Identificación del encuestado

DATOS PERSONALES Y FAMILIARES:

Sexo: Hombre ( ) Mujer ( )

Dirección: Barrio: Ciudad:

Lugar de origen o nacimiento: Religión:

Edad: Teléfono:

Estado civil: casado ( ) soltero ( ) divorciado ( ) unión libre ( )

Ocupación:

Nivel escolar:

Sin estudio ( ) Primaria ( ) primaria completa ( ) primaria incompleta ( ) secundaria completa (

) secundaria incompleta ( ) universitario ( ) otros ( )

¿Tiene usted algún seguro médico? : Si ( ) no ( )

Régimen: Subsidiado ( ) contributivo ( ) especial ( ) PPNA ( )

Núcleo familiar: esposa (o) e hijos ( ) esposa ( ) esposa (o) y padres ( )

HISTORIA DE EMBARAZOS Y NACIMIENTO

¿Está usted actualmente embarazada? SI ( ) NO ( ) NO SABE ( )

Es su primer embarazo: si ( ) no ( )

Asiste a control prenatal: si () no ( )

Número de hijos: Estudian: si ( ) no ( )

¿Tuvo usted hijos o hijas que nacieron vivos y que murieron, aunque hayan vivido poco tiempo?

Si ( ) no ( ) cuantos ( )

¿Cuántos de sus embarazos terminaron en hijos nacidos muertos?

nº de hijos que nacieron muertos (mortinatos): _______________

Hijos menores de 10 años: si ( ) no ( ) Cuantos:

Esquema de vacunación completo: Si ( ) No ( )

Método de planificación familiar: si ( ) no ( ) cual:

DATOS DE LA VIVIENDA:

Tipo de vivienda: departamento ( ) rancho ( ) pieza ( ) casa ( )

Tipo de paredes: barro ( ) concreto ( ) madera ( )

Techo: Palma ( ) Zinc ( ) teja ( ) eternit ( )

Piso: tierra ( ) baldosa ( ) cemento ( )

La casa es: Arrendada ( ) Propia ( ) prestada ( )

Número de habitantes:

Número de habitaciones:

Servicios públicos completos: Si ( ) No ( )

¿Cuál es la fuente principal de abastecimiento de agua para uso doméstico?

Agua por tubería en la casa ( )

Pozo ( )

Grifo/canilla /chorro público ( )

Lluvia/ aljibe ( )

Se la regalan ( )

Consumo de agua: cruda ( ) hervida ( ) clorada ( ) otro ( )

Disposición de excretas: Inodoro ( ) letrinas ( ) pozo séptico ( ) campo abierto ( ) otro ( )

Tenencia de animales: Si ( ) no ( ) vacunado: si ( ) no ( )

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

DIETA
1. ¿Usted consume tres comidas diarias? (desayuno, almuerzo, comida.)
a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces 1. Nunca

2. ¿Consume más de tres comidas diarias?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

3. ¿Consume al menos una porción de fruta diaria?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca
4. ¿Usted mantiene un horario estricto de comidas?
a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

5. Entre comidas consume productos industrializados (paquetes de papitas, galletas, gaseosas,

enlatados entre otros)
a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

6. Remplaza una o más comidas diarias por productos industrializados (paquetes de papitas,
galletas gaseosas, enlatados, entre otros)
a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

7. Disfruta comiendo verduras, productos integrales, hortalizas, cereales, comidas bajas en sal,
azúcar y grasa?
a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

8. ¿Después de comer hace siesta?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

9. ¿Consume agua durante el día?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

10. ¿Consume alimentos fritos?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

11. ¿Realiza dietas para subir o bajar de peso?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca

12. ¿Consume bebidas energizantes para permanecer en vigilia o activo?

a. Siempre b. Casi siempre c. Algunas veces d. Nunca
HÁBITOS DE ACTIVIDAD FISICA
47. Practica alguna actividad deportiva?
SI: (1) NO: (2)

SI LA RESPUESTA ES SI INDIQUE LA FRECUENCIA

1-3 veces / semana (1) 3-5 veces / semana (2) Más de 5 veces / semana (3)

48. Realiza otras actividades como: caminar, ir al gimnasio, trotar, montar bicicleta, entre otras.
SI: (1) NO: (2)
SI LA RESPUESTA ES SI INDIQUE LA FRECUENCIA

1-3 veces / semana (1) 3-5 veces / semana (2) Más de 5 veces / semana (3)

CONSUMO DE TABACO

31. ¿Usted fuma, aunque sea ocasionalmente?

SI: (1) NO: (2)

CONSUMO DE ALCOHOL
25. ¿Consume bebidas alcohólicas, aunque sea ocasionalmente?
SI: (1) NO: (2)