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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GUIA DE DISLIPIDEMIA

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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA “PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS”

 

1. OBJETIVOS

2

2. FISIOPATOLOGÍA

2

3. EPIDEMIOLOGÍA

3

4. HISTORIA CLÍNICA

4

 

4.1.

ANAMNESIS

4

Motivo de consulta:

4

Enfermedad Actual:

5

Antecedentes:

5

Revisión por sistemas:

5

 

4.2. EXAMEN FÍSICO

5

4.3. LABORATORIOS

6

4.4. ANALISIS Y DIAGNOSTICO

8

4.5. TRATAMIENTO

14

 

Prevención

Primaria

14

Prevención

Secundaria:

16

Terapia Farmacológica:

18

 

4.6.

MANEJO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS

20

 

4.6.1.

Síndrome Metabólico:

21

 

4.7.

EDUCACION AL PACIENTE:

22

4.7.1. Vitaminas antioxidantes:

22

4.7.2. Otros:

22

4.8.

REMISIÓN A ESPECIALISTA

22

4.9

POBLACION ESPECIAL

22

5.

BIBLIOGRAFÍA

23

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GUIA DE DISLIPIDEMIA

INTRODUCCION

La presente guía clínica describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA (FUNDACION BIOS) para un factor de riesgo cardiovascular de gran importancia en salud pública como lo es la Dislipidemia y se fundamenta en recomendaciones nacionales e internacionales basadas en la evidencia, como lo son Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), Guías de Prevención Primaria en Riesgo Cardiovascular de la Asociación Colombiana de Cardiología y las Guías para el Manejo de Dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología.

1. OBJETIVOS

Establecer una guía que determine los procedimientos estandarizados y basados en la evidencia a llevar a cabo en la identificación y tratamiento de las dislipidemias.

enfermedades cardiovasculares.

Establecer

recomendaciones

en

2. FISIOPATOLOGÍA

prevención

primaria

y

secundaria

para

las

Las dislipidemias son una variedad de condiciones patológicas secundarias a una alteración del metabolismo de los lípidos, generando una alteración en las concentraciones de los lípidos o lipoproteínas en el plasma, sea exceso o defecto. Las dislipidemias se consideran un factor de riesgo mayor reversible para las enfermedades cardiovasculares, por lo cual, la implementación de las medidas de prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular y las estrategias dirigidas a la identificación de factores de riesgo tales como las dislipidemias, se convierten en una prioridad en salud. El colesterol es transportado a nivel sanguíneo a través de partículas que contienen lípidos y proteínas, las cuales son lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). El colesterol total es la suma del colesterol transportado por las lipoproteínas LDL, VLDL, HDL e IDL (densidad intermedia). La principal apolipoproteína constituyente del HDL es la apo A-I (antiaterogénica) y la principal apolipoproteína constituyente de LDL, IDL y VLDL es la apo B (aterogénica). El colesterol LDL típicamente corresponde al 60 – 70 % del colesterol sérico total y contiene una única apolipoproteina apo B-100 (apo B). Múltiples niveles de evidencia indican una fuerte relación causal entre el nivel elevado de colesterol LDL y enfermedades cardiacas, por lo cual la recomendación plantea como objetivo primario en el manejo de las dislipidemias y en la

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prevención de enfermedades cardiovasculares la disminución de los niveles de colesterol LDL (1, 2). Los triglicéridos (TG) son un tipo de lípidos que de igual forma se han asociado en concentraciones séricas elevadas a un incremento en el riesgo cardiovascular y desarrollo de pancreatitis aguda, por lo cual se considera como un blanco en el tratamiento en el manejo de las dislipidemias. La VLDL transporta triglicéridos y una concentración de colesterol que es aproximadamente igual al 20% del valor de los triglicéridos séricos (TG/5), siempre y cuando los triglicéridos no sean mayores a 400 mg/dl. De esta manera, a mayores niveles de triglicéridos mayor será el porcentaje de colesterol que transportará la VLDL y así ésta se transformará en una lipoproteína altamente aterogénica. El colesterol-no- HDL es la suma de VLDL y LDL, y su cálculo está recomendado cuando los niveles de triglicéridos son superiores a 200 mg/dl, como segundo objetivo terapéutico para el manejo hipolipemiante. La HDL es una lipoproteína que en niveles bajos se relaciona de manera inversa con el riesgo de enfermedad coronaria ateroesclerótica. Esta asociación inversa se fundamenta en la función del HDL como transportador del colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado. Está asociada a otras propiedades, principalmente antioxidantes, anti inflamatorias, antiproliferativas, antitrombóticas y vasodilatadoras que hacen parte de la acción aterosclerótica protectora y por lo anterior, se considera un blanco terapéutico asociado al control de niveles de las LDL, ya sea por medio de terapias farmacológicas y no farmacológicas(1).

En el contexto clínico las dislipidemias pueden ser primarias o secundarias. Al igual pueden dividirse en cuatro grupos:

1. Hipercolesterolemia aislada.

2. Hipertrigliceridemia aislada.

3. Dislipidemia mixta con predominio de colesterol o triglicéridos.

4. Dislipidemia con HDL bajo.

3.

EPIDEMIOLOGÍA

Las Dislipidemias son un factor de riesgo bien reconocido de las enfermedades cardiovasculares y constituyen un problema de salud pública. Según la Organización Panamericana de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte por enfermedades no transmisibles a nivel mundial (48%), seguidas del cáncer (21%) y las enfermedades respiratorias crónicas (12%). Se calcula que los factores comportamentales, entre ellos, el consumo de tabaco, el sedentarismo, los malos hábitos alimentarios y el uso nocivo del alcohol, son responsables de alrededor del 80% de las coronariopatías y enfermedades cerebrovasculares. En los Estados Unidos de América la enfermedad cardiovascular constituye el 38% de las causas de muerte (2) y en Europa en hombres y mujeres menores de 75 son el 38% y 42%, respectivamente(3). Los pacientes que no fallecen luego de estos eventos constituyen una población de 64 millones de personas, que también representan un alto costo familiar, social y laboral, además de los costos en los servicios de salud.

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En Colombia, según las cifras del DANE, la primera causa de mortalidad la ocupan las enfermedades cardiovasculares con un porcentaje de 27% y una tasa de 113,4, seguida de la violencia (24,4%) y tumores malignos (14,6%)(2). Durante 2006, las enfermedades del aparato circulatorio presentaron una incidencia 133,1 muertes/100 000 habitantes(4). Los estudios epidemiológicos en Colombia que evalúan factores de riesgo cardiovasculares y Dislipidemia son muy limitados, sin embargo se destacan algunos como el Estudio CARMELA, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria en siete ciudades de América Latina, encontrando una prevalencia de valores bajos de HDL (<40 mg/dL) de 65,9% para la población de Bogotá(5). En un estudio de prevalencia en la Región de Antioquia se observó que los factores de riesgo cardiovascular más importantes fueron baja actividad física (56,6 %), obesidad central (52,7 %), Dislipidemias (35,3 %), tabaquismo (19,0 %), síndrome metabólico (19,6 %) y obesidad (17,4 %) (4).Los análisis combinados de los datos obtenidos de cuatro estudios prospectivos (Framingham, Heart Study, MRFIT, LRC primary prevention trial y LRC prevalence mortality follow up study) revelan que el riesgo de enfermedad coronaria se eleva en 3% para mujeres y 2% para hombres por cada 1 mg/dL de disminución de niveles de HDL (3). El riesgo de infarto del miocardio incrementa 25% por cada 5 mg/dl que decrezca el nivel de HDL para valores en hombres y mujeres. Al mismo tiempo, en el estudio de Corazón de Helsinki el incremento de 8% del HDL corresponde a 24% de reducción en eventos de enfermedad coronaria, independientemente de los niveles registrados de LDL o triglicéridos (2). En estudios clínicos se ha evidenciado que la reducción del 1 % de los niveles de colesterol total reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en aproximadamente un 2%. Adicionalmente, se ha evidenciado que la reducción del 1% de los niveles de LDL reduce el riesgo en 1% del inicial. Un meta-análisis de 38 ensayos de prevención primaria y secundaria, encontró que por cada reducción de 10 por ciento en el colesterol sérico, la mortalidad por enfermedad coronaria se redujo en un 15 por ciento y el riesgo de mortalidad total en un 11 por ciento.

En múltiples estudios epidemiológicos se ha evidenciado que el inicio de las terapias que reducen el colesterol a temprana edad puede tener un alto impacto en la reducción del riesgo cardiovascular. Se ha encontrado que una reducción del 10% de los niveles séricos de colesterol a la edad de los 40 años puede disminuir el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en un 50%, mientras que una reducción del 10% de los niveles séricos de colesterol da solo una reducción del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en un 20% a los 70 años de edad (1). Por lo anterior, se debe establecer una prevención primaria desde temprana edad.

4. HISTORIA CLÍNICA

4.1. ANAMNESIS

Motivo de consulta:

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GUIA DE DISLIPIDEMIA

Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente. Documentar la razón de remisión al programa de Dislipidemia.

Enfermedad Actual:

Los paciente que ingresan en el programa de dislipidemias, tienen como objetivo dentro de la anamnesis y examen físico la identificación de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, comorbilidades e identificación del tratamiento idóneo para el manejo de las mismas. El desarrollo de la historia clínica tiene como objetivo identificar las personas que están en riesgo de aterogenesis elevada e identificar las personas que están en mayor riesgo de sufrir un episodio de enfermedad cardiovascular a causa de ateroesclerosis establecida avanzada, por lo cual en interrogatorio debe ir enfocado en identificar estos factores de riesgo, tales como hábitos alimentarios en búsqueda de identificar dietas aterogénicas, actividad física, perfil lipídico anteriores. Al igual, se pretende identificar en la anamnesis todo evento que permita determinar el mejor tratamiento no farmacológico y farmacológico según riesgo y comorbilidades.

Antecedentes:

Todos los pacientes requieren de una evaluación detallada y completa de los antecedentes personales y familiares, con especial atención en:

Determinar causas secundarias de dislipidemia como enfermedad hepática obstructiva, diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, estados de hipercoagulabilidad.

Uso de medicamentos que aumentan el colesterol, como progestágenos, esteroides anabólicos, corticoides e inhibidores de proteasa para tratamiento de paciente con diagnóstico de VIH.

Embarazo y lactancia

Ingesta de alcohol.

Fumador activo (en caso afirmativo cuantos cigarrillos al año), hábitos alimentarios.

Antecedentes farmacológicos para el manejo de dislipidemias.

Antecedente familiares: antecedentes de hipercolesterolemia familiar, antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado.

Revisión por sistemas:

Se debe documentar todos los síntomas que el paciente refiera por sistema.

4.2. EXAMEN FÍSICO

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GUIA DE DISLIPIDEMIA

Documentar signos vitales completos que incluyan presión arterial, frecuencia cardiaca

y frecuencia respiratoria; medir circunferencia de cintura, talla (cm), peso (Kg) e índice de masa corporal. Documentar todo hallazgo positivo al examen físico, en especial aquellos que indiquen algún tipo de comorbilidad asociada.

4.3. LABORATORIOS

Evaluación inicial:

La evaluación del perfil lipídico para la detección de dislipidemias se recomienda en todos los hombres mayores de 35 años y en todas las mujeres desde los 40 años o al menos después de la menopausia; no existen límites de edad a nivel superior. En caso de que el perfil lípido sea normal se recomienda repetir cada dos años, en hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, y cada año en hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años(2). En el grupo de edad entre los 20 a 35 años en hombres

y 20 a 45 años en mujeres, se recomienda un control lipídico inicial, en especial cuando se presentan antecedentes asociados como por ejemplo hipercolesterolemia familiar,

fumadores pesados

resultados sean normales se recomienda en pacientes sin factores de riesgo evaluación cada 5 años, si el paciente presenta factores de riesgo se recomienda un seguimiento cada año (6). Existen ciertas circunstancias en las cuales los niveles de colesterol podrían no ser representativos de los niveles reales del paciente, por lo cual deben interpretarse con precaución, estas incluyen enfermedad aguda, pérdida de peso, hospitalización, embarazo, lactancia e infarto agudo de miocardio dentro de los tres meses previos, entre otros.Todo paciente que ingrese al programa de dislipidemia, por consenso general, debe contar o ser solicitado el siguiente perfil lipídico (1, 2, 6):

(más de 50 paquetes-año) o diabetes(1). En caso de que los Juan Carlos Velásquez V
(más de 50 paquetes-año)
o diabetes(1). En
caso de que
los
Juan Carlos Velásquez V … , 3/1/13 12:07
Comentario [1]: ¿Será más de 50 paquetes -
año?. Revisar.
 

PARÁMETROS SÉRICOS (1, 2, 6)

Parámetro

Concentración Sérica (mg/dl)

Categoría

Colesterol

<

200

Deseable

total

200-239

Limite alto

240

Alto

<

100

Optima

LDL

100-129

Inferior a lo Optimo

Colesterol

130-159

Límite alto

160-189

Alto

190

Muy Alto

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GUIA DE DISLIPIDEMIA

 

< 150

Normal

Triglicéridos

150-199

Límite alto

200-449

Alto

500

Muy Alto

Colesterol

< 40

Bajo

HDL

60

Alto

Colesterol

 

VLDL

30

Normal

Para realizar el perfil lipídico mínimo el paciente debe ayunar durante 12 horas y no ingerir alcohol 24 horas antes.

Se recomienda calcular el LDL con la fórmula de Friedewald:

LDL = CT - CHDL - TG/5.

Esta fórmula es válida si los triglicéridos son menores de 400 mg/dl, y en esta circunstancia es válido calcular el colesterol- no -HDL. Mientras el LDL informa sobre el colesterol y Apo B presentes en esta lipoproteína, el colesterol no-HDL representa el colesterol y la Apo B de la LDL, VLDL, IDL. En caso de no contar con el reporte de VLDL dentro del perfil lipídico, se puede calcular con los triglicéridos séricos, siempre y cuando se midan en ayunas; se acepta que la concentración sérica de la VLDL corresponde a los TG/5.

Como se mencionó anteriormente, en el caso de contar con reportes de triglicéridos superiores de 400 mg/dl se recomienda utilizar parámetros de medida con el colesterol no HDL en el tratamiento de la hipertrigliceridemia como objetivo secundario. Este es la suma de las VLDL +LDL, el cual ha sido altamente correlacionado con la apo B, la cual se considera una de las mayores apopoproteinas aterogénicas circulantes. Se han evidenciado errores en el nivel correcto de LDL cuando se encuentra asociado a niveles altos de colesterol, siendo el colesterol no HDL mejor correlacionado con las concentraciones de lipoproteínas aterogénicas que con el reporte de LDL únicamente. Si al colesterol total se le resta el HDL su resultado serán las lipoproteínas ricas en apo B (LDL, IDL, VLDL) que son las aterogénicas. Podría decirse que el colesterol no-HDL meta corresponde al LDL que se considere óptimo (según el riesgo global) más 30 mg/dl.En caso de sospecharse dislipidemia secundaria a otras patologías se recomienda adicionar los siguiente paraclínicos: uroanálisis, TSH, fosfatasa alcalina, hemoglobina glucosilada (en caso de antecedente de diabetes para verificar control). A todos paciente que se le desee iniciar manejo con terapia farmacológica debe realizase una evaluación de la función renal, función hepática, CK.

Evaluación Post tratamiento:

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GUIA DE DISLIPIDEMIA

Los pacientes que inicio terapia hipolipemiante farmacológica y no farmacológica deben ser evaluados cada 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento hasta lograr las metas clínicas y paraclínicas, cuando se logre este objetivo el paciente puede seguir siendo evaluado cada 6 meses o según criterio médico. Las metas propuestas de acuerdo con la clasificación global son las siguientes (1,2):

con la clasificación global son las siguientes (1,2): Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular,

Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista Colombiana de Cardiología. 2009 0120-5633;16:71-192

Revista Colombiana de Cardiología. 2009 0120-5633;16:71-192 Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular,

Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista Colombiana de Cardiología. 2009 0120-5633;16:71.

4.4. ANALISIS Y DIAGNOSTICO

La historia clínica completa permitirá establecer el diagnóstico y clasificación de la dislipidemia; al igual, que permitirá determinar los factores de riesgo, comorbilidades para el inicio de la terapia no farmacológica y farmacológica, según corresponda.

La prevención primaria se establece con el objetivo de prevenir un primer episodio cardiovascular o disminuir los factores de riesgo cardiovascular, y con este fin, se evaluará la historia clínica del paciente para determinar diagnóstico de dislipidemia e

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iniciar el manejo terapéutico necesario. El cambio en los estilos de vida y el manejo de las comorbilidades son el pilar terapéutico para esta población. Se debe identificar y tratar los factores de riesgo no lipídicos modificables y no modificables, lo cual permitirá impactar en la disminución del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. Entre los factores, que deben ser identificados e intervenidos, se consideran:

Tabaquismo: el cigarrillo se asocia con incrementos en Colesterol-ester-transfer

proteína y reducción de la actividad de Lipasa Colesterol acetil transferasa, y decrece

la síntesis de apo A-I. Fumar baja los niveles de HDL 4 mg/dL en hombres y 6 mg/dL en mujeres(2).

Estados Trombogénicos

Obesidad: La obesidad y el sobrepeso no solo predispone a enfermedades

cardiovasculares y otras condiciones patológicas, sino que también se ha visto como una causa importante de mortalidad. La obesidad es considerada como el Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 kg/m 2 y el sobrepeso se considera como 25–29.9 kg/m 2 (3). Las personas que presentan sobrepeso u obesidad generalmente están asociadas a otras patologías como Dislipidemias, diabetes e hipertensión, en el caso de no presentarlos en el momento de la evaluación, la prevención primaria permitirá disminuir el desarrollo de los mismos. El riesgo de enfermedad cardiovascular es especialmente elevado cuando en el examen físico se evidencia obesidad abdominal, la cual es definida como una circunferencia abdominal mayor a 102 cm en hombre y 88 cm en mujeres (1, 3).

Inactividad física: El ejercicio tiene utilidad en la reducción del riesgo

cardiovascular, en el control de otros factores de riesgo, en la mejoría de la reserva funcional cardiaca y del estado hemodinámico y en la mejoría de patrones de sueño, autoestima y sensación de bienestar (2). Sobre el perfil lipídico tienen efectos benéficos con reducciones de 15% en el Colesterol Total, 13% a 18% en los triglicéridos y 10% en VLDL, así como aumento del 12% en el colesterol-HDL y cambios en la partícula de LDL que la hacen más grande y menos densa y por lo tanto menos Aterogénica (2).

Dieta Aterogénica: Las modificaciones saludables en la alimentación pueden lograr

cambios significativos en el perfil lipídico, disminuyendo los triglicéridos y el colesterol LDL hasta en 20% e incrementando el HDL hasta en 4% a 6%(2).

En la prevención secundaria se tiene como objetivo la categorización del riesgo cardiovascular o determinar antecedentes de enfermedad cardiovascular, lo cual permite establecer el porcentaje de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, el tratamiento y el objetivo terapéutico a lograr en los niveles del perfil lípido. Con este fin se considera la evaluación del paciente por medio de los siguientes pasos (1,2,8,9):

1. Determinar un perfil lipídico inicial, según los parámetros séricos establecidos en la sección 4.3.

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2. Identificar la presencia de enfermedades ateroescleróticas que confieren un alto

riesgo de eventos de enfermedad coronaria. Se consideran pacientes de muy alto

riesgo cuando se ha establecido enfermedad cardiovascular o presentan riesgo equivalente, a los siguientes eventos:

Enfermedad coronaria: Infarto Agudo al Miocardio, historia de angina estable e inestable, historia de procesos coronarios (angioplastia coronaria o cirugía de la arteria coronaria).

Otras Enfermedades Ateroescleróticas: Enfermedad arterial periférica, aneurisma de la Aorta Abdominal, Enfermedad de la Arteria Carótida (sintomática: Accidente isquémico Transitorio o estenosis mayor del 50% en una angiografía o ultrasonografía), u otras formas de enfermedad ateroesclerótica como enfermedad renal.

Diabetes Mellitus

3. A los pacientes que no estén evaluados dentro de la categorización anterior, se

debe determinar si presentan uno o más de los siguientes factores de riesgo mayor, adicional a la evolución de los niveles de LDL:

Edad: Masculino 45 años de edad Femenino 55 años de edad

Historia familiar de enfermedad cardiovascular, definida como Infarto del Miocardio, muerte súbita antes de los 55 años de edad del padre u otro familiar de primer grado masculino, muerte súbita antes de los 65 años de edad de la madre u otro familiar de primer grado femenino.

Fumador habitual

Hipertensión ( 140/90 mmhg confirmada en varias medidas, o manejo antihipertensivo) +

Bajo colesterol HDL <40 mg/dl. El HDL >60 mg/dL se considera un factor de riesgo negativo, por lo cual si se cuenta con este rango se elimina un factor mayor de riesgo.

4. Según el análisis de los pasos anteriores, se categorizara el riesgo cardiovascular del paciente de la siguiente manera:

Los pacientes que presentan enfermedades ateroescleróticas clasificadas en el paso dos, se consideran con riesgo de enfermedad coronaria a 10 años mayor al 20% o muy alto riesgo. Los pacientes clasificados como Múltiples factores de riesgo mayor (dos o más factores de riesgo mencionados) deben ser evaluados con la escala de Framingham que permitirá categorizar si estos factores en la evaluación del paciente pueden tener un riesgo mayor del 20% a 10 años de presentar enfermedad cardiovascular por lo cual se clasificarían en muy alto riesgo, o si estos pacientes presentan un riesgo del 10 al 20% establecido como riesgo alto o menor del 10% establecido como intermedio.

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Los pacientes con uno o menos factores de riesgo mayores se consideran con un riesgo cardiovascular menor al 10% o riesgo bajo.

La escala Framingham evaluar el riesgo según género, Las escala a usar es la siguiente (1):

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1 Página: Página 12 de 24 Vigencia: 2013-2015 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute

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U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute

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4.5. TRATAMIENTO

Prevención Primaria

La prevención primaria tiene como objetivo prevenir el desarrollo de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular, cuyas herramientas están dirigidas a reducir los factores de riesgo que conlleven a una enfermedad cardiovascular. La herramienta primordial para la prevención primaria son los cambios en el estilo de vida, el manejo farmacológico es reservado para los pacientes que presenta factores de riesgo según el criterio médico y niveles de Colesterol LDL alto o muy alto se verían beneficiados con el inicio de terapia farmacológica, superando los riesgos de la misma(1, 2, 6) (ver en manejo farmacológico).

Las medidas en la prevención primaria se describen a continuación:

FACTOR

RECOMENDACIÓN

Fumador

El énfasis principal debe ser la prevención del tabaquismo, sin embargo en paciente que ya son fumadores activos se recomienda la disminución

activo

si es posible eliminación del hábito, por medio de educación, manejo recomendado con parches de nicotina como suplemento nicotínico o Bupropion como agente ansiolítico (7) (medicamentos no POS).

y

habitual

 

Es un factor de riesgo modificable, que puede ser manejado con cambios

Obesidad

en el estilo de vida nutricionales y en actividad física. El objetivo inicial es

la

pérdida del 10% del peso base (7). Se considera que la disminución del

peso sostenido de cada 4,5 kg el colesterol HDL se incrementa 2

 

mg/dL(2).

Inactividad

Los pacientes deben ser prescritos de manera individualizada para el desarrollo adecuado de los ejercicios físicos, sin embargo, como recomendación general se solicita realizar al paciente ejercicio aeróbico, periódico, gradual, con un período de 3 minutos calentamiento y enfriamiento al menos cinco veces por semana y una duración mínima de 30 minutos diarios, los 30 minutos mínimos podrían realizarse en dos sesiones de 15 minutos cada día (2, 7). Para conocer la intensidad del ejercicio se puede emplear la frecuencia cardiaca máxima calculada sencillamente como 220 menos la edad para hombres y 226 menos la edad para las mujeres, o el uso de la fórmula de Tannaka 208 - (0.7 * edad) (2).

No son aconsejables las sesiones de varios días y luego realizar en un día una sesión extenuante de duración muy prolongada.

Física

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Se debe recomendar al paciente que lleve siempre consigo fluidos rehidratantes, emplear vestidos adecuados teniendo en cuenta el clima y el ambiente, y utilizar medias secas y zapatos precisos que no tallen. El ejercicio debe recomendarse a todas las personas independientemente de su peso; no es solamente para quienes tienen sobrepeso y debe prescribirse en forma individualizada y cuidadosa.

Los cambios en la dieta recomendables para disminuir los lípidos, se orientan hacia el tipo de grasas que se consuman, la reducción del valor calórico total y el consumo de alimentos que pueden ayudar a reducir el colesterol. Se propone que se haga una reducción del consumo de grasas a un máximo de 30% del valor calórico total. Los beneficios de una adecuada dieta pueden verse evidenciados dentro de los 6 a 12 meses. La restricción debe dirigirse principalmente a las grasas saturadas y del colesterol (< 200 mg/dL diarios). Para reemplazar el aporte calórico se pueden incrementar las grasas monoinsaturadas y en menor proporción las poli-insaturadas(2).

Hay estrategias adicionales que permitan reducir el colesterol LDL, como el reemplazo de grasas por esteroles vegetales (frutas, verduras, nueces, cereales y aceite de soya) y el aumento de la fibra soluble (avena, nueces, manzanas, zanahoria, cebada) y adicionalmente aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (pescado de mar, nueces, etc.) (2).

Dieta

Aterogénica

Los ácidos grasos trans también elevan el colesterol como el ácido elaídico. Algunas fuentes habituales son las margarinas en pastillas, las materias grasas empleadas para cocinar, productos lácteos y los

alimentos cocinados ya preparados para consumir, que son muy utilizados en los restaurantes de comida rápida.

En pacientes con hipercolesterolemia y sin sobrepeso la dieta debe ser normocalórica (25-30 Kcal/kg de peso), fraccionada, balanceada (30% grasas 55% carbohidratos y 15% proteínas) y con relación al tipo de grasas las saturadas no deben pasar de 7%. La ingestión de colesterol no debe exceder 200 mg diarios y se recomienda incrementar el consumo de fibra hasta 30 g/día (2).

En pacientes con hipertrigliceridemia y sin sobrepeso la dieta es similar a la anterior pero debe hacerse énfasis en evitar la ingestión de alcohol y en reducir el consumo de productos preparados con azúcares simples. En pacientes con dislipidemia y exceso de peso se recomiendan dietas de bajas calorías (1.000 a 1.200 cal/día) en forma fraccionada y balanceada (2).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: GPC Versión: 1 Página: Página 16 de 24 Vigencia: 2013-2015

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La ingestión moderada de alcohol incrementa de forma modesta los niveles de c-HDL, con reducción
La ingestión moderada de alcohol incrementa de forma modesta los
niveles de c-HDL, con reducción de eventos de enfermedad coronaria.
Aproximadamente 30 g por día incrementan el c-HDL en 4 mg/ dL y la
apo A-I en 9 mg/dL, pero también hay aumentos moderados de los
niveles de triglicéridos. El colesterol HDL 2 se afecta por el consumo de
alcohol y esto puede favorecer el efecto aterogénico (2).

El manejo farmacológico para el tratamiento de la dislipidemia en la prevención primaria, es recomendado únicamente con una estatina, si no es tolerada o una meta de LDL en particular no se logra, no se sugiere administrar o adicionar otro hipolipemiante. En los primeros ensayos de la terapia hipolipemiante en prevención primaria con medicamentos que no sean estatinas, han encontraron un aumento preocupante de la mortalidad no cardiovascular. En particular, en la prevención primaria, donde el beneficio absoluto de cualquier terapia farmacologica puede ser muy pequeña en comparación con los efectos secundarios (8,9).

En conjunto, estos estudios sugieren que la terapia con estatinas para la prevención primaria es eficaz en un amplio rango de niveles de LDL y conlleva una reducción del riesgo relativo similar, pero menor en cualquier caso, a la terapia con estatinas en la prevención secundaria (8,9).

Dosis de estatina que se han utilizado en los ensayos clínicos de prevención primaria incluyen baja intensidad (40 mg de pravastatina; lovastatina 20 a 40 mg; atorvastatina 10 mg) a moderada y alta intensidad (rosuvastatina 20 mg) la terapia. Ningún estudio ha comparado directamente los efectos de la intensidad baja a moderada con la terapia con estatinas de alta intensidad para la prevención primaria (8,9).

Prevención Secundaria:

En la prevención secundaria el objetivo primordial es disminuir la presentación de los eventos cardiovasculares en los 10 años, por lo cual se debe abordar el paciente desde diferentes áreas, con el fin de lograr este objetivo. Dentro del tratamiento se debe realizar todas las medidas que se describieron anteriormente para la terapia de prevención primaria. De igual forma se debe abordar y tratar todas las comorbilidades que presente el paciente, tales como, la hipertensión y Diabetes.

Según la categorización del paciente se considera la siguiente meta terapéutica considerando valores de LDL con reporte de triglicéridos menores de 400 mg/dl y los puntos de partida para el manejo farmacológico y no farmacológico (1):

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Metas y puntos de partida en el manejo Farmacológico y no farmacológico para las concentraciones de colesterol LDL

Categoría de

Metas de LDL

Niveles de LDL en el cual se inicia Manejo con cambios en el estilo de Vida

Niveles de LDL en los cuales se considera inicio de terapia Farmacológica

Riesgo

Enfermedad Cardiovascular establecido y/o presenta un riesgo cardiovascular equivalente (Riesgo a 10 años mayor a 20%)

< 100 mg/dl

100 mg/dl

130 mg/dl

(100 – 129 mg/dl parámetro opcional)

     

Riesgo a 10 años del 10 al 20% (Escala de F):

Riesgos múltiples ( 2 factores) (Riesgo a 10 años menor a 20%)

< 130 mg/dl

130 mg/dl

130 mg/dl

Riesgo a 10 años del < 10% (Escala de F):

 

160 mg/dl

0 A 1 Factor de Riesgo

< 160 mg/dl

160 mg/dl

190 mg/dl

En caso de presentarse niveles superiores a 400 mg/dl de triglicéridos, como se mencionó anteriormente se recomienda evaluar el tratamiento por medio de del colesterol no HDL, referido en la sección 4.3.

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Terapia Farmacológica:

El inicio de la terapia farmacológica dependerá de la evaluación integral del paciente y la clasificación de riesgo que este tenga. Un ejemplo lo estable el Up ToDate en tratamiento en lípidos: “Un paciente de 45 años de edad, mujer normotensa no fumador con un nivel de colesterol total de 240 mg / dl y un colesterol HDL de 40 mg / dl tiene un riesgo a diez años de un infarto de miocardio de aproximadamente 1 por ciento. Esto probablemente podría reducirse en 0,2 a 0,3 puntos porcentuales si fueron tratados con una estatina al día durante diez años. Por el contrario, un hombre normotenso de 60 años de edad, con un nivel de colesterol total de 240 mg / dl y un colesterol HDL de 40 mg / dl tiene un riesgo de diez años de un infarto de miocardio de aproximadamente 12 por ciento. El uso de estatinas podría reducir este riesgo a 8 a 9 por ciento, una reducción de 3-4 porcentual

(8).

Para el manejo farmacológico se cuentan con las siguientes posibilidades (ver cuadro):

- Las Estatinas pueden reducir de manera importante el colesterol - LDL, minimizan

los eventos cardiovasculares en aproximadamente 30%, y son generalmente seguras, pocas personas desarrollan Miopatía, por lo anterior se consideran la terapia de

primera línea para el inicio del tratamiento Farmacológico.

- Los Secuestrantes del Ácido Biliar producen una moderada reducción en la

concentración de los LDL, por lo cual es considerado en personas que presentan

moderada elevación del LDL, para adultos Jóvenes y para mujeres que desean quedar embarazadas.

- El Ácido Nicotínico reduce efectivamente la Dislipidemia aterogénica debido a que reduce los Triglicéridos, aumenta las HDL y transforma las LDL pequeñas en LDL de tamaño normal, las cuales son menos aterogénicas, por lo cual se consideran una terapia opcional para el manejo con Dislipidemia aterogénica.

- Los fribratos son efectivos en el manejo de las Dislipidemia aterogénicas, en el

especial en la disminución de las concentraciones de triglicéridos, por lo cual están recomendados en el manejo de altos niveles de triglicéridos que pueden producir Pancreatitis Aguda.