (ингибируя образование ангиотензина-II), в ре-
торых можно влиять на реабсорбцию и экскрецию на- зультате чего резко снижается СКФ, что сопровождается быстрым
трия. Самыми важными из них являются: ухудшением почечной функции.

78 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


Удаление токсинов
Удаление токсинов почками происходит за счет сле-
дующих двух механизмов:
1. Фильтрация.
2. Секреция.
Большинство водорастворимых токсинов, таких как
креатинин, свободно фильтруются и не реабсорбируют-
ся. В результате содержание этих веществ должно оста-
ваться на постоянном нетоксичном уровне, если не про-
исходит изменений СКФ, их поступления и продукции.
Некоторые токсины и лекарственные препараты
(например, диуретики и триметоприм) удаляются из ор-
ганизма посредством активной секреции в проксималь-
ных извитых канальцах.
Рисунок 6. Регуляция эритропоэза
Обмен  кальция  и фосфатов
бикарбоната не приводит к потере ионов водорода и не
Наряду с костным скелетом и кишечником почки
приводит к экскреции каких либо кислот, образующих-
играют большую роль в балансе кальция в организме.
ся в организме.
Кишечник позволяет кальцию и фосфатам абсорбиро-
ваться из пищи. Скелет является хранилищем для каль- Бикарбонат, оставшийся в фильтрате после прохож-
ция. Почки отвечают за следующие процессы: дения проксимального извитого канальца, реабсорбиру­
ется в дистальной части нефрона.
1. Активация витамина D (посредством добавления
второй гидроксильной группы), что облегчает аб- Достигающий собирательной трубочки фильтрат
сорбцию кальция из пищеварительного тракта. имеет кислую реакцию, что обусловлено реабсорбци-
2. Канальцевая реабсорбция кальция и экскреция фос- ей бикарбоната, но не экскрецией кислот. Как уже го-
фатов под влиянием паратиреоидного гормона. ворилось, в процессе метаболизма образуется избыток
кислот, которые необходимо выводить из организма.
Витамин D стимулирует абсорбцию кальция и фос-
Главным образом это достигается за счет удаления угле-
фата из кишечника и является частью механизма обрат-
кислого газа легкими, но значительная часть кислот
ной связи, который контролирует концентрацию этих
(особенно ионы фосфата и сульфата) выводится соби-
ионов в плазме.
рательными трубочками почек. Ионы водорода актив-
но секретируются калий-водородным антипортером
Кислотно-щелочное  равновесие
(смотри выше). При полной реабсорбции бикарбоната
Поддержание постоянства рН крайне важно для
это могло бы привести к быстрому увеличению кислот-
организма, так как многие ферментные системы очень
ности мочи, но происходит буферирование H+ аммиа-
чувствительны к его изменению. Кислоты и щелочи по-
ком, образующимся из глутамина в клетках почечных
ступают в организм с пищей либо за счет прямого по-
канальцев, а также (в меньшей степени) фильтруемыми
глощения, либо образуются в процессе метаболизма.
ионами фосфата.
Бикарбонат является главной буферной системой
организма. Почти 100% бикарбоната фильтруется в поч- Эритропоэз
ках, и для поддержания pH должна происходить его ре- Почки реагируют на гипоксию и анемию (снижен-
абсорбция. Этот процесс протекает главным образом в ную кислородную емкость крови) высвобождением эри-
ПИК, где pH мочи снижается до значений 7,3–6,7. тропоэтина, который стимулирует выработку эритро-
цитов в костном мозге (рисунок 6).
Реабсорбция бикарбоната в ПИК сопряжена с секре-
цией ионов водорода. Фермент карбоангидраза в просве- Заключение
те канальца катализирует превращение иона водорода и В статье представлен обзор основных функций по-
иона бикарбоната в воду и углекислый газ. Углекислый чек. Ясное понимание физиологических основ этих
газ диффундирует в клетку, где карбоангидраза катали- функций необходимо для безопасной лекарственной
зирует обратный процесс — углекислый газ реагирует терапии в ходе анестезии, особенно при почечной дис-
с водой с образованием бикарбоната, который посту- функции. Знание физиологии почек позволяет выяв-
пает в кровоток, и иона водорода, который возвраща- лять почечную недостаточность и проводить соответ-
ется в просвет канальца и используется для реабсорб- ствующее лечение, особенно у пациентов в критическом
ции другого иона бикарбоната. Механизм реабсорбции состоянии.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 79
12
Физиология

Физиология печени
Таснеем Катавала
E-mail: tasneemkatawala@gmail.com

АНАТОМИЯ
Печень весит от 1,5 до 2 кг и состоит из кислорода, который содержится в крови пор-
правой (большей по размеру) и левой долей. тальной системы с насыщением около 85%.
Функциональной единицей печени являет-
ся печеночная долька. В поперечном сече- ФУНКЦИИ  ПЕЧЕНИ
нии форма печеночной дольки напоминает Печень выполняет следующие функции:
шестиугольник (гексагональная структура), 1. Метаболизм углеводов, белков и жиров.
при этом в ее центре расположена централь- 2. Детоксикация от лекарственных препара-
ная вена, от которой, подобно лучам, отходят тов и токсинов.
тяжи, состоящие из гепатоцитов (рисунок 1). 3. Создание запасов гликогена, витаминов
Между дольками располагается портальная (например, A, D, E, C), железа и меди.
триада, включающая ветви печеночной арте-
4. Создание резервуара (депо) крови.
рии, воротной вены и притоки желчного про-
тока. Радиальные пространства, расположен- 5. Фильтрация бактерий, деградация эндо-
ные между гепатоцитами, синусоиды, несут токсина и метаболизм лактата.
смешанную кровь печеночной артерии и во- 6. Экскреция желчи и мочевины.
ротной вены от портальной триады к центру 7. Иммунные функции, включая образова-
дольки, где они впадают в центральную вену. ние иммуноглобулинов и фагоцитарную
Слияние центральных вен образует печеноч- активность купферовских клеток.
ную вену, впадающую в нижнюю полую вену. 8. Гемапоэз в организме плода (до рождения).
Гепатоциты отличаются высокой метабо-
лической активностью, кроме того, стенки си- Обмен белков
нусоидов выстланы макрофагами, известны- Печень играет ключевую роль в обмене и
ми также как купферовские клетки, которые в распаде (катаболизме) белков. Именно здесь
являются активным звеном ретикулоэндоте- происходит захват аминокислот для глюко-
лиальной системы. неогенеза и синтеза белков. Печень также вы-
свобождает аминокислоты в кровоток для
Кровоснабжение последующей утилизации периферическими
Кровоток в печени составляет около 1,5 л/ тканями и играет важную роль в расщеплении
мин (около 25% от сердечного выброса в покое), аминокислот, выводя азот в форме мочевины.
Содержание
Печень обладает уни- при этом потребление кислорода составляет Печень отвечает за образование многих
кальной анатомической свыше 20% от общего потребления его организ- ключевых белковых молекул, включая аль-
структурой, обеспечи- мом в состоянии покоя. Печень имеет двойное бумин, который обеспечивает поддержание
вающей ее разнообраз-
ные функции. В обзоре кровоснабжение из системы воротной вены и коллоидно-онкотического давления (КОД),
рассмотрена роль пе- печеночной артерии. Последняя характеризу- глобулины, такие как липопротеины и глико-
чени в обмене веществ ется высоким давлением и сопротивлением и, протеины, выполняющие транспортные функ-
в организме, в том чис- отходя напрямую от аорты, обеспечивает до ции. К числу последних, в частности, относят-
ле в аспекте анестези- ся ферритин, церулоплазмин, α1-антитрипсин,
ологии и интенсивной
30% от общего объема кровоснабжения печени
терапии. Представлены и около 50% от общего количества потребляе- α2-макроглобулин, факторы комплемента и
основы метаболизма мого печенью кислорода. Воротная вена пред- гаптоглобины, которые связывают и сохраня-
билирубина и патогенез ставляет собой бесклапанный сосуд, который ют свободный гемоглобин. Печень также син-
желтухи. несет деоксигенированную кровь от тонко- тезирует антитромбин-III, α-кислый гликопро-
го и толстого кишечника, селезенки, желудка, теин и C-реактивный протеин, относящиеся к
Tasneem Katawala так называемым фазовым белкам, образую-
Specialist Registrar, поджелудочной железы и желчного пузыря.
Портальный кровоток составляет около 70% щимся в условиях физиологического стресса.
Imperial School of
Anaesthesia от общего печеночного кровотока и обеспечи- В печени происходит синтез практически
London, UK вает доставку 50–60% потребляемого печенью всех факторов свертывания. Коагулопатия
80 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Рисунок 2. Цикл мочевины
Таблица 1. Детоксикация стероидных гормонов и метабо-
лизм лекарственных препаратов
Рисунок 1. Гексагональная печеночная долька Фаза Реакция
Показаны портальная триада (ветви печеночной артерии, воротной вены и Окисление, восстановление, гидролиз, гидрата-
желчный проток) на периферии дольки и центральная вена — в централь- Фаза 1
ной части дольки ция, деалкилирование
Глюкуронирование, сульфатирование, ацетили-
Фаза 2
рование, конъюгация с глутатионом
может быть как следствием нарушения синтетической Образование желчи и желчных солей в процессе
Желчеобразование
функции печени, так и развиваться в результате нару- гепатоэнтеральной циркуляции
шенной экскреции желчи, что ведет к сниженной аб-
сорбции витамина K. Витамин K жизненно необходим Обмен углеводов
для синтеза факторов свертывания II (протромбин), VII, Печень поддерживает гомеостаз углеводов во время
IX и X. В ответ на ряд стимулов в печени также образу- голодания путем глюконеогенеза и образования кетоно-
ются белки острой фазы. вых тел. Этот орган также обладает значительными за-
пасами гликогена и обеспечивает гликогенолиз, а в слу-
Катаболизм белков чае истощения запасов гликогена — глюконеогенез.
Деградация аминокислот происходит путем транс-
аминизации, деаминизации и декарбоксилирования. Обмен липидов
Эти реакции ведут к образованию коэнзима-A, который В печени синтезируются жирные кислоты и липо-
включается в цикл лимонной кислоты. Аммоний явля- протеины, кроме того, здесь происходит образование
ется конечным азотистым продуктом деградации ами- большей части холестерина и простагландинов.
нокислот — это токсичное соединение, которое удаля- Обмен билирубина
ется из организма в виде мочевины. При расщеплении гемоглобина образуются гем и
Мочевина образуется из аммония в орнитиновом глобин. Глобиновый остаток включается в общий пул
цикле, который представляет собой энергозависимый аминокислот. Тетропироловое кольцо гема размыкается
процесс (рисунок 2). Также в печени происходит образо- с высвобождением железа и превращается в биливердин.
вание креатинина (из метионина, глицина и аргинина). Далее происходит превращение биливердина в били-
Фосфокреатин, образующийся в мышцах, создает запас рубин при участии биливердинредуктазы. Билирубин
энергии, необходимой для образования АТФ. Креатинин находится в соединении с альбумином крови, как не-
образуется из фосфокреатина и экскретируется с мочой. конъюгированный, или свободный, билирубин. При
Таблица 2. Функциональные пробы печени
Тест Комментарий
Клинически повышение концентрации билирубина проявляется желтухой. Желтуха
может быть предпечоночной, гепатоцеллюлярной и обструктивной (подпеченочной)
Тип желтухи Тип билирубина
Билирубин сыворотки
Предпеченочная Неконъюгированный
Гепатоцеллюлярная Неконъюгированный / смесь
Обструктивная Конъюгированный
Концентрация белка сыворотки Нарушение синтеза белка ведет к гипопротеинемии и гипоальбуминемии
Нарушение синтеза ведет к повышению протромбинового времени и международно-
Факторы свертывания
го нормализованного отношения (МНО)
Аланинтрансаминаза (АЛТ) и аспартаттрансаминаза (АСТ) Активность этих ферментов повышается при повреждении гепатоцитов
Щелочная фосфатаза локализована вблизи желчных канальцев. Концентрация (актив-
Щелочная фосфатаза (ЩФ)
ность) этого фермента повышается при обструкции желчных путей
Прочие тесты Концентрация гемоглобина, гемолиз, мочевина и креатинин плазмы

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 81
Рисунок 3. Обмен билирубина

соединении с глюкуроновой кислотой в печени обра- Таблица 3. Метаболизм летучих анестетиков


зуется конъюгированный билирубин, который может Препарат Метаболизм в печени (%)
быть выведен с желчью. Часть конъюгированного били- Галотан 25
рубина реабсорбируется в кровоток и выводится почка- Изофлюран 0,2
ми в виде уробилиногена. Оставшаяся часть выделяется Севофлюран 3,0
через кишку в виде стеркобилина и стеркобилиногена. Десфлюран 0,02
Образование желчи
В печени ежедневно образуется около одного литра Галотан снижает печеночный кровоток, при этом
желчи, которая поступает в желчный пузырь и концен- снижение происходит параллельно общему падению
трируется до 1/5 от начального объема. Желчь состоит сердечного выброса. Перемежающаяся вентиляция с
из электролитов, белков, билирубина, желчных солей положительным давлением и снижение PaCO2 потенци-
и липидов. Желчные кислоты образуются в печени из руют этот эффект, тогда как гиповентиляция и повыше-
холестерина, а также при участии бактерий в просвете ние PaCO2 ведет к росту печеночной перфузии. Тем не
кишки, вырабатывающих вторичные желчные кислоты, менее, отдельно взятые, эти эффекты вряд ли способны
из которых образуются желчные соли. Эти соединения привести к ишемии или повреждению печени.
исключительно важны для эмульгации жиров и абсорб- Метаболизм изофлюрана, севофлюрана и десфлюра-
ции жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). на происходит при участии ферментной системы цитох-
рома P450. Эти анестетики не оказывают неблагоприят-
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА  ФУНКЦИИ  ПЕЧЕНИ ного эффекта на ткань печени и ее функции.
Ингаляционные анестетики оказывают влияние на
Известно, что опиоиды (морфин, петидин и фента-
метаболизм углеводов за счет нескольких механизмов.
нил) вызывают спазм сфинктера Одди и повышают дав-
Эфир, в отличие от более новых препаратов, усиливает
ление в желчевыводящих путях. В случае с морфином
расщепление гликогена в печени. В экспериментальных
этот эффект длится около двух часов. Тем не менее этот
условиях было показано, что галотан снижает скорость
эффект наркотических анальгетиков не должен служить
гликогенеза, подавляет высвобождение инсулина и воз-
поводом для отказа от их использования для обеспече-
действие инсулина на ткани. Опосредованный катехола-
ния адекватной анальгезии в билиарной хирургии.
минами стресс-ответ на хирургическое вмешательство
и травму также повышает активность гликогенолиза, в Галотан-индуцированное повреждение печени
связи с чем суммарный эффект от хирургического вме- Было показано, что у одного из 7000–30 000 паци-
шательства и воздействия ингаляционных анестетиков ентов, повторно оперируемых в условиях анестезии га-
заключается в повышении концентрации глюкозы в лотаном, развивается тяжелое повреждение печени с
крови. Галотан снижает синтез белков, однако клиниче- желтухой. Предполагается, что патогенез этого токсиче-
ская значимость этого эффекта сомнительна. ского феномена многофакторный.
Галотан и эфир способны подавлять активность ци- Риск повреждения печени вследствие воздействия
тохрома P450, что ведет к замедлению окислительного ингаляционных анестетиков может быть связан со сте-
метаболизма лекарственных препаратов, при этом про- пенью их метаболизма, сопровождающегося образова-
цесс конъюгации с глюкуронидами остается интакт- нием токсичных продуктов распада и иммунологиче-
ным. В результате период полувыведения ряда препа- скими процессами. Сопутствующие факторы, такие как
ратов под воздействием галотана удлиняется, в качестве снижение печеночного кровотока на фоне длительной
примера можно привести фентанил, кетамин, лидокаин, гипотензии и гипоксии, также могут играть определен-
панкуроний (павулон) и пропранолол (анаприлин). ную роль в этом процессе.

82 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA


13
Физиология
Физиология боли
К. Венугопал, М. Свами
E-mail: Bruce.McCormick@rdeft.nhs.uk

ВВЕДЕНИЕ
Международная ассоциация по изучению Ванилиламиды — особая группа веществ,
боли (IASP) определяет боль как «неприятное к которым относится капсаицин, способных
сенсорное и эмоциональное переживание, связан- вызывать развитие боли. Установлено, что
ное с истинным или потенциальным повреж- ноцицептивные нейроны малого и среднего
дением ткани или описываемое в терминах диаметра селективно экспрессируют ионные
такого повреждения». Боль характеризуется каналы, напрямую активизирующиеся кап-
объективными физиологическими сенсорны- саицином или другими ваниллоидами. Эти
ми аспектами и субъективными эмоциональ- каналы носят название TRPV1-рецепторов,
ными и психологическими компонентами. известных ранее как VR1-рецепторы.1 Они
Термин «ноцицепция» используется исключи- способны реагировать не только на альгогены,
тельно для описания нейронального ответа на но также и на изменения рН среды и повыше-
травму или повреждение. ние температуры выше 43 °C, т. е. являются
полимодальными.1
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ  ТРАНСМИССИЯ
Несмотря на то, что трансмиссия (пере- Трансмиссия Содержание
дача) боли от периферического ноцицептора Проведение боли обеспечивают два Знание физиологии
до головного мозга представляет собой не- основных типа волокон. Присутствие двух боли крайне важно
прерывный единый процесс, для лучшего по- путей проведения объясняет наличие и двух для обеспечения адек-
нимания целесообразно разделить ее на пе- основных компонентов боли: «первичной ватной анальгезии.
риферическую и центральную составляющие. Известно, что воспри-
боли», развивающейся всегда быстро и остро, ятие (ощущение) боли
Периферический компонент включает в себя имеющей всегда четкую локализацию и про- включает в себя транс-
выработку электрических сигналов в свобод- водимую А-δ-волокнами, а также «вторич- дукцию, трансмиссию
ных нервных окончаниях (трансдукция) и ной» боли, которая проводится С-волокнами и модуляцию, при этом
передачу этих импульсов по периферической и имеет всегда медленное начало и нечеткую существуют факторы,
нервной системе (трансмиссия). активирующие и пода-
локализацию. Миелинизированные А-δ- вляющие эти процессы.
Трансдукция волокна имеют диаметр 2–5 мкм и переда- Боль является важной
Первичной сенсорной структурой, уча- ют импульсы со скоростью от 12 до 30 м/сек, защитной реакцией, но
ствующей в трансдукции, является ноцицеп- тогда как немиелинизированные C-волокна может становиться па-
тологической и вред-
тор. Большинство ноцицепторов являются имеют диаметр 0,4–1,2 мкм, а скорость про-
ной. И именно понима-
свободными нервными окончаниями, реаги- ведения импульсов по ним равна 0,5–2 м/сек. ние физиологии боли
рующими на тепловые, механические и хими- И те и другие волокна оканчиваются в задних позволяет прицельно ее
ческие раздражители. Описано несколько ти- рогах спинного мозга: А-δ-волокна — на ней- модулировать и предот-
пов рецепторов: ронах пластинки I, а С-волокна устремляются вращать или подавлять
ее грубое рефлекторное
1) механорецепторы, реагирующие на давле- к пластинкам II и III задних рогов. В местах влияние на организм.
ние и укол иглой, синаптических соединений между первыми
2) молчащие ноцицепторы, активирующиеся несущими нейронами и клетками задних ро-
K. Venugopal
при воспалении, гов спинного мозга благодаря феномену ней- Specialist Registrar,
3) полимодальные механотермоноцицепторы. ропластичности первичные импульсы спо- Darlington Memorial
Они являются самыми распространенны- собны изменять свою силу и характеристики. Hospital
ми и реагируют на чрезмерное давление, Именно поэтому задние рога спинного моз- County Durham DL3 6HX
га называют еще и «воротами боли», где но- UK
температурные (> 42 °C и < 18 °C) измене- M. Swamy
ния и воздействие алгогенов, то есть ве- цицептивные импульсы способны меняться
(или переключаться). Consultant,
ществ, вызывающих боль. Полимодальные Darlington Memorial
ноцицепторы слишком медленны для того, Вторые нейроны функционально пред- Hospital
чтобы адаптироваться к сильному давле- ставляют собой либо ноцицептивно-спе­ци­ County Durham DL3 6HX
нию и проявлять тепловую сенситизацию. фи­чес­кие нейроны, либо нейроны с широким UK

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 83
динамическим диапазоном (WDR). Ноцицептивно- явление, именуемое первичной гипералгезией (повыше-
специфические нейроны реа­ги­ру­ют исключительно на ние чувствительности к боли), опосредуется такими аль-
ноцицептивные стимулы. Располагаются они в пла- гогенами, как гистамин, брадикинин, простагландин-Е2
стинке I задних рогов спинного мозга и благодаря со- (PGE2), а также лейкотриенами, высвобождаемыми при
матотопичности имеют дискретные рецепторные поля. повреждении тканей.
В норме эти нейроны находятся в состоянии покоя и Вторичная гиперальгезия, или нейрогенное воспале-
реагируют только на высокопороговую ноцицептивную ние, проявляется соответствующей триадой: гипереми-
стимуляцию. Нейроны же широкого диапазона воспри- ей, местным отеком и повышенной чувствительностью
нимают по А-β-, А-δ- и С-волокнам не только ноцицеп- к ноцицептивным стимулам. Вторичная гиперальгезия
тивные, но и неноцицептивные афферентные импуль- обусловлена главным образом антидромным высвобож-
сы. Нейроны широкого диапазона реагируют на менее дением субстанции-P из коллатеральных аксонов пер-
интенсивную болевую стимуляцию, чем ноцицептивно- вых афферентных нейронов. Субстанция-P вызывает
специфические. Наибольшее число WDR-нейронов высвобождение гистамина и серотонина, локальную ва-
сконцентрировано в пластинке V. зодилатацию, отек тканей и выработку лейкотриенов.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ  ТРАНСМИССИЯ Центральная модуляция
Центральной трансмиссией называют механизмы Модуляция может как усиливать, так и блокировать
передачи электрических сигналов из спинного мозга к боль. К механизмам, усиливающим боль, относят:
головному и их восприятие. 1. Феномен «взвинчивания», или «реакция испуга», и
Трансмиссия (передача) сенситизация вторых нейронов.
Аксоны большинства вторых нейронов, направ- 2. Расширение рецепторных полей.
ляясь контралатерально, пересекают среднюю линию 3. Гипервозбудимость сгибательных рефлексов.
спинного мозга в передней белой спайке и, устремля- К нейромедиаторам центральной сенситизации от-
ясь рострально, образуют спиноталамический тракт. носятся субстанция-P, пептид, ассоциированный с ге-
Спиноталамический тракт оканчивается в таламусе, ном кальцитонина (ПАГК), вазоактивный интести-
ретикулярной формации, ядре шва и околоводопро- нальный пептид (ВИП), холецистокинин, ангиотензин,
водном сером веществе. Он состоит из латеральной и аланин, L-глутамат и L-аспартат. Данные вещества из-
медиальной частей. Латеральный спиноталамический меняют возбудимость мембраны нейрона за счет взаи-
(неоспиноталамический) тракт идет главным образом модействия с рецепторами, связанными с G-белком, и
к вентральным заднелатеральным ядрам таламуса и от- активации внутриклеточных вторичных мессендже-
вечает за дискриминативные аспекты боли, например ров, фосфорилирования белков и увеличения внутри-
ее локализацию, интенсивность и продолжительность. клеточной концентрации кальция. Глутамат и аспартат,
Медиальный спинно-таламический (палеоспинотала- например, активируют NMDA-рецепторы. Стимуляция
мический) тракт несет импульсы к среднему таламусу. NMDA-рецепторов вызывает повышение в нейронах
Он обеспечивает восприятие вегетативных и эмоцио- внутриклеточного Ca2+, что активирует NO-синтетазу и
нальных аспектов боли. продукцию оксида азота (NO). Благодаря газообразному
состоянию оксид азота диффундирует из нейрона и при
Перцепция
взаимодействии с гуанилатциклазой стимулирует обра-
Третьи нейроны расположены в таламусе и посыла-
зование цГМФ в соседних нейронах. В зависимости от
ют волокна до соматосенсорных полей I и II в постцен-
экспрессии цГМФ-управляемых ионных каналов в ней-
тральной извилине и верхней стенке сильвиевой бороз-
ронах NO может приводить как к их активации, так и
ды. В данных областях коры обеспечиваются перцепция
ингибиции. Оксид азота принимает непосредственное
и дискретная локализация боли. Некоторые из волокон
участие в развитии гипервозбудимости, проявляющей-
достигают передней поясной извилины, опосредуя эмо-
ся гиперальгезией или аллодинией (болезненный ответ
циональный компонент боли.
на обычно неболезненный стимул), увеличивая уровень
МОДУЛЯЦИЯ нейротрансмиттеров в центральных терминалях.
Модуляция боли происходит на периферии в но- Механизмы блокады боли
цицепторах, в спинном мозге или в супраспинальных Выделяют сегментарные и супраспинальные меха-
структурах. Модуляция может как ослабить, так и уси- низмы подавления болевой чувствительности.
лить боль.
В основе сегментарного ингибирования лежит акти-
Периферическая модуляция вация крупных афферентных волокон, опосредующих
При повторном возбуждении чувствительность но- эпикритическую (неноцицептивную) чувствительность,
цицепторов и их нейронов возрастает. Этот феномен что блокирует нейроны широкого диапазона и спино-
получил название сенситизации. Повышение чувстви- таламическую активность. Глицин и γ-аминомасляная
тельности ноцицепторов приводит к снижению порога кислота (ГАМК) выполняют роль тормозных нейроме-
возбуждения, увеличению частоты импульсации при диаторов. Сегментарное ингибирование, как считается,
стимуле той же интенсивности, уменьшению латентного опосредуется через активацию ГАМКВ-рецепторов, что
периода, или времени ожидания, и появлению спонтан- ведет к повышению проницаемости клеточной мембра-
ной активации после прекращения стимуляции. Данное ны для ионов калия.
84 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Супраспинальное ингибирование. Ряд суп­ра­спи­наль­ из надпочечников. Это увеличивает частоту сердечных
ных структур посылают волокна к спинному мозгу, бло- сокращений и артериальное давление с последующим
кируя проведение боли на уровне его задних рогов. Эти увеличением работы миокарда, увеличением метаболи-
структуры включают околоводопроводное серое веще- ческих затрат и потребления кислорода. Замедляется
ство, ретикулярную формацию и ядро шва. Аксоны дан- моторика желудочно-кишечного тракта, что приводит к
ных нисходящих путей воздействуют пресинаптически нарушению эвакуаторной способности желудка.
на первые афферентные нейроны и постсинаптически Боль также вызывает увеличение секреции ката-
на вторые или вставочные нейроны. В качестве нейро- болических и снижение секреции анаболических гор-
медиаторов супраспинальных ингибирующих влия- монов. Метаболические реакции на боль включают
ний выступают такие моноамины, как норадреналин развитие гипергликемии вследствие глюконеогенеза и
и серотонин. Оканчиваются данные тормозные пути снижения секреции или активности инсулина при уси-
на ноцицептивных нейронах спинного мозга и на спи- лении белкового метаболизма и повышенном липоли-
нальных ингибирующих вставочных нейронах, кото- зе. Дыхательная система реагирует гипервентиляцией
рые являются местом хранения и выброса эндогенных в результате возбуждения дыхательного центра или ги-
опиоидов. Норадреналин проявляет свое действие через повентиляцией из-за иммобилизации и рефлекторной
α2-адренорецепторы. Эндогенная опиатная система реа- мышечной ригидности. Диэнцефальные и кортикаль-
лизует свои влияния через энкефалины и β-эндорфины. ные реакции могут проявляться в виде тревожности
Эндогенные опиоиды оказывают главным образом пре- и бессонницы. Нередко боль приводит к развитию де-
синаптическое действие, тогда как экзогенные опиоиды прессии у пациента.
действуют постсинаптически.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ОТВЕТЫ Литература
Соматические и висцеральные ноцицептивные во- 1. Caterina M, Gold M, Meyer R. Molecular biology of nociceptors. In: The
neurobiology of pain. 1st Ed. oxford: Oxford University Press; 2005.
локна интегрируются с моторными и симпатическими
волокнами в спинном мозге, в стволе головного мозга
и выше. Данные синапсы отвечают за рефлекторный Для  дальнейшего чтения
• Fine PG and Ashburn M. In: Functional Neuroanatomy and Nociception
мышечный ответ на болевое раздражение. Подобным (The Management of Pain) New York: Churchill Livingstone 1998, 1–16.
же образом рефлекторная симпатическая стимуля- • Hug CC. In: Pain Management (Clinical Anaesthesiology Third Edition)
ция приводит к выбросу катехоламинов, локально и Lange/McGraw-Hill 2002, 309–344.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 85
14
Физиология

Физиологические изменения,
связанные с беременностью
Кристофер Ф. Силиберто, Гертье Ф. Маркс, Дарил Джонстон*
* E-mail: Darryl.Johnston@rdeft.nhs.uk

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ  СИСТЕМА
Вызванные беременностью изменения в свертывания VII, VIII, IX и X. Кроме того, по-
сердечно-сосудистой системе изначально на- вышается и количество тромбоцитов (обычно
правлены на обеспечение возрастающих мета- не достигая верхней границы нормы), что со-
болических потребностей матери и плода. провождается снижением активности фибри-
нолиза. Описанные изменения характеризуют
Содержание Объем крови беременность как состояние со склонностью к
С течением беремен- Объем циркулирующей крови прогрес- относительной гиперкоагуляции, что преду-
ности и во время родов сивно увеличивается с 6–8-й недели гестации преждает избыточную кровопотерю во время
многие органы женщи- и достигает своего максимума приблизитель-
ны претерпевают раз- родов, но в то же время повышает риск тром-
нообразные анатомиче- но к 32–34-й неделе, незначительно изменя- боэмболических осложнений. Во время родов
ские и физиологические ясь в дальнейшем. Повышение объема крови отмечается повышение фибринолитической
изменения. Ранние из- главным образом обусловлено увеличением активности, особенно в третьем периоде, а
менения происходят размеров и объема матки, молочных желез, также присутствие в матке высоких концен-
вследствие роста ме- почек, поперечнополосатой мускулатуры и
таболических потреб- траций активаторов плазминогена может за-
ностей, связанных, с сосудистого русла кожи и при этом не сопро- пускать синдром диссеминированного вну-
одной стороны, с раз- вождается признаками перегрузки сердечно- трисосудистого свертывания.
витием плода, плацен- сосудистой системы у здоровой беременной.
ты и матки, а с другой Увеличение объема циркулирующей плазмы Сердечный выброс
— повышением концен- (40–50%) сравнительно выше, чем в случае с
трации гормонов бе- Сердечный выброс (СВ) повышается па-
ременности, таких как объемом эритроцитов (20–30%), что объясня- раллельно объему крови. Во время первого
прогестерон и эстроге- ет гемодилюцию и снижение концентрации триместра беременности СВ на 30–40% выше
ны. Поздние изменения гемоглобина. Для восстановления нормальной такового у небеременной женщины. На фоне
начинаются в середине концентрации гемоглобина (120 г/л) требуется устойчивого повышения (что подтверждает-
беременности и явля- дополнительное назначение железа и фолие-
ются по своей сути ана- ся с помощью эхокардиографии) СВ достига-
томическими. Они свя- вой кислоты. Повышение ОЦК во время бере- ет в среднем 6,7 л/мин на 8–11-й неделе бере-
заны с механическим менности служит двум целям: во-первых, это менности и повышается до 8,7 л/мин к 36–39-й
давлением увеличиваю- облегчает обмен питательными веществами, неделям беременности. Главным образом по-
щейся матки. Таким об- метаболитами и дыхательными газами между вышение СВ происходит за счет роста ударно-
разом, возникает ряд матерью и плодом; во-вторых, сглаживает-
уникальных требований го объема (35%) и, в меньшей степени, часто-
к проведению анестези- ся влияние кровопотери в родах на организм ты сердечных сокращений (15%). Отмечается
ологического пособия у матери. Таким образом, обычный объем кро- стойкое снижение общего периферического
беременной женщины. вопотери в родах через естественные родовые сосудистого сопротивления (ОПС), что приво-
пути (300–500 мл) и при кесаревом сечении дит к формированию во время беременности
Christopher F. Ciliberto, (750–1000 мл) компенсируется за счет так на- гиперкинетического типа кровообращения.
Gertie F. Marx
зываемой «аутотрансфузии» крови, поступа­
Department of В родах наблюдается дальнейший рост СВ
ющей из сокращающейся матки.
Anaesthesiology в ответ на гиперсекрецию катехоламинов, ко-
Albert Einstein College of торая сопровождает боль, однако эта реакция
Medicine Компоненты крови
Jacobi 1226, 1300 Morris Как уже было указано выше, во время бере- может быть ослаблена при помощи адекватной
Park Avenue, Bronx New менности эритроцитарный объем увеличива- анальгезии. Во время родов происходит увели-
York 10461, USA ется на 20–30% (рисунок 1). Число лейкоцитов чение внутрисосудистого объема на 300–500
Darryl Johnston может варьировать, но обычно поддержива- мл за счет крови, вытесняемой из сокраща­
Consultant Anaesthetist, ется ниже верхней границы нормы. Вместе ющейся матки в венозную систему (рисунок 1).
Royal Devon and Exeter
NHS Foundation Trust с тем во время и после родов отмечается вы- После родов такая «аутотрансфузия» ком-
Barrack Road раженный лейкоцитоз. Значительно повы- пенсирует кровопотерю и приводит к дальней­
Exeter, Devon EX2 5DW, шается концентрация фибриногена, а также шему росту СВ на 50% от его значений до ро-
UK общая и плазменная концентрация факторов дов. На этом этапе отмечается рост ударного
86 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
объема, в то время как частота сердечных сокращений при этом к сроку родов снижение СВ может достигать
(ЧСС) замедляется. Ударная работа левого желудочка 24% от исходного. В положении на спине это наруше-
сердца повышается на 40%. Этот период представляется ние в большей или меньшей степени выражено у всех
наиболее опасным для рожениц с сопутствующими за- женщин по достижению 3-го триместра беременности.
болеваниями сердца. Синдром нижней полой вены может носить скрытый
характер, поскольку вне анестезии большинство жен-
Размеры и положение сердца, электрокардиограмма
щин могут компенсировать падение УО увеличением
При беременности изменяются как размеры, так и
ОПС и ЧСС. Анестезия снижает или блокирует возмож-
положение сердца, что отражается на ЭКГ. Сердце рас-
ности компенсаторных механизмов, в связи с чем аорто-
ширяется как за счет дилатации, так и гипертрофии ка-
кавальная компрессия может сопровождаться быстрым
мер. Дилатация в области трикуспидального клапана
развитием тяжелой гипотензии.
может вызвать легкую регургитацию с появлением фи-
зиологического систолического шума I или II степени. Главным следствием аортокавальной компрессии
Краниальное смещение диафрагмы увеличенной мат- является ограничение венозного возврата и, как след-
кой сопровождается смещением сердца влево и кпереди, ствие, снижение сердечного выброса и артериального
за счет чего верхушечный толчок перемещается кнару- давления. Помимо гипоксии у матери это нарушение
жи и вверх. Эти изменения приводят к типичным из- сопровождается нарушением маточно-плацентарного
менениям на ЭКГ: отклонение электрической оси сердца кровотока с развитием гипоксии и ацидоза плода. Кроме
влево, депрессия сегмента ST, и зачастую инверсия или того, обструкция аорты и ее ветвей вызывает снижение
уплощение зубца T в III стандартном отведении. кровотока в почках и нижних конечностях. В течение
последнего триместра функционирование почек мате-
Артериальное давление ри значительно ниже в положении на спине, нежели на
Системное артериальное давление во время нор- боку. Альтернативные пути венозного оттока представ-
мальной беременности никогда не повышается. В дей- лены паравертебральными венами и системой непарной
ствительности в середине беременности может быть вены — через них сброс венозной крови может проис-
выявлено легкое снижение артериального давления. ходить в обход нижней полой вены.
Давление в легочной артерии остается на неизменном
уровне. Во время беременности сосудистый тонус более Растяжение вен
зависим от симпатической регуляции, поэтому блока- Во время беременности увеличение калибра веноз-
да симпатической стимуляции, что может, в частности, ных сосудов достигает 150% от исходного значения.
происходить при проведении спинальной или эпиду- Венозные концы капилляров дилатируются, что со-
ральной анестезии, сопровождается более выражен- провождается снижением кровотока. Сосудистые из-
ной и быстрой по своему развитию артериальной ги- менения ведут к замедлению абсорбции препаратов,
потензией. Центральное венозное давление и давление введенных подкожно или внутримышечно. Растяжение
в плечевых венах не меняются, в то время как давление эпидуральных вен повышает риск их травматизации
в бедренной вене растет из-за механических факторов. при проведении региональной анестезии. Увеличенный
Кроме того, наблюдаются снижение постнагрузки и по- венозный объем внутри ригидного спинномозгового ка-
вышение преднагрузки, что в комплексе с повышением нала уменьшает емкость эпидурального и интратекаль-
ОЦК может сопровождаться появлением функциональ- ного пространств для растворов местных анестетиков,
ных шумов. за счет чего значительно усиливается распространение
вводимых препаратов. В первом периоде родов венозное
Аортокавальная компрессия давление повышается на 4–6 см H2O, тогда как во время
Начиная с середины беременности увеличенная второго периода схватки и потуги могут повышать ве-
матка сдавливает нижнюю полую вену и брюшную аор- нозное давление до 50 см H2O.
ту при положении беременной на спине. Обструкция
нижней полой вены ограничивает венозный возврат, Клиническое значение
Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во
время беременности и родов, у здоровых женщин не
происходит нарушения резервов сердца. Напротив, у

Запомните:
При выполнении регионарной анестезии у беременной необхо-
димая доза местного анестетика должна быть снижена на 30% по
сравнению с расчетной.
Следует избегать аортокавальной компрессии и ее осложнений.
Женщина в поздних сроках беременности не должна лежать на
спине без смещения матки в сторону от крупных абдоминально-
тазовых сосудов. Во время родов роженица периодически должна
отдыхать на правом или левом боку.
Во время кесарева сечения и прочих вмешательств, требующих по-
ложения на спине, матка должна быть смещена в сторону (обычно
влево) путем подкладывания жесткого валика (клина) под правый
Рисунок 1. Изменения гемодинамики при беременности бок и/или за счет наклона операционного стола влево.

Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 87
беременных с исходной кардиальной патологией и сни- объема на 40% и учащения частоты дыхания на 15%
жением компенсаторных возможностей повышенная (на 2–3 дыхания в минуту) (рисунок 2). В силу того, что
нагрузка на сердце может спровоцировать желудочко- мертвое пространство остается неизменным, альвео-
вую недостаточность и отек легких. У таких женщин лярная вентиляция к концу беременности становится
дальнейшее увеличение нагрузки на сердце во время ро- примерно на 70% выше. Парциальное давление СО2 в
дов должно быть предотвращено за счет эффективного артериальной и венозной крови вследствие повышен-
обезболивания, при этом оптимальными методами яв- ной вентиляции снижается. На протяжении всего пери-
ляются эпидуральная и спинальная анальгезия. В силу ода беременности среднее РаСО2 составляет 32 мм рт. ст.
того, что СВ достигает максимума в раннем послеродо- (4,3 кПа), а артериальное парциальное давление кисло-
вом периоде, симпатическая блокада должна поддержи- рода — 105 мм рт. ст. (13,7 кПа), оставаясь относительно
ваться в течение нескольких часов после родов и затем постоянным. Развитие алкалоза предупреждается ком-
плавно уменьшаться. пенсаторным снижением плазменного уровня бикар-
боната. Респираторный алкалоз может развиться лишь
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ при снижении РаСО2 ниже 28 мм рт. ст. (3,7 кПа).
Изменения в системе дыхания беременных очень Во время родов вентиляция может еще более увели-
важны с точки зрения анестезиолога. чиваться как путем произвольных усилий (анальгезия и
Дыхательные пути релаксация методом Ламаза), так и за счет непроизволь-
Гормональные изменения в сосудах слизистой верх- ной реакции на боль и возбуждения. Гипервентиляция
них дыхательных путей приводят к капиллярному за- ведет к выраженной гипокапнии и тяжелому алкалозу,
стою и набуханию слизистой носа, ротоглотки, горта- что может вести к выраженному спазму сосудов голов-
ни и трахеи. Во время беременности могут отмечаться ного мозга и плаценты, а также сдвигу кривой диссоци-
заложенность носа, изменения голоса и признаки ре- ации оксигемоглобина влево. Последнее обстоятельство
спираторных заболеваний. Эти симптомы могут усугу- затрудняет высвобождение кислорода оксигемоглоби-
бляться при перегрузке жидкостью, отечном синдроме, ном и сопровождается гипоксией органов матери, а так-
связанном с гипертензией беременных, или преэкламп- же снижает поступление кислорода к плоду. Более того,
сии. В таких случаях манипуляции на дыхательных пу- эпизоды гипервентиляции могут чередоваться с перио-
тях могут вызвать тяжелое кровотечение из носа или дами гиповентиляции, во время которых PaCO2 воз-
ротоглотки. Интубация трахеи может оказаться затруд- вращается к нормальным значениям. Подобный эффект
нительной, нередко приходится использовать трубку может еще более усугублять гипоксию матери и плода.
меньшего размера. Сопротивление дыхательных путей Во время беременности происходит постепенное
снижается, возможно, вследствие вызванной прогесте- увеличение потребления кислорода, что отражает за-
роном релаксации мускулатуры бронхов. просы растущего плода. К моменту родов суммарная
прибавка потребления O2 может достигать 20%. Во вре-
Легочные объемы мя родов потребление кислорода может еще более воз-
Беременная матка смещает диафрагму вверх на 4 см, растать — на 60% и более, что связано с резким увеличе-
однако общая емкость легких меняется незначительно нием нагрузки на системы кровообращения и дыхания.
из-за компенсаторного увеличения саггитального и бо- После родов это показатель продолжает некоторое вре-
кового размеров грудной клетки, достигающего 5–7 см, мя оставаться повышенным, что обусловлено необходи-
а также увеличения межреберных промежутков. Эти мостью выплаты «кислородной задолженности» и нор-
анатомические изменения обусловлены действием гор- мализации газообмена.
монов беременности, ослабляющих жесткость связоч-
ного аппарата. Несмотря на смещение в краниальном Клиническое значение
направлении, амплитуда экскурсий диафрагмы у бере- Изменения респираторной функции у беременной
менных больше. Дыхание во время беременности стано- женщины имеют огромное клиническое значение для
вится более «диафрагмальным», нежели «грудным», что
дает определенные преимущества при развитии высо-
кого регионарного блока в положении на спине.
С середины второго триместра объем форсиро-
ванного выдоха, остаточный объем и функциональная
остаточная емкость (ФОЕ) прогрессивно уменьшаются.
К моменту родов снижение легочных объемов достигает
20%. Комплайнс легких остается относительно постоян-
ным, в то время как комплайнс грудной клетки снижа-
ется, особенно в литотомическом положении.
Вентиляция и газовый состав крови
Прогрессивное увеличение минутной вентиляции
начинается сразу после оплодотворения и ко второму
триместру достигает своего максимального 50% приро-
ста. Это происходит за счет увеличения дыхательного Рисунок 2. Изменения дыхания при беременности
88 World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA
Запомните: Запомните:
На протяжении большей части беременности женщина должна рас- Для предупреждения регургитации, несмотря на ожидаемо корот-
сматриваться как «пациент с полным желудком» и, соответственно, кое время «индукция–интубация», должны быть соблюдены следу-
высоким риском аспирации. ющие меры предосторожности:
1. Положение на спине с боковым наклоном для минимизации
внутрижелудочного давления.
анестезиолога. Общая анестезия не является методом
2. Выполнение преоксигенации перед индукцией и отказ от вен-
выбора при необходимости выполнения планового ке- тиляции с положительным давлением до введения интубаци-
сарева сечения, что обусловлено высоким риском про- онной трубки для предупреждения растяжения желудка газом
блем с дыхательными путями на фоне беременности. (быстрая последовательная индукция).
Анатомические изменения со стороны дыхательных 3. Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) во время ин-
путей, связанные с их отеком и увеличением молоч- дукции должно продолжаться до тех пор, пока не будет под-
ных желез, могут увеличивать сложность интубации. тверждено правильное положение интубационной трубки.
Давление на перстневидный хрящ должно осуществляться при
Риск трудной (неудачной) интубации увеличивается до одновременном удержании шеи снизу. Это приводит к пережа-
одного случая на 250 беременных и еще выше в случае тию пищевода и созданию преграды на пути регургитации.
ожирения или на фоне преэклампсии. Изменения со
стороны ЖКТ повышают риск аспирации. Возросшее
потребление кислорода и ограниченные функциональ- препаратов, всасывающихся исключительно в двенад-
ные резервы дыхания вследствие снижения ФОЕ могут цатиперстной кишке, у небеременных женщин и бере-
сопровождаться быстрым снижением PaO2 во время менных добровольцев на разных сроках беременности
периодов апноэ, несмотря на адекватное положение и показало, что пик абсорбции достигается в сходные сро-
надлежащую преоксигенацию. Повышение минутного ки у всех женщин, за исключением находящихся в родах.
объема вентиляции на фоне снижения ФОЕ ускоряет Это говорит о том, что эвакуация содержимого желудка,
индукцию анестезии при использовании ингаляцион- по-видимому, замедляется только во время родов.
ных анестетиков и изменяет глубину анестезии на фоне Таким образом, возросший риск аспирации свя-
сохраненного спонтанного дыхания. зан с повышением опасности гастроэзофагеального
рефлюкса и снижением pH желудочного содержимого.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ  ТРАКТ Ситуация становится еще более опасной на фоне роста
Ввиду высокой частоты осложнений и смертельных частоты трудной интубации.
исходов вследствие аспирации во время анестезии нуж-
Легочная аспирация желудочного содержимого мо-
но хорошо понимать изменения со стороны желудочно-
жет возникнуть в результате рвоты (активный процесс)
кишечного тракта беременной. Давление внутри желуд-
или регургитации (пассивное затекание содержимого
ка, которое в норме составляет около 7–8 см H2O, при
желудка). Аспирация плотных частиц пищи вызывает
физиологическом течении беременности повышается до
ателектазирование, обструктивный пневмонит или аб-
13–17 см H2O, а при беременности двойней или ожире-
сцессы легких, тогда как аспирация кислого желудоч-
нии может достигать 40 см H2O.
ного содержимого вызывает химический пневмонит
Механические изменения (синдром Мендельсона). Наиболее серьезные послед-
Увеличивающаяся матка вызывает нарастающее ствия аспирации наблюдаются при попадании в легкие
краниальное смещение желудка и кишечника. К момен- кислого содержимого, в состав которого входят мелко-
ту родов желудок принимает вертикальное положение, дисперсные включения, что может наблюдаться после
тогда как в обычном состоянии его ось располагается приема некоторых антацидов, например трисиликата
горизонтально. Эти механические факторы ведут к по- магния. В связи с этим следует использовать только так
вышению внутрижелудочного давления и сглажива- называемые «прозрачные» антациды, такие как цитрат
ют угол, под которым соединяются желудок и пищевод натрия (0,3 молярный) или бикарбонат натрия. В на-
(угол Гиса), что увеличивает вероятность пищеводного стоящее время благодаря разъяснительной работе сре-
рефлюкса. ди пациентов частота аспирации твердой пищей стала
снижаться, однако частота аспирации кислым желудоч-
Физиологические изменения
ным содержимым продолжает оставаться на прежнем
Влияние гормонов беременности на состояние ЖКТ
уровне.
остается предметом дискуссий среди анестезиоло-
гов. Хотя описана релаксация нижнего эзофагального Клиническое значение
сфинктера, имеются различные мнения относительно Опасность аспирации практически исчезает при
влияния беременности на моторную функцию ЖКТ и использовании регионарной или ингаляционной ане-
о сроках, на которых это влияние наиболее выраже- стезии. Во время общей анестезии обязательной остает-
но. Многие считают, что уже с 8–10-й недели беремен- ся защита дыхательных путей при помощи интубации.
ность сопровождается торможением моторики ЖКТ и Хотя интубация в сознании остается наиболее безопас-
замедлением эвакуации содержимого желудка, что со- ным методом, дискомфорт и проблемы с готовностью
провождается снижением рН и увеличением объема пациенток к сотрудничеству не позволяют назвать этот
остаточного желудочного содержимого. Вместе с тем метод распространенным. Во время индукции общей
недавние исследования пролили несколько иной свет анестезии эндотрахеальная трубка устанавливается
на эту проблему. Измерение плазменной концентрации сразу же, как только утрачено сознание.
Базовый курс анестезиолога | Basic Sciences 89
Кислотность и объем желудочного содержимого эти показатели на 50–60% выше, чем у небеременных.
могут быть снижены фармакологическим путем. Всем Повышение этих показателей происходит параллельно
беременным непосредственно перед индукцией общей росту объема циркулирующей крови и СВ. Увеличение
анестезии должен назначаться непартикулярный («про- тока плазмы и клубочковой фильтрации приводит к по-
зрачный») антацид, например 30 мл 0,3 молярного рас- вышению клиренса креатинина. Концентрация моче-
твора цитрата натрия или бикарбонат. Это особенно вины и креатинина в плазме крови снижается на 40%.
важно у женщин в родах, принимавших накануне пищу Повышение клубочковой фильтрации может превысить
и требующих срочного оперативного вмешательства. абсорбционную способность канальцев, приводя к гли-
Назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов козурии и потере белка с мочой. Вследствие этого даже
на ночь и утром в день родоразрешения снижает секре- при нормальной беременности может наблюдаться лег-
цию соляной кислоты (ранитидин 150 мг внутрь). В до- кая глюкозурия (1–10 г/сутки) и/или протеинурия (до
полнение к этому можно использовать метоклопрамид 300 мг/сутки). Также наблюдается усиление фильтрации
(церукал) 10 мг в/в за 15–30 минут до индукции для уси- натрия, но его канальцевая реабсорбция повышается за
ления эвакуации содержимого желудка и повышения счет возросшей секреции альдостерона, реализующего
тонуса нижнего пищеводного сфинктера. свой эффект через ренин-ангиотензиновый механизм.
Происходит снижение осмолярности плазмы (показа-
МЕТАБОЛИЗМ тель осмотической активности вещества в растворен-
Чтобы обеспечить потребности плода, плаценты, ном виде и выражается в числе осмолей на килограмм
матки, а также базальный уровень метаболизма и воз- растворителя). С практической точки зрения это указы-
росшее потребление кислорода организмом матери, про- вает на то, что плазменная концентрация электролитов,
исходит активизация всех метаболических процессов. глюкозы и мочевины падает, если вода задерживается в
Обмен белков усиливается для обеспечения пластиче- большей степени, чем растворенные вещества. За весь
ским материалом растущий плод и мать. Активизируется период беременности в организме женщины накапли-
обмен жиров, доказательством чего служит повыше- вается около 7,5 литра воды и 900 ммоль натрия.
ние концентрации всех липидных фракций. Наиболее
К 12-й неделе беременности прогестерон вызывает
значимым образом изменяется метаболизм углеводов.
дилатацию и атонию почечных лоханок и мочеточников.
Эффекты таких гормонов, как человеческий плацентар-
С увеличением срока гестации матка может сдавливать
ный лактоген, прогестерон, пролактин и кортизол вме-
мочеточники на уровне верхнего края входа в таз, что
сте со сниженной активностью печеночных ферментов
вызывает их расширение за счет создания препятствия
глюкокиназы и фосфофруктокиназы, ведут к развитию
оттоку мочи. Эти изменения вносят свой вклад в рост ча-
инсулинорезистентного состояния. Организм здоровой
стоты инфекционных заболеваний мочевыделительной
женщины компенсирует эти изменения за счет увели-
системы во время беременности. Эффект постуральной
чения образования инсулина, но в случае гестационно-
компрессии ветвей аорты, обеспечивающих почечный
го диабета эта реакция оказывается несостоятельной.
кровоток, был рассмотрен выше.
Начиная с 15-й недели гестации концентрация глюко-
зы в крови беременных после ночного голодания значи- РЕАКЦИЯ НА  ПРЕПАРАТЫ
тельно ниже, чем у небере