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INTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL
DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ,
IVONNE ELIZABETH ZENTENO CASTILLO, KARLA ITZEL ÁLVAREZ ÁLVAREZ, CARLOS ARTURO REINA RODRÍGUEZ.
REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, SARA MORALES LÓPEZ.
DICiM CECAM
PRÁCTICA: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Objetivos de Aprendizaje

El Estudiante:

 Realiza el procedimiento de Intubación endotraqueal en un entrenador de


tareas.
 Conoce las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones inmediatas
del procedimiento.
 Identifica adecuadamente al paciente.
 Reconoce las situaciones en las que se debe de realizar el procedimiento.
 Se asegura de que se le realice el procedimiento al paciente correcto.
 Ensambla adecuadamente el laringoscopio.
 Asegura la vía aérea en el paciente mediante una adecuada intubación
endotraqueal.

Introducción

Es uno de los procedimientos que se realizan frecuentemente en la práctica clínica, por lo


tanto, es sumamente importante el conocimiento del adecuado procedimiento como parte de
la formación médica.

Este procedimiento consiste en la introducción de una cánula a través de la vía aérea del
paciente para mantenerla permeable, siendo la técnica de elección para asegurar una vía
aérea permeable, sin embargo está en dependencia de la habilidad del operador y de las
condiciones de base que incitaron la realización del procedimiento. (Imagen 1)

Dicho procedimiento es parte del protocolo de manejo de la vía aérea en el soporte vital
avanzado, así como para las siguientes funciones: proporcionar oxígeno en grandes
cantidades, ventilación con presión positiva, aspiración de secreciones, evitar bronco
aspiración y administrar ciertos fármacos cuando no se dispone de una vía intravenosa.

Imagen 1. Entrenador de tareas para Intubación. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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Valoración del grado de dificultad para la intubación


Clasificación de mallampati (relación lengua-faringe)

Este procedimiento se realiza con el paciente sentado, colocando la cabeza en posición neutra,
pidiéndole que abra la boca, saque la lengua y produzca un sonido de fonación. Dicho procedimiento,
proporciona información acerca de la relación entre la cavidad oral y la lengua, así como, una estimación
del espacio presente para la intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Esta clasificación
valora cuatro grados o clases, según se visualicen las estructuras faríngeas tales como: úvula, pilares y
paladar bando.

Clase o Grado 1: Visión de paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos. (Figura 1).
Clase o Grado 2: Visión de paladar blando, úvula y fauces. (Figura 2).
Clase o Grado 3: Visión de paladar blando y base de úvula. (Figura 3).
Clase o Grado 4: Visión sólo de paladar duro. (Figura 4).

De manera general, las Clases o Grados 1 y 2, se asocian con una intubación orotraqueal fácil. Por otro
lado la Clase o Grado 3, se relaciona con dificultad para la intubación, mientras que la Clase o Grado 4,
es de extrema dificultad.

Figura 1 Figura 2. Figura 3. Figura 4.

Clasificación de Mallampati. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea.
Anestesiología. 2016. México: Grupo CTO

Test de la mordida
Se trata de otra prueba útil en la valoración de la vía aérea difícil, (Figura 5) la cuál valora la capacidad de
subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior. Para realizarla se le pide al paciente que muerda
con su dentadura inferior el labio superior constando de 3 situaciones:

Clase I: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio
superior.
Clase II: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la avulsión parcial de la mucosa

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Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior; esta clase se asocia con una vía
aérea difícil.

Figura 5. Test de la Mordida. Manual CTO de


Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea.
Anestesiología. 2016. México: Grupo CTO

Clasificación de Cormack-Lehane

Para la valoración de ésta, es necesaria la realización de una laringoscopia directa permitiendo la


visualización de la glotis. (Figura 6).

Se distinguen cuatro grados.

Grado I: se visualiza por completo la glotis.


Grado II: sólo es visible el tercio posterior de la
glotis y la comisura posterior.
Grado III: la glotis está completamente cubierta,
sólo se visualiza la epiglotis
Grado IV: sólo se visualizan las estructuras del
suelo de la boca, no se visualiza ni siquiera la
epiglotis.

Los grados I y II, no muestran mayor problema


para la intubación. Los grados III y IV, son
asociados con una vía aérea difícil; en el grado
IV, la intubación con laringoscopia directa es
prácticamente imposible, por lo que se vuelven
necesarios dispositivos de ayuda y/o técnicas
fibroendoscópicas para lograr la intubación. Figura 6. Clasificación de Cormack-Lehane. Manual CTO
de Medicina y Cirugía. Manejo dela vía aérea. Anestesiología.
2016. México: Grupo CTO

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Indicaciones para intubación endotraqueal

NEUROLÓGICOS:
GASOMÉTRICOS:
- Glasgow < 8
- pH: < 7.25
- Deterioro neurológico: perfusión
- PaCO2 >50
cerebral inefectiva que conlleva a la
- PaO2 <60
agitación, confusión.

CLÍNICOS:
- Datos de dificultad respiratoria: aleteo
nasal, tiraje intercostal, disociación OTROS:
toracoabdominal, retracción xifoidea. - Procedimientos que requieran
- Taquipnea > 30rpm o Bradipnea < 10 anestesia General
rpm - RCP Avanzado
- Choque, Apneas, Asma y EPOC con
datos de severidad

Contraindicaciones para intubación endotraqueal

Quemadura
de cavidad
oral

Fractura
de la base
del cráneo

Trauma o lesión
facial grave que
impida la apertura
de la mandíbula

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Material
- Monitor
- Suministro de oxígeno y ventilador
- Mascarilla-válvula-bolsa-reservorio
- Fármacos
- Equipo de aspiración orotraqueal
- Cánulas orofaríngeas: Guedel o
Berman
- Cánulas nasofarínggeas
- Guantes y cubre boca
- Carro rojo
- Tubo endotraqueal o cánula de Rush:
Mujeres adultas número 7-8 /
Hombres adultos número 7.5-8.5 +
guía (verificar integridad del globo y
que la guía no sobrepase el extremo
distal del tubo
- Laringoscopio con hojas curvas:
Macintosh o rectas: Miller del número
3-4
- Cinta adhesiva o fijación externa
Imagen 2. Material para Intubación. DICIM – CECAM,
- Lubricante
Facultad de Medicina, UNAM.
- Jeringa de 10 cc
- Estetoscopio.

Procedimiento

1. Preparación del material. (Imagen 2)

2. Verificación del material y funcionamiento del mismo. Elegir la hoja y la cánula correspondiente a
las características del paciente (Imagen 3 y 4) y lubricar el extremo distal de la cánula, así mismo,
se insufla el globo de la cánula para verificar integridad con aproximadamente 10 cc de aire, en
seguida, se extrae la cantidad de aire aplicada hasta verificar que no quede aire en el globo; se
coloca la guía al tubo, vigilando que ésta no rebase 2/3 del globo de la cánula.

Imagen 3. Verificación del funcionamiento del laringoscopio. Imagen 4. Ensamblado del laringoscopio.
DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina,
UNAM.

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Imagen 5. Insuflación con 10 cc de aire del Imagen 6. Verificar que no existan fugas de
Imagen 7. Colocación de guía verificando
globo de cánula. DICIM – CECAM, Facultad aire y retirar aire hasta dejar listo para usar.
que no sobrepase 2/3 del globo de la
de Medicina, UNAM DICIM – CECAM, Facultad de Medicina,
cánula.. DICIM – CECAM, Facultad de
UNAM
Medicina, UNAM.

3. Colocarse a la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides (Imagen 8). Rectificar la vía
aérea con la maniobra de frente-mentón (Imagen 9) o tracción mandibular en caso de pacientes
con sospecha de trauma cervical. Es el momento para realizar la aplicación de los medicamentos
necesarios para la Intubación Endotraqueal.

Imagen 8.Colóquese a la cabeza del


paciente. DICIM – CECAM, Facultad de
Imagen 9.Maniobra frente-mentón. DICIM–
Medicina, UNAM
CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

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Tabla 1. Medicamentos usados para intubación endotraqueal


FÁRMACO DOSIS IV INDICACIÓN EFECTOS PRECAUCIONES, ANTAGONI COMENTARIOS
(mg/kg) ADVERSOS CONTRAINDICACIONES STA
Etomidato 0.3 Inductor, utilizado en Mioclonías, En pacientes con choque -
pacientes hipovolémico, insuficiencia séptico considerar dosis
cardiópatas, trauma, en suprarrenal de esteroide, ya que
especial trauma cráneo cursa con insuficiencia
encefálico suprarrenal
Tiopental 3-4 Inductor, utilizado en Efectos Porfiria - Evitar inyección
pacientes con aumento cardiovasculares: intrarterial o
de presión intracraneal y taquicardia, extravasación, ya
estabilidad hemodinámica hipotensión. Se que puede causar
recomienda utilizar necrosis tisular.
dosis bajas en Siempre diluirlo
pacientes con
enfermedad
cardiovascular, choque,
hipovolemia
Ketamina 0.5-2.0 Inductor, utilizado en Efectos Considerar otros -
pacientes hipovolémicos simpaticomiméticos: inductoes si existe
y choque hemorrágico aumenta presión aumento de presión
intracraneal, presión intracraneal o presión
intraósea, tensión intrósea. Puede causar
arterial y frecuencia reacción de emergencia
cardiaca al momento de despertar
(se evita administrado
junto con
benzodiacepinas)
Midazolam 0.5-1.5 Benzodiacepina que Depresión respiratoria, En pacientes Flumazenil Disminuir la dosis si
causa sedación, amnesia, apnea hipovolémicos, exacerba se administra junto
ansiólisis, de acción la hipotensión con opioide, en
rápida y corta duración adultos mayores,
falla renal,
hepatópatas y
enfermedad
cardiovascular
Propofol 1-2.5 Inductor Hipotensión, apnea, Alérgicos al huevo, soya y Es de acción ultra
bradicardia. Utilizar con EDTA corta. Efectos
precaución en cardiovasculares
hipotensión y negativos en
enfermedad pacientes en estado
cardiovascular crítico
Succinilcolina 1.5 Bloqueador Bradicardia (niños) Contraindicado en Inicio de acción 30-
neuromuscular hipertermia maligna, 60 s; duración 6-
despolarizante, inicio de hiperpotasemia severa, 10min
acción rápida y corta quemados o enfermedad
duración neuromuscular. Aumenta
0.5 mEq (aprox. En el
potasio sérico)
Rocuronio 0.8-1.2 Bloqueador La dosis para SIIR es Alergias Sugammad Inicio de acción a
neuromuscular no mayor a la dosis ex dosis para SIIR es 1
despolarizante, acción convencional min; duración de 20-
intermedia (0.6mg/kg) para acortar 45 min.
el inicio de acción

Tabla 1. Fármacos inductores y bloqueadores neuromusculares. Manual del Médico Interno de Pregrado. Secuencia de Intubación rápida. Pp:
1340-1345

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4. Si es posible y las circunstancias lo permiten, se colocará una cánula orofaríngea (Imagen 11), ya
que, previene la obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la alengua hacia atrás
(Imagen 11). La cánula se introduce por la comisura labial derecha con la punta dirigida hacia la
nuca del paciente. Una vez dentro de la boca, se gira 180 grados, evitando la caída de la lengua
hacia atrás. En caso de que exista sangre o vómito, es el momento indicado para aspirar
secreciones.

Imagen 10. Colocación de cánula orofaríngea, Imagen 11. Colocación de cánula orofaríngea para
girándola 180. DICIM – CECAM, Facultad de evitar la caída de la lengua hacia atrás.. DICIM –
Medicina, UNAM CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

Imagen 12 y 13. Colocación de cánula para mejorar la ventilación aplicada posteriormente. DICIM –
CECAM, Facultad de Medicina, UNAM

5. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de fracción inspirada, por al
menos 30 segundos previos a la intubación o dar 3 ventilaciones rápidas y profundas. Se debe
administrar a un flujo de oxigeno de 10-15 lt/min. (Imagen 14 y 15).

Imagen 14 y 15. Colocación de manos con maniobra C y E y aplicación de ventilaciones. DICIM – CECAM, Facultad de
Medicina, UNAM.

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6. Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la hoja por la comisura bucal del
lado derecho (imagen 16), desplazando la lengua hacia la línea media, traccionando del
laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial cuidado de no apoyarse sobre los
dientes. (Imagen 17 y 18)

Imagen 18. Una vez introducido, se da


Imagen 16. Introducción de un giro de 90°, evitando hacer palanca.
laringoscopio por comisura labial Imagen 17. Introducción de DICIM – CECAM, Facultad de Medicina,
derecha, una vez encendido. DICIM – laringoscopio por comisura labial UNAM.
CECAM, Facultad de Medicina, UNAM. derecha, dirigiéndolo hacia la línea
media. DICIM – CECAM, Facultad de
Medicina, UNAM.

7. Visualizar la epiglotis y las cuerdas vocales. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula (hoja
curva) o directamente en la epiglotis (hoja recta).

Imagen 19. Hoja curva de laringoscopio, por lo que se coloca


en la vallécula, permitiendo visualizar la epiglotis y cuerdas Imagen 20. Acercamiento: visualización de epiglotis y cuerdas
vocales. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM. vocales. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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PRÁCTICA: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

8. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las cuerdas
vocales, deslizando e introduciendo a través de las cuerdas vocales hasta que el globo pase a
través de éstas (imagen 22), a una distancia aproximada de 20-21cm en el varón y 19-20cm en la
mujer (en general 19-21cm). (Imagen 23)

Imagen 22. Introducción del tubo con guía con la mano Imagen 23. Introducción del tubo hasta 19-21 cm
derecha, sin perder de vista las cuerdas vocales. dependiendo el sexo. DICIM – CECAM, Facultad de
DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM. Medicina, UNAM.

Imágenes 24 y 25. Intubación en modelo segmento corporal para facilitación de identificación de


extructuras. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

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9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y posteriormente retirar la guía (Imagen 26). Inflar el
manguito de taponamiento con 10 cc de aire (Imagen 27) y conectar al tubo el dispositivo para
oxigenación y verificar la adecuada colocación del mismo.

Imagen 26. Retiro de guía, cuidando Imagen 27. Insuflación del manguito de
sujetar el tubo, para evitar el retiro del taponamiento con 10 cc de aire
mismo. DICIM – CECAM, Facultad de aproximadamente. DICIM – CECAM,
Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM.

Imagen 28. Conexión del tubo al dispositivo para


oxigenación e inicio de ventilaciones. DICIM – CECAM,
Facultad de Medicina, UNAM.

10. Comprobar la colocación correcta del tubo, pidiendo comprobación primaria, mediante la
auscultación de epigastrio (Imagen 29), base pulmonar derecha (Imagen 30), base pulmonar
izquierda (Imagen 31), ápice pulmonar derecho y ápice pulmonar derecho (Imagen 32).

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Imagen 29. Auscultación de Imagen 30. Auscultación de base pulmonar


epigastrio. DICIM – CECAM, derecha para verificar que no exista una
Facultad de Medicina, UNAM. intubación selectiva. DICIM – CECAM, Facultad
de Medicina, UNAM.

Imagen 31. Auscultación de base pulmonar


izquierda. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, Imagen 32. Auscultación de ápices pulmonares
UNAM. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.

11. Se procede a fijación externa del tubo (Imagen 33) y colocación a la fuente de oxígeno con
ventilación mecánica.

Imagen 33. Fijación externa del tubo una vez verificando su


adecuada colocación. DICIM – CECAM, Facultad de Medicina,
UNAM.

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12. Si la intubación es fallida, se debe descontinuar el intento, preoxigenar de nuevo al menos por 30
segundos o 4 insuflaciones rápidas y profundas e intentar de nuevo, máximo 2 intentos por
personal. En caso de Intubación selectivos, retirar el tubo aprox. 2cm y verificar la marca a la que
llega (recordar que es de 19-21cm), y volver a auscultar y verificar colocación.

13. Solicitar estudios complementarios (Cuidados Post intubación): radiografía de tórax portátil
(Imagen 34) y gasometría arterial (Imagen 35). Colocar al paciente en posición neutra al terminar
el procedimiento.

Imagen 34. Radiografía de tórax. Melero Moreno Carlos y Imagen 35.Toma de gasometría
cols. (2005) Radiología de Tórax para Atención Primaria. arterial. DICIM – CECAM,
Madrid: Adalia Farma SL Facultad de Medicina, UNAM.

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SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Secuencia rápida de Intubación (7P´S). DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, UNAM.


Criterios de extubación

•Glasgow > 13
NEUROLÓGICOS/CARDIOVASCULARES
•PAS > 100mmHg

• pH >7.25
• SpO2 = 94%
• PaO2 > 75 mmHg
GASOMÉTRICOS
• PaCO2 <52 mmHg
• Exceso de base < -5
• Ìndice de Kirby > 150-200

• Capacidad Vital Pulmonar > 10 ml / kg para el peso


RESPIRATORIOS ideal
• Prueba de respiración espotánea durante 30-120min.

FARMACOLÓGICOS
• Suspensión de sedación
• Suspensión de relajantes musculares

OTROS
• Hgb 8-10 g/dl
• Temperatura 38º
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Complicaciones

TEMPRANAS TARDÍAS

- Avulsión dental -Parálisis de lengua y cuerdas


- Perforación o lasceración vocales
- Hematoma de cuerdas - Inflamación mandibular
vocales - Disfagia
- Intubación inadecuada, - Granuloma o pólipos laríngeos
selectiva o esofágica - Infección
- Activación dle reflejo vagal - Estenosis
- Espasmo - Ulceración de mucosas

Ideas clave

 Recordar siempre los criterios de intubación y de extubación.


 Siempre tomar el laringoscopio con la mano izquierda.
 Evitar realizar palanca al momento de tratar de visualizar las estructuras tales como la epiglotis y
las cuerdas vocales.
 No olvidar tomar la gasometría y la radiografía de tórax al paciente posterior a la intubación.
 En caso de que exista intubación selectiva, retirar aproximadamente 2 cm del tubo,
cuidadosamente (antes de inflar el manguito de fijación y volver a auscultar para verificar
adecuada colocación.
 En caso de intubación fallida (cánula endotraqueal en esófago), se deberá retirar el tubo y
posteriormente volver a ventilar al paciente, previo al nuevo intento de intubación.

Material Didáctico Complementario


Video

https://www.youtube.com/watch?v=2sl66xlmni0

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LISTA DE COTEJO PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________________________________


FECHA: ___________________________________________ GRUPO: _______________________
NOMBRE DEL EVALUADOR: _________________________________________________________

Conducta/ procedimiento Si No
1 Revisar que el material esté completo. El estudiante dice en voz alta; “Material
Completo”.
2 Se enguanta.
3 3.1 Selecciona la cánula adecuada.
3.2 Insufla el globo de la cánula para verificar su integridad.
3.3 Lubrica la cánula.
3.4 Verifica que la guía de la cánula no rebase la mitad del globo.
4 4.1 Selecciona hoja de laringoscopio adecuada para el paciente.
4.2 Ensambla adecuadamente el laringoscopio y verifica que funcione
5 5.1 Se posiciona correctamente a la cabeza del paciente, ajustando la altura de la
cama.
5.2 Posiciona al paciente correctamente; decúbito dorsal y maniobra frente mentón.
6 Comprueba la presencia de cuerpos extraños o la utilización de dentadura postiza.
7 Preoxigena con mascarilla-válvula-bolsa- reservorio conectado al oxigeno (mínimo 30
segundos o 4 ventilaciones rápidas y profundas).
8 8.1 Toma el laringoscopio con la mano izquierda.
8.2 Introduce la hoja del laringoscopio por la comisura derecha y la lleva hacia la línea media.

8.3 Evita realizar palanca con la hoja del laringoscopio y la dentadura del paciente.

9 9.1 Sin perder de vista las cuerdas vocales, solicita la cánula.


9.2 Introduce la cánula de lado derecho del laringoscopio.
10 10.1 Retira el laringoscopio mientras mantiene asegurada la cánula
10.2 Cierra el laringoscopio después de retirarlo
11 11.1Solicita en voz alta; “comprobación primaria” (insuflar con la mascarilla-válvula-bolsa –
reservorio, auscultando primero en epigastrio, bases y ápices de ambos hemitórax)
11.2Retira la guía de la cánula para llevar a cabo la comprobación primaria

12 12.1 insuflan ambos hemitórax.


12.2 insufla solo el hemitórax derecho.*
12.3 no insufla ningún hemitórax.*
13 Insufla el globo de la cánula en caso de que ambos hemitórax estén bien ventilados
14 Fija la cánula
15 15.1 solicita radiografía de tórax de control
15.2 solicita gasometría arterial de control*
El evaluador dice en voz alta Fin de la simulación

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Bibliografía
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Anesthesia, Critical Care & Pain. Vol. 8 (6).

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Hill Interamericana Editores.

4. Manual CTO de Medicina y Cirugía. (2016). Anestesiología. Manejo dela vía


aérea. Anestesiología. México: Grupo CTO. Pp. 18-24.

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Septiembre 19 vol. 22 num. (2) pp. 2, 22, 44-48.

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vols, México: McGraw--‐Hill Interamericana.

9. Wygaarden J.; Smith L.L., (2002). Tratado de Medicina Interna de Cecil, Madrid:
Mc Graw Hill Interamericana.

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