Institut de Rééducation et de Chirurgie de l'épaule

de la Clinique Fontvert à Avignon

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Rupture de la coiffe des rotateurs

1. Qu'est-ce que la coiffe des 5. Quelle est la conséquence d’une 9. Traitement d’une rupture moyenne
rotateurs ? rupture de la coiffe ? sous arthro.

2. Qu'est-ce qu'une rupture ou 6. Quels examens complémentaires 10. Traitement d’une rupture
déchirure de la coiffe ? pratiquer ? importante sous arthro.

3. Quelle est la cause d’une rupture 7. Quel traitement proposer ? 11. Traitement d’une rupture
de la coiffe ? irréparable de la coiffe

4. Comment évolue naturellement une 8. La rééducation initiale 12. Quelles sont les éventuelles
rupture de la coiffe ? complications ?

1. Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La mobilité de l'épaule depend d’élévation et de rotation de plusieurs muscles dont les actions s' équilibre. Un muscle ascencionne
l’humérus (deltoïde), d’autres muscles abaissent (grand rond, grand dorsal, grand pectoral).

La coiffe des rotateurs correspond à un groupe de quatre tendons (petit rond,sous épineux,sus-épineux,sous scapulaire).ils coiffent la
tête de l’humérus tel un chapeau et dédutent la rotation de la tête de l’humérus. Le tendon est la partie terminale d'un muscle (pour
imager, il correspond à la courroie, alors que le corps musculaire correspond au moteur).
Figure 1 : Vue postérieure des muscles de l'épaule

Figure 2 : Vue postérieure des muscles de la coiffe

Figure 3 : Vue antérieure des muscles de l'épaule

Figure 4 : Vue d'ensemble de l'insertion des tendons de la

coiffe

2. Qu'est-ce qu'une rupture ou déchirure de la coiffe des rotateurs ?

Les muscles de la coiffe des rotateurs stabilisent la tête de l’humérus en évitant son ascension contre l’auvent constitué de l’acromion
et du ligament coraco-acromial.
Les muscles sous-scapulaires en avant et sous-épineux en arrière centrent la tête de l’humérus dans le plan antéro-postérieur.

En cas de lésion ou de perte de fonction d’un de ces muscles (par déficience du tendon jouant le rôle de courroie) ou de son corps
musculaire (jouant le rôle de moteur), l’épaule va invariablement s’excentrer. Cela se produit le plus souvent vers le haut et vers l’avant,
car c’est dans la majorité des cas le sus-épineux qui est atteint, ne limitant plus la force d'ascension du muscle deltoïde. Il en résulte un
trouble de fonction (raideur, perte de force et douleur).

La rupture de la coiffe des rotateurs correspond à une désinsertion totale ou partielle du tendon au niveau du trochiter (partie de
l'humérus où s'insèrent les tendons du sus-épineux et du sous-épineux) ou quelques centimètres en amont. Cette désinsertion crée
 un passage entre l’articulation gléno-humérale et l’espace sous-acromial.
Par la suite, la rupture peut se prolonger vers l’avant ou vers l’arrière (ce qui constitue le cas le plus fréquent).

Le tendon du biceps, qui se situe sous la coiffe, est très fréquemment touché lors des lésions de la coiffe, avec des inflammations, des
dilacérations ou des luxations.

3. Quelle est la cause d’une rupture de la coiffe des rotateurs ?

La majorité des ruptures de coiffe associe 2 facteurs, à savoir l’usure de la coiffe associée à un traumatisme plus ou moins important
(on pourrait apparenter le tendon de la coiffe à une courroie qui s’use progressivement et lâche lors d’une contrainte un peu plus
importante).

a) L’usure de la coiffe
Elle commence dès 45 ans et elle est aggravée par :

des facteurs extérieurs, comme l’activité physique ou professionnelle, le tabagisme qui entraine un bouchage des artères qui
irriguent les tendons de la coiffe.
des facteurs dit intrinsèques, tels qu’une maladie métabolique comme le diabète, les hypercholestérolémies, les dyslipidémies (qui
entrainent aussi une obstruction des vaisseaux).
des facteurs anatomiques, tels que la forme de l’arche ostéo-ligamentaire qui est variable selon les individus (une forme
d’acromion, dénommée « stade 3 –bec acromial » favorise les conflits et l’usure lors de la mobilisation de l’épaule).
Figure 5 : Différents types d'acromions selon Bigliani (Type 1
: plat - Type 2 : courbé - Type 3 : crochu)

Figure 6 : Zone de faiblesse vasculaire du tendon sus-épineux

b) Le traumatisme initial
Il peut être plus ou moins violent selon l’âge de la personne.

Chez les sujets jeunes, il est toujours violent, à l’occasion d’une chute, d’un effort de soulèvement explosif et important. Il s’accompagne
souvent d’une forte douleur.

Chez le sujet plus âgé, il peut être anodin, et survenir lors d’un faux-mouvement, ou d’une activité telle que étendre le linge, lever un
pack d’eau, effectuer un bricolage modéré. Ce traumatisme est généralement insidieux et indolore.
Une personne sur 5 ayant plus de 65 ans connait une rupture de coiffe, et ce chiffre monte à une personne sur deux pour les sujets
de plus de 80 ans.

4. Comment évolue naturellement une rupture de la coiffe des rotateurs ?

Le complexe formé par le muscle et le tendon possède une élasticité propre. Quand une rupture se produit, le corps musculaire va
progressivement se rétracter et se charger de graisse.

Ces deux derniers critères (rétraction et chargement en graisse) sont extrêmement importants pour évaluer la réparabilité de la lésion.
 Figure 7 : Evolution des fibres musculaires après rupture et comblement de la perte de volume
par de la graisse
L’évaluation de l’importance de la rupture se fait dans un plan frontal ; la rupture est dite petite (rétraction de 1 à 2 cm), intermédiaire
(rétraction de 2 à 3 cm) ou large (rétractée au niveau de la glène).

Figure 8 : Evolution d'une rupture des tendons de la coiffe

Les ruptures petites et intermédiaires sont réparables chirurgicalement, alors que les ruptures massives sont trop rétractées pour être
réinsérées sur le trochiter, et sont de ce fait qualifiées d’irréparables.

Toutes les ruptures tendineuses s’accompagnent progressivement d’une atrophie musculaire et d’une dégénérescence graisseuse qui
devient irréversible en 3 à 5 ans, entraînant secondairement l'apparition d'une arthrose entre la tête de l'humérus et la scapula
(omoplate).

5. Quelle est la conséquence d’une rupture de la coiffe ?

Dans le cas habituel d’une coiffe dégénérative avec sur-traumatisme, le patient décrit une douleur violente, avec une notion de
craquement ou de déchirure lors d’un mouvement de port de charge lourde, d’un mouvement réflexe explosif, ou encore lors d’une
chute.
Il présente d’emblée une impotence fonctionnelle avec douleur, une perte de force et une diminution de la mobilité de l’épaule.

Spontanément, la mobilité revient en quelques semaines, mais la douleur du moignon de l’épaule et les douleurs antérieures
persistent, car l’humérus est décentré à cause du défaut de rotation de la tête. Les douleurs nocturnes deviennent importantes car
l’ascension de la tête entraine une irritation chronique de la bourse séreuse, situé entre la coiffe et l’arche osteo-fibreuse (acromion et
ligament coraco-acromial).

Avec le temps 3 tableaux cliniques vont se détacher :

L’épaule est douloureuse avec des craquements à la mobilisation, mais elle garde une certaine mobilité sans force.
L’épaule a perdu beaucoup de sa mobilité (pseudo-paralytique) et est douloureuse.
L’épaule a récupéré une mobilisation active complète mais reste douloureuse.

Systématiquement nous rechercherons une atrophie des fosses musculaires sus et sous épineux témoignant d’une rupture le plus
souvent ancienne.

6. Quels examens complémentaires pratiquer ?

Dans un premier temps, on réalisera une radiographie et une échographie, afin de confirmer et de préciser le diagnostic.

La radiographie permet d’évaluer l’espace entre la tête et l’acromion, de déterminer la forme de l’acromion, de rechercher une
éventuelle présence d’arthrose ou de calcifications dans la coiffe.

L’échographie analyse les tendons et evalue la rupture des tendons.

Puis, en cas de rupture avérée, une bilan complet sera réalisé au moyen d’un arthro-scanner (scanner avec une injection d’iode dans
l’épaule).
En cas d’allergie à l’iode ou de refus de piqure par le patient, l’arthro-scanner pourra être remplacé par une IRM , bien que cet examen
donne des indications moins précises sur les ruptures de coiffe.

Cet examen conforte le diagnostic de rupture tendineuse par passage du produit de contraste d’intra-articulaire vers l’espace sous
acromial.
Il permet également d’évaluer :

le nombre de tendons rompus

le degré de rétraction
le degré d’infiltrat graisseux (dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe) selon les 4 stades de Goutallier.
le degré de fonte musculaire (type 1 à 3).
la position du long biceps (subluxé, luxé ou rompu).
Figure 9 : Vue de profil des tendons de la coiffe

Figure 10 : Vue échographique d'une rupture des tendons de la

coiffe

La dégénérescence graisseuse et la fonte musculaire sont des facteurs majeurs de pronostic lors d’une réparation de la coiffe des
rotateurs.

Il est préférable de réparer tôt une rupture de la coiffe des rotateurs, avant l’apparition de ces 2 facteurs, dont la présence amoindrit
les résultats fonctionnels et augmente le taux de ruptures secondaires (après la réparation).
Figure 11 : Vue frontale (de face) d'une rupture du sus-
épineux à l'arthro-scanner

Figure 12 : Vue sagitale (de profil) d'une rupture du sus-

épineux à l'arthro-scanner
Figure 13 : Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe
pour évaluer la fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat
graisseux à l'arthro-scanner

Figure 14 : Vue sagitale (de profil) des muscles de la coiffe

pour évaluer la fonte musculaire (amyotrophie) et l'infiltrat
graisseux à l'IRM

7. Quel traitement proposer ?

Les différents traitements proposés sont les suivants :

traitement fonctionnel associant rééducation, repos, anti-inflammatoires et antalgiques (cf. chap 8)

réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs par arthroscopie (cf. chap 9)
réparation partielle de la coiffe des rotateurs, avec ténotomie du long biceps (rupture irréparable avec mobilité conservée et
douleur) (cf. chap 10)
Lambeaux grand dorsal ou mise en place de prothèse inversée (rupture irréparable et épaule pseudo-paralytique) (cf. chap 11).

Les indications thérapeutiques dépendent de différents critères :

L’âge fonctionnel du patient (on parle d’âge fonctionnel car on évalue l’activité du patient avant son épisode de rupture)
Le degré de rétraction de la rupture
La trophicité musculaire et le degré de dégénérescence graisseuse
 La motivation et le contexte socio-professionnel
Le résultat de la rééducation qui doit toujours être effectuée (au moins 20 séances avant d’envisager toute réparation de coiffe).

8. La rééducation initiale
Aucune réparation de coiffe ne doit être décidée sans au moins 20 séances de rééducation !

Ceci est d’autant plus vrai si la rupture est dégénérative et que le patient est âgé. En effet, de multiples études confirment qu’avec un
bon travail de recentrage et de développement des muscles compensateurs, il devient souvent inutile de réparer le tendon. A l’issue
de cette rééducation, seuls seront donc réparés les patients dont l’épaule demeure douloureuse, ayant une gêne fonctionnelle, ou
dont l’âge est trop jeune pour éviter l’apparition d’une omarthrose excentrée. De plus, dans ces cas où une réparation chirurgicale est
indiquée, il est essentiel que l’épaule ait une mobilité passive complète.

Vous pouvez également consulter le lien la rééducation et aux exercices d'auto-rééducation

9. Traitement d’une rupture moyenne ou intermédiaire de la coiffe sous arthroscopie

Lorsque la rupture est de taille petite ou intermédiaire, que l’infiltrat graisseux est inférieur à 2, et que le muscle n’est pas trop atrophié
(1 à 2 cm) chez un patient de moins de 65 ans qui souhaite retrouver plus de fonction, nous proposons une réparation anatomique
par arthroscopie .

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Vidéo 1 : Réparation d'un tendon de la coiffe sous arthroscopie

10. Traitement d’une rupture importante de la coiffe sous arthroscopie

Lorsque la rupture est massive avec un muscle peu atrophié et une dégénérescence graisseuse inférieure à 2, nous proposons une
réparation chirurgicale partielle de la coiffe des rotateurs par arthroscopie , associée à une ténotomie du long biceps (coupure du long
biceps pour diminuer les douleurs antérieures).
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Vidéo 2 : Ténotomie (coupure) et ténodèse (fixation) du biceps sous arthroscopie

11. Traitement d’une rupture irréparable de la coiffe

Lorsque la rupture est massive, avec une dégénérescence graisseuse stade 3 ou 4 et avec une atrophie musculaire, nous proposons
chez un sujet jeune motivé un lambeau de grand dorsal , à condition que le tendon sous-scapulaire soit présent.

Chez un patient de plus de 70 ans, toujours après un traitement fonctionnel inefficace, nous proposons dans les ruptures isolées du
sus-épineux, une ténotomie du biceps (coupure du long biceps pour diminuer les douleurs antérieures) sous arthroscopie.

Pour les autres formes plus complexes, une modification de la manière de fonctionner de l’épaule par mise en place d’une prothèse
inversée est indiquée. Cette prothèse va se servir des forces d’ascension du muscle deltoïde pour les transformer en forces rotatoires.
Figure 15 : Ténotomie (coupure) et ténodèse (fixation) du
biceps dans le cas d'une rupture massive de la coiffe des
rotateurs sans arthrose excentrée

Figure 16 : Prothèse d'épaule inversée pour rupture massive de

la coiffe des rotateurs avec arthrose excentrée

12. Quelles sont les éventuelles complications ?

En plus des complications potentielles liées à la chirurgie (infection, lésion nerveuse, alogo-neurodystrophie), les complications
spécifiques sont un risque de nouvelle rupture du tendon de la coiffe, lié à des mouvements intempestifs ou à un défaut de
cicatrisation (10% à 6 mois), un aspect inesthétique du muscle du biceps en cas de ténotomie et ténodèse, une raideur secondaire et
une absence de récupération de force.
 Clinique Fontvert - Val du Soleil 84 SORGUES - Tél : 04 90 39 81 81 (Dr Jean-Luc Gahdoun)
Tél : 04 32 40 47 25 (Dr Jérôme Papa) Tél. : 04 90 02 29 91 (URSE Unité de Rééducation Spécialisée de l'Epaule)
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