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DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA (J RUBIO

DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

(J

RUBIO

Angiologia para CI ínicos

DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

ABDO FARRET NETO (EDITOR)

Angiologista, Cirurgião Vascular e Angiorradiologista .

Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) .

Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Médico Angiorradiologista do Hospital Universitário Onofre Lopes de Natal, RN.

Professor de Doenças do Sistema Cardiovascular na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) .

Doutorando em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica em Medicamentos na UFRN.

(l

RUBIO

Angiologia para Clínicos

Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda .

ISBN 978-85-64956-39-1

Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução

desta obra, no todo ou em parte,

sem autorização por escrito da Editora.

Produção

Equipe Rubio

Capa

Folio Design

Editoração Eletrônica

Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A596

Angiologia para clínicos : diagnósticos e condutas práticas em angiologia, cirurgia vascular e angiorradiologia I [editor] Abdo Farret Neto. - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. il. il.; 28 cm

Apêndice

Inclui bibliografia e índice

ISBN 978-85-64956-39-1

1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos . 3. Aneurismas . 1. Farret Neto, Abdo. 1. Título.

12-6180.

CDD: 617.413

CDU: 616.13/.14-089

28.08 .12

05.09 ,12

038538

(l

RUBIO

Editora Rubio ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/1 204 - Castelo

20021-120- Rio de Janeiro - RJ

Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783

E-mail: rubio@rubio.com.br

www.rubio.com.br

Impresso no Brasil

Printed in Brazil

Colaboradores Afonso Celso Reis e Silva Cardiologista e Médico Nuclear da Clínica de Medicina Nuclear

Colaboradores

Afonso Celso Reis e Silva

Cardiologista e Médico Nuclear da Clínica de Medicina Nuclear de Natal , RN.

Alessander Laurentino de Melo Ramos

Cirurgião Vascular pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU),

MG.

Residência em Cirurgia Geral no Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Assistente de Pesquisa na Universidade Lavai, Quebec, Canadá.

Alfredo Prego

Cirurgião Vascular e Endovascular.

Fe//ow em Cirurgia Vascular na Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA).

Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Forças Armadas do Uruguai.

Membro da Sociedade Uruguaia de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Membro Honorário da Associação de Cirurgiões Militares desde 1990 e do Colégio Argentino de Cirurgia Venosa e Linfática.

Membro do Conselho Editorial da Revista Esponola de lnvestigaciones Quirúrgicos desde 2009 .

Professor de Cirurgia Vascular da Unidade Docente Associada da Universidad de la República Uruguay (Udelar) no Hospital Central das Forças Armadas (HCFFM).

Andreia Ferreira Nery

Médica lnfectologista do Hospital Giselda Trigueiro de Natal, RN.

Cícero Tibério Landim

Residência em Cardiologia no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP

Título de Especialista em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia Intensiva pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista com Certificado de Habilitação em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Responsável pelo Setor de Ecografia Vascular do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Diogo Franco

Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor e Mestre em Cirurgia Plástica pela UFRJ.

Ernesto Pantaleo

Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Especialista em Eco-Doppler Vascular pela Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto, SP

Guilherme Arbex

Residência Médica em Cirurgia Plástica na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Koen R. De Loose

Cirurgião Vascular do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Bélgica.

Chefe do Centro de Feridas do Departamento de Cirurgia Vascular

e Endovascular do Founding President of the Belgian Young

Flowmasters , Official Working Group of Young Vascular Surgeons in

the Belgian Society ofVascular Surgery (BSVS).

Leonardo Bernardo Bezerra

Professor-Assistente de lmagenologia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-graduação em Radiologia pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, RJ.

Manuel Moreira Neto

Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Heliópolis e na Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialização em Ressonância Magnética na Med-lmagem no Hospital da Beneficência Portuguesa, SP.

Chefe do Setor de TC e RM do Centro de Diagnóstico por Imagem (COI) do Hospital Universitário Onofre Lopes da Unive rsidade Federal do Rio Grande do Norte (U FRN).

Marc Bosiers

Cirurgião Vascular, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Bélgica.

Mareio Arnaut Jr.

Residência Médica em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Márcio Villar de Freitas

Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC - Campinas, SP.

Cirurgião Vascular do Hospital Estadual Monsenhor Walfredo Gurgel de Natal, RN.

Professor Substituto da disciplina Doenças do Sistema Cardiovascular, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Marise Reis de Freitas

Professora Adjunta do Depto . de

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Residência em Doenças Infecciosas no Hospital Heliópolis, SP.

Doutorado em Medicina, Área de Concentração em Doenças Infecciosas, pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mestrado em Medicina Tropical pela FioCruz/UFPI.

lnfectologia da Universidade

Martín Alvez da Cruz

Cirurgião Vascu lar pela Universidade

Professor-Assistente de Cirurgia Vascular, Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Central de las Fuerzas Armadas, de Montevidéu, Uruguai.

de La Republica, Uruguai.

Renata Ruas

Especialista em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Rivaldo Pereira dos Santos

Médico Nefrologista pelo Hospital do Andaraí, RJ.

Nefrologista do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Roberto levi Cavalcanti jales

Professor da Disciplina Radioisótopos na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biociências Nucleares (SBBN).

Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Vasco lauria

Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal da Lagoa, no Rio de Janeiro, Rj.

Especialista em Cirurgia Vascular e Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Cirurgia Endovascular pela SBACv'. pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela AMB.

Membro Titular da SBACv'.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

ílota do Editor A Medicina é palco de constantes avanços e novos desafios. Novas terapêuticas

ílota do Editor

ílota do Editor A Medicina é palco de constantes avanços e novos desafios. Novas terapêuticas e

A Medicina é palco de constantes avanços e novos desafios. Novas terapêuticas e novas técnicas são lançadas a todo momento . Os autores, ao confeccionarem cada capítulo que compõe esta obra, fundamentaram-se em fontes idôneas, e atualizadas, constantes nas referências bibliográficas.

orientar, e não ditar normas diagnósticas e terapêuticas . Sabemos das particulari-

dades que compreendem cada caso e recomendamos que a experiência, o conhecimento médico, o bom-senso e a ética profissional façam parte de cada decisão diagnóstica e terapêutica . Recomendamos aos leitores que estejam habilitados para cada técnica empregada e se inteirem integralmente, junto aos fabricantes e distribuidores de medicamentos, órteses, próteses etc. antes de suas utilizações. Os autores e a Editora não se responsabilizam por uso impróprio ou incorreto das técnicas e medicamentos citados nesta obra, nem por eventuais casos de insucessos terapêuticos ou desfechos malsucedidos .

Esta publicação tem o objetivo de

Abdo Farret Neto

Dedicatória Dedico este livro aos Drs. Salin e Luiz Carlos Farret, pai e tio (in

Dedicatória

Dedico este livro aos Drs. Salin e Luiz Carlos Farret, pai e tio (in memoriam), que foram médicos em uma pequena cidade do interior do País, onde atendiam "da pediatria à geriatria", com dedicação e simplicidade e sem recursos diagnósticos sofis- ticados. Desde cedo, foram para mim exemplos de quão simples pode ser a arte da Medicina quando praticada de coração. A todos os médicos não especialistas nas áreas de angiologia e cirurgia vascular, envolvidos circunstancialmente no atendimento de pacientes com doença vascular. Às vezes, longe das capitais, esses profissionais representam e são a única esperança que o paciente tem de obter a cura . Aos Drs . Oscar Glusman e Jair Saadi, pelo incentivo que me deram para seguir a especialidade de Cirurgia Vascular. Dedico também ao Dr. Renan Petrucci Uflacker, amigo e ídolo pessoal e profissional, falecido nos EUA em 12 de junho de 2011. "Um abraço, Renan!"

Agradecimentos Agradeço a todos que colaboraram de alguma maneira neste projeto, em especial aos autores

Agradecimentos

Agradeço a todos que colaboraram de alguma maneira neste projeto, em especial aos autores de capítulos que gentilmente dedicaram seu tempo e seus conhecimentos para me ajudarem nesta tarefa . Agradeço também à minha esposa e aos meus filhos, que pacientemente aguardaram por mim nos intermináveis fins de semana em que deixamos de sair e nos divertir. Obrigado!

Apresentação

No momento em que a educação médica brasileira se reo- rienta para atender às Diretrizes Curriculares Nacionais,

que estabelecem como perfil desejado o médico "com for- mação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacita- do a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com

ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, na perspectiva da integralidade da assistência", esta obra, elaborada sob a coordenação e competência do Professor Abdo Farret Neto, constituirá guia valioso para

os profissionais de saúde na atenção aos pacientes com doenças vasculares. O cuidado na escolha dos temas incluídos, que levou

em consideração o perfil de prevalência dos agravos na população, e a abordagem dos aspectos fisiopatológicos,

diagnósticos e terapêuticos são fatores que demonstram a importância deste livro como reforço de todas as ações atualmente desenvolvidas para ampliar, fortalecer e quali- ficar a formação nas profissões da área de saúde, especial- mente da Medicina. O rigor na citação das melhores evidências científicas, integrado à valorização das especificidades e particularida- des do perfil epidemiológico e de saúde no Brasil, é tam- bém um aspecto que valoriza ainda mais a obra, a qual certamente constituirá uma referência adequada para os estudantes e profissionais da área de saúde que atuam no

nível de atenção primária, assim como fonte de aperfei- çoamento dos profissionais especialistas que lidam com a atenção interdisciplinar aos agravos relacionados ao siste-

ma vascular. Angiologia para Clínicos vem enriquecer a literatura médica brasileira e contribuir enormemente para a forma-

ção e educação permanente dos profissionais da área de saúde, condição fundamental para o processo contínuo e permanente de construção de uma saúde pública universal

e de qualidade. Parabenizando o Prof. Abdo Farret Neto e os demais autores, manifestamos que a publicação deste livro, mo-

tivo de imenso orgulho para todos que integram a Uni- versidade Federal do Rio Grande do Norte, vem reafirmar

o compromisso da nossa instituição, em especial do curso

de Medicina, com a formação profissional de excelência e com a melhora das condições de vida e saúde da nossa po- pulação. Finalmente, almejamos que iniciativas como esta se multipliquem nas outras áreas do cuidado em saúde, e agradecemos o convite para apresentar a presente obra à comunidade científica brasileira .

Natal, março de 2012

Dr. George Dantas de Azevedo Coordenador do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2008-2012)

Siglas eAbreuiaturas AAA   aneurismas da aorta abdominal AAT   aneurisma da aorta torácica AC

Siglas eAbreuiaturas

AAA

 

aneurismas da aorta abdominal

AAT

 

aneurisma da aorta torácica

AC

 

anticoagulação

ACO

 

anticoagulação oral

AIT

 

ataque isquêmico transitório

ANA

 

anticorpo antinuclear

ANCA

 

anticorpos anticitoplasmáticos

 

de neutrófilos (antineutrophils cytoplasmic antibodies)

anti-DNAse B

antidesoxirribonuclease B

A

PT

angioplastia percutânea transluminal

ARM

 

angiografia por ressonância magnética

ASLO

 

antiestreptolisina O

AST

 

aspartato aminotransferase

 

(aspartate aminotransferase)

ASTRAL

 

Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesion s (estudo)

ATC

 

angiotomografia computadorizada

AV

 

arteriovenoso

AVE

 

acidente vascular encefálico

A

V EI

acidente vascular encefálico isquêmico

AVK

 

antagonistas da vitamina K

BNP

peptídio natriurético cerebral

(brain natriuretic peptide)

CE A P

 

critérios clínicos, etiopatológicos, anatômicos e fisiopatológicos

 

CORAL

Cardiovascular Outcomes of Renal Artery Lesions

CPK

creatinofosfocinase

DAOP

doença arterial obstrutiva periférica

DAP

doença arterial periférica

DM

diabetes melito

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DRASTIC

Dutch Renal Artery Stenosis lntervention Cooperati ve Stud y Group

ECA

enzima conversora da angiotensina

ECG

eletrocardiograma

ELISA

pesquisa imunossorvente ligada a enzima

(enzyme-linked immunosorbent assay)

EMMA

Essai Multicentrique Medicaments versus Angioplastie

EP

embolia pulmonar

FAV

fístulas arteriovenosas

FLAIR

recuperação de inversão com atenuação líquida (fast fluid-

attenuated inversion-recovery)

FSE

spin-eco rápido (fast spin-eco)

GE

gradiente-eco

HAS

hipertensão arterial sistémica

HbA1c

hemoglobina glicolisada

HBPM

heparinas de baixo peso molecular

HNF

hepa rinas não fracionadas

HNF-EV

heparina não fracionada endovenosa

HNF-SC

heparina não fracionada subcutânea

HRV

hipertensão renovascular

IAM

infarto agudo do miocárdio

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

IECA

inibidores da enzima conversora 1 da angiotensina

INR

razão normatizada internacional

(international normatized ratio)

IPL

escleroterapia por luz intensa

pulsada (intense pulsed light)

IRA

insuficiência renal aguda

ITB

índice tornozelo-braço

LDH

desidrogenase láctica (lactate

dehydrogenase)

LES

lúpus eritematoso sistémico

LPL

escleroterapia por laser de pulso longo

MI

mesentérica inferior

MMll

membros inferiores

MMP

matriz metaloproteinase

MMSS

membros superiores

MS

mesentérica superior

PAF

projétil de arma de fogo

PC-R

proteína e reativa

PIC

cateter intravascular percutâneo

(percutaneous intravascular catheter)

PR3

serinoproteinase 3

PTFE

politetrafluoretileno expandido

RADAR

Research on Adverse Drug Events and Reports

RF

fator reumatoide (rheumatoid factor)

RFG

ritmo de filtração glomerular

RM

ressonância magnética

rtPA

fator recombinante do plasminogênio tecidual

RX

raios X

SBACV

 
 

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

se

subcutâneo

SF

solução fisiológica

SG

solução glicosilada

SK

estreptocinase

TC

 

Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group

sistema renina, angiotensina, aldosterona

Stenting in Renal Dysfunction Caused by Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (estudo)

sulfato de tetradecil sódico

tromboangiite obliterante

tomografia computadorizada; tronco celíaco

pressão de oxigênio transcutânea

(transcutaneous oxygen pressure)

tromboembolia pulmonar

tromboembolia venosa

trato gastrintestinal

transaminase glutâmico-oxalacética

transaminase glutamicopirúvica

troponina

tempo de voo (time of flight)

tempo de protrombina

terapia de pressão negativa na ferida

tromboflebite superficial

1 tempo parcial de tromboplastina ativado

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

TVP

trombose venosa profunda

us

ultrassonografia

UTI

unidade de terapia intensiva

VCI

veia cava inferior

VD

ventrículo direito

VHS

velocidade de hemossedimentação

vo

via oral

Sumário   Introdução XIX 1 Queixas Principais e Exame Físico Vascular 1 Abdo Farret Neto

Sumário

 

Introdução

XIX

1

Queixas Principais e Exame Físico Vascular

1

Abdo Farret Neto

2

Aneurismas e Dissecções

5

Abdo Farret Neto Alfredo Prego Martín A/vez da Cruz Márcio Vil/ar de Freitas

3

Erisipelas e Linfangites

27

Andreia Ferreira Nery Marise Reis de Freitas

4

Hipertensão Renovascular

31

Abdo Farret Neto Rivaldo Pereira dos Santos

5

Isquemia Mesentérica Crônica e Isquemia Mesentérica Aguda

39

Abdo Farret Neto

6

Malformações Vasculares - Alguns Aspectos Práticos

45

Renota Ruas Diogo Franco

7

Oclusão Arterial Aguda

51

Vasco Lauria

8

Oclusão Arterial

Crônica

57

Vasco Lauria

9

Pé Diabético: uma Abordagem Multidisciplinar

65

Koen R. De Loose Marc Bosiers

10

Sopro

e Estenose Carotidea

73

Alessander Laurentino de Melo Ramos Abdo Farret Neto

11

Vasculites

77

Alessander Laurentino de Melo Ramos

12

Varizes e Microvarizes dos Membros Inferiores

81

Abdo Farret Neto

13 Varizes Pélvicas

93

 

Abdo Farret Neto

14 Tromboembolia Venosa

97

 

Abdo Farret Neto

15 Outras Queixas Comuns

115

 

Abdo Farret Neto

16 Sugestões de Curativos para Úlceras Crônicas de Membro Inferior

121

 

Diogo Franco Renata Ruas Mareio Arnaut Jr. Guilherme Arbex

ANEXOS

127

 

Angiografia

129

Abdo Farret Neto

li

Angiorressonância Magnética

131

Manuel Moreira Neto

Ili

Angiotomografia Computadorizada

135

Leonardo Bernardo Bezerra

IV Eco-Doppler Arterial

139

 

Cícero Tibério Landim

V Eco-Doppler Venoso

141

 

Ernesto Pantaleo Abdo Farret Neto

VI Flebografia

143

 

Abdo Farret Neto

VII Linfografia e Linfocintilografia

145

 

Roberto Levi Cavalcanti Jales Afonso Celso Reis e Silva

Índice Remissivo

147

Introdução Como o título indica, Angiologia para Clínicos foi idealizado para atender a necessidade de

Introdução

Como o título indica, Angiologia para Clínicos foi idealizado para atender a necessidade de obtenção de informações bási- cas e atualizadas do seu leitor, não especialista nas áreas de angiologia e cirurgia vascular e angiorradiologia . Busca auxiliar o profissional de saúde na realização de diagnósticos adequados e na escolha de condutas corretas, em tempo hábil, na maioria das situações clínicas vivenciadas pela especialidade. O livro também é voltado para os estudantes da área de saúde, principalmente os de Medicina, pois nele são apresen- tados, de maneira clara e descomplicada, os sinais e sintomas mais habituais das principais doenças vasculares . Ao todo são 23 capítulos, escritos em linguagem simples e direta, que apresentam de maneira franca o conhecimento que julgamos necessário o clínico adquirir sobre os temas vasculares mais importantes. Os 16 assuntos principais foram escolhidos por sua importância e pela frequência com que aparecem no atendimento de pacientes ambulatoriais, e estão distribuídos em ordem alfabética para facilitar as pesquisas. Os Anexos tratam de exames complementares vasculares e suas principais indicações e complicações. Foi feita uma seleção de figuras que representam situações interessantes por nós observadas e ajudam na fixação do aprendizado. Os traumatismos vasculares não foram incluídos na obra, pois fogem ao objetivo principal desta publicação. Desejamos sinceramente que os leitores façam boa leitura.

Abdo Farret Neto

QueiHas Principais e EHame Písico Uascular Abdo Farret Neto INTRODUÇÃO Objetivando a praticidade, neste capítulo

QueiHas Principais e EHame Písico Uascular

Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

Objetivando a praticidade, neste capítulo o exame físico será segmentado em sinais e sintomas relativos a queixa arterial, venosa e linfática .

DOENÇA ARTERIAL

Queixas

A queixa principal do paciente está relacionada a:

• Dor ao deambular (claudicação intermitente).

• Sensação de frio, palidez e diminuição da temperatura nos pés ou nas pernas.

• Dor nos pés ou nas pernas quando deitado, impedindo-o de dormir (dor em repouso) .

• Diminuição da sensibilidade cutânea nos tornozelos e pés (neuropatia diabética).

• Feridas que não cicatrizam, necroses na pele ou em po- dodáctilos (lesões tróficas) .

História pregressa, hábitos e comorbidades

São destaques:

• Tabagismo .

• Sedentarismo.

Obesidade.

• Hiperlipidemia.

• Diabetes melito (DM) .

• Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

A história de tromboflebites de repetição associada a queixas arteriais deverá levantar suspeita quanto à possibi- lidade de tromboangeiite obliterante (TAO).

História familiar

Possivelmente evidenciará dislipidemia .

Exame físico

a presença

de

DM,

HAS

e

As alterações no membro afetado podem ser verificadas com o paciente em decúbito dorsal:

• Diminuição da temperatura .

• Palidez ou presença de cor violácea (hiperemia reativa).

• Diminuição ou ausência de pelos.

• Presença de unhas retorcidas.

• Atrofia muscular, necroses e ulcerações, estas últimas de localização predominante nos tornozelos e nos pés (alterações tróficas).

2

ANGIOLOGIA PARA CL Í NICOS

A inspeção deve buscar a presença de fissuras cutâneas

e micoses interdigitais, fontes potenciais para infecções bacterianas.

A pesquisa do turgor digital permite encontrar indícios

do estado da perfusão capilar do membro examinado .

A palpação dos pulsos tem como objetivo detectar

a presença ou ausência dos mesmos, realizar a com-

paração com o lado contralateral (simetria de pulsos),

procurando identificar suas amplitudes em uma escala de O a + + + +, além de tentar determinar o grau de "maciez ou dureza" da artéria palpada, o que possibi- lita uma avaliação subjetiva do grau de calcificação da parede arterial examinada. À medida que o exame dos pulsos é realizado, as detecções obtidas com os graus de amplitudes devem ser anotadas na ficha do paciente, e a simples análise desses dados fornecerá evidências bas- tante precisas quanto ao(s) segmento(s) anatômico(s) comprometido(s) .

A presença de artérias hiperpulsáteis, principalmente

quando a amplitude do pulso ocorre também no sentido

lateral das mesmas, deverá levantar a hipótese diagnóstica de aneurisma . Já a presença de sopros ou frêmitos sugere alterações ateroscleróticas com alteração do fluxo circula- tório de laminar para turbilhonar ou a hipótese da presen-

ça de fístula arteriovenosa.

DOENÇA VENOSA

Queixas

A queixa principal na doença varicosa é de veias dilatadas,

salientes ou varizes, relatada pelo próprio paciente, uma vez que a doença é bastante conhecida da população . Al- gumas ressalvas devem ser feitas, pois às vezes os pacientes referem as microvarizes como sendo varizes, e as varizes de grande calibre como sendo "veias" ou "veias quebradas". Classicamente, as dores são do tipo cansada, ou indispo- sições mal definidas nos membros inferiores (MMll), com piora vespertina (final da tarde) e no período pré-menstrual (em mulheres) e alívio ao deitar. Dores de intensidade mais forte, que ocorrem quando o paciente está deitado, acom- panhadas ou não de dormência nos membros inferiores, devem direcionar a hipótese diagnóstica para outras pato- logias que não a venosa . Outra queixa comum é o aparecimento de manchas nas pernas . Nesse caso é importante diferenciar as manchas hi- percrômicas presentes como consequência resultantes de estase venosa crônica, a qual evidentemente será acompa- nhada de vários sinais e sintomas presentes nessa síndrome (ver Capítulo 12, Varizes e Microvarizes dos Membros Infe- riores), de outras manchas de origens diversas.

Quando referido como queixa, o edema venoso é de ocorrência também vespertina, com predominância no mem- bro mais comprometido pela doença venosa, apresentando

acentuada melhora pela

ral nos MMll deve remeter a causas sistêmicas (cardiológicas,

renais, hipoalbuminemias, medicamentosas) ou compressivas da veia cava inferior (VCI), como tumores abdominais e de retroperitônio, aneurisma de aorta abdominal, entre outras

queixa de edema bilate-

manhã . A

causas de compressão extrínseca . Trombose, ou a invasão da VCI por tumores renais, também deverá ser cogitada em ca- sos de edema bilateral dos MMll, principalmente se a faixa

etária e outros sinais clínicos

forem sugestivos .

História pregressa, hábitos e comorbidades

São destaques:

• Aumento gradual dos sinais e sintomas a cada gestação.

• Sedentarismo.

• Ortostatismo prolongado.

• Obesidade.

Tromboflebites de repetição remetem a uma doença varicosa de longa evolução, enquanto história de trombose venosa profunda (TVP) direciona o diagnóstico para varizes secundárias e trombofilia (situação clínica de predisposição ao aparecimento de tromboses venosas). A presença de varizes unilaterais associada a história pregressa de traumatismo penetrante, ou mesmo trauma- tismos fechados com fraturas ósseas, deve ser associada a hipótese de varizes secundárias a fístula arteriovenosa ou

a TVP. Também deve ser considerada a possibilidade de varizes secundárias em dependentes químicos, nos

quais são habituais as injeções em veias femorais que provocam tromboses venosas ou mesmo esclerose des-

ses vasos . Varizes unilaterais podem ser

secundárias a

dissecção venosa em MMll para a utilização de via pa- renteral (hidratações, antibioticoterapias etc.) em situa- ções emergenciais, como após traumatismos, ou ainda, quando realizadas em bebês ou crianças .

História familiar

A história familiar é marcante no paciente com queixas de varizes dos MMll. Há autores que afirmam ser de 90% a possibilidade de o indivíduo apresentar varizes se ambos os pais tiverem varizes, sendo de 62% se somente a mãe tiver

a doença varicosa e de 25% se a doença for restrita ao pai . 1 História familiar de TVP deve suscitar suspeita de trom- bofilia, sendo que as varizes apresentadas pelo paciente podem ser secundárias .

QUEIXAS PRINCIPAIS E EXAME FÍSICO VASCULAR

3

Exame físico

O exame físico deve ser realizado em ambiente bem ilumi-

nado, com o paciente inicialmente em ortostatismo para evidenciar completamente o enchimento das veias varico- sas e veias perfurantes insuficientes, além de comprovar

o refluxo de segmentos varicosos mediante manobra de

esvaziamento por pressão digital com a liberação súbi-

ta da compressão proximal e observação do enchimento

venoso retrógrado . A identificação de varizes não tão vi-

síveis é possível por percussão em seus trajetos (teste de Schwartz) . Observa-se também a existência de sinais de insuficiên- cia venosa crônica como eczemas varicosos, hiperpigmen- tações, dermatoescleroses e atrofias brancas. A presença de cordões fibrosos, ou avermelhados e do- loridos, sugere sequelas de tromboflebite ou mesmo trom- boflebite em atividade . Colaterais venosas ou varizes de localizações bizarras sugerem alterações no sistema venoso profundo ou pre- sença de malformação vascular. Após o exame em ortostatismo, o paciente deverá ser examinado em decúbito dorsal para que o exame vascular seja completo, com pesquisa de edemas, empastamento

e dor em panturrilha (sinais sugestivos de TVP), presença

de sopros e frêmitos em trajetos vasculares e palpação dos pulsos periféricos .

DOENÇA LINFÁTICA

Queixa principal

A queixa principal vai depender se o paciente se encontra

em fase aguda ou crônica, ou se é relativa a patologia con- gênita, pós-cirurgia oncológica ou pós-radioterapia.

Fase aguda : queixas de dor e hiperemia no membro afetado, acompanhadas de sinais e sintomas de infec- ção sistêmica, como mal-estar, indisposição, inapetên- cia, calafrios e febre alta.

Fase crônica : as queixas são mais localizadas no membro doente, ou seja, edema com piora vespertina, aumento de volume e sensação de peso no membro com prometido.

No edema congênito, as queixas são muito seme- lhantes às da fase crônica, porém ficará evidente o ca- ráter evolutivo da doença, que muitas vezes se inicia com manifestações precoces ou está presente desde o nascimento. No edema pós-cirúrgico ou pós-radioterapia, as quei- xas de aumento de volume e peso no membro têm uma relação muito clara com esses atos médicos.

História pregressa, hábitos e comorbidades

Na história pregressa, hábitos e comorbidades ficarão evi-

dentes os episódios de erisipelas, linfangites e outras infec-

ções recorrentes ao longo dos anos. Precários hábitos de

higiene reforçam as hipóteses de infecções, assim como histórias de micoses interdigitais, escoriações e picadas de

insetos seguidas de escarificações causadas pelo ato de

coçar. A insuficiência venosa crônica pode contribuir para

episódios de infecções pelo desenvolvimento de edema

crônico associado à presença de fungos alojados nas pre- gas cutâneas .

História familiar

A história familiar terá importância para os casos de linfe-

dema primário ou idiopático, como o linfedema congênito familiar (presente desde o nascimento) conhecido como

doença de Milroy, e na doença de Meige, na qual o linfede- ma geralmente aparece entre as idades de 1O e 35 anos. 2

Exame físico

O exame físico com o paciente em decúbito dorsal visa ava-

liar o grau de extensão e a dureza do edema .

A hipótese de que o edema seja secundário a TVP deve

ser cogitada até que sua exclusão seja confirmada. Quanto aos estágios, os edemas podem ser classifica-

dos como:

Estágio 1- reversível : edema depressível, com pouca fibrose e que regride à noite.

Estágio li - espontaneamente irreversível : desapa-

recimento do sinal de Godet (presença de depressão da

pele e do tecido adiposo subcutâneo à compressão di-

gital), associado a pouca regressão noturna do edema.

Estágio Ili - elefantíase: quando o edema está asso-

ciado a grande deformidade e incapacidade funcional (Figura 1.1). 3

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O médico atento à queixa principal do seu paciente, que

colhe uma boa história da evolução desta queixa, que ob-

serva as conotações familiares (quando presentes) e que

realiza um bom exame físico estará apto a enquadrar o

diagnóstico em um dos três principais grupos de doenças vasculares periféricas - ou seja, arterial, venoso ou linfá-

tico - e, a partir daí, optar pela conduta mais adequada para o caso.

4

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

4 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS Figura 1.1 (A e B) Grande linfedema (A) . Observar o aspecto

Figura 1.1 (A e B) Grande linfedema (A) . Observar o aspecto paquidérmico da pele, em detalhe (B)

Fonte: arqui vo do Dr. Abdo Farret Net o.

Nos próximos capítulos, abordaremos com mais de-

talhes e com objetividade as doenças vasculares mais fre-

quentes na clínica diária.

REFERÊNCIAS

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disease .

Clinicai study of 134 families . J Dermatol Surg Oncol . 1994;

tier PH . lmportance of the familiai factor in varicose

20(5):318-26.

2 . Roesler R, Araujo LRR, Rippel R, Prestes MA, Mesquita N Jr, Coelho L, Colnaghi MA. Doença de Meige (linfedema preco- ce) - relato de caso e revisão de literatura . Rev Soe Bras Cir Plást. 1999; 14(3):69-78.

3 . Casley-Smith JR, Fõldi M, Ryan TJ. et ai . Lymphedema: sum- mary of the 1Oth lnternational Congress of Lymphology working group discussion and recommendations. Lymphol. 1985; 18: 175-9.

Aneurismas eOissecções Abdo Farret Neto ·Alfredo Prego* · Martín Alvez da Cruz* · Márcio Villar

Aneurismas eOissecções

Abdo Farret Neto ·Alfredo Prego* · Martín Alvez da Cruz* · Márcio Villar de Freitas**

INTRODUÇÃO

Neste capítulo abordaremos os aneurismas, pseudoaneu-

rismas e dissecções mais frequentes, suas manifestações

clínicas, principais etiologias, os meios diagnósticos mais

simples e práticos empregados para a sua detecção, as

condutas de acompanhamento e tratamento clínico, além

de indicações de quando fazer referência ou intervir em

tais casos.

Inicialmente será feita uma revisão conceituai sobre

ectasia arterial, arteriomegalia, pseudoaneurisma ou fal-

so aneurisma, aneurisma verdadeiro, aneurisma micótico,

aneurisma congênito, aneurisma pós-estenótico e dissec-

ção.

Ectasia: é quando a artéria apresenta dilatação difusa

menor que 50% do seu diâmetro original, e arteriome-

galia é quando essa dilatação difusa apresenta diâme-

tro maior que 50%.

Aneurisma: é uma dilatação localizada (não difusa)

que apresenta diâmetro igual ou maior que 50% da

porção não dilatada do vaso. Os aneurismas são fusi-

formes (predominantemente) e saculares (Figuras 2.1

e 2.2).

* Autores da seção Aneurismas da aorta torácica . **Autor da seção Dissecções da aorta torácica .

Dissecção : é quando ocorre a ruptura de camadas da

parede arterial (endotelial, média e adventícia), permi-

tindo que o fluxo de sangue ocorra entre essas cama-

das, sem haver inicialmente ruptura para o exterior.

Pseudoaneurisma: é uma dilatação localizada na

qual não existem elementos anatômicos da parede

vascular, mas uma capa cística formada do hematoma

originado pela lesão vascular inicial. Portanto, do ponto

de vista prático, o pseudoaneurisma é quase sempre

traumático e de forma sacular.

Atualmente as principais causas traumáticas são as de

origem iatrogênica após cateterismos arteriais diagnósti-

cos, após intervenções endovasculares, ou ainda após ci-

rurgias ortopédicas com implante de fixações externas e

outras manipulações ósseas; e as decorrentes de trauma-

tismos propriamente ditos, como ferimentos penetrantes

por arma branca, ou por arma de fogo, e traumatismos

com fraturas ósseas que provoquem lacerações vasculares

(Figura 2.3) .

Aneurisma

micótico

(aneurisma

infeccioso):

é

provocado pela implantação de bactérias na parede

arterial que causam alterações inflamatórias e sua di-

latação. No passado a origem bacteriana era predomi-

nantemente decorrente de endocardite ou sífilis. Hoje

a predominância é por contaminação direta em depen-

6

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

6 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS Figura 2.1 Grande aneur isma fusifo rme da aorta abdo- minal Fonte:

Figura 2.1 Grande aneur isma fusifo rme da aorta abdo- minal

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

aorta abdo- minal Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . Figura 2.2 Aneurisma sacular da

Figura 2.2 Aneurisma sacular da aorta torácica

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

da aorta torácica Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. Figura 2.3 Pseudoaneurisma de arco palmar

Figura 2.3 Pseudoaneurisma de arco palmar provocado por ferimento por tesoura em paciente costureira

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

dentes químicos e a iatrogênica, resultado do aumento

dos procedimentos invasivos por via arterial, embora a

contaminação por contiguidade e facilitada pelo uso

de imunossupressores em transplantados deva ser con-

siderada .

Aneurismas congên itos: são os casos nos quais não

se encontra uma causa específica que os justifique .

Algumas vezes o distúrbio parece estar na síntese do

colágeno, como no caso da síndrome de Ehler-Danlos,

outras vezes está mais ligado a alterações do tecido

conjuntivo, como na síndrome

ocorre devido a fatores

mecânicos que alteram o fluxo sanguíneo, como no

caso de placas ateroscleróticas ou mesmo em compres-

Aneu risma pós-estenótico :

de Marfan .

sões extrínsecas repetitivas. Essas alterações de fluxo

provocam estresse mecânico na parede arterial, levan-

do à sua dilatação.

Por que os aneurismas se rompem?

Os aneurismas se rompem devido a três fatores predomi-

nantes:

• A dilatação aneurismática provoca diminuição na velo- cidade do fluxo dentro do vaso aneurismático, e essa

diminuição da velocidade aumenta a pressão exercida

na parede deste mesmo vaso (lei de Bernouilli) .

• A tensão (T) exercida na parede do vaso é diretamente

proporcional à pressão arterial (P) vezes o raio (R) do

vaso (lei de Laplace: T = P x R) .

• À medida que o aneurisma cresce em diâmetro, a es-

pessura da sua parede diminui, ao passo que a sua

pressão interna aumenta devido às leis hemodinâmicas.

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

7

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

Apresentação clínica

Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) costumam ser

assintomáticos até o advento de alguma complicação. Em

alguns casos o paciente pode referir "um coração batendo

na barriga", em outras ocasiões, embora raras, o primeiro

sintoma pode ser relativo a embolizações e microemboliza-

ções para os membros inferiores (MMll).

Estão presentes em cerca de 2% da população com

mais de 55 anos de idade, e em mais de 5% na população

octogenária. São cerca de quatro a oito vezes mais fre-

quentes no sexo

por cento dos AAA localizam -se abaixo das ar-

térias renais e, quando apresentam diâmetro de Sem, são

palpáveis no exame físico em 80% dos casos.

Os AAA que apresentam sintomas abdominais podem

ser divididos em três grupos: os em expansão, os inflama-

tórios e os rotos .

Aneurismas em expansão: são os que apresentam

aumento de O,Scm do diâmetro transverso em um pe-

masculino do que no feminino . 1

Noventa

ríodo de seis meses .

Aneurismas inflamatórios: podem cursar com dor

abdominal , emagrecimento, febre, compressões de

ureteres e outras estruturas vizinhas, além do aumento

da velocidade de hemossedimentação (VHS). 2

Aneurisma roto: apresenta-se, classicamente, com

queixas de dor abdominal, dor lombar semelhante a

cólica renal, massa abdominal pulsátil, acompanhado

de quadro de anemia, hipotensão e, dependendo do

estágio evolutivo, choque hipovolêmico.

Etiologia

Antes considerada etio logia quase exclusivamente ate-

rosclerótica, atualmente é atribuída a causas multifato-

riais, entre elas:

Aterosclerose.

• Degradação proteolítica.

• Inflamação tissular.

• Respostas autoimunes .

• Fatores genéticos e familiares.

• Fatores hemodinâmicos como alterações de fluxo san-

guíneo.

• Hipertensão.

Todos os fatores envo lvidos levam ao estresse da pare-

de arterial, ocasionando verdadeira "fadiga de material" e

Diagnóstico

A

suspeita diagnóstica pode ocorrer no exame físico ao

se

palpar massa abdominal pulsátil, sendo reforçada se a

expansão for no sentido anteroposterior e lateral, em pa-

ciente com mais de 50 anos, hipertenso e com história de

tabagismo.

dos casos podem -s e observar, na

radiografia simples de abdome, calcificações da parede

aneurismática 4 (Figura 2.4) .

O exame de ultrassom abdominal com ou sem Doppler

(eco-Doppler) deve ser utilizado como primeira escolha na

confirmação da suspeita diagnóstica e nos casos de acom-

panhamento da evolução do aneurisma já diagnosticado

(Figura 2.5).

O ultrassom deve ser empregado para avaliação diag-

nóstica nos pacientes do sexo masculino, com mais de 65

anos de idade e história de tabagismo .

A angiotomografia computadorizada (angio-TC ou

Em cerca de 70%

ATC) e a angiografia por ressonância magnética (angio-RM

ou ARM) também são ferramentas úteis no diagnóstico

dos aneurismas de aorta abdominal. A angio-TC deve ser

reservada para casos não esclarecidos pelo ultrassom, e no

planejamento do tratamento do AAA, principalmente se

estiver sendo cogitada a via endovascular.

principalmente se estiver sendo cogitada a via endovascular. Figura 2.4 Calcificação da parede aneurismática

Figura 2.4 Calcificação da parede aneurismática observada na radiografia (setas)

8

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

8 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS Figura 2.5 (A e B) Ultrassom de aneurisma da aorta abdominal. Corte

Figura 2.5 (A e B) Ultrassom de aneurisma da aorta abdominal. Corte transverso sem Doppler (A ). Corte longitudinal com Doppler (B). Observar grande trombo mural (A) e o fluxo turbilhonar detectado com o Doppler em (B)

Fonte : cortesia do Dr. Ernesto Pantaleo.

A angiografia não tem muita importância diagnóstica,

pois é método invasivo que utiliza contraste potencialmen-

te nefrotóxico sem permitir a real avaliação do diâmetro

do aneurisma, uma vez que visualiza a luz do vaso livre

de trombos, o que não corresponde à luz verdadeira do

aneurisma . Mesmo assim pode ser utilizada em algumas

situações específicas para planejamento cirúrgico.

Importante ressaltar que o paciente com patologia

aneurismática costuma apresentar patologias ateroscleró-

ticas associadas, como a coronariana e a carotídea, dimi-

nuição da função renal e alterações respiratórias (enfisema

pulmonar), que devem ser consideradas nos planejamen-

tos terapêuticos.

Conduta

As condutas terapêuticas devem levar em conta os riscos

da evolução natural do aneurisma para a ruptura e os ris-

cos das intervenções cirúrgicas, convencional ou via endo-

vascular.

Nesse sentido é importante ressaltar que o risco de rup-

tura acompanha o aumento do diâmetro do aneurisma.

Embora pequenos aneurismas possam romper, inúmeros

estudos evidenciam que os riscos da evolução natural da

doença aneurismática abdominal ultrapassam os cirúrgicos

quando o diâmetro do aneurisma é maior que 5,Scm em

homens e 4,Scm em mulheres .

A indicação cirúrgica e de correção endovascular é mo-

tivo de debate constante e pode ser abordada da seguinte

maneira: 5

• Pacientes mais jovens, com melhor risco cirúrgico, ou

nos casos de anatomia desfavorável do aneurisma (an-

gulações acentuadas, colo proximal menor que 1,Scm,

ilíacas finas ou tortuosas), a melhor indicação será a

cirurgia convenciona l.

• Pacientes mais idosos, com pior risco cirúrgico e ana-

tomia favorável (poucas angulações, colo proximal livre

de trombos com pelo menos 1,Scm de distância da re-

nal mais baixa, e ilíacas pérvias com diâmetros maiores

que 6mm) a melhor opção será o implante de endopró-

tese por via endovascular (Figura 2.6).

de endopró- tese por via endovascular (Figura 2.6). Figura 2.6 AAA corrigido por endoprótese Fonte: arquivo

Figura 2.6 AAA corrigido por endoprótese

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

9

Aneurismas não complicados e com diâmetro inferior a 4cm devem ser acompanhados com exames semestrais

de ultrassom e rigoroso controle da pressão arterial (PA) e

como glicemia e lipidograma . Os aneurismas

demais taxas

com diâmetro igual ou maior que 4cm devem ser encami-

nhados para acompanhamento pelo especialista .

Aneurismas com diâmetros entre 6 a 7cm apresentam risco anual de ruptura de 20%, subindo para 40% nos diâ- metros entre 7 e Sem, e para 50% quando maiores que Bem .

A correção cirúrgica eletiva (independente da técnica

empregada) estará indicada quando o aneurisma tiver diâ- metro igual ou superior a 5,5cm em homens e 4,Scm em mulheres. Os aneurismas em expansão, isto é, que apresentaram aumento do diâmetro de 0,5cm em até seis meses, en- tram no grupo de aneurismas com complicações e devem ser encaminhados para cirurgia (independente da técnica) imediata.

A suspeita de aneurisma roto deve ser considerada

como verdadeira emergência, sendo prudente o paciente ser encaminhado imediatamente para serviço especializa-

do mesmo sem ter a confirmação diagnóstica

ANEURISMAS POPLÍTEOS

De apresentações clínicas variadas, seu diagnóstico é im - portante, pois serve de alerta para a presença de outros aneurismas em outras localizações, além de prenunciarem um alto índice de complicações que poderá ocorrer no membro inferior acometido. Os aneurismas poplíteos: 6

• São os mais frequentes aneurismas periféricos, repre- sentando 70% a 80% deles.

• Acometem cerca de 1% da população adulta.

• São bilaterais

• A associação entre o aneurisma poplíteo e o da aorta

em cerca de 50% dos casos .

abdominal oscila entre 20% a 50%.

Apresentação clínica

Classicamente acometem homens em torno dos 65 anos ou mais . Raramente rompem, sendo suas principais manifesta- ções relacionadas a processos oclusivos e expansivos, com compressão de estruturas vizinhas. 7 As manifestações oclusivas ocorrem basicamente de duas formas:

• Ao longo de sua evolução, pequenos fragmentos de trombos contidos no interior do aneurisma provocam embolizações distais. Essas embolizações podem ser

microembolias digitais, ou embolias maiores para as artérias da perna .

O aneurisma pode trombosar agudamente. Nesse caso

a isquemia dá-se de forma mais crítica, pois além da

perda da principal artéria nutridora da perna - a artéria poplítea - a trombose do aneurisma quase sempre é precedida de embolizações distais ao longo de sua exis- tência, o que acarreta a perda da irrigação distal devido à oclusão prévia dos vasos tibiais.

As manifestações mais frequentes de compressões de estruturas vizinhas são as relacionadas com veias e nervos da fossa poplítea.

A compressão venosa pode cursar com edema da per-

na e tornozelo homolateral, cianose, circulação colateral

e sinais de insuficiência venosa, além de trombose da veia poplítea, com sinais e sintomas próprios do quadro trom- bótico venoso .

A compressão do feixe nervoso, quando ocorre, é ma-

nifestada por dor ou parestesias irradiadas para a perna e

o pé. Nas raras ocasiões em que ocorre a ruptura, as ma- nifestações são de aumento súbito de volume na fossa poplítea, acompanhado de tensão local e dor. Com o passar do tempo podem aparecer equimose e edema na perna . Quando volumoso, pode ser relatado pelo paciente como um tumor pulsátil no oco poplíteo e ser observado abaulamento na região.

Etiologia

A etiologia é multifatorial com predominância da ateros-

clerótica .

A morfologia fusiforme é a predominante, e a doença

associada mais frequente

O aneurisma poplíteo de origem micótica deve ser lem-

brado principalmente nos casos de aparecimento em pa-

cientes com endocardites .

é a hipertensão. 6

Diagnóstico

A suspeita clínica deve ser levantada na presença dos sinais

e sintomas já relatados. Na ausência dos sintomas referidos, quando a palpa- ção da artéria poplítea mostrar hiperpulsatilidade no senti- do anteroposterior e lateral, deve ser considerada a possi-

bilidade de aneurisma poplíteo . De fácil diagnóstico clínico à palpação, quando maiores que 3cm de diâmetro, a suspeita clínica pode ser confirma- da pelo ultrassom. 8

10

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Considera-se aneurismática toda artéria poplítea com

diâmetro maior que 2cm, 9 embora alguns autores consi-

derem o diâmetro de 1,Scm como já sendo aneurismático .

Com o exame de eco-Doppler pode-se verificar o fluxo

sanguíneo dentro do aneurisma, afastando a possibilidade

de ser uma massa sólida ou um cisto de Baker. Esse exa-

me ainda ajuda na identificação dos diâmetros da artéria

poplítea pré-aneurisma, no aneurisma e pós-aneurisma,

favorecendo o planejamento terapêutico quando indicado.

Auxilia também na identificação de trombos intra-aneuris-

máticos e de compressões de estruturas vizinhas, especial-

mente as venosas .

Nos casos em que o ultrassom não foi conclusivo, po-

de-se utilizar a angio-TC ou a angiorressonância no auxílio

diagnóstico.

A angiografia apresenta severas limitações no diag-

nóstico de aneurismas periféricos. Como contrasta so-

mente a luz pérvia do vaso, acaba não visualizando ade-

quadamente o verdadeiro diâmetro do mesmo, uma vez

que, com frequência, há trombos aderidos à parede do

saco aneurismático .

Contudo, a angiografia é um excelente exame para

mostrar o estado da circulação pré- e pós-aneurisma, aju-

dando a antever o prognóstico vascular do paciente, além

de ser fundamental no seu planejamento terapêutico (Fi-

gura 2.7).

fundamental no seu planejamento terapêutico (Fi- gura 2.7). Figura 2.7 Aneurisma (seta) da artéria poplítea

Figura 2.7 Aneurisma (seta) da artéria poplítea visualizado pela angiografia

Fonte: arquivo do Dr. Abdo

Farret Neto .

Conduta

A maioria dos autores concorda que os aneurismas poplí-

teos sintomáticos, e os assintomáticos com mais de 2cm de

diâmetro devam ser corrigidos.

Os de diâmetro inferior a 2cm e com trombos no seu

interior também devem ser operados antes que emboli-

zem .

Nos de diâmetro inferior a 2cm, sem trombos no in-

terior, e que ainda não tenham apresentado sintomas, o

tratamento é a observação clínica com acompanhamento

do diâmetro pelo ultrassom e atenção ao surgimento de

sintomatologia .

Embora várias técnicas possam ser utilizadas no seu re-

paro, daremos destaque à técnica cirúrgica mais habitual e

à opção via endovascular, mais aceita no momento.

Cirurgia convencional: a mais empregada consiste na

abordagem via medial supra- e infra-articular e no isola-

mento do saco aneurismático por meio da ligadura da ar-

téria poplítea, proximal e distal ao aneurisma . A manuten-

ção do fluxo sanguíneo para a perna e o pé é feita através

de ponte com a veia safena invertida. Pode ser utilizado

material sintético para esse fim, como o politetrafluoroe-

tileno expandido (PTFE) com reforço anelado externo para

evitar acotovelamento ao cruzar a articulação do joelho .

Os enxertos sintéticos evidentemente têm índices de

perviedade bem inferiores aos venosos, e as complica-

ções infecciosas são muito mais frequentes, sendo por

isso reservados para os casos nos quais não se dispõe

de veias autólogas.

Via endovascular: a mais empregada é o implante de

stent flexível recoberto por PTFE, que o torna impermeá-

vel. O stent é inserido via femoral, fazendo a ligação entre

os cotos não aneurismáticos, proximal e distal ao aneuris-

ma. Outra opção recentemente aprovada para este fim é

o emprego de stent de multicamadas, o multilaye r®.

Estas técnicas apresentam a nítida vantagem de serem

minimamente invasivas, com pós-operatório mais abreviado

e menor morbidade do que a cirurgia convencional. Contu-

do, os índices de perviedade a longo prazo são bem meno-

res que os proporcionados pela cirurgia com ponte venosa .

Os índices de amputação de perna nos casos de tra- tamento cirúrgico eletivo, isto é, sem trombose aguda do aneurisma, ficam abaixo de 5% em dez anos. 10

É importante ressaltar a alta morbidade do aneurisma

da artéria poplítea, porque após oclusão aguda o índice de amputação da perna ou do pé oscila entre 40% a 45%,

mesmo quando tratado

Portanto, o aneurisma poplíteo, embora silencioso, é

patologia a ser investigada pelo médico, a cada exame físi-

co, em homens com mais de 60 anos de idade.

com cirurgia adequada .11.12

AN EURISMAS E DI SSECÇÕ ES

11

ANEURISMAS VISCERAIS

Nesse grupo de patologia aneurismática estão englobados todos os aneurismas que acometem os ramos viscerais da aorta abdominal. Embora possam ocorrer em qualquer dos ramos e sub- ramos da aorta abdominal, daremos enfoque aos aneu- rismas da artéria esplênica, da hepática e das renais, por serem os mais frequentes. As condutas diagnósticas e terapêuticas sugeridas nes- te capítulo aplicam-se a quase todos os aneurismas visce- rais, e sendo esta publicação dedicada a não especialistas, não serão aprofundadas individualmente cada uma das possibilidades. A preocupação maior será dar subsídios para detectar a doença e diagnosticá-la antes da ocorrência de suas com- plicações, estas frequentemente fatais .

Apresentação clínica

As queixas clínicas dos aneurismas viscerais variam muito, desde assintomáticas às mais variadas apresentações. Para fins didáticos, as queixas foram agrupadas em sín- dromes:

Síndrome tumoral : quando se apresentam sob a for- ma de massa abdominal pulsátil.

compressiva : quando os sintomas são

provenientes de compressão de estruturas vizinhas.

Síndrome dolorosa : quando apresentam dor pela expansão da parede, que pode significar sinal de rup- tura iminente ou dor por compressão de órgão vizinho, como relatado no item anterior.

Síndrome

Síndrome isquêmica : quando os sintomas são pro- venientes da trombose do saco aneurismático ou de embolização distal de trombos contidos no seu in- terior.

Síndrome

do

aneurisma . Essa ruptura poderá ser para a cavidade li- vre peritoneal ou para o retroperitônio.

hemorrágica:

quando

da

ruptura

Aneurisma da artéria esplênica

Éo aneurisma visceral com maior incidência, representando 46% a 60% deles e ocorrendo em aproximadamente 0,8% da população adulta . Em relação à ocorrência entre o sexo feminino e o mas-

incidência é de 4 : 1, acometendo predominante-

mente as multíparas. As mulheres na faixa etária entre 50 e 79 anos são as mais acometidas pela doença, representando cerca de 80% dos casos. 13

culino, a

A gravidez é um fator desencadeante, provavelmente

devido ao aumento do fluxo esplênico e aos fatores hor- monais que atuam na parede dos vasos. 14 Pode também ocorrer como pseudoaneurisma, após episódios de pancreatites, sendo a erosão da parede vas- cular da artéria esplênica pelos sucos pancreáticos a causa mais provável.

De apresentação clínica pouco sintomática, o aneuris-

ma da artéria esplênica pode apresentar quadros dolorosos no epigástrio e quadrante superior esquerdo do abdome.

O quadro hemorrágico é pouco frequente em não grá-

vidas, contudo a incidência de ruptura é muito alta para os aneurismas esplênicos detectados durante a gravidez. Quando a ruptura ocorre em gestantes, leva a alarman- tes índices de óbitos de 70% para a mãe, e de 75% para

o feto . 15 · 16 As etiologias mais envolvidas no desenvolvimento dos aneurismas da artéria esplênica são hiperfluxo e hiperten- são esplênica associados às alterações hormonais nas ges- tantes, defeito na túnica média e perda de fibras muscula-

res e elásticas, além de processos inflamatórios periarteriais como nos casos das pancreatites.

A displasia fibromuscular, fatores ateroscleróticos, de-

feitos congênitos, lesões traumáticas, êmbolos sépticos (aneurismas micóticos), doenças genéticas (síndrome de Marfan) e alterações parietais decorrentes de doenças au- toimunes (periarterite nodosa) podem ser causadores de aneurismas viscerais (não exclusivamente os esplênicos)u

O diagnóstico deve ser lembrado toda vez que apa-

recerem calcificações circulares na radiografia simples no trajeto da artéria esplênica . É cada vez mais frequente o diagnóstico de casos as- sintomáticos por TC abdominais, ressonância ·magnética (RM), angiografias e ultrassonografias (US) realizadas por outros motivos. A conduta deve ser agressiva, com indicação de corre- ção do aneurisma quando for descoberto durante a gravi- dez, devido à grande probabilidade de ocorrer sua ruptura .

Nos demais casos, a conduta para aneurismas esplêni- cos com mais de 2cm de diâmetro deve ser individualizada,

levando-se em consideração o estado clínico do paciente e

a experiência da equipe cirúrgica disponível.

A correção pode ser realizada por diversas técnicas

cirúrgicas convencionais, laparoscópicas e por via endo- vascular, cabendo à equipe cirúrgica escolher qual a mais indicada para cada caso .

Aneurismas da artéria hepática

É o segundo aneurisma visceral

predominantemente indivíduos do sexo masculino.

em frequência, e acomete

12

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Na grande maioria dos casos (80%), os aneurismas da

artéria

Os fatores etiológicos mais envolvidos são a degenera-

ção da média, traumatismos, iatrogenias durante proce-

dimentos cirúrgicos de vias biliares e biópsias hepáticas. 17

Menos frequentes são as embolias sépticas, de causas

congênitas e autoimunes como a periarterite nodosa, e

vasculíticas.

Na grande maioria dos casos assintomáticos, os sinto-

mas, quando presentes, podem ser relatados como dor em

quadrante superior direito, não relacionada a alimentação,

além dos relativos à síndrome de compressão de estruturas

vizinhas, vias biliares, veia porta, duodeno e cabeça pan-

creática .

hepática são de localização extraparenquimatosa .

O índice de ruptura dos aneurismas hepáticos é alto,

oscilando entre 44% a 80%, dependendo da fonte consul-

tada, com mortalidade de 35% dos casos. 18

A hipótese diagnóstica pode ser levantada quando da

observação de calcificações arredondadas na projeção da ar-

téria hepática .

Também pode ser sugerido durante investigações da

via biliar e do duodeno .

Os outros métodos diagnósticos como a TC, a RM,

a angiografia e a US são importantes na detecção de

aneurismas hepáticos, sintomáticos ou não.

Em virtude do alto índice de ruptura com elevado grau

de mortalidade, os aneurismas da artéria hepática devem

ser corrigidos sempre que o estado clínico do paciente as-

sim o permitir.

Aneurismas das artérias renais

Acometem mais as mulheres, tendo incidência em cerca de

O, 1 % da população geral.

A frequência no lado direito é maior que no esquerdo

e provavelmente está relacionada a fatores anatômicos - a

artéria renal direita é mais longa que a esquerda -, e a

doenças inflamatórias como a displasia fibromuscular, que

também acometem mais a artéria renal direita.

Podem-se observar ainda aneurismas pós-estenóticos,

pós-dissecções espontâneas e pseudoaneurismas. Aneuris-

mas congênitos e decorrentes de periarterite nodosa são

de localização predominantemente intraparenquimatosa

(Figura 2.8) .

Na grande maioria assintomáticos, podem ocasio-

nar sinais e sintomas relativos a expansão, rotura, com-

pressão de estruturas vizinhas como pelve renal, ureter e

veias. Pode haver hematúria e hipertensão arterial sistêmi-

ca (HAS), esta última mais relacionada à embolização de

trombos intra-aneurismáticos ou à compressão da artéria

renal pela própria dilatação aneurismática.

da artéria renal pela própria dilatação aneurismática. Figura 2.8 Angiografia renal esquerda evidenciando múlti-

Figura 2.8 Angiografia renal esquerda evidenciando múlti- plos aneurismas intraparenquimatosos (setas) em um caso de periarterite nodosa

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

O diagnóstico é sugerido pela presença de calcificação

arredondada vista à radiografia simples em projeção da

artéria renal, ou como nos outros aneurismas viscerais,

por angiografia, TC, RM e US (Figura 2 .9).

O risco de ruptura anual espontânea é baixo em não

gestantes, ficando na ordem de 3%, com mortalidade em

torno de 10% .

Em gestantes o risco de ruptura é maior e, nos casos de

sua ocorrência, a mortalidade materna sobe para 45% e a

fetal, para 85%. 19

Portanto, o tratamento está indicado quando do diag-

nóstico em gestantes, ou quando o aneurisma apresenta-se

sintomático, ou ainda em aneurismas assintomáticos

maiores que 2,Scm de diâmetro, se as condições clínicas

do paciente permitirem .

O tratamento ideal é a exclusão do aneurisma com a

preservação do fluxo renal, de maneira eletiva, quer pela

cirurgia convencional ou pela via endovascular.

Nos casos de ruptura, devido ao caráter emergencial

da cirurgia, dificilmente ocorre preservação do rim do lado

acometido, havendo alto índice de nefrectomia associada

a essa emergência médica .

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

13

ANEURISMAS E DISSECÇÕES 1 3 Figura 2.9 (A a D ) O mesmo aneurisma de artéria
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 1 3 Figura 2.9 (A a D ) O mesmo aneurisma de artéria
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 1 3 Figura 2.9 (A a D ) O mesmo aneurisma de artéria

Figura 2.9 (A a D ) O mesmo aneurisma de artéria renal direita visualizado (setas) na aortografia (A ), angiografia seletiva (B),

pela angio-TC axial (C) e em 30 (D )

Fonte: arquivo do Dr. Abdo

Farret Neto .

Conclusão

Esta seção chamou atenção para os aneurismas viscerais,

patologia muitas vezes esquecida como hipótese diag-

nóstica e diagnóstico diferencial, que se comporta quase

sempre silenciosamente até desferir seus golpes fatais, ge-

ralmente ceifando implacavelmente a vida da gestante e

PSEUDOANEURISMAS

Pseudoaneurismas são dilatações aneurismáticas nas quais

a parede vascular do vaso acometido não faz parte do pro-

cesso de dilatação .

Em outras palavras, algo perturbou a parede do vaso,

14

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

cou contido por uma espécie de "cápsula cística". Esta cáp-

sula não contém os elementos da parede vascular, não se

constituindo desse modo em uma dilatação aneurismática

verdadeira, sendo assim chamada de pseudoaneurisma ou

falso aneurisma.

Etiologia

Ao observar a definição, percebe-se que a grande maio-

ria dos pseudoaneurismas é de origem traumática (Figuras

2.1Oe2.11).

O traumatismo vascular pode ter origem em ferimentos

por arma de fogo, arma branca, fraturas ósseas com espí-

culas e

No entanto, o maior número de pseudoaneurismas é

de origem iatrogênica, após cateterismo vascular para in-

tervenções coronarianas, cerebrais e periféricas, ocorrendo

com frequência estimada entre 0,02% a 2% das punções. 20

Outras causas são erosões infecciosas a distância como

no caso de embolias sépt icas,

rais e braquiais de pacientes dependentes

químicos 21 · 22 (Fi-

gura 2.12).

Também são os descritos ultimamente casos decorren-

tes de fraturas de stents intravasculares que provocam le-

sões da parede e formação de pseudoaneurismas. 23

muitos outros mecanismos .

e erosões em artérias femo-

Apresentação clínica

As apresentações clínicas vão depender da sua localização,

sendo, portanto, muito variadas .

Como descrito neste capítulo, na seção Aneurismas Vis-

cerais, as síndromes podem se dividir em:

Tumoral : quando se apresentam sob a forma de mas-

sa pulsátil (Figura 2.13) .

• .Compressiva : quando os sintomas são provenientes

de compressão de estruturas vizinhas (Figura 2.14).

Dolorosa : quando apresentam dor por expansão da

parede ou por compressão de órgão vizinho.

da

embolização distal de trombos contidos no seu interior.

lsquêmica : quando os sintomas são provenientes

Hemorrágica : quando da sua ruptura.

Para os de apresentações em planos superficiais como

os femorais, braquiais, axilares e cervicais, os sinais e sinto-

mas mais característicos são:

• Massa pulsátil dolorosa, com sopro sistólico à ausculta .

• Sinais inflamatórios locais.

• História de traumatismo

na região .

Outros sinais e sintomas nem sempre presentes são re-

lativos a compressões de estruturas vizinhas como nervos e

veias, embolias distais, sangramentos e sinais de infecção

local, ou até mesmo sepse .

Diagnóstico

Como quase todos os pseudoaneurismas são de origem

traumática, ou iatrogênica, a história clínica fornece sub-

sídios muito sugestivos, que somados aos sinais clínicos

descritos levam a grande percentual de acerto diag-

nóstico.

O exame complementar mais útil é o eco-Doppler, pois

além de não ser invasivo e não utilizar meio de contraste,

visualiza a "massa tumoral" por ecografia e comprova a exis-

a "massa tumoral" por ecografia e comprova a exis- Figura 2.10 (A e B) Volumoso pseudoaneurisma
a "massa tumoral" por ecografia e comprova a exis- Figura 2.10 (A e B) Volumoso pseudoaneurisma

Figura 2.10 (A e B) Volumoso pseudoaneurisma de artéria mesentérica superior provocado por projétil de arma de fogo (PAF) . Fase inicial (A) e fase final da opacificação do pseudoaneurisma (B)

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

15

ANEURISMAS E DISSECÇÕES 15 Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria carótida comum direita
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 15 Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria carótida comum direita
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 15 Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria carótida comum direita

Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria carótida comum direita provocado por projétil de arma de

fogo (PAF) . Fase inicial (A e B) e do pseudoaneurisma (C)

fase final da opacificação

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

da opacificação Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto . Figura 2 .12 (A e

Figura 2 .12 (A e B) Pseudoaneurisma (setas) de artéria mesentérica superior provocado por embolia séptica e erosão da pare- de arterial. Corte longitudinal (A) e corte transversal (B)

16

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

16 ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS Figura 2.13 Tumoração pulsátil devida a grande pseudoa- neurisma de ilíaca comum

Figura 2.13 Tumoração pulsátil devida a grande pseudoa- neurisma de ilíaca comum esquerda

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

comum esquerda Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto. Figura 2.14 Angio-TC do mesmo caso, tratado

Figura 2.14 Angio-TC do mesmo caso, tratado por implan- te de endoprótese ilíaca, observando-se ainda compressão do ureter esquerdo

Fonte : arqui vo do Dr. Ab d o Farret Neto .

tência de fluxo turbilhonar dentro dela pelo Doppler. Com

o eco-Doppler também é possível medir os diâmetros e o

volume do saco do pseudoaneurisma, além do diâmetro do

seu colo (orifício pelo qual o pseudoaneurisma é mantido).

A angio-TC e a RM podem ser utilizadas quando os

resultados são inconclusivos pelo eco-Doppler, sendo a

angiografia reservada para casos especiais e para o pla-

nejamento terapêutico quando da utilização de métodos

endovasculares para a correção do pseudoaneurisma .

A radiografia simples é de pouca utilidade, uma vez

que a parede do pseudoaneurisma não é composta pela

parede arterial, não havendo "calcificações parietais" su-

gestivas da sua presença.

Conduta

A ausência da parede arterial no saco aneurismático faz

com que os pseudoaneurismas rompam com mais facili-

dade que os verdadeiros aneurismas de mesmo diâmetro.

Contudo, pequenos pseudoaneurismas, principalmen-

te

os de origem iatrogênica pós-cateterismo, e colo estrei-

to

podem trombosar espontaneamente, podendo-se assim

ter uma conduta expectante por alguns dias. Nesses casos

específicos, deve-se manter, evidentemente, uma observa-

ção constante do paciente para detectar qualquer compli-

cação nesse período.

Para os demais casos há uma gama de opções tera-

pêuticas que variam desde trombose induzida por com-

pressão, com o transdutor do ultrassom sobre o pseudoa-

neurisma, à injeção de trombina dentro dele guiada por

ultrassom.

As op ções de tratamentos endovasculares variam

embolização do colo do vaso nutridor à embolização do

próprio pseudoaneurisma, com molas ou colas .

Pode-se excluir o orifício nutridor do pseudoaneurisma

por implante de stents revestidos de material impermeável

ao sangue (p. ex., o PTFE) ou po r implante de endopróte-

ses. 24

da

Nos casos de pseudoaneurismas nos quais as opções

menos invasivas não estejam indicadas e naqueles com evi-

dências de infecção, a cirurgia con vencional será

terapêutica ideal a ser empregada .

a opção

Conclusão

De aparecimento cada vez mais frequente, os pseudoaneu-

rismas devem ser prontamente identificados e as condutas

adequadas instituídas.

Contudo, fica a mensagem de alerta: jamais confundir

um pseudoaneurisma com uma massa tumoral qualquer,

propondo uma biópsia, ou com um abscesso, indicando

uma drenagem (Figura 2.15).

ANEURISMAS DA AORTA TORÁCICA

O termo aneurisma (do grego, dilatar) foi usado pela pri-

meira vez por Rufo de Éfeso,

tão, vários séculos se pa ssaram, e seu tratamento continua

complexo e em constante evolução .

Os aneurismas da aorta torácica apresentam caracterís-

ticas especiai s do ponto de vista anatômico, hemodinâmi-

co e etiopatogênico .

Normalmente ocorrem em pacientes idosos, que em

geral apresentam enfermidades associadas (doença pul-

Desde en-

no século

1 d .e.

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

17

ANEURISMAS E DISSECÇÕES 17 Figura 2 .15 (A e B) Grande pseudoaneurisma de artéria axilar esquerda

Figura 2 .15 (A e B) Grande pseudoaneurisma de artéria axilar esquerda provocado por ferimento por arma branca (FAB) (A) . Observar cicatriz do antigo ferimento e curativo em local de tentativa de biópsia do "tumor" (setas) em (B)

Fonte: arquivo do Dr Abdo Farret Neto .

monar obstrutiva crônica - DPOC, HAS), para os quais o

tratamento cirúrgico convencional traz um alto risco anes-

tésico e cirúrgico .

Tradicionalmente, a cirurgia foi o método de escolha

para o tratamento dessas lesões, porém era acompanhada

de um alto percentual de morbidade e mortalidade. Com

o desenvolvimento da terapia endovascular, nos últimos

anos, esta se tornou a técnica de escolha para o tratamen-

to da maioria dos aneurismas localizados na aorta descen-

dente.

Patologia de pouca ou nenhuma sintomatologia inicial,

com evolução de alta morbidade e mortalidade quando

não tratada, não deve ser esquecida como diagnóstico ini-

cial ou diferencial durante o exame de pacientes que apre-

sentem sintomas sugestivos da doença ou preencham os

critérios de idade e comorbidades para tal.

Etiologia

A maioria dos aneurismas de aorta era tida como secun-

dários a aterosclerose. Embora estejam frequentemente

associados à doença aterosclerótica, esta não é o fator

etiológico determinante, sendo a degeneração progressiva

da camada média da aorta a causa principal na maioria

dos casos.

A elastina tem uma vida média de 40 a 70 anos e não

é substituída em idosos (o que explica a maior incidência

de aneurismas nesse grupo). Além disso, a diminuição da

vasa vasorum e o aumento da resistência ao fluxo circula-

tório abaixo das artérias renais podem ajudar a explicar o

aumento da incidência de aneurismas de aorta abdominal.

Esse processo degenerativo estaria mediado por enzi-

sentes na parede aórtica, determinam um processo infla-

matório crônico . 25 · 26

As enzimas colagenase e elastase estão presentes na

matriz extracelular. Nessa matriz, também são encontrados

os inibidores teciduais das metaloproteinases, responsáveis

pela modulação da ativação da mesma .

A perda de elastina (elastólise) é um dos achados

mais comuns nos estágios iniciais da formação de aneu-

rismas.

A destruição das fibras de elastina resulta na formação

de peptídios, potentes agentes quimiotáticos que iniciam a

reação inflamatória crônica.

A diminuição da elastina leva a aorta a perder a capaci-

dade de suportar a pressão exercida pelo fluxo sanguíneo.

A elastina é substituida por colágeno, o que resulta em

uma maior perda de força à tensão .

As estatinas têm a capacidade de inibir as propriedades

pró-inflamatórias das citocinas que medeiam esse proces-

so; portanto, seriam benéficas para o tratamento de aneu-

rismas pequenos sem indicação cirúrgica . 27

Outras etiologias incluem os aneurismas congênitos

(síndrome de Marfan), infecciosas ou micóticas, inflama-

tórias e traumáticas . Aneurismas micóticos ocorrem secun-

dariamente a quadro séptico ou devido a um processo in-

feccioso adjacente, levando a ruptura do segmento arterial

afetado .

Incidência

A incidência global de aneurismas da aorta torácica é cres-

cente em virtude do aumento da expectativa de vida e de

melhores métodos de diagnóstico (TM, RM, ecocardiogra-

18

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A maioria dos aneurismas degenerativos se localiza na

aorta abdominal (65%), e a localização na aorta torácica

ocorre em 19% dos casos. 28

A incidência nos EUA é de seis casos por 100 mil habi-

tantes por ano para o AAT (aneurisma da aorta torácica).

Em 25% dos pacientes com AAT há também compro-

metimento da aorta abdominal infrarrenal, podendo ser

toracoabdominais. 29

Classificação

Os aneurismas podem ser classificados por sua morfologia,

etiologia, tamanho e localização .

De

acordo com a morfologia :

• Fusiformes (80%).

• Saculares (20%) .

De

acordo com a etiologia :

• Degenerativos.

• Infecciosos ou micóticos.

• Traumáticos .

• Doenças do tecido conjuntivo:

síndrome de Marfan (o mais comum);

- síndrome de Turner;

- síndrome de Ehlers-Danlos.

Em relação ao tamanho :

• A maioria dos autores concorda em dividir os AAT

em maior ou menor que 6cm para definir a tera-

pêutica.30

Em relação à localização :

• Aneurisma do seio de Valsalva.

• Aneurisma da aorta ascendente.

• Aneurisma do arco aórtico.

• Aneurisma da aorta descendente (o mais frequente

e torácico).

• Aneurisma abdominal.

• Aneurisma toracoabdominal.

Para fins diagnósticos e terapêuticos do tratamento

endovascular, lshimaru (2004) e Criado e cols . (2002) 31 - 33

propuseram uma nova classificação topográfica da aorta

torácica para descrever a sua complexa anatomia na área

de implantação da endoprótese (Figura 2.16 e Tabela 2.1 ).

Ainda de acordo com o comprometimento ou não das

camadas da parede, podem ser classificados como:

Verdadeiros : quando todas as camadas da parede ar-

terial estão envolvidas no aneurisma .

Falsos (pseudoaneurismas) : são verdadeiros hema-

tomas contidos pela reação inflamatória e capsular

dos tecidos adjacentes e, portanto, nenhuma camada

da artéria está envolvida na formação do saco aneu-

rismático .

está envolvida na formação do saco aneu- rismático . Figura 2.16 Classificação topográfica, observando-se as

Figura 2.16 Classificação topográfica, observando-se as cinco zonas propostas por lshimaru e Criado

Na aorta torácica há ainda outra variedade de aneu-

risma, derivado da dissecção aórtica, na qual as paredes

são formadas por parte da camada média e adventícia,

resultado da lesão miointimal que funciona como o fator

desencadeante.

Apresentação clínica

A maioria desses aneurismas é assintomática e descoberta

por radiografia torácica de rotina ou por outros estudos de

imagem (TC, RM, ecocardiograma) durante uma avaliação

de outra condição patológica (Figura 2.17).

Os sintomas podem incluir:

• Dor dorsal interescapular (dor aórtica).

Compressão dos órgãos vizinhos:

• Disfonia por compressão do nervo laríngeo recor-

rente.

• Dispneia devido a compressão traqueal ou brônqui-

ca.

• Disfagia por compressão esofágica.

• Paraplegia por embolia da artéria espinal anterior.

• Embolia distal visceral (renal, mesentérica) e para mem-

bros inferiores.

A ruptura pode ser o sintoma inicial em 20% dos pa-

cientes com aneurisma da aorta torácica (AAT) . 34 Nesse

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

19

Tabela 2.1 Descrição dos limites de cada uma das cinco zonas da classificação topográfica de lshimaru e Criado Ouvir

Zonas

1 Descrição dos limites

o

Do óstio coronário até a margem distal do tronco braquiocefálico

1

Da margem distal do tronco braquiocefálico até a margem distal da origem da carótida comum esquerda

2

Da margem distal da origem da carótida comum esquerda até a margem distal da origem da subclávia esquerda

3

Estende-se da margem distal da subclávia esquerda até o ápice da porção distal do arco aórtico

4

Do ápice da porção distal do arco aórtico até a oitava vértebra torácica

distal do arco aórtico até a oitava vértebra torácica Figura 2.17 Angio-TC evidenciando grande aneurisma ver-

Figura 2.17 Angio-TC evidenciando grande aneurisma ver- dadeiro comprometendo a zona 3

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

caso, o sintoma predominante é dor penetrante, "dor do

tipo aórtica", que aparece de forma aguda e intensa e pos-

sui localização interescapular.

O fator de risco mais importante para a ruptura é o

tamanho do aneurisma. Estima-se que os aneurismas torá-

cicos com mais de 8cm de diâmetro apresentem um risco

anual de ruptura de 80%. 35

Outro elemento a considerar é a taxa de expansão do

aneurisma, estimada entre 1 e 4,2mm/ano . Quando a ex-

pansão é maior do que 1Omm/ano (1 cm/ano), os aneuris-

mas torácicos têm elevado risco de ruptura .

Diagnóstico

O médico deve suspeitar da presença de AAT mediante a

visualização de uma aorta dilatada ou de um mediastino

alargado à radiografia simples do tórax. No entanto, em

cerca de 17% dos casos os aneurismas não apresentam

alterações à radiografia simples de tórax.

A TC é o método de escolha para o diagnóstico de AAT

a presença de aneurismas associados no segmento aortoi-

líaco.

Atualmente é possível fazer reconstruções da aorta

com angio-TC multislice obtendo-se imagens tridimensio-

nais para planejar o seu tratamento de acordo com suas

dimensões e sua localização.

A angio-TC permite também a obtenção de informa-

ções do estado das lesões aórticas em sua totalidade, como

uma entidade completa, visualizando-se seus principais ra-

mos, como os troncos supra-aórticas, ramos viscerais, ilía-

cos e femorais.

Outros métodos de diagnóstico úteis são o ecocar-

diograma (preferencialmente transesofágico) e a RM. O

ecocardiograma transesofágico, contudo, perde a sensibi-

lidade e a especificidade na aorta torácica descendente . A

RM fornece informações semelhantes às da angio-TC e é

utilizada de acordo com a disponibilidade do exame e a ex-

periência de cada centro, tendo a vantagem de não utilizar

contraste iodado .

Conduta

A conduta por cirurgia convencional ou, preferencialmente,

por correção endovascular dependerá do tamanho do aneu-

risma e das possibilidades de tratamento de cada centro.

O tratamento clínico, quando indicado, visa à obtenção

do controle rigoroso da PA e das comorbidades . A utili-

zação de estatinas deve ser considerada em todos os ca-

sos, devido às suas propriedades de inibição das citocinas

pró-inflamatórias, como vimos no item Etiologia.

• O controle clínico com angio-TC a cada seis meses é

indicado para:

• Pacientes com aneurisma assintomático com me-

nos de 6cm de diâmetro (menos de Sem, para al-

guns autores).

• A correção do aneurisma estará indicada nas seguintes

situações:

• Pacientes com aneurisma sintomático (de qualquer

20

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

• Pacientes com aneurisma maior que 6cm de diâme- tro (maior que Sem, para alguns autores).

• Pacientes com aneurisma apresentando crescimen- to do diâmetro maior que 1cm/ano.

• As opções cirúrgicas mais utilizadas são:

Aneurismas da aorta ascendente : cirurgia aberta

(cirurgião cardíaco).

Aneurismas do arco aórtico e da aorta descen-

dente : o tratamento endovascular é o de escolha, associado ou não ao debranching (cirurgia com pontes a partir da carótida direita, tronco braquio- cefálico, ou da aorta ascendente, para a carótida

e subclávia esquerdas, para que estas possam ser ocluídas pela endoprótese sem provocar lesões neurológicas ao paciente) (cirurgião cardíaco ou cirurgião vascular).

Quando a conduta conservadora é escolhida, deve ser realizado controle com a angio-TC a cada seis meses para identificar o risco de ruptura de acordo com o crescimento

do seu diâmetro.

DISSECÇÕES DA AORTA TORÁCICA

A dissecção aórtica é uma patologia que apresenta 2 mil

novos casos por ano nos EUA, 36 representando 0,5 a 3 ca-

sos por 100 mil. 37

Éuma patologia grave, que apresenta uma taxa de óbi-

to pré-hospitalar de cerca de 21 % . Entre

chegam ao hospital mas não recebem tratamento adequa- do, a taxa de óbito é superior a 22% nas primeiras seis

horas. 38 Esses dados evidenciam a importância de diagnóstico e

tratamento corretos da doença .

os pacientes que

Apresentação clínica

A dor é a principal manifestação clínica, estando presen-

te em 93% dos casos . De forte intensidade e com início abrupto em 85% dos pacientes, sua localização pode estar relacionada com o tipo de dissecção. A dor descrita como interescapular sugere uma dissecção do tipo B. A localiza- da na região anterior do tórax, com irradiação para o bra- ço, o pescoço ou a mandíbula, é observada na dissecção da aorta ascendente. 38 · 39 O paciente também pode apresentar síncope em 5% a 10% dos casos. Esta é uma manifestação importante por causa da sua associação com tamponamento cardíaco e envolvimento dos vasos braquiocefálicos. Ambas as situa- ções representam elevada taxa de mortalidade. Quando há

a associação com síncope, o paciente deverá ter seu qua-

dro diagnóstico instituído o mais rápido possível com início imediato do tratamento.

Outra manifestação clínica é representada pela isque-

mia cerebral ou medular. As dissecções de aorta ascenden- te podem causar oclusão dos troncos supra-aórticas, e a progressão ou origem da dissecção na aorta descendente

poderá comprometer os ramos intercostais responsáveis pelo suprimento da medula espinal, gerando plegia em graus variáveis.

O envolvimento da aorta ascendente com progressão

da dissecção para o coração (retrógrada) é responsável pelo comprometimento da valva aórtica, que perde sua sustentação e desenvolve insuficiência cardíaca súbita e

grave. Pode ainda, em alguns pacientes, gerar hipertensão pulmonar associada .

A isquemia de membros inferiores é causada pelas

oclusões das artérias ilíacas nas dissecções que compro- metem a porção distal da aorta. A dissecção é um dos diagnósticos diferenciais na síndrome de oclusão arterial

aguda e deve ser sempre lembrada para se estabelecer o tratamento adequado.

Alguns pacientes podem apresentar insuficiência renal aguda (IRA), com elevação dos níveis de ureia e creatini- na, além de diminuição do débito urinário consequente ao comprometimento das artérias renais.

A isquemia visceral pode ocorrer, de maneira menos

frequente, em razão da grande rede arterial colateral exis-

tente por anastomoses entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior e inferior. O sintoma é dor abdominal

de forte intensidade que não corresponde ao exame físico, pois o paciente apresenta-se, na fase inicial, com abdome normal à palpação e sem sinais de abdome agudo.

Etiologia

A dissecção pode ser conceituada como a delaminação das

camadas da parede da aorta por uma coluna de sangue,

que se expande longitudinal e circunferencialmente, com extensão variável . Com isso ocorre a formação de duas lu- zes arteriais (Figura 2.18), uma verdadeira e outra falsa,

esta geralmente maior que a verdadeira .

A separação das camadas é a grande responsável pe-

las consequências catastróficas da dissecção, causando oclusão de ramos arteriais importantes, isquemia de ór- gãos vitais, ruptura para o pericárdio, o retroperitônio e o espaço livre pleural ou peritoneal. A fragilidade causada na parede da aorta pode evoluir tardiamente com a formação

de aneurismas .

A dissecção pode iniciar-se em qualquer ponto da aor-

ta . Os piores eventos estão relacionados com as dissecçôes

da aorta ascendente, que evoluem com elevadas taxas de

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

21

ANEURISMAS E DISSECÇÕES 21 Figura 2.18 Observar dissecção da aorta abdominal com a luz falsa e

Figura 2.18 Observar dissecção da aorta abdominal com a luz falsa e a verdadeira (setas). O tronco celíaco (TC e seta) origina-se da luz falsa

Fonte: arqui vo do Dr. Abdo Farret Neto .

morbidade e mortalidade . As dissecções da aorta ascen-

dente são responsáveis pela ruptura para o pericárdio e

pelo tamponamento cardíaco. Oclusão dos ramos coroná-

rios com infarto do miocárdio, perda de sustentação da

valva aórtica com insuficiência cardíaca e oclusão dos tron-

cos supra-aórticas com acidente vascular encefálico (AVE)

são outros desfechos frequentes .

A dissecção é aguda quando do início dos sintomas até

o diagnóstico não ultrapassar 14 dias, e crônica quando

for superior a esse período .

Epidemiologia

É mais frequente em homens, em uma proporção de cinco

homens para cada mulher, e tem maior incidência entre as

idades de 50 a 80 anos . 39 .4° Existe uma grande associação

com HAS, e 80% das dissecções ocorrem em pacientes hi-

pertensos. 38

Alguns fatores de risco são descritos para a ocorrência de dissecção de aorta, sendo eles:

• Doenças aórticas (valva aórtica bicúspide com dilatação

da raiz da aorta, coarctação, ectasia do anel aórtico) .

• HAS de longa data .

• Arterites (arterite de células gigantes, arterite de

Takayasu, doença de Behçet, sífilis terciária, doença de

Ormond).

• Anormalidades cromossômicas como síndromes de

Turner e de Noonan.

• Hipoplasia de arco aórtico.

• Doenças hereditárias como síndromes de Ehlers-Danlos

e de Marfan.

• Traumatismo por desaceleração (acidente de carro,

queda de grandes alturas).

• Lesões iatrogênicas.

Deve ser dada importância especial à síndrome de

Marfan. Doença genética de transmissão autossômica

dominante, é responsável por alteração na produção de

uma proteína chamada fibrilina, presente em várias estru-

turas do corpo, entre elas a parede da aorta. Essa altera-

ção causa maior fragilidade da parede arterial, sendo mais

suscetível a dissecção, principalmente na aorta ascendente.

Os sintomas da síndrome de Marfan são representados

em três sistemas principais:

Esquelético: caracterizado por estatura elevada, esco-

liose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica.

Cardíaco: caracterizado por prolapso de válvula mitral

e dilatação da aorta .

Ocular: caracterizado por miopia e luxação do crista-

lino.

Essa possibilidade de atingir órgãos tão diferentes de-

nomina-se pleiotropia.

A síndrome de Marfan é a responsável pela ocorrência

de dissecção da aorta em

pacientes jovens. 40 .4 1

Classificação

Duas classificações foram descritas para ordenar as dissec-

ções de aorta . São elas a de DeBakey e a de Stanford .

Classificação de DeBakey (1965}

Tipo 1: tem origem na aorta ascendente e estende-se

pelo arco aórtico, pela aorta torácica e pela aorta ab-

dominal.

Tipo li: origina-se e fica limitada à aorta ascendente.

Tipo lllA: origina-se e fica limitada à aorta descenden-

te.

Tipo lllB: origina-se na aorta descendente e envolve

extensões variadas da aorta abdominal.

Classificação de Stanford (1970}

Tipo A: comprometimento da aorta ascendente.

Tipo B: comprometimento dos demais segmentos da

aorta, excluindo a aorta ascendente.

O objetivo de nomear ou classificar as dissecções foi

orientar o diagnóstico, a comunicação entre os serviços

22

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

médicos e determinar o melhor tratamento para cada tipo

de dissecção.

Por ser simples e orientar diretamente o melhor tra-

tamento, a classificação de Stanford é atualmente a mais

usada .

Para fins puramente didáticos, podemos unir as classi-

ficações de Stanford e DeBakey e visualizar que o tipo A de

Stanford é o tipo 1 e li de DeBakey; e o tipo B de Stanford é

o tipo Ili A e Ili B de DeBakey4 2 (Figura 2.19) .

Deve ficar claro, contudo, que as classificações não são

somatórias . Deve-se, portanto, classificar cada caso segun-

do a classificação de Stanford ou de DeBakey.

Diagnóstico

O diagnóstico de dissecção aórtica é confirmado por exa-

mes de imagem. O objetivo desses exames é dar o diag-

nóstico e definir o comprometimento ou não da aorta

ascendente na dissecção, para determinar o tratamento

adequado o mais cedo possível.

Diagnóstico por imagem

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma (ECG) é um exame rápido, inócuo e

de fác il realização que deve ser feito em

tes com dor torácica aguda. Sua principal função é aju-

dar no diagnóstico da causa da dor, definindo se esta é

consequente a um infarto agudo do miocárdio (IAM). É

todos os pacien-

l i lll A 1118
l i lll A 1118

li lll A

1118

Figura 2.19 União das classificações de Stanford (verde) e DeBakey (vermelho) (para fins didáticos)

Fonte: adaptação da original pelo autor (Stone & Borst, 1997, p. 1.125).

importante lembrar que existem síndromes coronarianas

que não mostram alteração ao ECG e que podem coexistir

dissecção aórtica do tipo A e oclusão dos ramos coronários

causando infarto .

Radiografia simples de tórax

A radiografia simples de tórax, de maneira isolada, dificil-

mente irá diagnosticar uma dissecção de aorta . Deve ser

usada em associação com história clínica e exame físico

adequados . Sempre que possível, deve ser realizada nas

posições anteroposterior, de perfil e oblíqua .

Os principais sinais radiográficos são :

• Contorno aórtico irregular.

• Separação maior que 1Omm entre uma eventual calci-

ficação da parede da aorta e a borda externa do botão

aórtico .

• Saliência localizada no contorno da aorta proximal.

Dupla densidade radiográfica criada por justaposição

da falsa luz e da luz verdadeira .

• Disparidade de calibre entre a aorta ascendente e a

descendente.

• Perda da nitidez da sombra aórtica .

Ecocardiografia

Com o avanço tecnológico dos aparelhos e da utilização

das técnicas de mapeamento de fluxo em cores (eco-Dop-

pler) e a aquisição transesofágica, o exame de ecocar-

diografia foi sendo progressivamente mais usado para

o diagnóstico de dissecção da aorta . Atualmente, com

a utilização da dupla aquisição (transtorácica e transe-

sofágica) consegue-se uma sensibilidade de 99% e uma

especificidade de 98% no diagnóstico de dissecção da

aorta. Por ser um método não invasivo, sem uso de con-

traste iodado ou radiação ionizante, de baixo custo e

podendo ser realizado à beira do leito ou na sala de

cirurgia, configura-se como precioso método no arsenal

médico, sendo importante a utilização das duas aquisi-

ções para melhor definição da dissecção.

Os critérios eco - Dopplercardiográficos para o diagnós-

tico de dissecção da aorta são:

• Detecção do f/ap intimai.

• Dilatação da

• Espessamento da parede anterior (acima de 16mm) ou

raiz da aorta (superior a 42mm) .

posterior (acima de 1Omm) da aorta.

• Movimentação paralela das paredes da aorta .

• Preservação dos movimentos dos folhetos aórticos.

• Diferença na velocidade de fluxo, ao eco-Doppler, en-

tre as duas luzes ou ausência de flu xo na luz falsa

(trombo).

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

23

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) está presente na

maioria dos centros médicos, sendo um exame de eleva-

das sensibilidade e especificidade. No seu componente

de angio-TC, com curto tempo de realização do exame e

quantidade de contraste diminuída, fornece imagens e re-

construções cada vez melhores .

Alguns sinais tomográficos são sugestivos de dissec-

ção, sendo eles:

• Identificação do f/ap intimai.

• Velocidade de fluxo diferente na luz verdadeira e na

falsa.

• Demonstração nítida de duas luzes, a falsa e a verda-

deira (Figura 2.20) .

• Aumento do calibre da aorta .

• Deslocamento da calcificação da túnica íntima.

Ressonância magnética

É um exame que não utiliza contraste nefrotóxico e

radiação ionizante, apresentando elevadas sensibilidade

e especificidade, principalmente para avaliação da parede

da aorta, da luz verdadeira e da falsa e dos tecidos vizinhos.

Tem como desvantagens seu custo e tempo demorado de

pacientes he-

modinamicamente instáveis, portadores de marca-passos,

desfibriladores e clipes cirúrgicos .

realização do exame. É contraindicada para

Arteriografia

A arteriografia com subtração digital da aorta e demais

artérias foi, durante muito tempo, descrita como "padrão-

ouro", porém, com o aperfeiçoamento das demais técni-

cas, ficou reservada para casos selecionados, pois ao uti-

lizar contraste iodado, radiação ionizante e acesso arterial

direto pode gerar complicações. Porém, em mãos experien -

tes, continua sendo um exame bem tolerado e com riscos

mínimos. A arteriografia tem grande valor em pacientes

selecionados para correção cirúrgica definitiva, principal-

mente se o cirurgião solicitar detalhes sobre o compro-

metimento dos principais ramos aórticas, sejam viscerais,

coronarianos, supra-aórticas ou periféricos. Os achados

de f/ap da íntima e de dupla luz arterial são as principais

características da dissecção na arteriografia. Podem ainda

ser visualizadas alterações das origens dos ramos aórticas,

compressão da luz verdadeira pela falsa luz, imagem de

nicho ulceroso, aneurismas e regurgitação aórtica.

Conduta

O tratamento da dissecção de aorta pode ser dividido em

tratamento clínico e tratamento cirúrgico . O que irá de-

terminar qual é a melhor estratégia é o tipo de dissecção.

Faremos uso da classificação de Stanford, dividindo a

dissecção em aguda ou crônica para melhor delinearmos

o tratamento.

em aguda ou crônica para melhor delinearmos o tratamento. Figura 2.20 (A e B) Dissecção da

Figura 2.20 (A e B) Dissecção da aorta torácica descendente com hematoma periaórtico (seta longa em A e B). Ampliação em (B) observando-se a falsa luz contras t ada e a luz verdadeira trombosada (pontas de setas nas ca lcificações pa rietais da parede verdadeira)

24

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tratamento nas dissecções do tipo A

Nos casos de dissecção aguda, complicada ou não, a cirur-

gia está indicada de forma imediata . Nos casos crônicos,

devem ser operados os pacientes sintomáticos (dor e PA

incontroláveis, compressão de estruturas vizinhas, ruptu-

ras, oclusão de ramos arteriais importantes com isquemia

ou embolizações distais) e os pacientes assintomáticos com formação de aneurismas (aorta ascendente com diâmetro

maior que 5,Scm e maior que Sem nos portadores de sín- drome de Marfan). A única contraindicação absoluta para

o tratamento cirúrgico é a presença de lesão neurológica