Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek

Tenaga Medis Dokter/Dokter Spesialis

Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Jakarta Barat
Di – Jakarta
Salam Sejawat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………...………………………………….. NPA : ……………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Dokter/Dokter Spesialis : …………………………………………………………………………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………………………… tahun……………………………………
Tempat Bekerja : Jln ……………………………………………………………………………………………………………………
RT/RW………………………………………….…… Telp/HP………………………………………………….
Kalurahan : ……………………………………………..…………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………..……………………………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………..…………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi ijin Praktek pada alamat :

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………..…………………………………………
: Jln …………………………………………………………………………………………………..………………
RT/RW……………………………………….…… Telp/HP………………………………………………….
Kalurahan : ………………………………………..……………...……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………..…………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………………..…………….

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ……………………………………………………………………………..…………………………………………

Alamat Rumah : Jln …………………………………………………………………………………………………..………………
RT/RW……………………………………….…… Telp/HP………………………………………………….
Kalurahan : ………………………………………..……………...……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………..…………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………………..…………….

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ……………………………………………………………………………..…………………………………………

Alamat Rumah : Jln …………………………………………………………………………………………………..………………
RT/RW……………………………………….…… Telp/HP………………………………………………….
Kalurahan : ………………………………………..……………...……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………..…………………………………….
Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………………..…………….

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini:

1. Foto Copy KTA IDI
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijasah Dokter Umum
4. Foto Copy Ijasah Dokter Spesialis
5. Surat Keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dokter lulusan luar negeri
6. Foto Copy STR
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat Keterangan alas an langsung menyetujui satu/beberapa tempat praktek
9. Surat Keterangan dari Organisasi Profesi Kedokteran mengenai Kompetensi Dokter bersangkutan dan
1. menyetujui satu/beberapa tempat praktek
10. Surat Pernyataan ybs, untuk memenuhi hal-hal yeng berkaitan dengan Praktek Dokter (Form 2 s/d 5)
11. Phasfoto berwarna 4x6 = 1 lembar
12. Foto copy sertifikat Kompetensi
13. Rekomendasi 2 orang teman sejawat
14. Foto copy Resume P2KB dan Foto copy Bukti Pembayaran P2KB

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar Harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan

Jakarta, …………………………………………………………..

Hormat Saya,

(…………………………………………………………………….)