REPUBLICA DE CHILE ACUERDO CHILENO - ARGENTINO REPUBLICA ARGENTINA

I6938011 05/08/2017 SALIDA Y ADMISION

NUMERO FECHA TEMPORAL DE VEHÍCULOS NUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO alvarez

APELLIDO MATERNO alvarado
NOMBRES jorge olaf
DIRECCION piloto pardo 1505, NATALES, natales

NACIONALIDAD CHILE

CEDULA IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I NUMERO: 8.675.116-K PASAJEROS:4

VEHÍCULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO
VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI NO
KMHVA21LPVU316517 HYUNDAI CCXR989
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado

REPUBLICA DE CHILE REPUBLICA ARGENTINA

ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
PUNTA ARENAS 92
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
DOROTEA 93
FECHA VCTO FECHA FECHA VCTO FECHA
05/02/2018
Pasajeros 4

Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello

OBSERVACIONES

I6938011