Laporan Kasus Kecil

Tonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi Akut

Pembimbing :

Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

Disusun oleh :

Billy Gerson

11-2016-218

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 11 SEPTEMBER 2017 – 14 OKTOBER 2017
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Sdr. AR Agama : Islam

Usia : 20 tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Jati Weran Nomor RM : 48xxxx

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa pada hari Sabtu, 30 September 2017 pukul 17.30 WIB di
Poliklinik THT-KL Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan utama nyeri menelan selama 1 minggu ini. Keluhan nyeri
menelan ini disertai dengan batuk sejak 3 hari terakhir. Riwayat sering nyeri menelan
disertai batuk, pilek, dan demam dirasakan kumat-kumatan sudah kurang lebih dalam
kurang waktu 3 tahun ini. Os sudah berobat ke dokter lain, namun keluhannya tetap
kambuh-kambuhan. Dalam kurun waktu 1 tahun keluhan terjadi lebih dari 6 kali serangan.
Pada saat serangan, os merasa perih ditenggorokan terutama saat makan dan minum.
Keluhan juga disertai terasa mengganjal dan terdapat riak ditenggorokan yang dirasakan
menetap sudah 3 tahun ini.
Os tidak mengeluh nyeri pada telinga, tidak gemerebek, tidak berdengung dan tidak
hilang pendengaran. Tidak ada keluhan pada hidung, seperti hidung tersumbat, berair,
gatal, dan bersin-bersin. Os tidak mengeluh adanya suara serak. Menurut keluarganya, os
mengorok saat tidur.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat ISPA (+)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat ISPA (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit yang serupa pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

OS bekerja sebagai buruh.
Kesan : Ekonomi cukup.

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2017 Jam : 17.30 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36.5⁰ C

3
Status Lokalis
 Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher : Anterior : KGB tampak tidak membesar dan tidak teraba membesar.
Posterior : KGB tampak tidak membesar dan tidak teraba membesar.
 Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
Auricula
nyeri tekan (-), radang (-) nyeri tekan (-), radang (-)
Hiperemis (-), fistel (-), Hiperemis (-), fistel (-), abses
Preauricula
abses (-) (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
Retroauricula
(-), oedem (-) oedem (-)
Hiperemis (-), nyeri tekan Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
Mastoid
(-), oedem (-) oedem (-)
Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
Canalis auditorius
hiperemis (-), oedem (-), hiperemis (-), oedem (-),
externus
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Intak, cone of light (+) arah Intak, cone of light (+) arah
Membran timpani jam 5, warna putih jam 7, warna putih mengkilap
mengkilap seperti mutiara, seperti mutiara, bentuk
bentuk cekung cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

4
 Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Konka media Merah muda, hipertropi (-) Merah muda, hipertropi (-)
Konka inferior Merah muda, hipertropi (+) Merah muda, hipertropi (+)
Meatus media Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Meatus inferior Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : tidak dilakukan

 Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok (orofaringoskopi anterior)
~ Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : Merah muda
~ Ginggiva : Merah muda
~ Gigi geligi : Lengkap, caries (-)
~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda
~ Palatum durum : Merah muda
~ Palatum molle : Merah muda
~ Tonsil
Dextra Sinistra

Ukuran T4 T4

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Kripta Melebar Melebar

Detritus (+) (+)

5
 Warna Hiperemis Hiperemis

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

~ Dinding Posterior Orofaring : mukosa merah muda

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah rutin
 Swab tenggorok pro kultur dan tes sensitivitas bila perlu

IV. RESUME
- Pemeriksaan Subyektif
 Keluhan utama : Odinofagi
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Episode akut odinofagia 1 minggu
 Residifitas 3 tahun, 1 tahun > 6 kali serangan akut odinofagia, batuk, febris disertai
uncomfort throat
 Eliminasi DD: otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), horseness (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu : ISPA (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga : alergi (-), asma (-), penyakit yang sama (-).
 Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

- Pemeriksaan Obyektif
Status presens : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala-leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung :hipertrofi konka inferior dekstra dan sinistra
Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Tonsil T4-T4, kripta tonsil melebar, detritus (+)

6
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut
2. Tonsilitis kronik eksaserbasi akut
3. Laringofaringitis eksaserbasi akut

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Tonsilofaringitis eksaserbasi akut

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

VIII. PROGNOSA
Dubia ad Bonam

IX. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa :
 Antibiotik adekuat
 Anti inflamasi
 Simptomatik lainnya (bila perlu)
2. Operatif : Tonsilektomi setelah radang akut mereda
3. Suportif :
 Hindari makanan pedas
 Hindari minuman dingin

X. KOMPLIKASI
1. Abses :
 Peritonsil
 Parafaring
 Retrofaring
2. Oklusi Tuba Kronis
3. Perluasan Infeksi : Laringitis