UNIVESIDAD DE GUAYAQUIL

ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA DE SEMIOLOGÍA
NOMBRE:JOB EMANUEL GOMEZCOELLO CUESTA
GRUPO 1 SEXTO SEMESTRE
HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 20/01/2018 HORA: 11: 20

HOSPITAL: Teodoro Maldonado Carbo SALA: 2

CAMA: 13

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: Sonia Reyes Mendoza

EDAD: 45 años EDAD APARENTE: 45 años

SEXO: Femenino

RAZA: Mestizo

RESIDENCIA: Guayaquil

PROCEDENCIA: Chone

ESTADO CIVIL: Viuda

OCUPACIÓN ACTUAL: Ama de casa

# HIJOS: 2

FECHA DE INGRESO: 8 de enero del 2018

FECHA DE ELABORACION 20 de enero del 2018

DE H.C.

MOTIVO DE CONSULTA:

 Dolor abdominal
 Disnea
 Vomito
 Diarrea
 Ictericia

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de género femenino de 45 años de edad con cuadro clínico de 10 días de evolución, ingresa por la sala de
emergencias en el hospital Teodoro Maldonado, la paciente refiere que su enfermedad comenzó 6 días antes de su
ingreso, con un dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiándose en fosa iliaca derecha el cual se exacerbaba al
momento de caminar y se calmaba cuando estaba en reposo y en cama, con intensidad 8/10 llegando hasta intensidad
10/10 en el transcurso del día, de tipo punzante,, acompañado de disnea de mediano esfuerzo, vómito postprandial con
una frecuencia de tres veces por día de coloración verdosa y diarreas, aguadas, 4 a 5 veces por día. Una semana antes
de ingresar al H. TM acudió a un centro de salud donde le prescribieron una ecografía que dio como resultado cálculos
en los riñones. Acude al H. TM por el dolor y la paciente refiere que presentaba ictericia marcada, le dieron diagnóstico
presuntivo de litiasis biliar y anemia severa, por lo que se le administro sangre a la paciente, presentando mejora
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progresiva de su estado de salud a los 2 días después de su ingreso, pero la ictericia aún persistía. En la actualidad la
diarrea y vómitos han desaparecido, la ictericia ha disminuido casi totalmente y la disnea se presenta
momentáneamente.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

PADRE: Diabetes

MADRE: Hipertensión y Diabetes

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Diabetes

Vacunas Completas

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Sarampión

ALERGIAS: No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Cesáreas

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

TABACO: (-)

ALCOHOL: (-)

DROGAS: (-)

CAFÉ: (++)

Te : (-)

ALIMENTACION: 3 comidas al día

VIVIENDA: Cemento, dos plantas, 3 habitaciones

NUMERO HABITANTES: 3

CONDICIONES Dispone de todos los servicios básicos

HIGIENICAS:

ANIMALES: 1 perro y un gato

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INSPECCION GENERAL

ACTITUD: Pasiva

ESTADO DE Lúcida
CONCIENCIA:

POSICION: Decúbito dorsal

FASCIE: Tranquila

BIOTIPO Asténica
MORFOLOGICO:

TALLA: 1,68 m

PESO: 64 kg

ESTADO Bueno
NUTRICIONAL:

PIEL: Trigueña, lisa, normo crómica

INSPECCION REGIONAL

CABEZA

FORMA: Normocefalo

TAMAÑO: Mediano

IMPLANTACION Buena implantación

DEL CABELLO:

OJOS

FORMA: Rasgados

TAMAÑO: Pequeños

SIMETRIA: Ojos simétricos

REFLEJOS: FOTOMOTOR Presente

CONSENSUAL Presente

DE ACOMODACION Presente

CORNEOPALPEBRALPresente
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NARIZ

FORMA: Fosa nasal izquierda más cerrada que la derecha.

TAMAÑO: Pequeña

IMPLANTACION: Buena

SECRECIONES: No presenta

OREJAS

FORMA: Diámetro longitudinal y transversal similares

TAMAÑO: Pequeñas

IMPLANTACION: Buena

SIMETRIA: Buena

SECRECIONES: No presenta

BOCA

TAMAÑO: Pequeña

LABIOS: Delgados

DIENTES: Piezas dentales completas

ENCIAS: Pálidas

MUCOSA DE LOS Rosada

CARRILLOS:

LENGUA: pequeña, de color rosado

UVULA: Mediana, de color rosado, conserva su forma pendular

FARINGE: Rosada

AMIGDALA: No se pudo divisar

CUELLO

PIEL: Piel trigueña y lisa

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TORAX

PIEL: Lisa de color trigueño

FORMA: Normolineo

TAMAÑO: De aspecto y configuración dentro de los parámetros normal.

SIMETRIA: Buena

GLANDULAS Dentro de los parámetros normales

MAMARIAS:

ABDOMEN

PIEL: Trigueña y lisa

FORMA: Blando

SIMETRIA: Normolineo

CICATRIZ De forma redondeada, tamaño grande, situada en la parte medial del abdomen.
UMBILICAL:

EXTREMIDADES

EXTREMIDADES SUPERIORES

PIEL: Trigueña y lisa, hipercromía

SIMETRIA: Simétricos

TAMAÑO: Dentro de los parámetros normales

EXTREMIDADES INFERIORES

PIEL: Trigueña y lisa

SIMETRIA: Buena

TAMAÑO: Dentro de los parámetros normales

UÑAS

MANOS: Coloración normal

PIES: Coloración normal

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SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDIACA 96 latidos por minuto

FRECUENCIA RESPIRATORIA 19 respiraciones por minuto

TEMPERATURA 37 grados centígrados

PRESION ARTERIAL 120/70 mmHg

FUNCIONAL DE SISTEMA LINFOHEMATOPOYÉTICO

Dolor Ictericia

Disnea Fiebre

Edema Varios: tos, diarrea

Hemorragias

EXAMEN FISICO

INSPECCION

TUMORACIONES OSEAS: No presenta

FRACTURAS No presenta
ESPONTANEAS:

ADENOPATIA: No presenta

PALIDEZ MARCADA: Presente en cara y miembros inferiores

ABDOMEN: Simétrico
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PALPACION

BAZO: Abdomen depresible, bazo no palpable no doloroso

GANGLIOS: CUELLO:

 ganglio cervical superior: no palpable

 ganglio subangulo maxilar: no palpable
 ganglio submaxilar: no palpable
 ganglio yugular medio: no palpable
 ganglio espinal medio: no palpable
 ganglio supra claviculares: no palpable
 ganglio de troisier: no palpable
 cadena nucal: no palpable
 ganglios ganglionar submentoniano: no palpable

Ganglios del cuello no palpables

REGIÓN AXILAR:

 Pectorales : no palpable
 Subescapulares : no palpable
 Costotoracoideo : no palpable
 Cadena central axilar: no palpable

TRÁQUEA:

 Paratraqueales: no palpable
 Epitrocleares: no palpable

PERCUSION
BAZO: Matidez esplénica