INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS

Las infecciones respiratorias agudas bajas son unas de las causas más frecuentes en niños
menores de 5 años. El agente infeccioso ataca o lesiona la zona del sistema respiratorio bajo
la laringe, y comprende la tráquea, los bronquios, bronquíolos y alvéolos pulmonares.

Casi un 50% de los motivos de ingreso a las salas de pediatría se deben a IRAB en sus diferentes
formas: neumonía, bronquitis, bronquiolitis, etc. Diferentes estudios internacionales han podido
demostrar que entre el 70 y 90% de estas infecciones son de origen viral: [virus sincitial
respiratorio (VSR), adenovirus (ADV), influenza (IN), parainfluenza (PIN), entre otros.

BRONQUITIS

DEFINICIÓN

Es un trastorno inflamatorio traqueobronquial que suele asociarse con una infección respiratoria
generalizada. Se presenta sobre todo durante los meses invernales. Este cuadro es de etiología
viral en la gran mayoría de los casos siendo los agentes implicados con mayor frecuencia
Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Adenovirus. Otras causas menos frecuentes no virales son
Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae.

La bronquitis puede ser de corta duración (aguda) o crónica, es decir, que dura por mucho
tiempo y a menudo reaparece., en la que el síntoma predominante es la tos, de no más de 2
semanas de duración.

EPIDEMIOLOGIA

La bronquitis aguda es una de las causas más frecuente de ausencia laboral y escolar;
considerada la quinta enfermedad en frecuencia de diagnóstico por los médicos de familia. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a la bronquitis crónica si los síntomas están
presentes durante al menos tres meses al año durante dos años consecutivos o más, con una
dificultad más o menos intensa para respirar y crisis de asma. Cambios de temperatura,
transmisión por vía aérea del hombre enfermo al sano, grandes aglomeraciones, cualquier sexo
y edad, estación (invierno).
FACTORES DE RIESGO

 Aire contaminado: La bronquitis aguda puede ser causada cuando el niño respira aire
que contiene vapores químicos, polvo o contaminación.
 Humo de cigarrillo: Si los padres fuman cerca de su hijo él podría estar en mayor riesgo
de contraer bronquitis aguda.
 Problemas médicos: Propensión a contraer esta enfermedad si tiene otros problemas
médicos. Los ejemplos incluyen asma, inflamación frecuente de las amígdalas, alergias,
o problemas cardíacos.
 Nacimiento prematuro: Los bebés que son prematuros podrían estar en mayor riesgo
de sufrir bronquitis.

Factores de Riesgo de IRAB grave

Edad menor de 3 meses
Inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Enfermedades Pulmonares Crónicas
Prematurez / Bajo peso al nacer
Desnutrición
En el caso de los pacientes con SIDA se deberá consideras los gérmenes prevalentes en este
grupo.

ETIOLOGÍA

La infección viral es la causa más frecuente con más del 50% de los casos. En niños menores
de un año, el Virus Respiratorio Sincitial, Parainfluenza y Coronavirus son los más
frecuentemente aislados. Entre el año y los 10 años son: Parainfluenza, Enterovirus, Virus
Respiratorio Sincital y Rinovirus, y en mayores de 10 años: Influenza, Virus Respiratorio
Sincital y Adenovirus son los más frecuentes

El 95% viral, 5% bacteriana, sustancias irritantes. Los virus respiratorios (parainfluenza, virus
respiratorio sincitial, adenovirus e influenza) son los responsables de la mayoría de los casos
de bronquitis aguda. Por otro lado, menos del 10% tienen origen bacteriano y son: Bordetella
Pertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
PATOGENIA

No se ha investigado la patogenia de la BA para todos los agentes causales. Durante la

infección, la mucosa traqueobronquial se encuentra hiperémica y edematosa, las secreciones
bronquiales son importantes. La destrucción del epitelio respiratorio puede ser extensa en
algunas infecciones como por Influenza y ser mínima en otras, como los resfríos por Rinovirus.
Es probable que la gravedad de la enfermedad aumente por exposición al humo del cigarrillo y
contaminantes ambientales. Algunos estudios epidemiológicos apoyan la idea de que las
infecciones bronquiales agudas recidivantes desempeñarían un papel en el desarrollo de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), al provocar junto con el cigarillo daño
permanente.

INFECCIOSOS FRECUENTES MENOS RAROS

FRECUENTES
VIRUS Influenza A y B. Enterovirus. Sarampión.
Parainfluenza. Coxackievirus. Rubeola
Virus Respiratorio
sincital (niños).
Rinovirus.
Adenovirus.
Coronavirus.
BACTERIAS Moraxella Chlamydia Legionella spp.
Catarrhalis. Pnemoniae. Bordetella Parapertussis.
Haemophilus. Bordetella
Influenzae. Pertussis
Streptococcus Mycoplasma
Pneumoniae. Pneumoniae.
HONGOS Blastomyces
dermatitidis.
Candida albicans.

NO Asma, contaminantes aéreos, amoniaco, cannabis, tabaco, metales traza.

INFECCIOSOS
CLÍNICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

El síntoma más comúnmente observado es la tos seca luego productiva, que empeora por la
noche; con expectoración inicialmente mucosa, que con los días se hace mucopurulenta. La tos
comienza dentro de los días de infección en el 85% de los pacientes. La duración media es de
menos de 2 semanas, en un 26 % persiste la tos más de 2 semanas y un mínimo porcentaje
mantiene la tos más de 6-8 semanas, en estos casos la probabilidad de la etiología por Bordetella
Pertussis es significativamente mayor.

A la auscultación pleuropulmonar puede haber estertores secos (roncus, gemidos o sibilancias),

estertores subcrepitantes. No hay signos de consolidación pleuropulmonar. Los adultos pueden
presentar fiebre en la BA causada por Influenza, Adenovirus y M. pneumoniae, no es frecuente cuando
se asocia a Coronavirus y Rinovirus.

Otros síntomas incluyen expectoración, disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento
de los ruidos respiratorios. El esputo puede ser claro, verde, amarillento o incluso hemoptoico,
y no se debe considerar su aspecto como criterio diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

Es clínico, antecedentes clínicos, antecedentes personales del paciente y exploración física.

Se explica por la formación de edema en la pared bronquial, e hipersecreción de moco.

Comienza en una primera fase con un cuadro catarral de vías altas: obstrucción nasal, rinorrea
(liquida y luego espesa), conjuntivitis y fiebre (de febrícula a fiebre elevada). A los 3-4 días el
catarro desciende y comienzan los síntomas: tos seca, reiterativa, emetizante, que aumenta con
la ingesta, el decúbito, la risa y con ejercicio; y disnea, pudiendo relatar quemazón en el tórax.

A la auscultación pulmonar: roncus y sibilantes.

La radiografía de tórax estará indicada ante la sospecha de neumonía o en pacientes con

enfermedad pulmonar crónica. El diagnóstico se hace por la historia clínica y la exploración
física. Se sospechará de etiología vírica en épocas de invierno, y en un ambiente epidémico.

La confirmación se hace por inmunofluorescencia (la serología es más lenta) de secreciones

nasofaríngeas para la vírica; y en las bacterianas por pruebas de laboratorio en la que
encontraremos neutrofilia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía, Asma, Tos ferina.

TRATAMIENTO:

Entre los objetivos terapéuticos:

1.- Aliviar: la bronco-constricción;

2.- Prevenir: las crisis de obstrucción bronquial, evitando recidivas;

3.- Evitar: complicaciones cardiopulmonares.

No existe ningún tratamiento específico. Se recomiendan una serie de medidas de soporte:

• Hidratación adecuada para fluidificar las secreciones, ofreciendo líquidos por vía oral con
frecuencia.

• Permeabilidad nasal con suero fisiológico y aspirar secreciones.

• Antitérmicos si hay fiebre.

Para la bronquitis aguda causada por un virus NO se necesitan antibióticos; los antitusígenos y
los mucolíticos no se recomiendan por su falta de eficacia y seguridad. Mientras que para la
bronquitis bacteriana se administra Amoxicilina 40-80 mg/kg/día cada 8h por 10 días. Los
broncodilatadores inhalados no están indicados de manera rutinaria, sólo en aquellos casos en
los que se asocie broncoespasmo.

PREVENCIÓN

 Buen lavado de manos

 Limitar la exposición a los ambientes fríos y húmedos. Cuando se combinan con la
contaminación del aire y el humo del tabaco, el frío y la humedad pueden incrementar
la probabilidad de que una persona contraiga bronquitis.
 Evitar las aglomeraciones y los lugares cerrados donde la concurrencia sea numerosa.
 BRONQUIOLITIS

DEFINICIÓN

Enfermedad infecciosa aguda de la vía aérea inferior, precedido de infección del tracto
respiratorio superior que afecta a niños < 2 años, caracterizada por inflamación y necrosis del
epitelio bronquial que compromete al pulmón en forma difusa y bilateral, causando incapacidad
ventilatoria obstructiva.

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en epidemias durante el invierno, durante los meses de noviembre a marzo, aunque
pueden aparecer casos esporádicos a lo largo de todo el año. La bronquiolitis es la enfermedad
del tracto respiratorio más frecuente durante los dos primeros años de vida, con máxima
incidencia entre los 3 y 6 meses.

De los 33,8 millones de episodios calculados En el país en el 2005, al menos 3,4 millones (10%)
fueron graves y requirieron hospitalización

AGENTE ETIOLÓGICO

El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial, en sus tipos A y B. La propagación

es a través de grandes gotas que se transmiten principalmente con las manos; desde la mucosa
nasal o los ojos el virus se autoinocula hacia el tracto respiratorio. En las manos, el virus
sobrevive en general menos de 1 hora. Pero puede llegar hasta 30 horas cuando la superficie es
dura y permanece húmeda. Otros agentes hallados son parainfluenza tipos 1 y 3, adenovirus,
rinovirus y Mycoplasma pneumoniae

Los factores de riesgo de bronquiolitis abarcan:

 Sexo masculino
 Edad entre 3 y 6 meses
 No haber recibido lactancia materna
 Concurrir a jardines maternales
 Hermanos en edad escolar
 Exposición pasiva al humo del tabaco
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se considera que el lactante es contagioso desde 24-48 horas antes de comenzar los síntomas,
y hasta varios días que han desaparecido.

En la fase prodrómica cuadro catarral, el lactante inicia un catarro de vías altas, frecuentemente
con conjuntivitis y otitis.

Fase de enfermedad: Hasta 3 días después pueden aparecer los síntomas, unos generales:
irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos alimenticios, fiebre (variable) y hepatomegalia
ocasional. Los síntomas específicos son tos paroxística emetizante, aleteo nasal, taquipnea,
tiraje intercostal, cianosis, disminución del murmullo vesicular, espiración alargada, sibilancias
espiratorias y estertores finos diseminados.

Para determinar la gravedad se utiliza la clasificación de Downes:

DIAGNÓSTICO

Se basa en los síntomas, que se presentan en un lactante menor de 2 años, y que coinciden con
una epidemia de VRS en la comunidad.

TRATAMIENTO

Dependerá de la gravedad de la bronquiolitis.

• Desobstrucción nasal con lavados de suero fisiológico y aspiración

• Postura del lactante en la cuna en decúbito supino

• Nutrición e hidratación.
 • Medicación broncodilatadora como el salbutamol.

• Oxigenoterapia.

PREVENCION

 Mantener la lactancia materna.

 No exponer a los niños al humo del cigarrillo.
 Lavarles las manos a los niños con agua y jabón con frecuencia.
 Mantener alejados a los bebés de aquellas personas que están resfriadas o tienen tos.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIÓN

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que cursa con síntomas respiratorios agudos
de menos de 15 días de evolución tales como rinorrea, tos, fiebre, síntomas asociados a
taquipnea y con la presencia o no de signos de dificultad respiratoria. Desde el punto de vista
radiológico, se observan infiltrado alveolar o intersticial en la radiografía del tórax.

Se considera que es adquirida en la comunidad cuando la infección ocurre en un ámbito

diferente al hospitalario, para lo cual el paciente tuvo que haber estado por fuera de una
institución de salud por más de 15 días.

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial según datos de la OMS: La neumonía es la causa principal de muerte de niños
en todo el mundo. Casos de neumonía en Ecuador: 37.209. En Manabí se han reportado 1.834
casos de neumonía

FISIOPATOLOGÍA
La neumonía empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una
diseminación hacia el tracto respiratorio inferior; con menor frecuencia, también ocurre por
diseminación hematógena. La bacteria llega areolizar al alveolo y allí inicia su proceso de
multiplicación e invasión del epitelio alveolar, que pasa a través de los poros de Kohn y da
comienzo al proceso de consolidación y de inflamación.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La neumonía puede iniciarse de manera súbita sin ningún pródromo, con fiebre, tos seca y
taquipnea con o sin signos de dificultad para respiratoria.

Es fundamental la taquipnea como signo diagnóstico de neumonía confirmada

radiológicamente. También retracciones o dificultad respiratoria, crepitancias a la auscultación,
soplo tubárico; los cuales pueden tener buena sensibilidad pero poca especificidad.

La FR debe medirse en óptimas condiciones para que sea confiable: se requiere que el niño este
tranquilo y la medición se realiza en 2 periodos separados de 30 segundos o en 1 minuto
completo. Valores considerados como taquipnea de acuerdo a la edad:

EDAD FR (TAQUIPNEA)
MENOR DE 2 MESES FR>60/MIN
DE 2 MESES A 11 MESES FR>50/MIN
DE 11 MESES A 5 AÑOS FR>40/MIN

Como signo de máxima gravedad se incluyen: tirajes subcostales moderados a graves, cianosis
incapacidad para beber, quejido espiratorio, aleteo nasal y uso de los músculos accesorios. Una
radiografía de tórax con cambios significativo y ser menor de dos meses también son factores
de riesgo.

El hallazgo más frecuente durante la auscultación son los crepitancias y estertores, los ruidos
respiratorios se encuentran disminuidos, la matidez a la percusión y la broncofonía.

La pulsioximetría o cuarto signo vital, nos ofrece información acerca del estado de oxigenación
arterial de los niños de manera no invasiva y detecta la hipoxemia antes del que menor presente
cianosis, la saturación en sujetos normales oscila entre 90-94 % y en la hipoxemia se define una
saturación menor a 88%.

ETIOLOGÍA

La neumonía puede ser causada por bacterias, virus organismo atípicos y hongos.

Los virus son agentes etiológicos frecuentes en los niños menores de 5 años de edad, de estos
el virus sincitial respiratorio (VSR) es uno de lo más identificados especialmente en menores
de 2 años de edad. Cuando se sospeche de una etiología bacteriana Streptococcus pneumoniae
es la bacteria comúnmente involucrada.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON LA GRAVEDAD

Periodo Neonatal De 1 a 3 meses De 3 meses a 5 años De 5 años a 17 años

Streptococcus Chlamydia VRS M. pneumoniae

agalactiae ( grupo B) trachomatis
Escherichia coli VRS Parainfluenza S. pneumoniae
Listeria Parainfluenza tipo 3 Rinovirus Staphylococcus
monocytogenes aureus
CMV S. pneumoniae Adenovirus M. tuberculosis
Staphylococcus S. pneumoniae
aureus M. pneumoniae

Con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad de la neumonía la OMS ha definido los

criterios más útiles para clasificar a la enfermedad.

Enfermedad muy grave: paciente con infección respiratoria aguda que cursa además con
incapacidad para beber, convulsiones, estridor en reposo, desnutrición grave o esta
anormalmente somnoliento.

Neumonía Grave: el paciente tiene tiraje subcostal con o sin taquipnea

Neumonía: el paciente tiene taquipnea pero sin signos de dificultad respiratoria (tiraje
subcostal)

No es neumonía (tos o resfriado): el paciente tiene infección respiratoria sin respiración rápida
y sin signos de dificultad para respirar (tiraje).

DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA

Establecer si es de etiología viral o bacteriana.

En el hemograma dentro de una afección bacteriana los leucocitos se encuentran más de 15.000
cel/mm3 y neutrofilia. En neumonía viral se encuentran cantidad normal de glóbulos blancos
aunque puede haber leucopenia con desviación a la izquierda.

En una infección bacteriana la velocidad de eritrosedimentación se encuentra sobre los 50mm

hora y la PCR se eleva por encima de los 60mg/L y en una infección viral los valores son
inferiores a 40.

DENTRO DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La infección bacteriana se aprecia condensación alveolar lobular con broncograma aéreo el

hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural nos confirman la infección bacteriana,

La infección viral evidencia de compromiso intersticial con relleno alveolar difuso o parcelar.

Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad

El manejo de la fiebre y el dolor debe hacerse con analgésicos-antipiréticos cuando esta sea
mayor de 38.5°C.

Debe mantenerse una alimentación nutritiva sin restricción de ningún alimento

El suministro de líquidos debe de ser adecuado ante la pérdida insensible generadas por la
taquipnea y la fiebre.
MANTENER A LA NARIZ DESOBSTRUIDA

Alerta ante los signos de alarma cuando se está en tratamiento o seguimiento de la infección
respiratoria aguda: aumento de la FR paciente anormalmente somnoliento, fiebre persistente
por más de 48 horas con un tratamiento adecuado y signos de dificultad respiratoria.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE UN PACIENTE CON NEUMONÍA

 Paciente < de 2 meses de edad

 Signos de dificultad respiratoria
 Hipoxemia
 Incapacidad para ingerir líquidos- deshidratado
 Inadecuada respuesta al tratamiento ambulatorio
 Presencia de complicaciones (derrame pleural, neumatocele y absceso)

TRATAMIENTO:

 Amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis; o

 Amoxicilina 80-90 mg/kg/día en 2 a 3 dosis; o
 Penicilina procaínica 25 000 A 50 000 Ul/kg/día en 1 dosis /día.

PREVENCIÓN

La prevención requiere de:

 Lactancia materna
 Lavado de manos
 Tapabocas en pacientes afectados con infección respiratoria
 Nutrición adecuada
 Evitar la exposición al humo de cigarrillo

Vacunación completa en especial h. Influenzae y la vacuna antineumocócica.