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Género Entamoeba, incluida la amebiasis
WILLIAM A. PETRI, JR. | RASHIDUL HAQUE
E ntamoeba histolytica es un parásito protozoario que invade el intes-
tino y es responsable de la amebiasis1. Entamoeba dispar y Entamoeba
moshkovskii son parásitos no patógenos idénticos a E. histolytica desde
el punto de vista morfológico2–6. E. histolytica, E. dispar y E. mosh-
kovskii no pueden distinguirse por la prueba de huevos y parásitos
en las heces, que ha sido el método diagnóstico tradicional. Dado que
E. dispar y E. moshkovskii pueden tener la misma prevalencia que
E. histolytica, es importante utilizar pruebas diagnósticas específicas
para E. histolytica (detección de antígeno en las heces o reacción en
cadena de la polimerasa [PCR])7–10.
El género Entamoeba se encuadra dentro del suborden Sarcodina,
clase Lobosea y familia Entamoebidae11. Existen al menos otras
siete especies de amebas que infectan al intestino del ser humano
(Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki, En-
tamoeba chattoni, Dientamoeba fragilis, Iodamoeba butschlii y Endo-
limax nana)11–19. Sin embargo, por lo general se consideran micro-
organismos comensales, aunque E. polecki, Dientamoeba fragilis e
I. butschlii se han implicado en ocasiones como posibles etiologías
de diarrea14–16.
Hipócrates (460-377 d.C.) escribió que «la disentería, si comienza
por bilis negra, es mortal», y en el Antiguo Testamento y en el «Clásico
de Medicina Interna» de Huang Ti (140-87 d.C.) también se hace men-
ción a la disentería. La primera asociación entre disentería y absceso
hepático la mencionó James Annesley en 1828 cuando escribió en su
libro «Enfermedades prevalentes de India» que «. . . la afectación hepá-
tica parecía estar determinada por un trastorno intestinal, y en parti-
cular cuando esta afección era de naturaleza subaguda o crónica».
Aproximadamente tres décadas más tarde, Vilém Lambl describió en
1855 la presencia de amebas en las heces de un niño que había padecido
diarrea20. En 1875, Fedor Lösch describió la presencia de amebas en las
heces de un granjero joven con disentería crónica que le provocó la
muerte. Describió a estos parásitos como «redondos, con forma de pera
o irregulares y en un estado de movimiento casi continuo». Los estu-
dios de autopsias revelaron úlceras en el colon y se cumplían los
postulados de Robert Koch cuando se inoculaban las heces del paciente
por vía rectal u oral a un perro, provocándole disentería con úlceras
amebianas21. Stephen Kartulis es considerado el primero en demostrar
la presencia de amebas en abscesos hepáticos y cerebrales en la década
de 188022,23.
El primer caso de amebiasis estadounidense fue descrito en 1890 por
sir William Osler: «el Dr. B., de 29 años y residente en Panamá durante
casi seis años, donde había padecido varias crisis de disentería, o
hablando más correctamente, de disentería crónica, viajó al norte en
mayo de 1889. . .». En 1890 comenzó a manifestar dolor a la palpación y
hepatoesplenomegalia, observándose amebas en las heces y en el
líquido del absceso: «las características generales de la ameba [encon-
trada en las heces] se correspondían en todo con las encontradas en el
hígado»22. Un año más tarde, los colegas de Osler, William Councilman
y Henri Lafleur llevaron a cabo su investigación clásica de 14 casos de
disentería amebiana para distinguir la amebiasis de la disentería bac-
teriana, y acuñaron el término disentería amebiana o absceso hepático
amebiano23.
La corteza del ipecacuana se utilizó durante siglos para el trata-
miento de la disentería en Perú, Piso la introdujo en Europa en 1658
y Helvetius la utilizó para tratar con éxito al rey Luis XIV, vendiéndola
posteriormente como un remedio secreto al gobierno francés. No fue
hasta 1858 cuando E. S. Docker propuso la administración de dosis altas
de ipecacuana para el tratamiento de la disentería en Isla Mauricio, al
demostrar que la administración de 60 granos, dos o tres veces al día,
mermaban la mortalidad desde el 18% hasta solamente un 2%. Sin
embargo, la administración por boca de estas grandes cantidades iban

2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
acompañadas de náuseas y vómitos, por lo que se necesitaba adminis-
trar simultáneamente opio, hidrato de cloral o ácido tánico. Leonard
Rogers descubrió en India una terapia alternativa al observar que la
emetina, el alcaloide principal del ipecacuana, destruía a las amebas en
el moco de heces procedentes de pacientes con disentería en diluciones
de hasta 1/100.000. En el año 1912 publicó el tratamiento satisfactorio
con una inyección de emetina de tres pacientes en Calcuta que no
habían podido tolerar el ipecacuana por vía oral24.
Dobell describió el ciclo vital de E. histolytica25. La forma quística de
E. histolytica era la forma infecciosa del parásito para Walker y
Sellards26 en Filipinas en 1913 y Dobell trazó su ciclo vital en 1925.
Brumpt27 propuso que E. histolytica y E. dispar eran idénticas, desde
el punto de vista morfológico, pero sólo la primera era patógena para
los seres humanos. Los cultivos axénicos de E. histolytica (libre de
microorganismos asociados) fueron llevados a cabo por Diamond28
en el Instituto de Salud Nacional en 1961. En 1978, Sargeaunt y cols.2
mencionaron que las especies Entamoeba histolytica y E. dispar podían
diferenciarse mediante un análisis de zimodemos, y en 1989 Tannich y
cols.3 demostraron que sus genomas de ADN eran diferentes.
Microorganismo
GÉNERO ENTAMOEBA
Numerosas especies de Entamoeba infectan a los seres humanos, pero
sólo E. histolytica provoca amebiasis1,4–6. También son de sumo interés
otras tres amebas prevalentes e idénticas desde el punto de vista mor-
fológico, como son E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii. Las tres
especies están en el clado de Entamoeba de quiste tetranucleado. Los
genomas de E. histolytica y E. dispar comparten el 90% de identidad en
las regiones génicas y E. moshkovskii también está íntimamente rela-
cionada desde el punto de vista genetico29. En la mayoría de los países
industrializados E. dispar es 10 veces más frecuente que E. histoly-
tica1,30–34, y tanto ella como E. dispar tienen la misma prevalencia en
los países en vías de desarrollo18. La presencia de eritrocitos ingeridos
era la única característica morfológica de cierta utilidad para la identi-
ficación de E. histolytica, pero en un estudio, esta característica sola-
mente estaba presente en el 68% de los casos de E. histolytica y en el
16% de los casos de E. dispar18. E. moshkovskii también es prevalente y
su distribución geográfica es amplia5,6,29,35–37. En niños en edad escolar
de un barrio marginal, E. moshkovskii estaba presente en el 21% de
los casos, E. histolytica en el 16% y E. dispar en el 36%6,30. En otro
estudio realizado en Tanzania, de los aproximadamente 100 individuos
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con
diarrea, E. histolytica estaba presente en el 4%, E. moshkovskii en el
13% y E. dispar en el 5%36. En Sydney, Australia, el 50% de los casos de
Entamoeba identificados por el examen de huevos y parásitos era
E. moshkovskii37.
E. hartmanii es también un clado quístico tetranucleado, pero de
menor tamaño que E. histolytica, ya que los trofozoítos miden 3-12 mm
de diámetro y los quistes 10 mm de diámetro, mientras que los tro-
fozoítos de E. histolytica miden 12-60 mm de diámetro y los quistes
entre 10-20 mm de diámetro. Los quistes de E. coli pueden tener hasta
8 núcleos y sus trofozoítos tienen el mismo tamaño que los de
E. histolytica. Entamoeba gingivalis no forma un quiste y no coloniza
el intestino, sino que se observa en la boca en raspados gingivales. La
infección en los seres humanos por la ameba de quiste mononucleado
E. polecki, E. chattoni y Entamoeba suis suele ser infrecuente. Las
infecciones por E. polecki y E. suis se asocian al contacto con cerdos
y las de E. chattoni con monos38–40. Otras amebas no patógenas son
I. butschlii, que posee vacuolas de glucógeno características en los
quistes; E. nana, con una estructura nuclear característica que carece
3405
3406 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

[(Figura_1)TD$IG]
de cromatina periférica, y D. fragilis, que guarda una relación más
íntima con los flagelados que con las amebas binucleados12,13.
GENOTIPOS DE ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Aparte de las diferencias genéticas entre las amebas morfológicamente
idénticas como E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii4,5,11, también
existen cepas o genotipos diferentes dentro de E. histolytica. Los geno-
tipos se han distinguido mediante isoenzimas, polimorfismos en el
ADN que codifica proteínas y sobre todo por polimorfismos en tándem
cortos de locus repetidos ligados a genes de transferencia del ARN
(revisado por Ali y cols30). Entre los hallazgos de importancia encon-
trados con el genotipado están: E. histolytica contiene numerosos
genotipos41–47, los pacientes pueden infectarse con más de un genotipo
a la vez47, y ciertos genotipos están asociados a diarrea, otros a colo-
nización y otros a formación de abscesos hepáticos amebianos46,47. A
diferencia de este gran nivel de diversidad en el ADN no codificador
repetitivo, entre los genotipos se conservan genes que codifican
proteínas concretas como la lectina de galactosa y N-acetil-D-galacto-
samina (Gal/GalNAc)45. Un matiz adicional de los genotipos es que,
en un estudio de pacientes con abscesos hepáticos amebianos, la com-
paración entre las amebas del hígado y el intestino demostraba en
cada caso que cada paciente tenía genotipos diferentes en las dos
localizaciones. Este resultado aparentemente sorprendente sugería
que hay un cuello de botella genético entre el intestino y el hígado, y
sólo un subgrupo de cepas intestinales es capaz de causar afectación
extraintrestinal47.

CICLO VITAL
El ciclo vital de E. histolytica comienza con un quiste tetranucleado
infeccioso y continúa con un trofozoíto mononucleado invasivo. El
quiste se ingiere a partir de agua o alimentos contaminados por vía
fecal o bien a través de prácticas sexuales orales o anales y, en el
intestino, salen del quiste hasta ocho trofozoítos (fig. 273-1). La esta-
bilidad ambiental del quiste y la resistencia relativa al cloro ha pro-
vocado brotes transportados por el agua por la contaminación de
los abastecimientos de agua municipales48. En la mayoría de los estu-
dios de laboratorio de los quistes se ha usado el parásito de reptiles
E. invadens, ya que E. histolytica no se enquista en los cultivos. Los
estudios del proceso de enquistación en E. invadens han demostrado el
papel sensibilizador de una lectina de superficie Gal/GalNAc para
iniciar la enquistación49 después de una señal ambiental inicial como
un choque osmótico, una glucemia baja o la interacción con mucinas
colónicas. Los últimos pasos en la formación del quiste requieren una
señalización a través de receptores b-adrenérgicos y de autofagia50,51.
La pared del quiste de E. invadens contiene una lectina que se une a
chitina52. Los entramados de transcripción asociados a la enquistación
se identificaron en cultivos de cepas clínicas de E. histolytica que
contenían microorganismos enquistados53. Se identificaron un total
de 672 transcripciones específicas de los quistes como la sintetasa de
chitina, algunas de las cinasas transmembrana y proteinasa de cisteína,
así como genes implicados en la transcripción, como las proteínas del
cromodominio y una proteína seudo myb, la EhMyb53.
METABOLISMO
E. histolytica carece del ciclo del ácido tricarboxílico o de fosforilación
oxidativa54. Numerosas enzimas metabólicas pueden adquirirse a tra-
vés de transferencia de genes desde la bacteria55. Carecen de mito-
condrias funcionales o de cualquier otro sistema compartimentado
generador de energía, si bien hay vestigios de mitocondrias denomi-
nados mitosomas56. La glucólisis es la principal vía para la génesis de
trifosfato de adenosina (ATP) y se produce en el citosol57, mientras que
el catabolismo de los aminoácidos es una fuente de energía secunda-
ria58. La oxidorreductasa del piruvato de ferredoxina es esencial en la
glucólisis y el catabolismo de los aminoácidos y también sirve para
activar al metronidazol a través de la reducción de ferredoxina, lo que
sugiere que probablemente no se desarrolle resistencia al metronida-
zol54. La energía se almacena principalmente en forma de glucógeno en
gránulos citoplásmicos54.
Carecen de las vías para la biosíntesis de los aminoácidos, con la
excepción de la serina y la cisteína59,60. Esta última es sumamente
Figura 273-1 Ciclo vital de Entamoeba histolytica. La infección se inicia
normalmente por la ingestión de agua o alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de E. histolytica. El quiste infeccioso del
parásito sobrevive al paso desde el estómago al intestino delgado. En la
luz intestinal se produce la exquistación, donde se forman trofozoı́tos
móviles y con potencial invasivo. En la mayorı́a de las infecciones los
trofozoı́tos se agregan en la capa de mucina intestinal y forman quistes
nuevos, con lo que se produce una infección asintomática y autolimitada.
No obstante, en algunos casos la adhesión al epitelio colónico y su pos-
terior lisis, gracias a la intermediación de una lectina especı́fica de gal-
actosa y N-acetil-D-galactosamina (Gal/GalNAc) determina el inicio de la
invasión del colon por los trofozoı́tos. Los neutrófilos que responden a
la invasión contribuyen a proteger a las células en el foco de la misma.
Una vez que se ha invadido el epitelio intestinal se produce una disemina-
ción extraintestinal hasta el peritoneo, el hı́gado u otros focos. Los factores
que controlan la invasión, que se oponen a la enquistación, probablemente
son la señal de «autoinducción» del parásito por la lectina especı́fica de
Gal/GalNAc, interacciones de las amebas con la flora bacteriana del int-
estino y las respuestas inmunitarias innatas y adquiridas del huésped.
(De Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E y cols. Current concepts:
amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-1573.)
importante, ya que es el tiol principal. Se han identificado enzimas
para la síntesis del colesterol y de los fosfolípidos. Por el contrario,
carece de la síntesis de novo de la purina61. Se han identificado en el
genoma más de 100 transportadores, pero hasta el momento no se ha
logrado su caracterización completa54.
BIOLOGÍA CELULAR
El tráfico de vesículas es de vital importancia para el parásito, puesto
que la endocitosis y la fagocitosis son mecanismos para la captación de
nutrientes. La exocitosis de las proteinasas de cisteína y los poros de las
amebas implicados en la virulencia y como componentes de la pared
del quiste, también son funciones importantes del tráfico vesicular,
aparte de los papeles típicos en el transporte hacia y desde el retículo
endoplásmico hasta el complejo de Golgi y las superficies celulares.

Esta complejidad funcional viene reflejada por la presencia de 91 genes
Rab (comparado con los 11 en Saccharomyces cerevisiae) implicados en
la fusión de las vesículas62–64. La N-glucosilación de las proteínas es
inusual, ya que Man5GlcNAc2 es el N-glucano más abundante, mientras
que en otras células eucariotas se procesa normalmente al ir añadiendo
azúcares ramificados65.
Hay una gran diversidad de cinasas transmembrana (fig. 273-2)66–69
en un número superior a 100 y que forman parte de la familia de las
proteínas relacionadas con la lectina Gal/GalNAc, que comparten los
sintetizadores extracelulares CXXC y CXC de la subunidad intermedia
de la lectina (igl). Todavía no se ha establecido por completo la activi-
dad cinasa (ser/thr frente a tyr) de las cinasas transmembrana, sus
sustratos, ligandos y funciones biológicas, así como sus efectores inme-
diatos anterógrados, aunque se conoce la existencia de más de 100
fosfatasas proteicas en el genoma69. Una característica inusual de es-
tas fosfatasas es la presencia de dominios repetidos ricos en leucina im-
plicados en interacciones entre proteínas. Hay numerosos recepto-
res acoplados a la proteína G o de siete dominios transmembrana y
proteínas G triméricas. También se ha identificado bioquímicamente
una adenililciclasa regulada por la proteína G que actúa vía anteró-
grada como ligando del receptor adrenérgico. Las proteínas citoplás-
micas implicadas en la transducción de la señal son Ras, rac, rab, rho y
arf y sus factores de intercambio: las proteínas de unión al calcio de la
familia EF-hand, la fosfatidilinositol-3-OH cinasa y la proteína cinasa C
(PKC) y las cinasas de las proteínas activadas por mitógenos (MAP)69.
Parece probable que este complejo sistema de señalización sea impres-
cindible para la adaptación del parásito a su huésped.
Algunos aspectos exclusivos del citoesqueleto son la falta de depen-
dencia de microtúbulos para la movilidad, la cual es mediada por
motores de actina y miosina, y la falta de proteínas filamentosas inter-
medias como queratinas, desmina y vimentina. La polimerización de
[(Figura_2)TD$IG]

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 273-2 Mecanismos previsibles de la transducción de la señal de
Entamoeba histolytica basados en el análisis de los datos de la secuen-
cia genómica. E. histolytica posee tres tipos de cinasas para el receptor de
la serina/treonina: un grupo tiene repeticiones CXXC en el dominio extra-
celular; un segundo tiene repeticiones CXC, y un tercero repeticiones ricas
en aminoácidos diferentes a la cisteı́na (NCR). E. histolytica posee cinasas
de tirosina citosólica (TyrK), pero carece de cinasas para el receptor de la
tirosina. Algunas fosfatasas de serina/treonina (S/TP) tienen acoplado un
dominio de repetición rico en leucina (LRR). CaBP, proteı́na de unión al
calcio; DAG, diacilglicerol; G, proteı́na G; GAP, proteı́na activadora del
trifosfato de guanosina (GTPasa); GEF, factor de intercambio del nucleó-
tido de guanina; IP3, inositol-1,4,5-trisfosfato; PI(3)K, fosfatidilinositol-3-OH
cinasa; PIP2, fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato; PIP3, fosfatidilinositol-3,4,5-
trisfosfato; PKC, proteı́na cinasa C; PLC, fosfolipasa C; PTEN, homólogo
de fosfato y tensina; Ras-GDP, proteı́na Ras y difosfato de guanosina; Ras-
GTP, proteı́na Ras y trifosfato de guanosina; TyrP, tirosina fosfatasa; 7TM
receptores de siete dominios transmembrana. (De Loftus B, Anderson I,
Davies R y cols. The genome of the protist parasite Entamoeba histolytica.
Nature. 2005;433:865-868.)
273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3407
la actina en polímeros de F-actina determina el acoplamiento de los
microfilamentos, los cuales, a través de la familia de la miosina de los
motores moleculares, proporcionan transporte vesicular y movilidad
por medio de seudópodos69,70.
ESTRUCTURA DEL GENOMA
La secuencia genómica procede de la cepa HM-1:IMSS aislada origina-
riamente de una muestra de biopsia rectal de un varón mexicano con
disentería amebiana69. El genoma no se ha acoplado del todo, dado el
alto contenido en ADN repetitivo, pero en su lugar existe en aproxi-
madamente 1.800 fragmentos, con un promedio de 12 lecturas de
secuenciación por cada fragmento. La naturaleza incompleta del
genoma garantiza que algunos genes se perderán y que se producirán
algunos acoplamientos erróneos. Se calcula que el genoma de E. his-
tolytica está compuesto de 14 cromosomas, 8.000 genes y 24 millones
de pares de bases de ADN, un tamaño comparable al de los géneros
Plasmodium y Trypanosoma. El promedio de la longitud génica de 389
aminoácidos es, sin embargo, aproximadamente la mitad que el del
Plasmodium54,69. Aproximadamente el 50% del genoma es ADN no
codificador, mientras que el 20% del genoma se dedica a genes de
ARN ribosómico que están codificados en círculos extracromosómi-
cos, y otro 10% que codifica genes de ARN de transferencia organiza-
dos en disposiciones lineales repetitivas (probablemente en los
extremos cromosómicos). Un ADN repetitivo adicional en el genoma
incluye una secuencia repetida entremezclada larga (LINE) y elemen-
tos reversibles de secuencia repetida entremezclada corta (SINE)69.
El contenido de ADN de Entamoeba varía según las condiciones de
crecimiento. El contenido de ADN nuclear de E. histolytica era 10 veces
mayor en el cultivo axénico (libre de bacterias) que en los xénicos.
Además, también se observaba un contenido de ADN 40 veces mayor
cuando los trofozoítos salían de los quistes de E. invadens. La explica-
ción más plausible para estas observaciones es que la ploidía de E.
histolytica varía a través de un proceso de replicación del ADN depen-
diente del crecimiento sin división nuclear71.
El control de la expresión del ARN mensajero (ARNm) en E. histoly-
tica comparte similitudes con las eucariotas de ramificación tardía: el
parásito transcribe el ARNm monocistrónico mediante la polimerasa II
del ARN bajo el control de elementos reguladores retrógrados72. El 30%
de los genes contiene intrones, y la maquinaria de corte y empalme del
pre-ARNm incluye a ARN U2, U4 y U5 nuclear pequeños conserva-
dos73. La mayoría de las subunidades proteicas de la polimerasa II del
ARN también está conservada, si bien no se han identificado todos los
factores de transcripción generales. Otras diferencias de las levaduras y
los metazoos son la presencia de un tercer elemento regulador del
promotor central para la polimerasa II del ARN74, un código de histona
alterado75,76 y aspectos exclusivos de la silenciación del ARNm a través
de ARN pequeños53,77.
Patogenia
La patogenia de la amebiasis se centra en sus propiedades de destruc-
ción tisular exclusivas, razón por la que el microorganismo recibe la
denominación histolytica. El proceso de destrucción de células del
huésped se ha separado experimentalmente en tres etapas: adherencia,
citólisis dependiente del contacto y fagocitosis del resto de la célula
huésped (fig. 273-3)78–80.
ADHERENCIA
El contacto inicial del parásito con el huésped está mediado por la
lectina Gal/GalNAc que se une a los determinantes de los hidratos
de carbono del huésped79–83. Hasta el 90% de la adherencia a las
glucoproteínas de mucina del colon de los seres humanos84, los neu-
trófilos y los eritrocitos de los seres humanos85, ciertas bacterias86 y
una variedad de líneas de cultivos celulares87,88 está inhibida por la
Gal o la GalNAc84. El bloqueo de la actividad de la lectina con Gal
o GalNAc impide la citólisis dependiente del contacto79 y las líneas
celulares mutantes con deficiencia de glucosilación que carecen de
residuos terminales Gal/GalNAc en los azúcares con enlaces N- y O-
son prácticamente resistentes a la adherencia amebiana y a la actividad
citolítica88.
 3408 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
[(Figura_3)TD$IG]
Figura 273-3 Patogenia de la amebiasis. La adherencia a las células
huésped está mediada por la lectina de N-acetil-D-galactosamina (Gal/
GalNAc) del parásito. La citólisis dependiente del contacto requiere de
la presencia de lectina, acidificación de la vacuola amebiana, un citoesque-
leto intacto y el poro amebiano. La muerte de la célula huésped supone un
aumento rápido en la concentración citoplásmica de Ca2+, la activación de
la calpaina y la apoptosis inducida por la caspasa 3. La muerte de la célula
da lugar a la exposición de fosfatidilserina (PS) en la capa externa de la
membrana plasmática. La célula destruida es fagocitada a continuación
gracias a la mediación de la lectina Gal/GalNAc y al receptor amebiano
para la PS. La cinasa de transmembrana 96 (TMK96) forma parte del fago-
soma amebiano inicial y parece que regula un paso en el proceso de
adherencia, destrucción e ingestión secuencial de las células huésped.
La capa de mucina colónica del intestino grueso es el primer receptor
con el que se encuentra la lectina del trofozoíto. La unión de la lectina a
las mucinas colónicas inhibe a la Gal/GalNAc con gran afinidad (cons-
tante de disociación de 8,2
1011 M1)84. La capa de mucina puede
proteger al huésped de la citólisis dependiente del contacto al unirse a
la lectina y neutralizarla, mientras que al mismo tiempo sirve de lugar
de acoplamiento para que el parásito colonice el intestino grueso. La
interacción de los trofozoítos con las mucinas colónicas parece ser un
proceso dinámico en el que los trofozoítos pueden inducir la secreción
de mucinas del colon y degradarlas89.
La lectina Gal/GalNAc está compuesta de un heterodímero de
260 kDa de subunidades de disulfuro pesadas (170 kDa) y ligeras
(35 a 31 kDa) que no se asocian covalentemente con una subunidad
intermedia de 150 kDa80–83. La subunidad de 170 kDa contiene un
grupo carboxilo terminal citoplásmico y un dominio transmembrana
pegado al dominio extracelular rico en cisteína90,91. Se han identificado
y secuenciado cinco genes diferentes (denominados hgl1 a hgl5) que
codifican la subunidad pesada de la lectina y se han podido demostrar
en los trofozoítos92. La secuencia de los genes hgl está prácticamente
conservada en las cepas de E. histolytica procedentes de continentes
diferentes, algo de suma importancia para el diseño de las vacunas45. El
dominio del reconocimiento de los hidratos de carbono se localiza en
el dominio rico en cisteína de la subunidad pesada93. La lectina loca-
liza balsas de lípidos en la membrana plasmática94 y puede liberarse
específicamente desde la superficie celular gracias a la acción de la
proteasa romboide amebiana, lo que probablemente explica las prime-
ras observaciones de las formas de lectina solubles y unidas a la
membrana80,81,95.
La lectina Gal/GalNAc parece que ejerce otras funciones biológicas,
además de la adherencia. La interferencia con la actividad de la lectina
bloquea la quimiotaxis en respuesta al factor de necrosis tumoral a
(TNF-a)96. Entre las funciones de las subunidades ligeras están la
movilidad lateral de la lectina Gal/GalNAc, puesta de manifiesto por
los defectos en el encapsulamiento de la lectina en la ameba silenciada
por uno de los genes que codifica a las subunidades ligeras (genes lgl)97.
En un modelo animal, la afectación de la función de la lectina por la
expresión de un mutante negativo dominante bloqueaba la capacidad
del parásito para dar lugar a abscesos hepáticos98,99. La lectina puede
servir de lugar donde se organizan las proteínas citoplásmicas, de
modo que las proteínas citoplásmicas de las amebas se unen directa
o indirectamente a la lectina, como el antioxidante específico del tiol, la
espectrina, la actina, la miosina, la talina, la calreticulina y la proteinasa
2 de la cisteína100–102. También desempeña un papel en la evasión de
la actividad lítica sérica al inhibir la formación del complejo de ataque
de la membrana del complemento mediante el bloqueo del acopla-
miento de la C5b-9103. Como ya se ha mencionado, parece que la lectina
actúa como iniciador en la producción del quiste49.
CITÓLISIS
La lectina participa en la citólisis después de hacerlo en la adhesión.
La adhesión de las membranas plasmáticas de la ameba y de la célula
diana lograda mediante la centrifugación de las células diana y las
amebas en un sedimento celular no da lugar a citólisis si se inhibe la
lectina de la ameba con Gal/GalNAc78 o si las células diana carecen de
Gal y GalNAc en su superficie86–88. Esto concuerda con el hecho de
que la lectina no actúa sólo como mediadora en la adherencia, sino
que también participa en el episodio citolítico. En un estudio, un
anticuerpo monoclonal antilectina dirigido contra el epítopo 1 de la
subunidad pesada de la lectina bloqueaba la citotoxicidad, pero no la
adherencia, lo que implica directamente a la lectina en los aconteci-
mientos citotóxicos104. La destrucción se produce una vez que la
lectina se engancha a la GalNAc sobre los oligosacáridos de la super-
ficie celular con enlaces O: podría deducirse que el encapsulamiento
de las estructuras unidas por enlaces O (ácido siálico-Gal-[ácido
siálico]-Gal-NAc) mediado por la lectina actúa como mediador de
la citólisis.
La destrucción de las células del huésped no se debe a una toxina
aislada, puesto que los extractos del parásito carecen de actividad
citotóxica. Para que se produzca la citólisis se necesita la integridad
del citoesqueleto del parásito, como se demuestra por la inhibición de
Rho105, por la alteración de la citocalasina del citoesqueleto9 y por la
expresión de la miosina II dominante negativa106. El primer aconteci-
miento que se observa en una célula agonizante es una elevación de las
concentraciones intracelulares de calcio a los pocos segundos de pro-
ducirse el contacto directo con un trofozoíto amebiano; este aconteci-
miento se asocia a la formación de ampollas en la membrana107. El
ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y el tratamiento de las células
diana con antagonistas de los canales del calcio como verapamilo y
bepridil108 merman notablemente la capacidad citolítica de las amebas
en suspensión. Algunos investigadores han mencionado el aislamiento
de proteínas formadoras de poros amebianos con una función similar a
las proteínas formadoras de poros del sistema inmunitario. Un ame-
baporo de 5 kDa purificado y un péptido sintético basado en la secuen-
cia de su tercera hélice a anfipática posee actividad citolítica para
células nucleadas a concentraciones altas (10 a 100 mM)109,110. La silen-
ciación del amebaporo A bloqueaba la capacidad de las amebas para
liberar células del cultivo celular con monocapa a partir de un pozo
plástico, aunque la apoptosis no se media específicamente111. El pH
óptimo del amebaporo es 5,3 y se inactiva a pH 7, lo que podría ser de
relevancia a la vista de la inhibición de la citotoxicidad con un trata-
miento con una base débil112. Es interesante señalar que no se apreciaba
degradación del ADN en las células lisadas in vitro por el amebaporo
purificado, lo que sugiere un mecanismo de citólisis diferente por el
amebaporo purificado que por el parásito intacto113.
Las células destruidas por los parásitos sufren una condensación de
la cromatina nuclear, se forman ampollas en la membrana y se frag-
menta el ADN entre los nucleosomas113. Hay indicios de un mecanismo
atípico de apoptosis por parte de E. histolytica. La sobreexpresión de la
proteína Bcl-2 que inhibe la apoptosis secundaria a una variedad de
factores de estrés celulares (p. ej., supresión sérica y radiación ultra-
violeta) no impedía la fragmentación del ADN de la célula murina tras
la exposición a E. histolytica113. Además, E. histolytica producía apo-
ptosis de los hepatocitos en ratones con déficit del ligando Fas/Fas y de
las vías de señalización del receptor 1 del TNF114. Las células con déficit
de caspasa 8, resistentes a la destrucción por el ligando Fas, eran
destruidas fácilmente por E. histolytica. Las células con déficit de
caspasa 8 tratadas con un inhibidor de la caspasa 9 (Ac-LEHD-fmk)
(a un nivel suficiente como para inhibir la apoptosis a través del
etopósido) también se destruían con facilidad. Todos estos datos, en
conjunto, sugieren que E. histolytica inicia la apoptosis de la célula
huésped al activar la maquinaria apoptótica distal a la célula huésped.
La caspasa 3 se activaba en cuestión de minutos tras la adherencia
de la E. histolytica y el inhibidor de esta caspasa, Ac-DEVD-CHO, a
100 mmol (suficiente para bloquear la citólisis a través de la actinomi-
cina D) bloqueaba la citólisis de la E. histolytica, según la medición de
la fragmentación del ADN y por la liberación de Cr51; este resultado
indica la necesidad tanto del fenotipo mortal apoptótico como la
necrosis115. En conclusión, la citólisis de las células huésped por las

amebas es un resultado de la activación de la apoptosis en las células
huésped por parte del parásito al nivel de la activación de la caspasa 3.
FAGOCITOSIS
En los microorganismos pluricelulares, la fagocitosis es el paso final de
la vía apoptótica y sirve para limitar la inflamación al evitar que se
viertan contenidos intracelulares tóxicos de las células muertas. La
ingestión amebiana de las células muertas podría limitar también la
respuesta inflamatoria del huésped y permitir que E. histolytica esta-
blezca una infección persistente. La ingestión de los eritrocitos y de las
células nucleadas del huésped sólo ocurre una vez que son destruidos
por las amebas68,116,117. Esto apunta a la existencia de cambios en la
superficie de la célula huésped que se producen una vez que la apo-
ptosis ha condicionado su captura. La fosfatidilserina queda expuesta
en la superficie de los eritrocitos destruidos por E. histolytica, y la
fosfo-L-serina y la fosfo-D-serina inhiben la ingestión de los eritrocitos
por E. histolytica. La inhibición de la endocitosis por la galactosa y
la fosfatidilserina son aditivas, lo que concuerda con la lectina
Gal/GalNAc y un receptor de la fosfatidilserina aún no identificado
que actúa como correceptor para la ingestión. El reconocimiento y la
ingestión del cadáver apoptótico implica a numerosos ligandos y
receptores, aparte de la lectina Gal/GalNAc y el receptor de la fosfati-
dilserina no identificado; se han demostrado los papeles de la proteína
rica en serina y de las colectinas de la E. histolytica118,119. El conoci-
miento de los mecanismos moleculares de la captura del cadáver del
huésped promete sacar a la luz conceptos acerca de la patogenia, a
pesar de que las amebas que son defectuosas en la fagocitosis también
lo son en la virulencia68,120.
PAPEL DE LAS BACTERIAS
El efecto de las bacterias intestinales sobre las propiedades biológicas
de E. histolytica puede ser intenso. Como ya se mencionó anterior-
mente, el contenido genómico de Entamoeba es menor cuando el
parásito crece en presencia de bacterias54. Además, las amebas culti-
vadas con bacterias tienen más capacidad para destruir monocapas de
células de cultivo tisular y resistir el estrés oxidativo121–125.
PROTEINASAS DE CISTEÍNA
E. histolytica codifica al menos 44 genes que son proteinasas de
cisteína, algunas de las cuales están unidas a la membrana y otras
son solubles54. Estas funciones están implicadas en una serie de acti-
vidades potencialmente importantes, como la degradación de las
glucoproteínas de la mucina colónica126, la digestión de la hemoglobina
y la villina127,128, la inactivación de la interleucina 18129 y la digestión de
la matriz extracelular130.
RECEPTORES ORIGINALES
La reducción de la expresión de la hebra no codificante de ARN de una
proteína rica en lisina y glutamato denominada KERP mermaba la
virulencia en un modelo animal de absceso hepático amebiano131.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
También se ha identificado una proteína rica en serina, treonina e
isoleucina que participa en la adhesión y la citotoxicidad132.
Respuesta inmunitaria e inmunidad
INMUNIDAD INNATA
Neutrófilos
Los neutrófilos constituyen la respuesta inmunitaria celular más
precoz (aparece en 1-2 días) tanto para amebiasis intestinal como
en la hepática. Aparecen como un infiltrado dominante de leucocitos
polimorfonucleares que rodean a los trofozoítos. Los linfocitos, los
macrófagos y las células epitelioides son reclutados a estos sitios el
tercer día, junto con la formación de granulomas, lo que contribuye al
confinamiento de los trofozoítos invasores133–137. Los neutrófilos pue-
den ser reclutados por la actividad quimiotáctica de un péptido unido
a la membrana y por quimiocinas secretadas por las células epiteliales
expuestas a E. histolytica138–141. Como consecuencia de la interacción
con los trofozoítos, los neutrófilos se activan y liberan especies de
oxígeno reactivas y péptidos antimicrobianos. Gran parte de los
estudios in vitro han mencionado una actividad amebicida de
273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3409
los neutrófilos tras la estimulación por el interferón g (IFN-g), el
TNF-a, un lipopolisacárido y antígenos amebianos142,143. Conforme
al papel protector de los neutrófilos, el desgaste de estas células con
anticuerpos neutralizadores anti-Gr-1 daba lugar a una exacerbación
de la afectación amebiana intestinal y hepática144–146. Merece la pena
señalar que los anticuerpos anti-Gr-1 también agotan las reservas de
otros granulocitos como los eosinófilos, lo cual se observa igualmente
como parte de la respuesta inmunitaria innata147. No obstante,
los neutrófilos también pueden lisarse por amebas virulentas147–148
a través de la alteración de las actividades de oxidasa de la forma
reducida del dinucleótido de nicotinamida y adenina fosfato
(NADPH)149,150; por la protección de las amebas del daño oxidativo
secundario a la peroxirredoxina amebiana, una proteína de superficie
de 29 kDa que confiere resistencia a las defensas de oxígeno reactivas
del huésped100,151,152, o por la inducción de apoptosis de los neutró-
filos150. A su vez, la destrucción de los neutrófilos podría dar lugar a
daños tisulares a través de la liberación de oxidasa citotóxica y pep-
tidasas líticas147.
Macrófagos
Los macrófagos adquieren actividad amebicida tras la estimulación
in vitro con IFN-g, TNF-a o factor 1 estimulante de las colonias
(fig. 273-4)153–155. La lectina Gal/GalNAc de E. histolytica regula al alza
la expresión del receptor de tipo Toll (TLR)-2 en los macrófagos,
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 273-4 Modulación de las funciones de los macrófagos por
Entamoeba histolytica. La destrucción de los trofozoı́tos de E. histolytica
por los macrófagos está mediada principalmente por el óxido nı́trico,
derivado de la L-arginina por la sintasa de óxido nı́trico (NOS). El óxido
nitroso (NO) podrı́a inhibir las proteinasas de cisteı́na (CP) amebianas y la
alcohol deshidrogenasa 2 (ADH-2), enzimas cruciales que confieren viru-
lencia a E. histolytica. La actividad arginasa se detectó en E. histolytica, la
cual convierte a la L-arginina en L-ornitina, limitando a su vez la producción
de NO por la NOS de los macrófagos. La prostaglandina E2 (PGE2) es una
molécula inmunorreguladora producida por la ciclooxigenasa (COX) en las
amebas o en los macrófagos expuestos a amebas. Al activar la vı́a de la
proteı́na cinasa A (PKA) del monofosfato de adenosina cı́clico (cAMP), la
PGE2 suprime las funciones efectoras de los macrófagos al inhibir la expre-
sión del complejo principal de histocompatibilidad de clase II (MHC-II)
mediada por la proteı́na cinasa y la producción de factor de necrosis
tumoral-a (TNF-a), a la vez que favorece la producción de interleucina 10
(IL-10). El factor inhibidor de la locomoción de los monocitos (MLIF) pro-
ducido por las amebas puede suprimir las funciones de los macrófagos de
un modo similar al de la PGE2. El lipopeptidofosfoglucano (LPPG) ame-
biano podrı́a regular a la baja la expresión del receptor 2 de tipo Toll 2
(TLR-2) sobre los macrófagos y controlar de este modo los mecanismos
efectores desencadenados a través de la señalización del TLR-2.
Gal/GalNAc, N-acetil-D-galactosamina; LPPG, lipopeptidofosfoglucano.
(De Guo X, Houpt E, Petri WA Jr. Crosstalk at the initial encounter: interplay
between host defense and ameba survival strategies. Curr Opin Immunol.
2007;19:376-384.)
3410 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
activando al factor kappa nuclear B (NF-kB) y la producción de cito-
cina proinflamatoria156. Los macrófagos que carecen de TLR-2 y TLR-4
mostraban una alteración en la respuesta al lipopeptidoglucano
(LPPG) de E. histolytica, lo que sugiere la importancia del reconoci-
miento del patrón en la respuesta de los macrófagos157. Los ratones con
déficit de la sintasa de óxido nítrico inducible (iNOS) eran más pro-
pensos a los abscesos amebianos hepáticos y a la apoptosis hepatocítica
inducida por E. histolytica29, lo que sugiere que el óxido nítrico desem-
peña un papel crucial en la defensa del huésped contra la amebiasis.
A pesar de la sensibilidad de E. histolytica a la citotoxicidad mediada
por el óxido nítrico157,158, se ha observado un deterioro en la función de
los macrófagos en amebiasis experimental y en seres humanos, lo que
sugiere que las amebas han desarrollado estrategias para modular las
respuestas de los macrófagos (v. fig. 273-4). La exposición de los
macrófagos a los trofozoítos de E. histolytica o a componentes ame-
bianos suprime el estallido respiratorio y la producción de óxido
nítrico159,160. También se ha observado un descenso en la secreción
de TNF-a y en la expresión inducida por el IFN-g del complejo prin-
cipal de histocompatibilidad II (MHC-II)161,162. La supresión de los
macrófagos puede depender, al menos en parte, de la prostaglandina
E2 (PGE2), un inmunorregulador producido por E. histolytica o en los
macrófagos expuestos a proteínas amebianas163,164. La PGE2 eleva los
valores de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) en los macró-
fagos, poniendo en marcha la vía de la proteína cinasa A (PKA), lo cual
inhibe a su vez la expresión de moléculas del MHC-Ia, la liberación de
citocinas de los linfocitos T colaboradores (Th1), el estallido oxidativo
mediado por la NADPH y la síntesis de óxido nítrico a través de la vía
de la PKC (v. fig. 273-4). Asimismo, un inmunosupresor sintetizado por
las amebas, el factor inhibidor de la locomoción de los monocitos
(MLIF), también contribuye a la modulación de las respuestas inmu-
nitarias del huésped. Este factor es un pentapéptido soluble con pro-
piedades antiinflamatorias164,165.
Células citolı´ticas naturales y linfocitos T citolı́ticos naturales
Las células citolíticas naturales y las células diana citolíticas naturales
tienen un papel innato en la defensa del huésped mediante la produc-
ción de IFN-g y péptidos citolíticos. Los ratones infectados con amebas
patógenas mostraban una actividad citotóxica elevada de las células
citolíticas naturales y esto podría explicar las diferencias dependientes
del sexo en el control de los abscesos hepáticos amebianos en los
ratones C57BL/6166,167.
Mastocitos activados
Los mastocitos activados producen interleucina 6 y TNF-a, pueden
reclutar fagocitos e influir en el desarrollo y las funciones de los linfo-
citos. Los ratones ceca infectados muestran un aumento del infiltrado
de mastocitos y una regulación al alza de la expresión de la proteasa de
los mastocitos, pero todavía no se sabe si estas células contribuyen a la
eliminación de los parásitos o si desempeñan un papel patológico en las
lesiones tisulares168.
Lisis de Entamoeba histolytica mediada por el complemento
Una vez que los trofozoítos atraviesan la capa epitelial, se activa la vía
alternativa del complemento, en parte al menos por la división de C3 y
C5 por la proteinasa de cisteína amebiana169,170. C3a y C5a ejercen
quimioatracción sobre los neutrófilos hasta el foco de la infección.
La subunidad pesada de la lectina Gal/GalNAc de E. histolytica inhibe
el acoplamiento de C8 y C9 en el complejo de ataque de membrana
C5b-9, evitando de este modo la lisis del parásito mediada por el
complemento103.
Células epiteliales intestinales
Las células epiteliales intestinales sirven como efectores del sistema
inmunitario de la mucosa. Los cultivos simultáneos de líneas celulares
con trofozoítos de E. histolytica aumentaban la producción de TNF-a,
interleucina 1a, interleucina 6, interleucina 8, péptido regulador del
crecimiento y factor estimulante de las colonias de granulocitos y
macrófagos por las células epiteliales171–173. En el modelo murino de
amebiasis intestinal, la resistencia innata la confieren las células no
hematopoyéticas, lo que sugiere que la respuesta epitelial es crucial174.
Merece la pena señalar la necesidad de la interleucina 10 para la resis-
tencia intestinal a la amebiasis174.
INMUNIDAD ADQUIRIDA
Respuesta de la inmunoglobulina A de la mucosa
Una respuesta de la inmunoglobulina A (IgA) de la mucosa dirigida
contra el dominio de reconocimiento de los hidratos de carbono de la
lectina Gal/GalNAc del parásito protege contra la infección y la enfer-
medad (fig. 273-5)33,175. A diferencia de la IgA de la mucosa, los valores
de inmunoglobulina G (IgG) sérica no se han asociado a protección.
La concentración de IgG específica de la lectina era mayor en los
abscesos hepáticos amebianos y en los pacientes con amebiasis intes-
tinal que en los controles asintomáticos176, y en otro estudio, la
frecuencia de infecciones nuevas por E. histolytica estaba incremen-
tada en los niños con anticuerpos IgG séricos contra la lectina177.
Estos hallazgos sugieren que la respuesta sistémica de anticuerpos
contra la lectina podría no aportar una protección directa contra la
amebiasis.
Respuesta celular
La producción de IFN-g mediada por células debería proporcionar
protección contra la amebiasis gracias a su capacidad para activar a
los neutrófilos y los macrófagos para destruir a los parásitos. En un
estudio prospectivo de una cohorte de niños en edad preescolar en
Dhaka, Bangladesh, la producción de IFN-g estimulada por el antígeno
amebiano por parte de las células mononucleares periféricas se aso-
ciaba a protección de diarreas futuras por E. histolytica (fig. 273-6)178.
En un modelo de colitis amebiana experimental se sugería que los
linfocitos T CD4+ producidos por los linfocitos T colaboradores de
tipo 2 (Th2) generaban citocinas que actuaban de intermediarias en la
patogenia168; por tanto, el patrón de la respuesta de los linfocitos
T CD4+ puede ser crucial. Durante la infección amebiana, parece que
los linfocitos T muestran una respuesta exagerada a la proliferación
estimulada por los mitógenos o los antígenos179. Todavía está por
determinar las moléculas amebianas que confieren esta supresión, pero
[(Figura_5)TD$IG]
Figura 273-5 El dominio de reconocimiento de la inmunoglobulina A
(IgA) contra los hidratos de carbono (CRD) se asocia a inmunidad frente
a la infección por Entamoeba histolytica. Los niños con anticuerpos IgA
contra el CRD de la lectina N-acetil-D-galactosamina (Gal/GalNAc)
(IgA anti-CRD+; n = 81) tenı́an una incidencia menor de infección intestinal
nueva por E. histolytica que los niños que carecı́an de dicha respuesta (IgA
anti-CRD–; n = 149). Los dos grupos eran significativamente diferentes
desde el punto de vista estadı́stico (P 0,04) en cualquier punto a lo largo
del tiempo. El promedio de la duración de la protección era de 437 dı́as
(intervalo de confianza del 95%, 346 a 528 dı́as). (De Haque R, Mondal D,
Duggal P y cols. Entamoeba histolytica infection in children and protection
from subsequent amebiasis. Infect Immun. 2006;74:904-909.)

[(Figura_6)TD$IG]
Figura 273-6 Las concentraciones altas de interferón (IFN)-g pronos-
tican un aumento de la supervivencia libre de diarrea por Entamoeba
histolytica . Las células mononucleares de la sangre periférica eran esti-
muladas con extracto amebiano soluble, y los niños se agrupan en función
de la producción de IFN-g en respuesta a la estimulación con antı́geno
amebiano soluble. Los niños eran monitorizados durante 44 meses y se
medı́a la incidencia de diarrea por E. histolytica. La lı´nea superior y la linea
inferior indican los tantos por ciento de niños con y sin respuesta de IFN-g,
respectivamente, por encima de la media del global de niños (580 pg/ml).
Las dos lı́neas son notablemente diferentes: test de Logrank P = 0,03;
n = 92 para un IFN-g bajo, y n =103 para un IFN-g alto. (De Haque R,
Mondal D, Shu J y cols. Correlation of interferon-gamma production by
peripheral blood mononuclear cells with childhood malnutrition and sus-
ceptibility to amebiasis. Am J Trop Med Hyg. 2007;76:340-344.)
quizás esté implicada la actividad del MLIF164,165. El desplazamiento
desde los Th1 a los Th2 durante la infección amebiana podría dar lugar
a una respuesta de linfocitos T retardada dirigida contra el antígeno
amebiano. Como las amebas tienen efectos mitógenos sobre los linfo-
citos, la activación policlonal inespecífica podría alterar la inmunidad
antiamebiana mediada por los linfocitos Th1.
Epidemiologı́a
Sigue sin conocerse con exactitud la prevalencia de la infección por
E. histolytica, ya que la mayoría de los datos existentes se recopilaron
con métodos en los que los investigadores no podían distinguir la

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E. histolytica patógena de E. dispar y E. moshkovskii no patógenas1,180.
Afortunadamente, la mayoría de los 500 millones de personas en todo
el mundo que creían antiguamente que estaban infectadas por E. his-
tolytica en realidad son portadoras de E. dispar o E. moshkovskii, las
cuales son en conjunto unas 10 veces más frecuentes180. La mayoría de
los individuos infectados por E. histolytica también permanecen asin-
tomáticos33. El mejor cálculo actual es que la infección por E. histolytica
da lugar a 34-50 millones de casos sintomáticos al año en todo el mundo
y unas 100.000 muertes. La mayor parte de la morbimortalidad por
amebiasis se produce en Centroamérica y Sudamérica, África y el
subcontinente de India180. Las tasas de prevalencia locales en dichas
regiones pueden ser asombrosas. Un estudio serológico a nivel nacio-
nal realizado detalladamente en México demostró anticuerpos contra
E. histolytica en el 8,4% de la población181. En los barrios marginales
urbanos de Fortaleza, Brasil, el 25% de la población era portadora de
anticuerpos contra E. histolytica, y la prevalencia en los niños de 6 a 14
años era del 40%182. En Dhaka, Bangladesh, donde las enfermedades
diarreicas son la causa principal de mortalidad infantil, la incidencia
anual de infección en una cohorte de niños en edad preescolar era del
40%33. La incidencia anual de abscesos hepáticos amebianos era de 21
273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3411
[(Figura_7)TD$IG]
Figura 273-7 La amebiasis es la segunda causa más frecuente de dia-
rrea en los viajeros que regresan de zonas endémicas, según el
GeoSentinel Surveillance Network de 30 clı́nicas de viajes o medicina
tropical en seis continentes. (Datos de Freedman DO, Weld LH, Kozarsky
PE y cols. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill
returned travelers. N Engl J Med. 2006;354:119-130.)
casos por 100.000 habitantes en Hue City, Vietnam183. Se han revisado
los datos de prevalencia específicos de cada país para la amebiasis30.
En Estados Unidos, la amebiasis es la tercera infección parasitaria en
frecuencia, tras la giardiasis y la criptosporidiosis (1,2 casos por cada
100.000 estadounidenses). Los viajeros y los inmigrantes procedentes
de regiones endémicas y las personas ingresadas son las que presentan
más riesgo para adquirir la amebiasis184. En los viajeros que vuelven de
dichas regiones, la diarrea es la razón principal de consulta médica y la
amebiasis es la segunda causa más frecuente de diarrea en los viajeros
que vuelven de regiones endémicas (fig. 273-7)184. Las elevadas tasas de
infección por E. histolytica en varones homosexuales estadounidenses
publicadas previamente reflejan en realidad una prevalencia elevada de
infección por E. dispar en esta población1. Por el contrario, en Asia, la
amebiasis suele ser un síntoma de presentación de la infección por el
VIH y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); las prác-
ticas sexuales de los varones que mantienen relaciones sexuales con
hombres condicionan que el riesgo de adquirir el VIH y la amebiasis
sea similar185,186. El prototipo de paciente con absceso amebiano hepá-
tico en Estados Unidos es un varón inmigrante de origen hispano de
20-40 años. Varios grupos presentan un mayor riesgo de amebiasis
grave, como los muy jóvenes o los de edad avanzada, los malnutridos,
las mujeres embarazadas y los pacientes con tratamiento de corticoi-
des. El National Institute of Allergy and Infectious Diseases considera
también a Entamoeba histolytica un patógeno de la categoría B de
Biodefensa por su dosis infecciosa relativamente baja (<100 micro-
organismos), su resistencia al cloro y su estabilidad medioambiental.
Todas estas propiedades la convierten en una amenaza para las
reservas de agua y alimentos, lo que queda demostrado por los brotes
de abscesos hepáticos amebianos en Tiflis, República de Georgia
(fig. 273-8)187.
Manifestaciones clı́nicas
AMEBIASIS INTRALUMINAL ASINTOMÁTICA
El tipo más frecuente de infección amebiana es el estado de portador
de quiste asintomático. Todas las infecciones por E. moshkovskii y
3412 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
[(Figura_8)TD$IG]
Figura 273-8 Localización de casos de abscesos hepáticos amebianos
en Tiflis, República de Georgia. Los casos fueron representados en un
mapa según la zona de residencia durante el brote de 1998. Los cortes en
los suministros de agua, el descenso en la presión del agua y el aumento
del consumo de agua guardan una relación estrecha con la infección. (De
Barwick R, Uzicanin A, Lareau S y cols. Outbreak of amebiasis in Tbilisi,
Republic of Georgia, 1998. Am J Trop Med Hyg. 2002;67:623-631.)
E. dispar, y cerca del 80% de las infecciones por E. histolytica son
asintomáticas. Los individuos infectados asintomáticos suponen un
riesgo para la comunidad, ya que son fuentes de infecciones nuevas.
La infección asintomática con E. histolytica comporta también un
riesgo definido, aunque pequeño, para que el portador desarrolle pos-
teriormente una amebiasis invasiva. En un estudio realizado en
Bangladesh en niños de 2-5 años que fueron colonizados con E. his-
tolytica, hubo un riesgo pequeño de desarrollar amebiasis invasiva con
colonización por E. histolytica: 2 de los 17 niños colonizados desarro-
llaron disentería durante el período de seguimiento de 1 año188. En un
estudio posterior en Bangladesh se reveló que el 4% (25) de 651 niños
asintomáticos infectados desarrolló diarrea amebiana o disentería189.
En otro estudio realizado en Sudáfrica se puso de manifiesto que de los
individuos colonizados con E. histolytica, el 10% desarrolló enferme-
dad invasiva al cabo de 1 año190.
El promedio de la duración de la colonización asintomática en los
niños en Bangladesh fue de 2 meses33; en adultos en Vietnam se observó
colonización durante más de 1 año32. En ambos estudios se efectuó la
misma estrategia de huella dactilar para el ADN de E. histolytica para
distinguir la infección mantenida con la misma cepa de una segunda
infección nueva; de este modo, las diferencias en la duración de la
colonización parecen reales, aunque siguen sin estar explicadas.
El huésped tiene un vínculo si la infección es asintomática: los niños
heterocigotos para el haplotipo del antígeno leucocitario humano de
la clase II DQB1*0601/DRB1*1501 estaban protegidos de la infección
sintomática de la amebiasis191. El genotipo de E. histolytica también
puede determinar si la infección es asintomática; ciertos genotipos
parecen asociarse a la propensión a la colonización, en oposición a la
invasión47,48.
DIARREA AMEBIANA
La diarrea amebiana sin disentería es la manifestación más frecuente de
la infección por E. histolytica y se define como una diarrea en un
individuo infectado por este parásito (para diagnosticar la diarrea
amebiana es preciso no visualizar moco y tampoco debe haber sangre
microscópica en las heces). En un estudio comunitario de una cohorte
de niños en edad preescolar en Bangladesh, las incidencias anuales de
infección amebiana, diarrea y disentería eran del 45%, el 9% y el 3%,
respectivamente33. En un estudio de casos y controles de diarrea lo
suficientemente grave como para trasladar al paciente al hospital,
aproximadamente el 2% de todos los casos se debía a E. histolytica
en todos los grupos de edad. El promedio de duración de la diarrea
amebiana fue de 3 días33.
DISENTERÍA O COLITIS AMEBIANA
La disentería amebiana, o colitis amebiana, se define como una diarrea
con moco o sangre macroscópica o microscópica en un paciente con
infección por E. histolytica (fig. 273-9). Aproximadamente el 15-33% de
los casos de diarrea por E. histolytica se acompaña de disentería ame-
biana33,192. De los pacientes con cualquier afección, el 70% presentaba
un comienzo gradual de los síntomas a lo largo de 3-4 semanas después
de la infección; la queja principal es una diarrea de intensidad creciente
acompañada de molestias abdominales generalizadas. En ocasiones, el
comienzo puede ser agudo o demorarse varios meses después de la
infestación. Este patrón difiere del observado cuando la disentería tiene
una causa bacteriana, en la que los pacientes suelen tener síntomas
solamente durante 1-2 días. La diarrea se asocia a molestias abdomi-
nales de tal intensidad que pueden simular un abdomen agudo193,194.
Sorprendentemente, sólo hay fiebre en una minoría de pacientes con
colitis amebiana193. La distensión abdominal y la deshidratación son
infrecuentes y en los niños pequeños pueden desarrollarse rápida-
mente invaginación, perforación y peritonitis o colitis necroti-
zante193–195. Una manifestación inusual de la colitis amebiana es el
megacolon tóxico (0,5% de los casos, que en ocasiones requieren un
tratamiento quirúrgico) y el ameboma (tejido de granulación en la luz
del colon cuyo aspecto simula un cáncer de colon).
ABSCESOS HEPÁTICOS AMEBIANOS
Los abscesos hepáticos amebianos son 10 veces más frecuentes en los
varones que en las mujeres y son inusuales en los niños (fig. 273-10).
Aproximadamente el 80% de los pacientes con abscesos amebianos
hepáticos presenta síntomas que se desarrollan relativamente rápido
(típicamente en 2-4 semanas) como fiebre, tos y un dolor abdominal
sordo y constante en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio.
La afectación de la superficie del hígado puede dar lugar a dolor
pleurítico del lado derecho o a dolor referido en el hombro. Pueden
aparecer síntomas gastrointestinales asociados en el 10-35% de los
pacientes como náuseas, vómitos, calambres abdominales, distensión
abdominal, diarrea y estreñimiento. La hepatomegalia con un dolor a
punta de dedo sobre el hígado por debajo de las costillas o en los
espacios intercostales es un hallazgo típico196,197.
El paciente típico con un absceso hepático amebiano en Estados
Unidos es un varón inmigrante de origen hispano de 24-40 años que
presenta fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, leucocitosis,
concentraciones séricas anormales de transaminasas y fosfatasa alca-
lina, y un defecto en las pruebas de imagen del hígado. Aproxima-
damente el 90% de los pacientes con abscesos hepáticos son varo-
nes. El absceso suele ser único y se sitúa en el lóbulo derecho en el 80%
de los casos195–200. Lo más frecuente es que los pacientes tengan un
absceso hepático pero sin colitis, aunque en ocasiones tienen un ante-
cedente de disentería en el año previo. Es poco frecuente que se obser-
ven amebas en las heces en el momento del diagnóstico del absceso
hepático. Éste puede manifestarse de forma aguda (con fiebre y dolor a
la palpación abdominal en el cuadrante superior derecho) o subaguda
(con una pérdida de peso intensa, y con menos frecuencia fiebre y dolor
abdominal). El recuento de los leucocitos en sangre periférica está
elevado, al igual que la concentración de fosfatasa alcalina en muchos
pacientes. La evaluación del sistema hepatobiliar con ecografía o
tomografía computarizada es esencial para demostrar el absceso en
el hígado.
El diagnóstico diferencial de la lesión en el hígado abarca al absceso
piógeno (menos probable si la vesícula biliar y las vías biliares son
normales), el hepatoma y el quiste equinocócico. En ocasiones es
necesario aspirar el absceso para poder diagnosticar la amebiasis (aun-
que las amebas se visualizan en el pus en una minoría de casos; si el
absceso es piógeno, la bacteria responsable puede observarse o culti-
varse, o ambas cosas). Si se observa una imagen lacunar, el diagnóstico
diferencial abarca 1) amebiasis (más frecuente en los varones con un
antecedente de un viaje o una residencia en un país en vías de desa-
rrollo); 2) absceso piógeno o bacteriano (sospechado en mujeres,
pacientes con colecistitis, pacientes ancianos, diabéticos y pacientes
con ictericia); 3) absceso equinocócico (un hallazgo accidental, ya
que el absceso equinocócico no debería provocar dolor o fiebre), y
4) cáncer. La mayoría de los pacientes con absceso hepático amebiano
 273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3413

[(Figura_9)TD$IG]
Figura 273-9 Caracterı́sticas endoscópicas y
anatomopatológicas de la amebiasis intestinal.
A, Aspecto colonoscópico de la amebiasis intes-
tinal. B, Las úlceras del colon miden por término
medio 1-2 mm de diámetro en el examen anato-
mopatológico macroscópico. C, Corte transver-
sal de una úlcera colónica con forma de matraz
(tinción de hematoxilina-eosina; amplificación

20). D, Respuesta inflamatoria a la invasión
intestinal por E. histolytica (tinción de hematoxi-
lina-eosina; amplificación
100). Las flechas indi-
can los trofozoı́tos de E. histolytica. E y F, Quistes
de E. histolytica en una preparación de salino
(amplificación
1.000). G, Quiste procedente
de las heces teñido con yodo (amplificación

1.000). H, Trofozoı́to de E. histolytica con un
eritrocito ingerido en una preparación de salino
procedente de las heces (amplificación
1.000).
I, Trofozoı́to procedente de las heces teñido con
tricromo (amplificación
1.000). (Paneles B, C y D
de la colección de diapositivas del Dr. Harrison
Juniper.) (De Haque R, Huston CD, Hughes M y
cols. Current concepts: amebiasis. N Engl J Med.
2003;348:1565-1573.)

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3414 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

[(Figura_0)TD$IG]

Figura 273-10 Caracterı́sticas radiográficas y anatomopatológicas de la amebiasis extraintestinal. A, Radiografı́a de tórax anteroposterior
izquierda y lateral derecha de un paciente con un absceso hepático amebiano. Estos hallazgos incluyen una elevación del hemidiafragma derecho y
signos de atelectasias. B, Estrechamiento de la luz (flecha) puesta de manifiesto mediante un enema de bario en un paciente con ameboma. C, Dos
abscesos en el lóbulo derecho y un absceso en el lóbulo izquierdo de un paciente con un absceso hepático amebiano. D, Un absceso en el lóbulo derecho
y otro en el lóbulo izquierdo en un paciente con absceso hepático amebiano en una tomografı́a computarizada abdominal. (De Haque R, Huston CD,
Hughes M y cols. Current concepts: amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-1573.)

tiene antígenos circulantes en el suero, así como anticuerpos antiame-
bianos séricos.
Es raro que los niños manifiesten dolor abdominal con los abscesos
hepáticos amebianos195,198,199, mientras que la fiebre alta, la disten-
sión abdominal, la irritabilidad y la taquipnea son más frecuentes.
Algunos de estos niños ingresan en el hospital con fiebre de origen
desconocido. La hepatomegalia es frecuente, pero no está bien docu-
mentado el dolor a la palpación del hígado. En un artículo, cuatro de
cinco niños menores de 5 años fallecieron con abscesos hepáticos
amebianos porque no se sospechó el diagnóstico. Entre las manifes-
taciones extraintestinales inusuales de la amebiasis están la extensión
directa del absceso hepático a la pleura o el pericardio y los abscesos
cerebrales. La muerte suele deberse a la ruptura del absceso hepático
hacia el peritoneo, el tórax o el pericardio, pero puede sobrevenir
como consecuencia de una afectación hepática extensa o de insufi-
ciencia hepática195,198–200.
AMEBIASIS METASTÁSICA
La amebiasis extraabdominal aparece tras la extensión directa de los
abscesos hepáticos en lugar de hacerlo por diseminación directa des-
de el intestino1,197,201. La amebiasis torácica es el tipo de amebiasis
extraintestinal más común y aparece en cerca del 10% de los pacientes
con abscesos hepáticos amebianos195,197. Los síntomas dependen del
tipo de afectación. Puede aparecer empiema, fístulas broncohepáticas o
extensión del absceso pleuropulmonar al pericardio. La afectación
pericárdica es la segunda afectación en orden de frecuencia de la
amebiasis extraintestinal y puede deberse a la rotura de un absceso
hepático en el lóbulo izquierdo del hígado hacia el pericardio o a la
extensión de una amebiasis pleural del lado derecho195,201–203, con una
incidencia del 3%. Se manifiesta como una pericarditis aguda con
taponamiento, y en ocasiones como neumopericardio202,203. El absceso
hepático amebiano en el lóbulo izquierdo también puede romperse
directamente hacia el lado izquierdo del tórax. Los abscesos cerebrales
amebianos aparecen en el 0,66-4,7% de los pacientes con abscesos
hepáticos204. En 18 pacientes con amebiasis cerebral demostrada, el
examen neurológico inicial era normal en 13, y solamente uno de ellos
desarrolló convulsiones tardías. Otros focos de infección son inusuales,
pero se han mencionado casos de afectación de la faringe, el corazón, la
aorta y la escápula. La extensión cutánea tras una adherencia o una
perforación del intestino inflamado hasta la piel es una complicación
sumamente dolorosa pero rara205,206. Esta situación puede aparecer
también tras la invasión de la piel por trofozoítos procedentes del recto.

Diagnóstico
La mejor manera de llegar al diagnóstico de amebiasis es mediante la
combinación de la serología y la identificación del parásito en las
heces y en los focos de invasión extraintestinales (como el pus del
absceso hepático). En esta sección se revisa el uso del examen de
huevos y parásitos, la detección de antígenos, el estudio serológico,
los cultivos, la colonoscopia y la PCR para el diagnóstico de la ame-
biasis (tabla 273-1).
EXAMEN DE HUEVOS Y PARÁSITOS EN LAS HECES
La falta de idoneidad del examen de huevos y parásitos en las heces data
al menos de 1978, cuando Krogstad y cols. demostraron que su falta de
sensibilidad y de especificidad condujo a un gran número de diagnós-
ticos erróneos de amebiasis, a veces con resultados mortales207. Sor-
prendentemente, 30 años más tarde, este examen siguió siendo la
prueba que con más frecuencia se solicitaba en Estados Unidos ante
la sospecha de amebiasis intestinal208. En una encuesta realizada a
2.800 médicos de cinco estados de EE.UU., el 97% de los que respon-
dieron creía en la solicitud de rutina de este tipo de pruebas para
Entamoeba histolytica208. Los problemas deslumbrantes con el examen
de huevos y parásitos en las heces fueron destacados en un estudio
prospectivo de 112 pacientes que acudieron a tres centros asistenciales
canadienses con síntomas de amebiasis (al menos tres deposiciones
diarreicas al día, dolor abdominal, heces sanguinolentas o pérdida de
peso) o con factores de riesgo (viajes o inmigración desde el trópico en
los 2 años precedentes; varones homosexuales) o ambos. La especifi-
cidad del examen de huevos y parásitos en heces en los laboratorios
comunitarios fue sorprendentemente baja, del 10%. Los problemas con
esta prueba fueron magnificados por el hecho de que sólo el 5% (3) de
los 65 resultados positivos para el complejo E. Histolytica-E. dispar
eran de hecho E. histolytica209. Esto indica que no es posible distinguir
con esta prueba amebas comunes e íntimamente relacionadas desde
el punto de vista morfológico: E. histolytica patógena y E. dispar y
E. moshkovskii comensales.
En la mayoría de los países industrializados E. dispar es 10 veces más
frecuente que E. histolytica1,30,209, e incluso en un país en vías de
desarrollo E. histolytica y E. dispar pueden tener la misma prevalen-
cia18. La presencia de eritrocitos ingeridos era la única característica
morfológica de cierta utilidad para distinguir a E. histolytica; en un
estudio, sin embargo, sólo estaba presente en el 68% de los casos de
E. histolytica y en el 16% de los casos de E. dispar18. Una tercera especie
de Entamoeba, idéntica desde el punto de vista morfológico a
E. Histolytica, es E. moshkovskii5,6,35–37. En un estudio de niños en edad
preescolar procedentes de un barrio marginal, E. moshkovskii estaba
presente en el 21%, E. histolytica en el 16% y E. dispar en el 36%6; en otro
estudio realizado en Tanzania en cerca de 100 individuos con diarrea
infectados por el VIH, E. moshkovskii estaba presente en el 13%,
E. histolytica en el 4% y E. dispar en el 5%36. En Sydney, Australia, el
50% de las Entamoeba identificadas por el examen de huevos y pará-
sitos en heces era E. moshkovskii37.

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TABLA
Sensibilidad de las pruebas para el diagnóstico de la amebiasis
273-1
Prueba* Colitis Absceso hepático
Microscopio: heces 25-60% 10-40%
Detección de antígeno en heces 80% 40%
Detección de antígeno sérico 65% >95%
Microscopio: líquido del absceso N/A 20%
PCR en tiempo real >95% >95%
Pruebas serológicas (hemaglutinación
indirecta)
 Fase aguda 70% 70-80%
 Fase de convalecencia >90% >90%
N/A, no aplicable; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.
*Sensibilidad de la prueba diagnóstica comunicada antes de la instauración del
tratamiento.
Adaptada de Haque R, Huston CD, Hughes M y cols. Current concepts: amebiasis. N Engl
J Med. 2003;348:1565-1573.
273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3415
La experiencia anecdótica confirma que sigue habiendo dificultades
en los diagnósticos erróneos en Estados Unidos195,210. Concluimos, por
tanto, que el examen de huevos y parásitos en las heces carece de la
suficiente sensibilidad y especificidad para distinguir E. histolytica de
E. dispar y E. moshkovskii.
CULTIVO
El cultivo de E. histolytica a partir de muestras de heces sólo está
disponible en unos pocos laboratorios en todo el mundo211. En general,
el cultivo es más sensible que el examen de huevos y parásitos en heces,
pero es menos sensible que la detección antigénica mediante PCR7.
Tampoco es específico para E. histolytica, de modo que debe realizarse
la detección del antígeno específico para E. histolytica o la PCR en el
material cultivado.
COLONOSCOPIA Y BIOPSIA
La colonoscopia y la biopsia son útiles en el diagnóstico de la amebiasis
intestinal212–214, si bien resulta difícil visualizar las amebas en las
muestras de biopsia, pero las tinciones de ácido peryódico de Schiff
y sobre todo la inmunoperoxidasa con anticuerpos anti-E. histolytica
pueden ayudar a identificar los parásitos (v. fig. 273-9)215. Una limi-
tación de la colonoscopia es que se trata de un procedimiento cruento
cuya disponibilidad no está generalizada en todos los países en vías de
desarrollo.
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA PARA LA AMEBIASIS
La PCR en tiempo real tiene una sensibilidad superior a la detección de
antígenos en las heces (v. sección siguiente)216, pero desafortunada-
mente sigue siendo un medio técnicamente complejo para el diagnós-
tico de la amebiasis. Existen varios formatos de análisis de PCR en
tiempo real para E. histolytica9,216–218 (revisados por Qvarnstrom y
cols.219 y Fotedar y cols.220). Estas pruebas son más sensibles que la
PCR convencional. La PCR en tiempo real también es una prueba
sensible para detectar E. histolytica en el pus de los abscesos hepáti-
cos221. En un estudio, la PCR en tiempo real arrojó resultados positivos
en 20 de 23 muestras de pus de abscesos hepáticos; las 3 muestras con
resultados negativos habían sido recogidas en pacientes que ya habían
recibido tratamiento antiamebiano (8 días para un paciente y 30 días
para dos pacientes)216.
DETECCIÓN DE ANTÍGENOS PARA LA AMEBIASIS
La única prueba antigénica fecal que distingue E. histolytica de
E. dispar y E. moshkovskii es la inmunoabsorción enzimática ligada a
enzimas (ELISA) II de E. histolytica TechLab. Este pocillo de microva-
loración de ELISA, que detecta la adherencia de la lectina Gal/GalNAc
de E. histolytica, es más sensible que el examen de huevos y parásitos
o que los cultivos y es rápida (<2 horas)7. Una limitación es la nece-
sidad de muestras de heces frescas o congeladas para detectar el
antígeno. Otras pruebas de detección antigénicas son el RIDASCREEN
Entamoeba (R-Biopharm, Alemania) y el Triage Micro Parasite Panel
(Biosite Diagnostics Inc., San Diego, California)222. Ninguna de ellas
puede distinguir entre E. histolytica y E. dispar, de modo que en el
mejor de los casos sirven como pruebas de cribado, precisándose
pruebas concretas adicionales para E. histolytica en todos los resulta-
dos positivos. La TechLab E. histolytica II, una prueba de ELISA,
también era más sensible que el análisis RIDASCREEN223. El Triage
Panel tiene la ventaja de combinar pruebas para E. Histolytica-E. dispar
con las de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum, cubriendo a los
tres parásitos más frecuentes que provocan diarrea en Estados Unidos;
su desventaja es que requiere un proceso tedioso en varios pasos para
procesar y filtrar la muestra fecal. La prueba de detección antigénica en
heces TechLab para E. histolytica ha sido sensible y específica en
estudios realizados en Bangladesh7, Canadá34, Holanda224, Reino
Unido225 e India226. En un estudio único los investigadores observaron
discrepancias entre los resultados de la PCR y la detección antigé-
nica227, y no está claro si dicha discrepancia era achacable a resultados
de la PCR falsos positivos, lo cual es de sobra conocido para ciertos
formatos de la PCR de E. histolytica219.
La detección de antígenos también es útil en el diagnóstico de los
abscesos hepáticos amebianos. En un estudio, el análisis TechLab
E. histolytica II detectó la lectina Gal/GalNAc en el suero del 96%
3416 PARTE III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

(22) de 23 pacientes con abscesos amebianos hepáticos antes de
someterse a tratamiento con metronidazol7. En el caso de pus del
absceso hepático, la sensibilidad fue del 41-74% para la detección del
parásito7,216. Además, en el caso de las muestras de heces recogidas en
el momento del diagnóstico del absceso hepático amebiano (y antes
del tratamiento con metronidazol) detectaba el parásito en el 43% de
los casos (3 de 7)7.
Concluimos, por tanto, que la detección de antígenos mediante la
prueba de ELISA TechLab E. histolytica II muestra una sensibilidad y
una especificidad superiores a la del examen de huevos y parásitos, y
que su sensibilidad es inferior, pero con una especificidad comparable
a la de la PCR, aunque desde el punto de vista técnico es más sencilla de
realizar.
PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA LA AMEBIASIS
Las pruebas serológicas constituyen la piedra angular del diagnóstico
del absceso hepático amebiano y son un complemento importante en el
diagnóstico diferencial de la amebiasis intestinal. Sin embargo, es
importante saber que pueden obtenerse resultados falsos negativos
en las primeras fases de la amebiasis intestinal y del absceso hepático
amebiano7,193,196,228. Por tanto, las pruebas serológicas se usan junto a
la detección de antígenos o la PCR para E. histolytica.
En general, las diferentes pruebas para la detección de anticuerpos
amebianos comparten ciertas similitudes229,230. En un estudio se men-
cionaba que el equipo RIDASCREEN (R-Biopharm AG, Darmstadt,
Alemania) de inmunoanálisis enzimático para anticuerpos séricos
tenía una sensibilidad del 97%231. El Microtiter ELISA (LMD Labo-
ratories Inc., Carlsbad, California), el ImmunoTab (Institut Virion,
Wurzburg, Alemania) y el análisis de hemaglutinina indirecta
(Behring Diagnostics, Marburg, Alemania) se compararon en un estu-
dio de pacientes con absceso hepático amebiano procedentes de
Kuwait230 y las tres pruebas presentaban las mismas sensibilidades,
en torno al 98-99%. La especificidad del ImmunoTab y el Microtiter
ELISA fue del 95%, menos del 99,8% calculado para el análisis de
hemaglutinina indirecta. La menor sensibilidad se atribuía al título
de base alto (5%) de infección por E. histolytica en los individuos
procedentes de países endémicos. La especificidad de las pruebas de
anticuerpos para la amebiasis está limitada por una seropositividad de
base del 5-10% de la población procedente de los países endémicos.
Las pruebas serológicas para la infección intestinal por E. histolytica
suelen ser menos sensibles que en el caso de los abscesos hepáticos
amebianos7,31,232. En un estudio realizado en Egipto se detectó IgG para
la lectina Gal/GalNAc en el suero del 89% de los pacientes con colitis
amebiana233, y en un estudio a pequeña escala en Holanda, el 86% (6) de
7 pacientes con amebiasis intestinal era seropositivo. Los estudios
serológicos pueden ser particularmente útiles cuando no se dispone
de técnicas de diagnóstico específicas para E. histolytica (detección de
antígeno o PCR), ya que la infección por E. histolytica da lugar a
seroconversión, pero no por E. dispar o E. moshkvskii1,228. En conclu-
sión, el estudio serológico es una parte importante del diagnóstico de
amebiasis intestinal y extraintestinal, aunque las pruebas se ven limi-
tadas por la falta de una prueba de diagnóstico inmediato a la cabecera
del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones invasivas difiere de la terapia para las
infecciones no invasivas (tabla 273-2), ya que estas últimas pueden tra-
tarse con paromomicina, y en las primeras son los nitroimidazoles, como
el metronidazol, el pilar del tratamiento234 (v. tabla 273-2). Los nitroimi-
dazoles con semividas más largas (como tinidazol, secnidazol y ornida-
zol) se toleran mejor y permiten períodos de tratamiento más breves,
aunque ninguno de ellos, salvo el tinidazol, está disponible en Estados
Unidos. Aproximadamente el 90% de los pacientes con disentería ame-
biana leve a moderada responde al tratamiento con nitroimidazol. En los
raros casos de colitis amebiana fulminante, lo prudente es administrar
antibióticos de amplio espectro para tratar las bacterias intestinales que
pueden verter al peritoneo; en ocasiones es preciso actuar por vía qui-
rúrgica en casos de abdomen agudo, hemorragia digestiva o megacolon
tóxico. Los parásitos persisten en el intestino hasta en un 40-60% de
los pacientes que reciben nitroimidazol. Por tanto, este tratamiento
debería seguirse de la administración de paromomicina o de furoato de

TABLA
273-2 Tratamiento farmacológico para la amebiasis

Fármaco Dosis del adulto Efectos adversos

Absceso hepático amebiano*
Metronidazol† 750 mg v.o. cada 8 horas
10 días Fundamentalmente efectos adversos GI: anorexia, náuseas, vómitos,
diarrea, molestias abdominales o sabor metálico desagradable
Reacción de intolerancia similar al disulfiram con la ingesta de
bebidas alcohólicas
Neurotoxicidad, con convulsiones, neuropatía periférica, mareos,
confusión, irritabilidad
o
Tinidazolz 2 g v.o. una vez al día
5 días Fundamentalmente efectos adversos GI y reacción de intolerancia
similar al disulfiram con la ingesta de bebidas alcohólicas
Seguido de un fármaco luminal
Paromomicina 30 mg/kg/día v.o. en tres dosis Fundamentalmente efectos adversos GI: diarrea, molestias digestivas
fraccionadas al día
5-10 días
o
Furoato de diloxanida 500 mg v.o. cada 8 horas
10 días Fundamentalmente efectos adversos GI: flatulencia, náuseas,
vómitos
Prurito, urticaria
Colitis amebiana§
Metronidazol 750 mg v.o. cada 8 horas
5-10 días Los mismos que en el absceso hepático amebiano
Más un fármaco luminal (el mismo que en el absceso
hepático amebiano)
Colonización intestinal asintomática
Tratamiento con fármaco luminal igual que en el absceso
hepático amebiano
GI, gastrointestinal.
*El absceso hepático amebiano puede precisar un tratamiento antiparasitario más drenaje percutáneo o quirúrgico. La nitazoxanida puede ser también un tratamiento eficaz, pero la
experiencia clínica es limitada.
†
Fármaco de elección para el tratamiento del absceso hepático amebiano.
z
No disponible en Estados Unidos.
§
La colitis amebiana puede precisar un tratamiento antiparasitario más tratamiento quirúrgico.
Adaptada de Haque R, Huston CD, Hughes M y cols. Current concepts: amebiasis. N Engl J Med. 2003;348:1565-1573.
 273 Género Entamoeba, incluida la amebiasis 3417

diloxanida para curar la infección luminal. El metronidazol y la paromo-
micina no deben administrarse simultáneamente porque uno de los
efectos adversos de la paromomicina, la diarrea, puede dificultar la valo-
ración de la respuesta del paciente al tratamiento235–237.
En ocasiones es preciso realizar una aspiración terapéutica de un
absceso hepático amebiano como complemento al tratamiento anti-
parasitario. El drenaje del absceso debería considerarse en los
pacientes que no responden clínicamente al tratamiento farmacoló-
gico en 5-7 días o en aquéllos con un riesgo alto de rotura del absceso,
definido por una cavidad de más de 5 cm o por la presencia de
lesiones en el lóbulo izquierdo238. En ocasiones se observa una infec-
ción bacteriana simultánea del absceso hepático amebiano (tanto
antes del drenaje del absceso como por una complicación de éste)
y es razonable añadir antibióticos, drenaje o ambos al régimen tera-
péutico en ausencia de una respuesta rápida al tratamiento con
nitroimidazol. El drenaje percutáneo con guía de imagen (aspiración
con aguja o drenaje con catéter) ha reemplazado a la intervención
quirúrgica como el procedimiento de elección para reducir el tamaño
del absceso238.
Prevención
La prevención de la contaminación fecal de los abastecimientos de agua
y alimentos ha disminuido de un modo espectacular la transmisión de
la amebiasis en las naciones industrializadas y aún puede disminuirse
más mediante el uso de prácticas sexuales seguras en los varones
homosexuales y con el correcto mantenimiento de los abastecimientos
de agua municipales para evitar el acceso de quistes amebianos resis-
tentes al cloro a los suministros de agua tratada. Sin embargo, en los
países en vías de desarrollo, más de mil millones de personas carecen
de acceso con garantías al agua o los alimentos239.
La meta deseable y factible es una vacuna eficaz. La elevada inciden-
cia de amebiasis en estudios comunitarios sugiere que una vacuna
eficaz podría mejorar la salud infantil en los países en vías de desarro-
llo. Como los seres humanos adquieren de forma natural una inmuni-
dad parcial contra la infección intestinal, debería lograrse una
respuesta inmunitaria adquirida eficaz. El diseño de la vacuna es una
demostración de que varios antígenos recombinantes, como la lectina
específica de Gal/GalNAc, proporcionan protección en los modelos
animales de amebiasis y que la inmunidad en los seres humanos está
ligada a la IgA intestinal activa contra la lectina240–245. La estructura de
la población clonal de E. histolytica, y concretamente el elevado grado
de conservación de secuencia de la lectina específica de Gal/GalNAc,
sugieren que una vacuna podría proporcionar una protección amplia.
Por último, la ausencia de reservorios animales epidemiológicamente
significativos sugiere que la inmunidad del rebaño podría interrumpir
la transmisión fecal-oral a los seres humanos. El reto será diseñar
vacunas capaces de desencadenar una inmunidad mucosa duradera,
comprender la asociación con la inmunidad adquirida y, lo que es más
importante, reclutar el apoyo continuo de los países industrializados
para combatir las enfermedades diarreicas en los niños de los países en
vías de desarrollo.

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