Seccion - 6 - Columna Vertebral AAOS Comprehensive 2 Ed 2014

Columna
vertebral
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Capítulo 64
Anatomía de la columna vertebral

Gannon B. Randolph, MD; Arya Nick Shamie, MD, QME
I. Anatomía del sistema nervioso y de la médula

espinal
A. Sistema nervioso
1. El sistema nervioso central abarca el encéfalo y la
médula espinal.
2. El sistema nervioso periférico incluye los pares
craneales y los nervios raquídeos.
B. Desarrollo embriológico (Figura 1)
6: Columna vertebral
1. En la tercera semana de vida, el embrión adopta
una estructura plana antes de que comience a for-
marse realmente el sistema nervioso central.
2. La línea primitiva se acoda y forma el surco pri-
mitivo. Este surco sagital central se profundiza
hacia el ectodermo y comienza a plegarse sobre sí
mismo para dar origen al tubo neural.
3. Al final de este proceso, el tubo se cierra y se for-
ma la cresta neural en posición dorsal al tubo
neural, mientras que la notocorda queda en situa-
ción ventral.
a. La cresta neural da origen al sistema nervioso
periférico (también a la piamadre, los ganglios
raquídeos y la cadena ganglionar simpática).
b. Del tubo neural se forma la médula espinal; de
la notocorda se originan los cuerpos vertebra-
les anteriores y los discos intervertebrales.
4. La consecuencia de la falta de cierre del tubo neu-
ral en su porción craneal es la anencefalia; el fallo
El Dr. Randolph o alguno de sus familiares inmediatos

han recibido regalías por consultoría o son empleados de
Exactech; poseen acciones u opciones sobre acciones de
Express Scripts, Johnson & Johnson y Thermo-Fisher Scien-
tific; y han sido miembros del comité directivo, propieta-
rios o asesores de la Arkansas Orthopaedic Society. El Dr. Figura 1 Ilustración que muestra el desarrollo embriológi-
Shamie o alguno de sus familiares inmediatos han recibi- co de la columna vertebral. El surco primitivo se
do regalías de Seaspine; pertenecen al grupo de orado- profundiza hacia el ectodermo y se pliega sobre sí
res o han hecho presentaciones científicas remuneradas mismo, dando origen al tubo neural. (Reproducida
con la debida autorización de Rinella A: Human
para SI Bone; han recibido regalías por consultoría o son embryology emphasizing spinal and neural deve-
empleados de Vertiflex; poseen acciones u opciones sobre lopment, en Spivak JM, Connolly PJ, eds: Ortho-
acciones de SI Bone y Vertiflex; y han sido miembros del paedic Knowledge Update: Spine, ed 3. Rosemont,
comité directivo, propietarios o asesores del American Co- IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
llege of Spine Surgery. 2006,pp 3-13.)
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Sección 6: Columna vertebral
Figura 2 Ilustraciones que muestran la anatomía de la médula espinal cervical en un corte transversal. S: sacra; L: lumbar; T:
torácica; C: cervical; 1: haz de Goll o gracilis; 2: haz de Burdach o cuneatus; 3: haz espinocerebeloso dorsal; 4: haz espi-
nocerebeloso ventral; 5: haz espinotalámico lateral; 6: haz espinolivar; 7: haz corticoespinal ventral; 8: haz tectospinal;
9: haz vestibuloespinal; 10: haz olivoespinal; 11: haz proprioespinal; 12: haz corticoespinal lateral. (Adaptada con la
debida autorización de Heller JG, Pedlow FX Jr: Anatomy of the cervical spine, en Clark CR, ed: The Cervical Spine, ed
3. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1998, pp 3-36.)
de cierre caudal puede causar espina bífida oculta, D. Estructura de la médula espinal (Figura 2)
meningocele, mielomeningocele o mielosquisis. Se
1. Durante la fase de cierre del tubo neural, las cé-

piensa que la diastematomielia se debe a la persis-
lulas dorsales (láminas alares) se hacen primor-
tencia del canal neuroentérico, presente durante
dialmente sensitivas (aferentes), mientras que las
la tercera y la cuarta semanas de gestación.
ventrales (láminas basales) adquieren un cometi-
5. La médula espinal cambia de posición con el cre- do primariamente motor (eferentes).
cimiento. En el momento del nacimiento, el cono
medular está situado sobre la L3, y al madurar el a. Los haces dorsales transmiten la sensibilidad vi-
esqueleto queda a nivel de L1-L2. bratoria, la táctil profunda y la proprioceptiva.
C. Desarrollo de la columna vertebral b. El haz espinotalámico lateral, situado en po-

sición anterolateral, transmite la sensibilidad
1. Las vértebras se desarrollan a partir de los so- dolorosa y la térmica.
mitas, que rodean la notocorda y el tubo neural.
Hay 4 somitas occipitales, 8 cervicales, 12 toráci- c. El haz espinotalámico ventral transporta la
cos, 5 lumbares, 5 sacros y 4 o 5 coccígeos, que se sensibilidad táctil superficial.
corresponden casi exactamente con las vértebras d. Las funciones motoras voluntarias se trans-
desarrolladas. miten por los haces corticoespinales laterales,
2. Todas las vértebras tienen tres núcleos de osificación yendo de más superficiales a más profundos
primarios: el central (cuerpo vertebral anterior), el los de extremidades inferiores, torso y extre-
arco neural (elementos posteriores, pedículos y una midades superiores.
parte pequeña de la porción anterior de la vértebra) 2. Hay un total de 31 pares de nervios raquídeos:
y uno costal (parte anterior de la masa lateral, apó- 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y
fisis transversa o costilla). uno coccígeo.
3. El núcleo pulposo se desarrolla a partir de las célu- E. Sistema nervioso autónomo
las de la notocorda; el anillo fibroso procede de las
células del esclerotoma durante la resegmentación. 1. Simpático: hay un total de 22 ganglios: 3 cervica-
les, 11 torácicos, 4 lumbares y 4 sacros.
4. El trastorno de la formación de estas estructuras
puede dar origen a hemivértebras, mientras que el a. En la columna cervical, los ganglios están si-
fallo de segmentación de los somitas causa sinos- tuados por detrás de la vaina carotídea sobre
tosis vertebrales y vértebras en bloque. el músculo recto anterior mayor de la cabeza y
las apófisis transversas.
a. Las formas más agresivas de escoliosis congé-
nita se asocian a la presencia de una hemivér- b. Los tres ganglios simpáticos cervicales son el
tebra en un lado y un pedículo no segmentado ganglio estrellado, el medio y el superior o fu-
en el otro. siforme. El medio es el que corre más riesgo de
lesionarse quirúrgicamente a nivel de C6, don-
b. Otro defecto de segmentación cervical es el sín- de discurre cerca del borde interno del múscu-
drome de Klippel-Feil (cuello corto congénito). lo largo del cuello.
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Capítulo 64: Anatomía de la columna vertebral
Figura 3 Ilustraciones que muestran esquemas de la columna vertebral en las proyecciones sagital (A) y coronal (B). (Adaptada
con la debida autorización de Ashton-Miller JA, Schultz AB: Biomechanics of the human spine, en Mow VC, Hayes WC,
eds: Basic Orthopaedic Biomechanics. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1997, pp 353-393.)
c. La lesión del sistema nervioso simpático puede B. Ligamentos vertebrales (Figura 4)

provocar síndrome de Horner.
1. Hay tres grupos de ligamentos a lo largo de la
2. Parasimpático. columna vertebral, todos los cuales contribuyen a
su estabilidad.
a. Las fibras parasimpáticas procedentes de los ni-
veles S2, S3 y S4 de los nervios esplácnicos pél- a. El ligamento longitudinal anterior es más
vicos se unen a los nervios esplácnicos simpá- grueso en su parte central.
ticos lumbares y forman el plexo hipogástrico
b. El ligamento longitudinal posterior es más
por delante de las últimas vértebras lumbares.
grueso en la zona correspondiente a los cuer-
b. La disección quirúrgica de la zona anterior en pos vertebrales y más fino sobre los discos.
la columna lumbar debe hacerse de izquierda c. Ligamentos y cápsula de las articulaciones fa-
a derecha usando lo menos posible el bisturí cetarias.
eléctrico, para reducir al mínimo la probabi-
lidad de lesionar el plexo hipogástrico, lo que 2. El ligamento longitudinal anterior en general es
más grueso que el posterior.
causaría eyaculación retrógrada.
3. La cápsula de las articulaciones facetarias está iner-
vada por el nervio de la cápsula facetaria; el liga-
II. Estructura de la columna vertebral mento longitudinal anterior, el ligamento longitudi-
nal posterior y el disco están inervados por el nervio
A. Componentes óseos: Los componentes óseos de la sinuvertebral. Todos ellos están involucrados en los
columna vertebral son: 7 vértebras cervicales, 12 vér- síndromes álgicos discogénicos/degenerativos.
tebras torácicas, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras 4. Una disposición particular de tres ligamentos
sacras y 4 o 5 vértebras coccígeas (Figura 3). forma el complejo ligamentario alar apical cru-
Figura 4 Ilustración que muestra las estructuras anatómicas que forman parte de los tres pilares que estabilizan la columna verte-
bral toracolumbar: el pilar anterior (los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral, la parte anterior del anillo fibroso y el
ligamento longitudinal anterior); el pilar medio (tercio posterior del cuerpo vertebral, la parte posterior del anillo fibroso
y el ligamento longitudinal posterior); y el pilar posterior (cápsulas de las articulaciones facetares, ligamento amarillo,
arcos vertebrales, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y apófisis articulares). (Adaptada con la debida
autorización de McAfee P, Yuan H, Fredrickson BE, Lubicky JP: The value of CT in thoracolumbar fractures: An analysis of
one hundred consecutive cases and a new classification. J Bone Joint Surg Am 1983; 65:461-473.)
ciforme transverso en la articulación C1-C2 (Fi-

gura 5).
a. El ligamento transverso del atlas discurre hori-
zontalmente por detrás de la apófisis odontoi-
des y es el principal estabilizador de la unión
C1-C2.
b. Por delante lo cruza (de ahí el nombre de cru-
ciforme) el ligamento apical o atloaxoideo,
orientado verticalmente.
c. Por último, un par de ligamentos alares dis-
puestos oblicuamente añaden firmeza a la arti-
culación.
C. Alineación
1. La cifosis torácica normal es en promedio de 35°
(rango de 20° a 50°).
2. La lordosis lumbar normal es en promedio de 60°
(rango de 20° a 80°).
Figura 5 Ilustración de los estabilizadores ligamentosos del
segmento atloaxoideo, en la que se aprecian las a. Hasta el 75% de la lordosis lumbar correspon-
relaciones entre los ligamentos transverso (TR), de a la zona desde L4 hasta S1, y el 47%, a la
alares (AL) y atloaxoideo (AA). (Reproducida con zona L5-S1.
la debida autorización de Heller JG, Pedlow FX Jr:
Anatomy of the cervical spine, en Clark CR, ed: The b. Los varones con lumbalgia tienden a tener me-
Cervical Spine, ed 3. Philadelphia, PA, Lippincott- nor grado de lordosis lumbar.
Raven, 1998, pp 3-36.)
3. Parámetros pélvicos en personas asintomáticas.
a. Ángulo de incidencia pélvica: 52,6° ± 10,4°; el G. Hueso sacro

incremento de la incidencia pélvica se asocia a
1. El sacro es una estructura única constituida por
un mayor riesgo de espondilolistesis ístmica.
la fusión de cinco vértebras sacras embrionarias.
b. Inclinación pélvica: 13,0° ± 6,8°. Tiene cuatro agujeros sacros por los cuales pasan
las raíces nerviosas de S1 a S4.
c. Pendiente del sacro: 36,9° ± 7,9°.
2. Las raíces de S5 salen más abajo por el hiato sa-
4. Cualquier patología lumbar, incluyendo laminec-
cro.
tomías o artrodesis, puede alterar la lordosis lum-
bar y el ángulo de incidencia pélvica, provocando 3. El ala superior del sacro es similar a las apófisis
un disbalance sagital. transversas de las vértebras más altas y es una
zona relevante para fijación y colocación de injer-
D. Vértebras cervicales
to en artrodesis lumbosacras.
1. Las apófisis espinosas son bífidas (excepto la de
H. Complejos discales intervertebrales
C7 y a veces la de C6).
1. Los discos intervertebrales y los cuerpos vertebra-
2. La vértebra C1 (atlas) no tiene cuerpo vertebral ni
les soportan más del 80 % de la carga axial trans-
apófisis espinosa; en vez de ello tiene un tubérculo
mitida a la columna.
posterior y dos masas laterales.
2. Los discos son fundamentales en lo que se conoce
3. La vértebra C2 tiene la apófisis odontoides, que
como unidad funcional vertebral, que comprende
se articula con la cavidad glenoidea del atlas en su
un disco intervertebral y las dos vértebras situa-
arco anterior.
das por encima y por debajo con el par de articu-
4. La arteria vertebral entra por el foramen (aguje- laciones facetarias correspondiente a ese nivel.
ro) transverso de C6 aproximadamente en el 92%
3. El disco intervertebral lo forman un anillo fibroso
de los casos. Las arterias anómalas pueden entrar
exterior, compuesto de fibras de colágeno de tipo I
en C5 o C7, ser hipoplásicas o incluso estar au-
orientadas oblicuamente, y un centro más blando
sentes por completo.
llamado núcleo pulposo, con moléculas de colá-
5. La vértebra C7 tiene una apófisis espinosa muy geno de tipo II cuyo cometido es amortiguar las
desarrollada (vértebra prominente). fuerzas de carga.
E. Vértebras torácicas I. Articulaciones facetarias
1. Las apófisis espinosas están anguladas y se super- 1. También llamadas articulaciones cigapofisarias,
ponen con la inferior. son los componentes articulares de la unidad fun-
cional vertebral.
2. Hay carillas costales (articulaciones de las costi-
llas con las vértebras) en todos los cuerpos verte- 2. La orientación de estas articulaciones varía a lo
brales y apófisis transversas desde T1 hasta T9. largo de la columna según la dirección predomi-
nante del movimiento permitido a ese nivel. Aun-
F. Vértebras lumbares que con lógicas variaciones y teniendo en cuenta
1. Las vértebras lumbares tienen cuerpos grandes que la transición entre unas zonas y otras no es
con apófisis espinosas rectangulares no solapa- brusca sino gradual, los grados de movimiento en
das. cada segmento de la columna son aproximada-
mente los siguientes:
2. Estas vértebras tienen amplios pedículos con pun-
tos similares para introducir los tornillos transpe- a. Cervical: 0° coronal, 45° sagital.
diculares. Las vértebras L1 y L2 tienen general- b. Torácico: 20° coronal, 55° sagital.
mente pedículos más pequeños que las T11 y T12.
c. Lumbar: 50° coronal, 90° sagital.
3. El número de vértebras que no tienen costilla es
variable, pero debe conocerse antes de cualquier 3. La carilla articular superior de la vértebra caudal
intervención para decidir la vía de abordaje co- es la principal estructura responsable de las este-
rrecta. nosis foraminales lumbares.
a. Aproximadamente el 2% al 15% de los pa-
cientes tienen sacralización de la L5. III. Vías de abordaje quirúrgico
b. Aproximadamente el 3% al 7% de los pacien-
tes tienen lumbarización de la S1. A. Vía cervical anterior
4. En el síndrome de Bertolotti, la L5 tiene una gran 1. Este abordaje se practica por un plano que va
apófisis transversa que se articula con el sacro. Su entre los músculos infrahioideos, la tráquea y el
prevalencia es aproximadamente del 5%. Puede esófago internamente y el músculo esternocleido-
ser causa de lumbalgia en pacientes jóvenes. mastoideo y la vaina carotídea por fuera.
2. Tras la disección incisiva o roma, primeramente a 2. Se practica disección subperióstica alrededor de

través de la fascia pretraqueal y luego de la fascia la costilla, evitando con sumo cuidado el paquete
prevertebral, se identifica el centro de la columna neurovascular que discurre por el surco inferior
en su parte anterior entre los dos músculos largos costal. Luego, se reseca la costilla, que posterior-
del cuello (que deben disecarse de medial a late- mente puede usarse como injerto óseo.
ral). La cadena simpática se encuentra aproxima-
3. La incisión a través del periostio anterior y la
damente a 1 cm por fuera de la inserción medial
pleura parietal permite acceder a la cavidad torá-
del músculo largo del cuello. La disección sobre el
cica.
recorrido de la cadena simpática puede provocar
síndrome de Horner. 4. Es preferible entrar por el lado derecho, que per-
mite retraer el pulmón más completamente (en
3. Los nervios laríngeos recurrente y superior son
el lado izquierdo lo impide el corazón) y evita
particularmente vulnerables con esta vía de abor-
lesionar la aorta, el conducto torácico y la arte-
daje. Su lesión puede provocar parálisis de cuer-
ria radicular magna de Adamkiewicz (a la altura
das vocales temporal o permanente.
aproximada de T8), cuya lesión puede causar in-
a. El nervio recurrente laríngeo es rama del déci- farto medular.
mo par craneal o nervio vago.
5. La vena ácigos se diseca en dirección anterior con
b. En el lado izquierdo, el nervio recurrente ro- la vena cava mediante disección subpleural sobre
dea por debajo el arco aórtico y asciende por los cuerpos vertebrales laterales.
el surco traqueoesofágico.
6. Las arterias segmentarias deben identificarse en
c. En el lado derecho, cruza por debajo de la ar- el punto medio entre los discos intervertebrales.
teria subclavia a diferentes alturas pero atra- Luego pueden ligarse.
vesando ocasionalmente el campo quirúrgico,

7. La resección de la cabeza costal permite visualizar
con frecuencia (50% de las veces) alcanzando
los forámenes y los pedículos y apreciar la pro-
el surco traqueoesofágico a la altura de C5-6.
fundidad de los cuerpos vertebrales posteriores.
d. La lesión del nervio laríngeo superior puede 8. En una posición más inferior puede desinsertarse
afectar al reflejo sensitivo de la mucosa, gracias el diafragma seccionando su tendón a 1 a 2 cm
al cual se evita la aspiración traqueobronquial. desde la inserción lateral.
4. Puntos de referencia cutáneos en la vía de aborda- a. Para ello, hay que marcar y luego reparar cui-
je anterior: dadosamente la zona.
a. La membrana cricoidea en C5-6. b. Con las incisiones más mediales hay riesgo de
b. La prominencia del cartílago tiroides encima lesionar el nervio frénico y las fibras muscula-
de C4-5. res del propio diafragma.
c. El hueso hioides a nivel de C3. 9. El peritoneo se separa hacia adelante y el músculo
psoas se retrae en dirección posterolateral.
d. El ángulo mandibular a nivel de C2.
a. El plexo lumbar está situado en los dos tercios
B. Vía cervical posterior posteriores y alrededor del músculo psoas, con el
1. Se practica una incisión longitudinal en la piel y nervio genitofemoral directamente por delante.
por debajo del ligamento nucal/supraespinoso. b. Estas estructuras corren riesgo de lesionarse,
2. Siguiendo las apófisis espinosas, se procede a la al igual que el uréter y, más distalmente, los
disección hasta la lámina cervical, llegando hasta vasos ilíacos.
las masas laterales si es necesario. 10. Si se utiliza una vía de abordaje anterior directa
3. La disección anterolateral hasta el borde poste- a los niveles L4-5 o L5-S1, hay que identificar la
roexterno de las masas laterales pone en riesgo arteria sacra media por delante del promontorio
de lesionar la arteria vertebral, especialmente por del sacro (L5-S1) o la vena iliolumbar (L4-5) y
encima de la masa lateral de C2 o si la anatomía ligarlas cuidadosamente.
vascular es aberrante. D. Vía torácica/lumbar posterior
C. Vía toracolumbar anterolateral 1. El paciente se coloca en decúbito prono conve-
1. Se elige la costilla situada dos niveles por arriba nientemente almohadillado. Evitar la presión ex-
del cuerpo vertebral que se quiere abordar. Se terna sobre el contenido abdominal permite redu-
incide la piel conjuntamente con la musculatura cir el sangrado intraoperatorio.
posterior, teniendo cuidado de marcar la fascia 2. El punto de referencia más fácil de palpar es el
que corresponde, y luego se sigue la disección has- borde superior de la cresta ilíaca, que habitual-
ta la propia costilla. mente corresponde al nivel L4-5.
3. La disección se realiza por debajo de las apófisis 5. Las placas de fijación deben ser lo más cortas po-
espinosas, en un plano interneural, para desinser- sible, para evitar lesionar la unidad funcional ver-
tar los músculos paraespinales. tebral adyacente y el espacio discal. Colocar las
placas al menos 5 mm separadas del disco reduce
4. Las apófisis transversas de las vértebras bajas es-
el riesgo de provocar enfermedad osificante en el
tán al nivel de cada articulación facetaria (p. ej., la
nivel adyacente.
apófisis transversa de L4 corresponde al nivel de
la articulación facetaria L3-4). C. Anatomía ósea para la fijación cervical posterior
1. La arteria vertebral puede lesionarse si se diseca la
IV. Instrumentación C1 lateralmente más allá de los 12 mm en sentido
cefálico. El foramen arciforme es una variante ana-
tómica (prevalencia aproximada del 15%) en la que
A. Ortesis de tipo halo hay un puente óseo posterior en el arco del atlas.
1. La superficie externa de la calota se endurece rá- Puede lesionarse la arteria vertebral si no se identifi-
pidamente después del nacimiento, pero la tabla ca esta variante antes de abordar la vértebra C1.
interna lo hace más tarde tras el crecimiento y la 2. La arteria carótida interna pasa a 1 mm por de-
remodelación. Por tanto, en los niños de menos de lante del punto de salida ideal de los tornillos
10 años hay riesgo de perforar la tabla interna al bicorticales para la masa lateral de la C1 o los
colocar los pasadores del sistema halo. tornillos transarticulares de C1-2. Pese a la po-
2. Normalmente los pasadores se atornillan con una pularidad de este hecho anatómico y su frecuente
fuerza torsional de 8 pulgadas-libras (0,9 N-m). alusión en foros y exámenes de anatomía, hay po-
cas complicaciones publicadas a este respecto.
3. En niños pueden usarse muchos pasadores (10 a
12) con menor fuerza de torsión. 3. La masa lateral de la C1 mide de 9 a 15 mm de ancho,
17 a 19 mm de profundidad y 10 a 15 mm de alto.
4. Los pasadores anteriores deben colocarse en la zona
de seguridad –1 cm por encima del arco superciliar, 4. En el 18% de los individuos hay una anomalía
por debajo del ecuador del cráneo y sobre los dos unilateral de la arteria vertebral a la altura de C2,
tercios laterales de la órbita– para evitar lesiones de que provoca estrechamiento del pedículo y de la
los nervios supraorbitarios y supratrocleares. masa lateral del axis.
5. Los dispositivos de halo o los de tracción con a. Es necesario explorar cuidadosamente o prac-
pinzas de Gardner-Wells deben incluir pasadores ticar un estudio radiotomográfico para deter-
localizados lateral o posterolateralmente por en- minar si es factible la fijación del pedículo de
cima del pabellón auditivo y por debajo del ecua- la C2 o la fijación transarticular C1-2. Con la
dor del cráneo. edad, el recorrido de la arteria puede traspasar
la articulación C1-2 haciendo imposible la fi-
B. Anatomía ósea para la fijación cervical anterior jación transarticular.
1. La profundidad de las vértebras desde C2 hasta b. El ancho de la superficie inferior del istmo es la
C6 es de 15 a 17 mm, aumentando en sentido medición más importante que se necesita para
distal. La longitud habitual de los tornillos de las evitar dañar la arteria vertebral.
placas de artrodesis tras discectomía cervical an-
terior debe ser de 14 mm, aunque deben conside- 5. Entre las vértebras C3 a C6, la colocación ideal
rarse características individuales del paciente. de los tornillos para las masas laterales es 30° en
sentido lateral y 15° cefálico (técnica de Magerl),
2. El diámetro sagital del canal raquídeo es de 17 comenzando justo en el cuadrante inferior inter-
a 18 mm entre C3 y C6 y disminuye a 15 mm a no de la masa lateral. La longitud habitual de los
nivel de C7. La distancia entre las arterias verte- tornillos es de 12 a 14 mm, aunque se recomienda
brales va reduciéndose correspondientemente en medir en cada caso la profundidad.
sentido caudal.
6. Suelen usarse tornillos pediculares en las vértebras
3. En ciertos casos, el recorrido de la arteria verte- C7 y T1, porque la masa lateral de la C7 es muy
bral puede ser medial, con riesgo de que se lesione pequeña y los pedículos de la T1 muy grandes,
durante las corpectomías cervicales. Es, por tanto, con angulaciones mediales de 34° y 30°, respecti-
obligado estudiar el recorrido de las arterias ver- vamente. El orificio de salida del nervio está cerca
tebrales antes de la intervención. de la superficie superior del pedículo en toda la
4. El abordaje más seguro a los cuerpos vertebrales columna cervical.
anteriores es al nivel del platillo superior/gancho D. Anatomía ósea para la fijación occipital
(apófisis unciforme) del cuerpo vertebral, porque
la apófisis transversa anterior protege la arteria 1. El ancho mayor en la protuberancia occipital es en
vertebral. Las vértebras C7-T1 no tienen apófisis promedio de 13,3 mm en varones y de 10,9 mm
unciforme. en las mujeres.
Figura 6 Ilustraciones que muestran los puntos en los que conviene insertar los tornillos pediculares torácicos (A) y lumbares (B)
en relación con el centro del eje del pedículo. (Reproducida con la debida autorización de Ebraheim NA, Xu R: Surgical
anatomy of the thoracolumbar spine, en Reitman CA, ed: Management of Thoracolumbar Fractures. Rosemont, IL,
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, pp 1-7.)
2. Se recomienda introducir los tornillos a 2 cm de la 2. En las vértebras L2 a L4, el borde interno del pedícu-
línea media (el grosor del hueso va disminuyendo lo se alinea con el borde externo del istmo vertebral.
en dirección lateral) y 2 cm por debajo de la con-
fluencia de los senos, que corresponde a la línea 3. En la L5, el istmo está situado más cerca del cen-
nucal superior. tro del pedículo.
E. Anatomía ósea para la fijación torácica 4. Las angulaciones de los pedículos aumentan des-
de 12° en la L1 hasta 30° en la L5.
1. La pared de los pedículos es de dos a tres veces
más gruesa hacia la zona medial que lateralmente. 5. Las raíces nerviosas tienen las mayores posibilida-
des de lesionarse en situación inferior y medial al
2. El pedículo más estrecho en promedio correspon- pedículo.
de a la T5; en las columnas escolióticas, los pedí-
culos apicales suelen ser pequeños. 6. El pedículo de la S1 es muy ancho (19 mm) y está
angulado hasta 39°.
3. La distancia media entre la pared del pedículo
central y la duramadre es de 1,5 mm. a. La fijación transpedicular bicortical se practi-
ca mucho sobre la S1 para aumentar la resis-
F. Anatomía ósea para la fijación lumbar y sacra tencia al arrancamiento.
1. El punto medio de las apófisis transversas se en- b. La sacralización de las vértebras lumbares es
cuentra generalmente en la zona intermedia supe- más frecuente si hay además costillas cervicales.
rior-inferior del pedículo (Figura 6).
Puntos clave a recordar

1. Todas las vértebras tienen tres núcleos de osifica- 5. La faceta articular superior de la vértebra caudal es
ción primarios: el central (cuerpo vertebral ante- la principal estructura responsable de las estenosis
rior), el arco neural (elementos posteriores, pedícu- de los orificios lumbares.
los y una parte pequeña de la porción anterior de 6. Los nervios laríngeos recurrente y superior son
la vértebra) y uno costal (parte anterior de la masa particularmente vulnerables con la vía de abordaje
lateral, apófisis transversa o costilla). cervical anterior. Su lesión puede provocar parálisis
2. Las formas más agresivas de escoliosis congénita de cuerdas vocales temporal o permanente.
combinan defectos de segmentación y de formación 7. En la columna torácica en el lado izquierdo, gene-
y se asocian a la presencia de una hemivértebra en ralmente a la altura de T8, se encuentra la arteria
un lado y un pedículo no segmentado en el otro. radicular magna de Adamkiewicz, cuya lesión puede
3. Una disposición particular de tres ligamentos forma causar infarto medular.
el complejo ligamentoso alar apical cruciforme 8. El plexo lumbar está situado en los dos tercios pos-
transverso en la articulación C1-2. El ligamento trans- teriores y alrededor del músculo psoas, con el nervio
verso del atlas discurre horizontalmente por detrás genitofemoral directamente por delante.
de la apófisis odontoides y es el principal estabi-
9. Los tornillos pediculares lumbares se introducen en
lizador. Por delante lo cruza el ligamento apical
la intersección de dos líneas, una que va de dentro
orientado verticalmente. Y un par de ligamentos
afuera por el punto medio de la apófisis transversa y
alares dispuestos oblicuamente añaden firmeza a la
la otra de arriba abajo por el borde lateral del istmo
articulación.
vertebral.
4. El disco intervertebral lo forman un anillo fibroso
10. La arteria carótida interna discurre a 1 mm por
exterior, compuesto de fibras de colágeno de tipo I
delante del punto de inserción ideal de los tornillos
orientadas oblicuamente, y un centro más blando
de masa lateral bicorticales para C1 o los tornillos
(núcleo pulposo) para amortiguar las fuerzas de car-
transarticulares C1-2.
ga, compuesto de moléculas de colágeno de tipo II.
Bibliografía
Elgafy H: Applied spine anatomy, in Rao RD, Smuck M, eds: Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical Exposures in Orthopaedics:
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Capítulo 65
Exploración física de la columna

vertebral
Alan S. Hilibrand, MD
B. Maniobras de provocación
I. Aspectos generales
1. Ejemplos: maniobra de Lasègue en la hernia discal
lumbar; maniobra de Spurling para poner de mani-
A. Conceptos básicos fiesto compresión de las raíces nerviosas cervicales.
1. Es necesario buscar los signos neurológicos espe-
cíficos que pueden estar en relación con la colum-
na vertebral. II. Exploración de la columna vertebral
2. También hay que explorar a fondo otras altera-

A. Inspección de la columna
ciones además de las de la columna.
3. Si hay sospecha de que se trate de patología neuro- 1. Comprobación de la alineación normal.
lógica avanzada, debe explorarse específicamente. a. Alineación sagital típica: lordosis en la co-
4. La exploración física debe individualizarse para lumna cervical, cifosis en la columna torácica,
complementar los síntomas y antecedentes del pa- lordosis en la columna lumbar y cifosis en la
ciente y los hallazgos radiológicos. región sacrococcígea.
5. La exploración física de la columna debe seguir el b. El paciente debe explorarse de frente y por de-
curso habitual de cualquier exploración ortopédi- trás para buscar asimetrías de las estructuras
ca, siguiendo los siguientes pasos: corporales.
a. Inspección de las partes importantes del cuer- c. La prominencia de la escápula o de la caja to-
po. rácica puede señalar la presencia de escoliosis.
b. Palpación de las estructuras relevantes. d. La elevación de un lado de la pelvis puede de-
berse a escoliosis degenerativa de la columna
c. Exploración del rango de movilidad. lumbar o discrepancia de la longitud de miem-
d. Exploración neurológica específica o más am- bros inferiores.
plia. e. Debe explorarse la piel a la busca de manchas
• La exploración neurológica debe cuantifi- café con leche (neurofibromatosis), islotes ve-
car por completo la magnitud de las com- llosos cutáneos (diastematomielia) y cicatrices
presiones nerviosas a todo lo largo de la quirúrgicas (hay que valorar su tamaño, loca-
médula espinal y del canal medular. lización y cicatrización).
• La exploración vascular de las extremida- 2. Evaluación de la marcha.

des inferiores permite descartar la claudi- a. La marcha de Trendelenburg o antiálgica puede
cación vascular. indicar artritis/artrosis dolorosa de la cadera.
b. La marcha con base de sustentación amplia
arrastrando los pies puede señalar una alte-
El Dr. Hilibrand o alguno de sus familiares inmediatos han ración neurológica, como patología medular
recibido regalías de Aesculap/B.Braun, Alphatec Spine,
cervical o hidrocefalia.
Amedica, Biomet y Zimmer; poseen acciones u opciones
sobre acciones de Amedica, Benvenue Medical, Lifespine, c. La marcha festinante es típica de la enferme-
Nexgen, Paradigm Spine, PSD, Spinal Ventures, Syndicom y dad de Parkinson.
Vertiflex; y han sido miembros del comité directivo, propie-
3. La inspección de las extremidades debe incluir:
tarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic
Surgeons, la American Orthopaedic Association, la Cervical a. Atrofias musculares localizadas.
Spine Research Society y la North American Spine Society.
5. Puede aplicarse manipulación directa suave para

dilucidar si una determinada deformidad identifi-
cada en la inspección inicial puede corregirse pa-
sivamente.
C. Evaluación del rango de movimiento.
1. La movilidad es diferente en las diversas zonas de
la columna vertebral.
a. Columna cervical: flexión/extensión, inclina-
ción lateral, rotación axial.
b. Columna toracolumbar: flexión/extensión e
inclinación lateral.
2. Hay que anotar la presencia de limitaciones o mo-
vimientos alterados.
3. La movilidad puede describirse mediante los gra-
dos de rotación o la distancia hasta un punto
concreto de referencia (p. ej., la distancia entre la
barbilla y el pecho en la flexión anterógrada del
cuello).
4. También deben observarse y registrarse cualquier
movimiento inapropiado.
D. Pruebas de provocación: Ayudan a distinguir la pato-

Figura 1 Maniobra de Spurling. logía de la columna de las enfermedades musculoes-
queléticas.
1. Patología de la columna cervical.
b. Atrofia del cinturón escapular (patología a ni-
vel C5 o C6). a. La maniobra de Spurling (Figura 1) es muy es-
pecífica de la compresión de las raíces nervio-
c. Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano: sas en el receso lateral o la zona foraminal.
mielopatía cervical.
• La maniobra se realiza aplicando fuerza
d. Abducción del meñique: patología de la mano axial al cuello a la vez que se rota hacia el
de origen medular (puede indicar también pa- lado afecto llevado hasta la extensión.
rálisis del nervio cubital).
• La maniobra es positiva cuando, tras man-
e. Atrofia de la pantorrilla: debilidad o neuropa- tener al paciente en esta posición durante
tía crónica L5 y/o S1. 30 segundos, aparecen síntomas radiculares,
que pueden consistir en dolor, insensibili-
B. Palpación
dad, hormigueo o parestesias en el dermato-
1. La palpación debe comenzar evaluando los pun- ma correspondiente. Estos hallazgos deben
tos dolorosos sobre las apófisis espinosas, co- darse en el mismo lado que el de la lesión.
menzando por el occipucio y bajando los dedos
b. Signo de Lhermitte: es una sensación de des-
lentamente una a una por la columna cervical, la
carga eléctrica que recorre en sentido descen-
torácica y la lumbar.
dente la columna e irradia a brazos o piernas
2. A continuación, se palpa lateralmente la muscula- que notan los pacientes con compresión de
tura paravertebral en las uniones costovertebrales las raíces medulares cervicales cuando hiper-
en la columna torácica y sobre las articulaciones flexionan o hiperextienden el cuello, causando
facetarias en la columna lumbar. estiramiento de los nervios y compresión di-
recta de la médula espinal.
3. Debe buscarse dolorimiento sobre las articulacio-
nes sacroilíacas. El dolor a la palpación en la esco- • En pacientes con radiculopatía aguda, esta
tadura ciática puede indicar irritación crónica de maniobra puede reproducir los síntomas
las raíces nerviosas debido a estenosis del canal o de la radiculopatía.
hernia del núcleo pulposo del disco.
• Es una maniobra específica (pero no sensi-
4. El dolor a la percusión suele indicar traumatismo ble) de patología medular.
reciente y puede ayudar a diferenciar las fracturas
• No es sensible ni específica para la radicu-
agudas de las crónicas (p. ej., fracturas vertebrales
lopatía cervical.
por aplastamiento).
Capítulo 65: Exploración física de la columna vertebral
Figura 2 Exploración física del signo de Lasègue.
• Este signo también puede indicar esclerosis • En el punto en el que el paciente comienza
múltiple o déficit de vitamina B12. a referir dolor con la flexión pasiva de la
cadera, se interrumpe la flexión y la rodilla
c. Los estudios de pinzamiento del hombro se se extiende más. El test es positivo si se exa-
utilizan para descartar patología a ese nivel. cerba el dolor irradiado hasta el pie.
d. La maniobra de Phalen y el signo de Tinel sir- d. Test de estiramiento femoral: el paciente se co-
ven para descartar el síndrome del túnel car- loca en decúbito prono y la cadera se extiende
piano en la muñeca. con la rodilla flexionada.
e. La percusión del túnel cubital se usa para des- • Es un test de provocación que estira las raí-
cartar la neuropatía por compresión cubital. ces lumbares altas y descubre la presencia
2. Patología de la columna lumbar. de radiculopatía; es un signo de hernia de
los discos lumbares altos.
a. Signo de Lasègue o elevación de la pierna esti-
rada (Figura 2). • La reproducción de los síntomas con la fle-
xión de la rodilla y la extensión de la cade-
• Clásicamente, este test se practica con el ra tiene alta sensibilidad para detectar her-
paciente en decúbito supino. nias de disco a niveles L3-4, L2-3 o L1-2
• La reproducción del dolor irradiado a la (comparándolos con el lado opuesto).
pierna (hasta el pie) al flexionar la cadera e. Para descartar artrosis de la cadera, la cadera
hasta cerca de los 90° con la rodilla exten- debe rotarse pasivamente hacia adentro y ha-
dida es un signo altamente sensible de com- cia afuera para determinar si el paciente mues-
presión de las raíces nerviosas por hernia tra restricciones significativas al movimiento
discal L4-5 o L5-S1. (especialmente a la rotación interna).
• El signo es sensible (aproximadamente el f. Para descartar sacroileítis se aplica la manio-
90%), pero poco específico para la detec- bra de Gaenslen (Figura 3) y el test de Patrick/
ción de patología. FABER (flexión-abducción-rotación externa
de la cadera) (Figura 4).
b. Test de elevación de las piernas rectas cruza-
das. 3. Criterios de Waddell: la presencia de tres o más de
los cinco signos siguientes permite pensar en exage-
• La extensión pasiva de la pierna contrala- ración, dolor no orgánico o trastorno del comporta-
teral produce dolor con irradiación descen- miento frente a lesión física o patología de columna:
dente en la pierna problemática.
a. Dolorimiento superficial.
• La positividad de este test tiene alta espe-
cificidad (90%) para detectar hernia discal b. Simulación (se provoca dolor lumbar al opri-
contralateral. mir la cabeza).
c. Test de la cuerda de arco. c. Reacción exagerada.
• Puede usarse conjuntamente con el test de d. Síntomas regionales (entumecimiento de toda
Lasègue. la pierna o debilidad discordante con la distri-
bución anatómica).
• La pierna se eleva hasta los 90° mantenien-
do la rodilla algo flexionada. e. Distracción.
Figura 3 Maniobra de Gaenslen.

b. Esta prueba es sensible para la patología me-

dular cervical, en la que uno de los hallazgos
iniciales es una sutil alteración de la estabili-
dad. Otras situaciones que pueden dificultar al
paciente caminar recto de esta forma son las
artrosis de caderas y rodillas, los trastornos de
la neurona motora superior y las disfunciones
vestibulares.
2. Test de Romberg.
a. Complementa al de la marcha en tándem.
b. Se realiza con el paciente de pie erguido con
los pies juntos, los brazos pegados al cuerpo
y los ojos cerrados, observando si se bambo-
lea. Deben registrarse hacia qué lado y de qué
modo se desvía el paciente.
3. Marcha de talones y puntillas: se observa al pa-
ciente mientras camina apoyándose sólo en los
talones y después sobre las puntas de los dedos de
Figura 4 Test FABER. los pies.
a. Estas pruebas son anormales cuando el pa-
ciente tiene debilidad acusada del músculo
tibial anterior (dificultad para la marcha de
III. Exploración neurológica talones) o del tríceps sural (dificultad para la
marcha de puntillas).
A. Graduación de la fuerza muscular mediante explora- b. El tríceps sural (complejo gemelos-sóleo) es muy
ción manual (Tabla 1)
fuerte. Para valorar su potencia máxima, se pide
B. Análisis de la marcha al paciente que se eleve de puntillas 10 veces con
1. Marcha en tándem. cada pierna sujetándose con los brazos a una
mesa o a la pared para mantener el equilibrio.
a. Se solicita al paciente que ande hasta el otro extre-
mo de la sala, se gire hacia el explorador y comien- • Si el paciente puede levantar los talones
ce a caminar hacia él colocando un pie delante del apoyado sobre el antepié 10 veces, se le
otro tocando con el talón la punta del anterior. asigna una potencia de 5 sobre 5.
Tabla 1
Gradación de la fuerza muscular en la exploración física manual
Grado numérico Grado descriptivo Descripción
5 Normal Rango de movimiento completo contra la gravedad con resistencia normal
o máxima
4 Buena Rango de movimiento completo contra la gravedad con algo de resistencia
3 Aceptable Rango de movimiento completo contra la gravedad
2 Pobre Rango de movimiento completo si se elimina la gravedad
1 Vestigial Contracción muscular con movimiento articular muy reducido o inexistente
0 Nula Sin señales de funcionamiento muscular
Reproducida con la debida autorización de Griffin LY, ed: Essentials of Musculoskeletal Care, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2005, p 10.
• Si sólo puede lograr de cuatro a nueve ele- • La recuperación del reflejo bulbocavernoso
vaciones, se le asignan 4 puntos sobre 5. implica que ha desaparecido el shock me-
• Si no logra alcanzar las cuatro elevaciones, dular (habitualmente dentro de las 48 horas
se le asignan 3 puntos o menos. de producido un traumatismo raquídeo).
Cualquier déficit neurológico que persista
C. Fuerza muscular mediante exploración manual más allá de las 48 horas es muy probable
1. La evaluación de la fuerza muscular mediante ex- que se haga permanente.
ploración manual se realiza después de practicar D. Exploración de la sensibilidad
la prueba de la marcha en tándem, el test de Rom-
berg y la prueba de la marcha de talones y puntillas 1. En la exploración de la sensibilidad deben valo-
como parte de la exploración de la musculatura rarse tanto la sensibilidad táctil profunda, media-
inervada por los nervios raquídeos C5 a T1 y L2 a da por los ramos dorsales, como la sensibilidad
S1. Se gradúa la fuerza muscular de cada músculo dolorosa superficial, mediada por los ramos es-
de 0 a 5, como quedó descrito anteriormente. pinotalámicos anterolaterales, en su distribución
a. El estudio de los músculos inervados por los metamérica.
nervios correspondientes a las raíces C5 a T1 2. Los dermatomas sensitivos pueden ser variables
se muestra en la Figura 5; la fuerza y el rango entre los diferentes pacientes, pero suelen abarcar
de movimiento se exploran contra la gravedad zonas relativamente consistentes (Figura 7).
y frente a resistencia.
3. Los niveles sensitivos torácicos suelen ubicarse
b. El estudio de los músculos inervados por los tomando como referencia la línea intermami-
nervios correspondientes a las raíces L2 a S1 lar (nivel sensitivo T4) y el ombligo (nivel sen-
se muestra en la Figura 6; la fuerza y el rango sitivo T10).
de movimiento se exploran contra la gravedad
y frente a resistencia. 4. El dermatoma C4 puede alcanzar hasta el tó-
rax, lo que lleva a confusiones a la hora de in-
2. No se practica sistemáticamente exploración rec-
terpretar los hallazgos exploratorios en casos
tal en el ámbito de la atención ambulatoria, pero
de lesión completa de la médula espinal a nivel
sí debe hacerse en los pacientes que han presenta-
cervical.
do un traumatismo y en los que presenten cual-
quier disfunción del intestino o la vejiga, así como 5. Evaluación de la sensibilidad vibratoria y pro-
en los pacientes con afectación de la neurona mo- prioceptiva: la prueba del diapasón sobre las ar-
tora superior. Los elementos clave de la explora- ticulaciones distales permite diagnosticar cuadros
ción rectal son: de neuropatía periférica, sobre todo la relaciona-
da con la diabetes mellitus.
a. Reflejo anal: se explora el reflejo anocutáneo
estimulando suavemente la unión cutaneomu- E. Exploración de los reflejos
cosa en la piel perianal y observando si se pro-
1. Extremidades superiores: se exploran el reflejo bi-
duce contracción del esfínter externo del ano.
cipital (en la flexura del codo), el del supinador
b. Descripción del tono del esfínter anal y de la largo (en la zona radial del antebrazo proximal) y
sensibilidad perianal. el tricipital (justo sobre el olécranon).
• Reflejo bulbocavernoso: la tracción de una a. El reflejo bicipital corresponde al nivel C5 y
sonda de Foley o la compresión del glande se obtiene percutiendo con el martillo directa-
estimula la contracción del esfínter anal. mente sobre el tendón de bíceps.
Figura 5 Ilustraciones que muestran la exploración física neurológica de las extremidades superiores (C5, C6, C7, C8). (Reprodu-
cida con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, en Weinstein JN, Rydevik BL,
Somtag VKH, eds: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)
Figura 6 Ilustraciones que muestran la exploración física neurológica de las extremidades inferiores (L4, L5, S1). (Reproducida
con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, en Weinstein JN, Rydevik BL,
Somtag VKH, eds: Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)
Figura 7 Ilustraciones que muestran los dermatomas sensitivos de las extremidades superiores (A) y de las inferiores (B).
(Reproducida con la debida autorización de Klein JD, Garfin SR: Clinical evaluation of patients with suspected spine
problems, en Frymoyer JW, ed: The Adult Spine, ed 2. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, p 320.)
b. El reflejo del supinador largo o braquiorradial, a. Muy importante para el diagnóstico de la pa-
que representa el nivel C6, puede explorarse tología medular cervical.
en cualquier zona del antebrazo.
b. Refleja la integridad de reflejos “patológicos”
c. El reflejo tricipital, reflejo de la integridad del clave: test de Hoffman, signo de Babinski, clo-
arco reflejo C7, se obtiene con el antebrazo nus aquiliano.
del paciente apoyado y el codo flexionado es-
c. Test de Hoffman.
tirando el tríceps lo suficiente como para apre-
ciar su contracción al percutir con el martillo. • Se practica dando un golpecito a la fa-
lange distal del dedo medio para exten-
2. Extremidades inferiores: se circunscribe a los re-
derlo mientras se sujeta su parte proxi-
flejos rotuliano y aquiliano.
mal. La positividad viene señalada por
a. El paciente debe estar relajado, con la rodilla la flexión involuntaria de la articulación
en el borde de una mesa y la pierna colgando interfalángica del pulgar de la misma
en un ángulo de 90°. mano (Figura 8).
b. En las personas altas, el tendón rotuliano está • Otra alternativa es agarrar la falange dis-
algo lateralizado y debe percutirse en tal posi- tal del dedo medio y llevarla hasta máxima
ción. extensión. La flexión involuntaria de la ar-
ticulación interfalángica del pulgar se con-
c. El reflejo aquiliano se explora mejor con el pa-
sidera resultado positivo.
ciente sentado.
• El test positivo es sensible pero no específi-
d. El tobillo debe estar en flexión de 90° para
co de patología medular cervical.
aplicar suficiente tensión al tendón de Aquiles
como para apreciar la sacudida refleja al per- d. Signo de Babinski.
cutirlo.
• Se realiza estimulando la parte externa de
3. Exploración de la función de las vías neurales largas. la planta del pie.
• Se considera positivo si se provoca exten-

sión del dedo gordo separándose de los de-
más. Debe distinguirse esta respuesta de la
de retirada, en la que todo el pie se mueve
alejándose pero los dedos se curvan hacia
abajo en vez de hacia arriba y hacia afuera.
e. Clonus aquiliano
• Con el paciente relajado, se flexiona rápi-
damente el tobillo en sentido dorsal.
• La repetición involuntaria de la contrac-
ción del tendón de Aquiles y del tríceps
más de cinco veces o la respuesta de Ba-
binski indican lesión de la neurona moto-
ra superior, incluyendo patología medular
cervical.
4. Otras exploraciones neurológicas.
a. Si se sospecha patología medular cervical o
lesión de la neurona motora superior, puede
ayudar al diagnóstico la exploración de los pa-
res craneales III, IV, V, VI, VII, IX y XII. Figura 8 Test de Hoffman.
b. Puede obtenerse además el reflejo masetérico
percutiendo con el martillo la parte central del
maxilar inferior justo por encima de la barbi- espinal y ayuda a determinar si hay patología
lla. El movimiento rápido de apertura y cierre compresiva u otra causa, como esclerosis late-
de la mandíbula señala disfunción de la neuro- ral amiotrófica.
na motora superior por encima de la médula

1. La positividad del test de elevación de la pierna es- 6. La marcha en tándem anormal es sensible (no espe-
tirada (signo de Lasègue) es altamente sensible para cífica) para patología medular.
detectar compresión de las raíces nerviosas ipsilate- 7. Los reflejos cervicales explorados corresponden a las
rales. raíces C5, C6 y C7, y los lumbosacros, a las raíces L4 y
2. La positividad del test de elevación de las piernas S1.
rectas cruzadas tiene alta especificidad (90%) para de- 8. Los puntos de referencia sensitivos en el tórax son
tectar hernia del núcleo pulposo discal contralateral. T4 (línea intermamilar) y T10 (ombligo).
3. El dolor a la percusión de las apófisis espinosas suele 9. En la evaluación de la fuerza muscular mediante ex-
indicar fracturas vertebrales agudas o subagudas. ploración manual, el grado 3/5 representa debilidad
4. La positividad del test de Spurling tiene alta es- sustancial pero suficiente para soportar la gravedad.
pecificidad para detectar compresión de las raíces 10. Los reflejos patológicos (test de Hoffman positivo
nerviosas cervicales ipsilaterales. o clonus mantenido con el test de Babinski) tienen
5. La presencia de tres o más de los cinco signos de buena sensibilidad para detectar patología de la
Waddell permite pensar en afectación no orgánica médula.
frente a lesión física o patología de columna.
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Capítulo 66
Diagnóstico y tratamiento
no quirúrgico de la patología
de columna
Thomas Scioscia, MD; Jeffrey C. Wang, MD
I. Aspectos generales II. Fisioterapia y quiropraxia
A. La lumbalgia, con o sin síntomas radiculares, es uno A. La fisioterapia se basa en movilización, estiramiento,
de los padecimientos más frecuentes de nuestra socie- estimulación, ejercicios de condicionamiento y entre-
dad. namiento aeróbico
B. Tratamiento 1. Movilización de la columna.
1. En la mayoría de los pacientes, los síntomas res- a. Movilización quiere decir desplazar una arti-
ponden al tratamiento no quirúrgico. culación dentro de su rango normal de movi-
miento sin causar cavitación.
2. Las modalidades terapéuticas incluyen fármacos,
fisioterapia, quiropraxia, infiltraciones, ablación b. En teoría, el efecto se debe a la movilización
con radiofrecuencia, electromiografía (EMG) y del tejido sinovial, liberación de las adheren-
discografía. cias, síntesis de endorfinas y relajación muscu-
lar.
3. La fisioterapia y la quiropraxia son los estándares
de tratamiento de la lumbalgia y de la cervicalgia. 2. Programas de ejercicios basados en la extensión.
C. Procedimientos diagnósticos a. Estos programas se basan en los trabajos de
Robin A. McKenzie.
1. Los métodos diagnósticos se usan para diferen-
ciar las causas del dolor e identificar sus mecanis- b. Los ejercicios basados en la extensión son más úti-
mos desencadenantes. les en los pacientes que experimentan dolor cuan-
do están sentados o con la columna en flexión.
2. Muchas inyecciones espinales sirven a la vez para
propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos. c. En teoría, los discos intervertebrales son la
causa principal del dolor en estos pacientes y
pueden descargarse restableciendo la lordosis
El Dr. Scioscia o alguno de sus familiares inmediatos han lumbar, disminuyendo así la carga mecánica
recibido regalías de Amendia e Integra; y han recibido sobre la columna lumbar.
regalías por consultoría o son empleados de Amedica, 3. Programas de ejercicios basados en la flexión.
Baxano y Exactech. El Dr. Wang o alguno de sus familiares
inmediatos han recibido regalías de Aesculap/B. Braun, a. Estos ejercicios se basan en los trabajos de
Amedica, Biomet, Osprey, Seaspine, Stryker y Synthes; Paul C. Williams, MD.
poseen acciones u opciones sobre acciones de Fziomed, b. Históricamente, los ejercicios basados en la
Promethean Spine, Paradigm Spine, Benevenue, NExGen, flexión se han aplicado a cualquier tipo de pa-
Pioneer, Amedica, Vertiflex, Electrocore, Surgitech, Axio- tología de columna, pero mucho más en pa-
med, Bone Biologics, VG Innovations, Corespine, Ex- cientes con dolor a la extensión con síntomas
panding Orthopaedics, Syndicom, Curative Biosciences,
debidos a estenosis del canal raquídeo.
Pearldiver y Alphatech; y han sido miembros del comité
directivo, propietarios o asesores de la Cervical Spine Re- 4. Estiramientos centrales: los ejercicios de la mus-
search Society, la North American Spine Society, la Scolio- culatura abdominal y del suelo pélvico para con-
sis Research Society, la American Academy of Orthopaedic dicionar y estirar los músculos transversos del ab-
Surgeons, la American Orthopaedic Association, AOSpine domen, trasversoespinosos y del suelo de la pelvis
y la Collaborative Spine Research Foundation. son útiles en cualquier patología lumbar.
5. Estimulación: en las fases iniciales del tratamiento B. Tipos de fármacos

se aplican métodos de estimulación pasiva como
1. Paracetamol.
hielo, calor, hidromasaje y neuroestimulación
eléctrica transcutánea para reducir el dolor y los a. El paracetamol es tan eficaz como el ácido ace-
espasmos. tilsalicílico para mitigar el dolor.
6. Entrenamiento aeróbico: actividades de baja in- b. Tiene escaso efecto antiinflamatorio.
tensidad como ciclismo, bicicletas elípticas, anda-
dores o natación pueden ayudar a los pacientes c. La hepatotoxicidad es su principal efecto ad-
a fortalecer el torso y contribuir a la pérdida de verso si se utilizan dosis altas.
peso. 2. Antiinflamatorios no esteroideos.
B. Quiropraxia a. Poseen efectos antiinflamatorios y analgésicos.
1. La quiropraxia se diferencia de la fisioterapia en b. Sus efectos se deben a la inhibición de la sínte-
que se basa sobre todo en la manipulación. sis de prostaglandinas por bloqueo de la enzi-
2. La manipulación consiste en la aplicación de una ma ciclooxigenasa (COX).
fuerza pasiva controlada que lleva a la articula- c. Entre sus efectos adversos están náuseas, epi-
ción más allá de su movimiento fisiológico, cau- gastralgia, diarrea y úlcera.
sando cavitación. La cavitación provoca un cruji-
do audible (“chasquido articular”). d. La nefrotoxicidad es otro efecto adverso, espe-
cialmente en pacientes con insuficiencia renal.
3. Muchos estudios han comparado los resultados
de la quiropraxia con los de la fisioterapia. Am- 3. Inhibidores de la COX-2.
bos tratamientos son igual de efectivos en el dolor
a. La eficacia de los inhibidores de la COX-2 es

de espalda agudo y ambos obtienen mejores resul- equivalente a la de los antiinflamatorios no es-
tados que el tratamiento conservador. teroideos clásicos.
4. En la lumbalgia y en la cervicalgia crónicas, los b. Los inhibidores de la COX-2 poseen una cade-
resultados son menos prometedores. na lateral que impide que interaccionen con la
5. No se recomienda la manipulación en pacientes zona activa de la COX-1.
con estenosis del canal raquídeo cervical con sín- c. Tienen menos efectos gastrointestinales, geni-
tomas de radiculopatía o patología medular. tourinarios y antiplaquetarios.
6. La manipulación cervical acarrea riesgo de lesión d. Recientemente se han visto relacionados con
o disección de las arterias vertebrales. mayor riesgo de complicaciones cardíacas en
C. Conclusiones tratamientos prolongados.
1. La fisioterapia es el tratamiento estándar para la 4. Analgésicos opiáceos.

lumbalgia o la cervicalgia axiales. Proporciona a. Raramente se necesita recurrir a los opiáceos
beneficio al menos a corto plazo en el dolor axial, para el tratamiento del dolor agudo.
pero no está tan clara su utilidad para los sínto-
mas radiculares. b. Son útiles para tratar dolores nociceptivos cró-
nicos.
2. La manipulación puede ser un tratamiento eficaz
para el alivio temporal si se descartan estenosis c. La prescripción de opiáceos para el tratamien-
del canal cervical, radiculopatía o afectación me- to del dolor debe quedar en manos de espe-
dular. Depende del paciente y del profesional de- cialistas previo contrato escrito personal y en
cidir cuál de los dos procedimientos es más ade- estricto cumplimiento de los requisitos legales
cuado en cada caso. de manejo de sustancias estupefacientes.
d. No es frecuente que los pacientes desarrollen
III. Tratamiento farmacológico adicción.
e. El uso crónico de opiáceos se asocia con ma-
A. Utilidad terapéutica yor número de fracasos del tratamiento con-
servador y peor adhesión a regímenes de trata-
1. Los fármacos desempeñan un papel secundario miento conservador.
en el dolor agudo de columna, que puede contro-
larse rápidamente con maniobras físicas. Cuando 5. Miorrelajantes.
se prescriben fármacos, deben considerarse como a. Entre los fármacos con efecto relajante mus-
tratamientos de apoyo, no curativos. cular están los ansiolíticos, los hipnóticos y
2. Los fármacos son adecuados cuando la recupera- sedantes con efecto sobre el sistema nervioso
ción es incompleta o el dolor es intenso. central.
Capítulo 66: Diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de la patología de columna
b. Algunos ejemplos serían la ciclobenzaprina, el ción intravascular, las lesiones de los nervios, la
diazepam y la orfenadrina. infección y las reacciones a los corticosteroides.
Las IEE en la zona cervical tienen también riesgo
c. Entre los efectos adversos están la depresión y
de parálisis y de lesionar las arterias vertebrales.
la somnolencia.
B. Técnica
6. Antidepresivos.
1. Las técnicas de IEE modernas se hacen con con-
a. Se recomiendan los antidepresivos sólo para el
traste para guiar la colocación de la aguja, lo que
tratamiento del dolor crónico.
reduce la incidencia de la mayoría de las compli-
b. Actúan a través del bloqueo de la recaptación caciones.
de noradrenalina, serotonina o dopamina; los
2. Las IEE translaminares se practican con agujas es-
que bloquean la noradrenalina tienen mayor
peciales con las que se aprecia la caída brusca de
poder analgésico.
resistencia al atravesar el ligamento amarillo.
c. Entre los efectos adversos están la sequedad de
3. Las IEE transforaminales se realizan con ayuda
boca, la ganancia de peso, la retención urina-
de la epidurografía, que permite visualizar que
ria y la disfunción sexual.
el líquido epidural circula correctamente alrede-
7. Anticonvulsivantes. dor del pedículo y localiza la posición de las raíz
nerviosa emergente, con el fin de comprobar la
a. Están indicados para el dolor neuropático. correcta colocación de la aguja (Figuras 1 a 3).
b. Entre los efectos adversos están el mareo, la 4. Las IEE pueden repetirse, pero es importante que
ataxia, la cefalea y la somnolencia. haya habido respuesta positiva a la primera inyec-
8. Corticosteroides por vía oral. ción. Si el alivio es transitorio, no merece la pena
intentar más inyecciones. Normalmente se limita el
a. Los corticosteroides orales son eficaces para el número de inyecciones a tres o cuatro al año, para no
dolor radicular agudo, pero no tienen aplica- superar las dosis de corticosteroides recomendadas.
ción alguna en el tratamiento del dolor raquí-
deo mecánico. C. Resultados
b. Los efectos adversos de los corticosteroides 1. En estudios recientes se ha intentado predecir la
orales son relevantes, incluyendo osteonecro- eficacia de las IEE. Las translaminares han demos-
sis. trado éxitos a corto término pero escaso efecto a
largo plazo.
IV. Inyecciones de esteroides epidurales a. Las IEE son útiles para evitar la intervención
quirúrgica en las hernias del núcleo pulposo.
A. Aspectos generales b. Las IEE no evitan la intervención en los pro-

blemas de estenosis del canal raquídeo.
1. Las inyecciones de esteroides epidurales (IEE) se
usan desde principios de la década de 1950 para 2. En cambio, las IEE transforaminales han sido
tratar las radiculitis o los síntomas por estenosis más prometedoras, especialmente en las hernias
del canal raquídeo. de disco laterales. Algunos estudios han mostra-
do alivio duradero hasta los tres años en cerca
2. Las posibilidades de alcanzar el espacio epidural del 75% de los pacientes. Sin embargo, las IEE
son las vías translaminar, transforaminal o cau- transforaminales pueden requerir múltiples inyec-
dal. ciones en varios lugares.
3. Las indicaciones primarias de las IEE son el dolor 3. Las IEE epidurales transforaminales cervicales
o la claudicación radiculares que no se alivian con también han mostrado datos esperanzadores en
otras medidas terapéuticas. estudios recientes. Uno de los riesgos de esta téc-
4. Las punciones epidurales no sólo son terapéuti- nica es la inyección de esteroides cristalizados en
cas, sino que también aportan datos importantes la arteria vertebral, que puede ser catastrófica.
para el diagnóstico. El dolor neural por compre-
sión mejora con las IEE, que, en cambio, no mo- V. Bloqueos facetarios y de la rama medial
difican la lumbalgia mecánica ni la somática. y ablación con radiofrecuencia
5. Las IEE pueden practicarse en la columna cervi-
cal, en la torácica y en la lumbar. A. Aspectos generales
6. Entre las complicaciones están la punción inad- 1. Las articulaciones facetarias pueden ser uno de
vertida de la duramadre (más frecuente en las IEE los lugares donde se origina el dolor en la colum-
por vía intralaminar), las hemorragias, la inyec- na lumbar. Estas articulaciones están inervadas
Figura 1 Imagen radioscópica en

posición oblicua que con- Figura 2 Imagen radioscópica en po- Figura 3 La epidurografía muestra
firma la correcta colocación sición lateral que confirma la circulación correcta del
de la aguja (flecha) debajo la correcta colocación de la líquido epidural en L4-5
del pedículo en el espacio aguja para la inyección de durante la inyección de
transforaminal en el curso esteroide epidural transfo- esteroide epidural.
de una inyección de esteroi- raminal.
de epidural transforaminal
a dos niveles.
por la rama medial del ramo dorsal tras su emer- c. Si la respuesta a la primera inyección es po-
gencia del foramen neural por encima y al nivel de sitiva, se recomienda aplicar una segunda de
las carillas articulares. confirmación. Si el alivio del dolor conseguido
se considera adecuado, puede recomendarse
2. Uno de los hallazgos de la exploración física que
ablación con radiofrecuencia.
apunta a que el dolor procede de las articulacio-
nes facetarias es que se desencadena con la exten- 2. La ablación con radiofrecuencia utiliza la radio-
sión y la rotación. frecuencia para eliminar los ramos nerviosos me-
3. Muchos estudios han intentado averiguar cuál es diales. Se realiza bajo control radioscópico para
la mejor manera de diagnosticar el dolor proce- guiar el electrodo hasta alcanzar al recorrido del
dente de las articulaciones facetarias, pero no hay nervio. Entonces, se aplica la radiofrecuencia al
ningún signo clínico ni radiológico que permita electrodo para coagular el nervio y conseguir la
saberlo con seguridad. Por lo tanto, es difícil re- denervación de la articulación facetaria.
comendar una técnica cuya eficacia no es posible
predecir de antemano ni hay manera de seleccio- a. El alivio puede durar hasta 12 meses, pues los
nar en qué pacientes puede ser útil. nervios se regeneran.
4. En concordancia con lo mencionado en el punto b. La ablación con radiofrecuencia multinivel en

anterior, las infiltraciones facetarias deben ser el la columna cervical se ha relacionado con cifo-
último recurso una vez descartadas otras causas sis causada por denervación de los extensores
de lumbalgia. del cuello.
B. Técnica
VI. Infiltraciones en las articulaciones sacroilíacas
1. Hay dos procedimientos para diagnosticar y tra-
tar el dolor facetario: el bloqueo de la rama me-
dial y la infiltración de la articulación facetaria. A. Aspectos generales
a. Para el bloqueo de la rama medial, se dirige 1. Al igual que sucede con la patología facetaria, no
la aguja hacia el istmo (el cuello del “perrito” hay ningún signo clínico que permita atribuir un
que se ve en las placas oblicuas) guiándose por determinado cuadro álgico a las articulaciones sa-
radioscopia en posición oblicua. croilíacas. No se ha encontrado valor diagnóstico
a la compresión manual, al test de Patrick (fle-
b. Para la infiltración de la articulación facetaria, xión, abducción y rotación externa [FABER]) ni a
la aguja se introduce en la propia articulación otra multitud de test.
y se inyecta contraste. Debe documentarse que
el contraste se distribuye en forma de man- a. El dolor ipsilateral en el test de FABER se rela-
cuerna antes de inyectar el anestésico y el cor- ciona con la patología de la articulación de la
ticosteroide. cadera, pero no es patognomónico.
b. El dolor contralateral en el test d FABER se féricos permite pensar en la posibilidad de

relaciona con la patología de las articulaciones radiculopatía.
sacroilíacas, pero no es patognomónico.
b. Ventajas: la EMG es específica de radiculopa-
2. Se cree que el dolor relacionado con las articula- tía, mientras que a la resonancia magnética
ciones sacroilíacas se correlaciona con aparición (RM) le falta especificidad en este escenario
de dolor sobre la espina ilíaca posterosuperior (muchos pacientes asintomáticos tienen ha-
o directamente sobre la articulación sacroilíaca llazgos patológicos en la RM). Los hallazgos
irradiado a la ingle o a la nalga. EMG combinados con la exploración física y
la RM permiten llegar al diagnóstico de radi-
3. Las indicaciones de infiltración de las articulacio-
culopatía.
nes sacroilíacas son similares a las del dolor de las
articulaciones facetarias. Se reserva como último c. Desventajas: la sensibilidad de la EMG es po-
recurso cuando se han explorado otras posibles bre.
causas de dolor.
• Como la lesión nerviosa puede preceder
4. Algunos autores defienden la neurotomía por ra- hasta en 21 días a la aparición de alteracio-
diofrecuencia si el dolor de las articulaciones sa- nes de la unidad motora, el estudio EMG
croilíacas no responde a la infiltración. puede ser normal durante este período.
B. Técnica • Además, la EMG no permite analizar las fi-
bras que transportan la sensibilidad al dolor.
1. Se identifica mediante radioscopia el tercio infe-
rior de la articulación sacroilíaca. d. Conclusiones.
2. Se introduce la aguja y se inyecta contraste para • La EMG es más útil para confirmar la radi-
confirmar su posición intraarticular. culopatía que para descartarla.
3. Se practica entonces la inyección de anestésico y • Un estudio EMG negativo no debe disua-
corticosteroide. dir del diagnóstico de radiculopatía si la
exploración física y la RM lo señalan con
razonable certidumbre.
VII. Métodos diagnósticos
3. La electromiografía en el diagnóstico de la pato-
logía medular:
A. Electromiografía
a. La EMG es positiva solamente si está afectada
1. Aspectos generales. la sustancia gris ventral que contiene las neu-
a. La electromiografía (EMG) es un procedi- ronas motoras.
miento diagnóstico importante para las radi- b. La patología medular puede diferenciarse de la
culopatías cervicales y lumbares. radiculopatía por la presencia de fasciculacio-
b. Permite diferenciar la compresión nerviosa de nes musculares, que indican afectación de la
la miopatía, la afectación de la neurona moto- neurona motora superior.
ra o la neuropatía periférica. c. Un cuadro polirradicular también puede seña-
2. La electromiografía en el diagnóstico de las radicular patología medular.
lopatías. B. Estudios de velocidad de conducción nerviosa
a. Técnica. 1. Los estudios de velocidad de conducción nerviosa
• Con la EMG se valora la unidad motora son útiles para diferenciar las radiculopatías de
en reposo por si hay actividad muscular es- las compresiones nerviosas periféricas.
pontánea. Si está presente, quiere decir que 2. La velocidad de conducción nerviosa es normal
hay inestabilidad de la membrana o lesión en la radiculopatía y anormal en la compresión de
de la neurona. los nervios periféricos.
• El siguiente paso del estudio EMG es va- C. Monitorización neurofisiológica: en el curso de la ci-
lorar la unidad motora durante el trabajo rugía de la columna se utilizan diversas modalidades.
muscular ligero, moderado e intenso.
1. Potenciales evocados somatosensitivos.
• Puede determinarse el fracaso de la unidad
motora evaluando la duración, la amplitud a. Los potenciales evocados somatosensensitivos
y la fase de la actividad motora. son respuestas corticales o subcorticales a la esti-
mulación repetitiva de un nervio periférico mixto.
• La anormalidad de dos músculos distintos
que comparten la misma raíz nerviosa pero b. El estudio de los potenciales evocados soma-
están inervados por diferentes nervios peri- tosensitivos no se hace en tiempo real, pues los
bas de inserción de tornillos de pedículo. Son

sospechosas las despolarizaciones de baja in-
tensidad (menos de 7 mA).
D. Discografía
1. Aspectos generales.
a. La mayoría de la carga sobre la columna lum-
bar la soporta el pilar anterior.
b. La lesión de las fibras internas del anillo fibro-
so es una de las posibles fuentes de dolor que se
transmite a través de los nervios sinuvertebrales.
Figura 4 Imágenes de los métodos diagnósticos del dolor
raquídeo mediante resonancia magnética y dis- c. Se cree que la contribución de las articulacio-
cografía. A, La imagen de resonancia magnética nes facetarias a la génesis del dolor, es escasa.
ponderada en T2 demuestra la degeneración del
disco en L4-5. La flecha señala la zona de hiperin- d. Para distinguir el origen del dolor hay quienes
tensidad de la señal. B, Discografía en proyección recurren a la discografía.
lateral durante la inyección. La discografía provo-
có dolor concordante con un patrón de desgarro e. La discografía implica presurizar el disco con
degenerativo del anillo fibroso. (Reproducida líquidos atóxicos para estimular las termina-
con la debida autorización de Schellhas KP: Pain ciones nerviosas de los discos afectados.
imaging: Discography, en Fardon DF, Garfin SR,
eds: Orthopaedic Knowledge Update: Spine, ed 2. f. La discografía positiva a determinado nivel con
Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
negatividad en el disco de control puede indicar
Surgeons, 2002, pp 81-84.)

que el disco es la zona donde se origina el dolor.
g. Hay algunos datos de que la perforación del
datos se procesan y promedian para eliminar disco acelera su degeneración. Este hecho debe
el ruido de fondo. tenerse en cuenta al decidir aplicar esta técnica
diagnóstica.
c. La estimulación típica incluye los nervios pe-
roneo, tibial posterior, cubital y mediano. 2. Técnica.
d. El estudio de los potenciales evocados soma- a. Para practicar la discografía se introducen
tosensitivos aporta información sobre el asta agujas espinales en el núcleo pulposo de los
posterior de la médula; la pérdida del 50% de discos bajo control radioscópico. Se utiliza
la amplitud es más preocupante que los cam- como control otro disco de apariencia normal
bios de la latencia. en la RM para comparar los hallazgos en los
discos con sospecha de lesión o degeneración
e. Aparte del daño neurológico, otros factores (Figura 4, A).
que pueden alterarlos son los anestésicos ha-
logenados, el óxido nitroso, la hipotermia y la b. Se inyectan unos pocos mililitros de contraste
hipotensión. en el disco y se registra si se produce dolor.
También se analiza la distribución del con-
2. Potenciales evocados motores transcraneales. traste observando si el contraste abandona
a. Los estímulos sobre la corteza motora a su vez el núcleo central, que permitiría diagnosticar
estimulan los axones del haz corticoespinal desgarro anular (Figura 4, B).
en sus sinapsis con las neuronas motoras que 3. Conclusiones.
inervan los músculos.
a. Sigue siendo dudosa la utilidad de la discogra-
b. El signo de alarma es una disminución de la fía. Los estudios que la apoyan son tan abun-
amplitud del 75%. dantes como los que la desacreditan como
3. Electromiografía. procedimiento diagnóstico para predecir el
resultado exitoso de la cirugía.
a. La EMG continua se utiliza durante las fases
dinámicas de las intervenciones para indicar si b. La adición de un anestésico local mejora el va-
hay manipulación o lesiones de las raíces ner- lor de la discografía convencional.
viosas. c. Los criterios que se usan hoy día para interpre-
b. Las respuestas en ráfaga y en tren son las más tar esta prueba son la concordancia del dolor,
comunes; las respuestas en trenes continuos el control negativo, la distribución del contras-
son más preocupantes. te y la respuesta global del paciente al dolor.
c. El EMG tras estimulación es útil en las fases d. La discografía puede causar degeneración pre-
estáticas de las intervenciones, como las prue- matura del disco intervertebral.

1. La manipulación es la aplicación de una fuerza pasi- foramen neural por encima y al nivel de las carillas
va controlada que lleva a la articulación más allá de articulares.
su movimiento fisiológico, causando su cavitación. 6. Ni la compresión manual, ni el test de Patrick ni
2. La manipulación de la columna es al menos tan otras pruebas tienen valor diagnóstico del dolor
eficaz para el alivio del dolor a corto plazo en la causado por las articulaciones sacroilíacas.
lumbalgia aguda como otros tratamientos no qui- 7. La anormalidad de dos músculos distintos que com-
rúrgicos, pero no se recomienda en radiculopatías parten la misma raíz nerviosa pero están inervados
ni patología medular. por diferentes nervios periféricos permite pensar en
3. La fisioterapia se basa en la movilización y en programas la posibilidad de radiculopatía.
de ejercicios basados en la flexión (estenosis de canal ra- 8. La inervación del anillo fibroso de los discos procede
quídeo) y en la extensión (dolor causado por los discos). de los nervios sinuvertebrales.
4. Las IEE transforaminales han demostrado especial 9. La discografía implica presurizar el disco con
eficacia en las hernias discales lumbares. líquidos atóxicos para estimular las terminaciones
5. Las articulaciones facetarias están inervadas por la nerviosas de los discos afectados.
rama medial del ramo dorsal tras su emergencia del
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Capítulo 67
Patología de la columna vertebral

en los niños
Scott Luhmann, MD; David L. Skaggs, MD, MMM
a. La velocidad de crecimiento del segmento T1-

I. Escoliosis idiopática (infantil/juvenil/ L5 es máxima en los primeros cinco años de
del adolescente) vida; la altura de la columna torácica se dupli-
ca entre el nacimiento y el final de la madurez
A. Aspectos generales esquelética.
1. Definición de escoliosis idiopática: deformidad de b. La distribución por sexos en la escoliosis idio-
la columna vertebral de más de 10° en el plano pática es de 1:1.
coronal (según el método de Cobb) de causa des- c. La localización más frecuente de la curva es-
conocida.
coliótica corresponde a la columna torácica; el
2. La cifosis torácica normal es de 20° a 45°; la lor- 75% de las curvas tienen convexidad izquier-
dosis lumbar normal es de 30° a 60°. da.
3. Genética: Rasgo autosómico dominante con pe- d. El riesgo global de progresión es del 10%. Las
netrancia variable. curvas escolióticas con diferencia entre los
ángulos costovertebrales (apical rib-vertebral
B. Patología angle difference [RVAD], también conocido
1. Mediciones con el escoliómetro de más de 7°. como ángulo de Mehta) de más de 20° (Figu-
ra 1), y las que están en la fase 2 de relación
a. Las tasas de falsos negativos para curvaturas vértebra apical-costillas (superposición de la
de más de 20° van del 2% al 5%. cabeza de la costilla sobre el cuerpo vertebral)
b. La tasa de falsos positivos para curvaturas de (Figura 2), tienen mayor riesgo de progresión.
menos de 20° es del 50%.
2. La escoliosis idiopática infantil puede alterar de
manera acusada el desarrollo de los alvéolos y de
la caja torácica y provocar una patología cardio-
pulmonar significativa, en concreto, neumopatía
restrictiva y posible cor pulmonale.
El Dr. Luhmann o alguno de sus familiares inmediatos han

recibido regalías de Globus Medical; pertenecen al grupo
de oradores o han hecho presentaciones científicas remu-
neradas para Medtronic Sofamor Danek y Stryker; han re- Figura 1 Ilustración que representa cómo se mide la dife-
cibido regalías por consultoría o son empleados de Med- rencia entre los ángulos costovertebrales (RVAD)
tronic Sofamor Danek y Watermark Research; y han sido en la escoliosis idiopática. Se traza una línea
miembros del comité directivo, propietarios o asesores de perpendicular al platillo de la vértebra apical (a).
la Pediatric Orthopaedic Society of North America y la Sco- Luego, se traza una segunda línea entre el centro
del cuello de la costilla que se inserta en dicha
liosis Research Society. El Dr. Skaggs o alguno de sus fami- vértebra y el centro de la cabeza de la misma, que
liares inmediatos han recibido regalías de Biomet; perte- se prolonga hasta la línea perpendicular en el lado
necen al grupo de oradores o han hecho presentaciones convexo (b). Se mide el ángulo entre estas dos
científicas remuneradas para Medtronic, Stryker y Biomet; líneas. Lo mismo se hace para el lado cóncavo. La
han recibido regalías por consultoría o son empleados de RVAD es la diferencia entre el ángulo del lado con-
vexo y el del lado cóncavo de la curva raquídea.
Medtronic y Biomet; y han sido miembros del comité direc- (Adaptada con la debida autorización de Mehta
tivo, propietarios o asesores de la Growing Spine Founda- MH: The rib-vertebra angle in the early diagnosis
tion, el Growing Spine Study Group, el Medtronic Strategic between resolving and progressive infantile scolio-
Advisory Board y la Scoliosis Research Society. sis. J Bone Joint Surg Br 1972;54:230-243.)
Figura 2 Ilustraciones que representan las relaciones costillas-vértebra en la escoliosis idiopática. A, Fase 1: no hay superposición
de la cabeza de la costilla sobre el cuerpo vertebral. B, Fase 2: la superposición de la cabeza de la costilla sobre el cuerpo
vertebral indica progresión de la curva. (Adaptada con la debida autorización de Mehta MH: The rib-vertebra angle in
the early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1972;54:230-243.)
e. El 22% de los pacientes con curvas escolióti- por año; en las niñas, corresponde al perío-
cas de 20° o más tienen alguna alteración del do inmediatamente anterior a la menarquia.
eje neural, y aproximadamente el 80% reque-
• Una curva escoliótica de más de 30° en el
rirán un tratamiento neuroquirúrgico.
momento de la máxima velocidad de creci-
3. Escoliosis idiopática juvenil. miento probablemente requiera cirugía.
a. Su incidencia es mayor en el sexo femenino. 5. Las implicaciones tardías de las escoliosis depen-
den de la magnitud de la curva y de la madurez

b. Las curvas torácicas más frecuentes son hacia
ósea.
la derecha.
a. Se ha visto que las curvas torácicas de más de
c. La resolución espontánea es improbable.
50° y las lumbares de más de 40° progresan a
d. Las curvas con RVAD de más de 20° y las que una media de 1° por año tras la maduración
están en fase 2 de relación vértebra apical-cos- esquelética, con la consiguiente progresión de
tillas tienen mayor riesgo de progresión. la deformidad estética, que incluye la rotación.
e. El 95% de las curvas escolióticas progresan. b. Las curvas de más de 60° pueden ir acompa-
ñadas de alteraciones en las pruebas funciona-
f. La incidencia de alteraciones del eje neural es les respiratorias, aunque la afectación cardio-
del 20%-25%; por eso, en los jóvenes con cur- pulmonar sintomática se ve generalmente con
vas de más de 20° está indicado un estudio con curvas de más de 90°.
resonancia magnética (RM).
c. Con las curvas importantes aumenta la inci-
4. Escoliosis idiopática del adolescente. dencia de dolor de espalda en la edad adulta.
a. Se sospecha que hay una interacción poligénica. C. Diagnóstico
b. La relación mujeres/varones es de 1:1 en las 1. Exploración física.
curvas pequeñas, pero de 10:1 en las curvas de
más de 30°. a. La exploración física debe incluir una explora-
ción neurológica detallada de las extremidades
c. El riesgo de progresión está en relación con la inferiores (sensibilidad, función motora y re-
magnitud de la curva y con el margen de cre- flejos).
cimiento restante, que se valora mediante las
etapas de Tanner, el grado de Risser, la edad de b. En la piel, debe buscarse la eventual presencia
la menarquia y la presencia de cartílago trirra- de manchas café con leche (neurofibromatosis)
diado abierto. y de nevus pilosos (diastematomielia).
• Las niñas con mayor riesgo son las que aún c. En la exploración de las extremidades inferio-
no han tenido la menarquia y presentan res, hay que descartar el pie zambo (en parti-
un grado de Risser de 0, una fase Tanner cular unilateral, que se asocia con alteraciones
de menos de 3 y un cartílago trirradiado del eje neural) y comprobar la normalidad de
abierto (inmadurez esquelética). la fuerza, la marcha y la coordinación.
• La velocidad de crecimiento máxima gene- d. La presencia de nevus pilosos, pliegues cutá-
ralmente se da antes de llegar al grado de neos, lunares o tumores sobre la columna ver-
Risser de 1. tebral pueden indicar un disrafismo espinal.
• La velocidad de crecimiento máxima en el e. Los pliegues hacia fuera de los glúteos general-
adolescente es de aproximadamente 10 cm mente son benignos.
Capítulo 67: Patología de la columna vertebral en los niños
Figura 3 Imágenes de resonancia magnética de un gran quiste siringomiélico que abarca toda la columna en un niño de dos
años. A, La imagen sagital ponderada en T1 muestra que el quiste es más ancho al nivel de la columna torácica infe-
rior (flechas). B, La imagen axial ponderada en T1 confirma que el quiste está localizado en el centro de la médula
espinal. (Reproducida con la debida autorización de Khanna AJ, Wasserman BA, Sponseller PD: Magnetic resonance
imaging of the pediatric spine. J Am Acad Orthop Surg 2003;11[4]:248-259.)
f. Los reflejos abdominales asimétricos se aso- RM del eje espinal puede identificar ectasia
cian a la siringomielia y son una indicación dural en pacientes con neurofibromatosis,
para practicar RM de toda la columna verte- síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de
bral. Marfan.
2. Estudio radiológico. D. Clasificación
a. Deben obtenerse radiografías posteroanterior 1. Por la edad.
y lateral con carga panorámicas en una placa
a. La escoliosis idiopática infantil (menores de
de 36 pulgadas.
tres años de edad) constituye el 4% de los ca-
b. Las placas con inclinación o tracción son útiles sos de escoliosis idiopática.
para planificar las intervenciones quirúrgicas.
b. La escoliosis idiopática juvenil (3-10 años de
3. Resonancia magnética de columna. edad) supone el 15% de los casos.
a. La RM se indica para descartar alteraciones c. La escoliosis idiopática del adolescente (mayo-
medulares (médula anclada, siringomielia, dis- res de 10 años) constituye el 80% de los casos.
rafia y tumor de la médula espinal). Prevalencias: 2%-3% para las curvas de 10° a
20°; 0,3% para las curvas de más de 30°.
b. Indicaciones de la RM de la columna.
d. Inicio precoz (antes de los 10 años de edad) o
• Patrones de curvatura atípicos (p. ej., curva
torácica izquierda, curvas angulares cortas, tardío (después de los 10 años).
ausencia de lordosis torácica apical, ausen- 2. Localización de la curva.
cia de rotación y escoliosis congénita, hi-
percifosis). a. Cervical (C2 a C6).
• Pacientes menores de 10 años con curva es- b. Cervicotorácica (C7 a T1).
coliótica de más de 20°. c. Torácica (T2 a disco de T11-12).
• Exploración neurológica anormal, dolor d. Toracolumbar (T12 a L1).
inusual, progresión rápida de la curva (más
de 1° por mes). e. Lumbar (disco de L1-2 a L4).
c. Los pacientes con alteraciones intramedulares 3. Clasificaciones quirúrgicas de la escoliosis idiopá-
deben derivarse al neurocirujano para evalua- tica del adolescente.
ción completa.
a. Clasificación de King-Moe: describe cinco ti-
d. Los quistes siringomiélicos (Figura 3) se aso- pos de curvatura torácica.
cian con frecuencia a las escoliosis sin rotación
y reflejos umbilicales asimétricos. b. Clasificación de Lenke (Tabla 1): describe seis
tipos principales de curva, con modificadores
e. En los casos en los que se planifica una in- para la curva lumbar y la magnitud de la cifo-
tervención quirúrgica, el estudio mediante sis torácica (T5 a T12).
Tabla 1
Clasificación de Lenke de las escoliosis idiopáticasa
Tipo Curva proximal Torácica principal Toracolumbar/lumbar Tipo de curva
1 No estructural Estructural b
No estructural Principal torácica
2 Estructural Estructural b
No estructural Doble torácica
3 No estructural Estructuralb Estructural Principal doble
4 Estructural Estructural b
Estructural Principal triple
5 No estructural No estructural Estructural b
Toracolumbar/lumbar
6 No estructural Estructuralb Estructuralb Toracolumbar/lumbar-torácica principal
a
El sistema de clasificación de Lenke también incluye modificadores para describir los perfiles torácicos sagitales y la desviación de la vértebra lumbar
apical (véase la Figura 4).
b
Principal; ángulo de Cobb más alto, siempre estructural.
Reproducida con la debida autorización de Lenke LG, Betz RR, Haher TR, et al: Multisurgeon assessment of surgical decision making in adolescent
idiopathic scoliosis: Curve clasification, operative approach, and fusion levels. Spine (Phil Pa 1976) 2001;26(21):2347-2353.
E. Tratamiento: Las recomendaciones se fundamentan 2. Quirúrgico.

en la historia natural de la escoliosis.
a. Indicaciones.
1. No quirúrgico.
• Escoliosis infantil/juvenil: ángulo de Cobb
a. Infantil. Los pacientes con una RVAD de más de de 50° a 70°.
20°, una relación costilla-vértebra en fase 2 y un

• Escoliosis del adolescente: curva torácica
ángulo de Cobb de más de 30° tienen un riesgo
de más de 50°, curva lumbar de más de 45°
alto de progresión de la escoliosis (Figuras 1 y 2).
o desequilibrio del tronco evidente con cur-
Puede plantearse iniciar tratamiento con corsé si
va de más de 40° (indicación relativa).
el ángulo de Cobb supera los 20°, pero, dado que
muchas curvas de esta magnitud disminuyen es- b. Contraindicaciones.
pontáneamente, es razonable evitar el corsé hasta
• Infecciones activas.
que la curva llegue a los 30°.
• Problemas cutáneos en la zona quirúrgica.
b. Corsé.
• Incapacidad de aceptar las exigencias
• Se emplea en las escoliosis idiopáticas ju-
postoperatorias y las limitaciones de la ac-
veniles con curvas de más de 20° y en las
tividad consiguientes.
del adolescente con curvas de más de 25° y
posibilidades de crecer más; las curvas de • Patología médica asociada importante.
grados menores se someten a una observa-
ción frecuente. c. Técnicas quirúrgicas.
• El corsé se aplica en niños con el esqueleto • Infantil/juvenil: doble barra dinámica que
aún por madurar (grados Risser de 0, 1 o permite a la columna crecer hasta 5 cm en-
2). Se recomienda llevarlo durante 16 a tre los extremos del andamiaje instrumen-
23 horas cada día hasta que concluya la tal.
maduración esquelética o hasta que la cur- • Adolescente: la fusión anterior y la poste-
va pase de 45° (punto en el que se conside- rior se han demostrado igual de efectivas
ra que el corsé es ineficaz). para corregir la desviación y, posteriormen-
• El objetivo del corsé es detener la progre- te, mantener la corrección. La liberación
sión de la curva escoliótica durante el creci- anterior se ha utilizado conjuntamente con
miento, más que corregir la escoliosis. la fusión posterior para curvas grandes (en-
tre 70° y 80°) y rígidas (< 50% de índice
• La hipocifosis torácica es una contraindi- de flexibilidad), pero con los nuevos tipos
cación relativa para aplicar el corsé. de implantes raquídeos parece no ser ya
necesaria. En las curvas grandes y rígidas,
• El corsé desde justo debajo de los brazos o
pueden ayudar a corregirlas y equilibrar la
la ortesis toracolumbosacra son más efica-
columna las osteotomías del pilar posterior
ces cuando el ápex de la curva está en T7
(osteotomías de Smith-Petersen y Ponte) y
o por debajo.
las resecciones vertebrales, aunque con ma-
• La eficacia del tratamiento con corsé en la yor riesgo. En pacientes con grado Risser
escoliosis idiopática sigue siendo objeto de de 0 y cartílago trirradiado abierto, se ha
debate. recomendado la discectomía anterior con
artrodesis para evitar el efecto de cigüeñal, G. Vigilancia de la función medular

aunque el uso de tornillos pediculares to-
1. En el tratamiento contemporáneo de la escoliosis
rácicos en esta población puede evitar la
idiopática, es práctica estándar la vigilancia de la
necesidad de fusión anterior.
función medular mediante la monitorización de
F. Complicaciones los potenciales evocados somatosensitivos, que
detectan la mayoría de las complicaciones neu-
1. Efecto de cigüeñal.
rológicas (aunque no todas), y de los potenciales
a. Progresión de la deformidad tras artrodesis evocados motores, que detectan déficits neuroló-
posterior sólida debido al crecimiento mante- gicos más precozmente que los somatosensitivos.
nido de la parte anterior.
a. Los potenciales evocados somatosensitivos
b. Puede evitarse practicando una fusión anterior monitorizan los cordones posteriores sensiti-
a la vez que la posterior o quizá usando mu- vos.
chos tornillos pediculares para fijar los pilares
b. Los potenciales evocados motores monitori-
anterior y medio.
zan los cordones anteriores motores.
2. Entre las complicaciones postoperatorias inme-
2. La monitorización de las extremidades superiores
diatas están el íleo, el síndrome de secreción in-
mediante los potenciales evocados somatosensiti-
adecuada de hormona antidiurética, atelectasias,
vos puede identificar lesiones posicionales de los
neumonía y síndrome de la arteria mesentérica
nervios de los brazos, que son los déficits neuroló-
superior.
gicos intraoperatorios más comúnmente reversi-
3. Se presentan infecciones hasta en el 5% de los pa- bles.
cientes con escoliosis idiopática tratados quirúrgi-
3. Cuando se aprecian alteraciones en la monitoriza-
camente.
ción de la función medular, las razones pueden ser
a. La infección precoz (< 6 meses desde la inter- problemas técnicos o déficits neurológicos reales.
vención) se trata con irrigación local, desbri-
a. Problemas técnicos (hallazgos positivos fal-
damiento y antibióticos sin retirar el material
sos).
implantado, pues se supone que aún no se ha
estabilizado la fusión. • Electrodos despegados.
b. Las infecciones profundas crónicas vinculadas • Uso de anestésicos por vía inhalatoria, que
al uso de implantes raquídeos se tratan reti- dificultan la interpretación de los potencia-
rando o sustituyendo el material de osteosínte- les evocados motores.
sis sumado a antibioticoterapia por vía intra-
b. Problemas neurológicos reales (hallazgos posi-
venosa. Es probable que, si hay que recurrir al
tivos verdaderos).
retiro de los implantes, la desviación progrese
y quede una deformidad significativa, en parti- • Si las alteraciones aparecen inmediatamen-
cular cifosis. te tras la corrección de la deformidad, se
debe volver atrás o reducir la tensión.
4. El fallo de los implantes y la seudoartrosis se dan
hasta en el 3% de los pacientes, pero no son fre- • Aumento de la presión arterial (presión ar-
cuentes en niños con esqueleto inmaduro o con terial media > 80 mmHg).
tornillos pediculares.
• El hematocrito bajo requiere transfusión
5. Hasta el 0,7% de los pacientes presentan lesiones sanguínea.
neurológicas a causa de mecanismos de compre-
• Administración de corticosteroides por vía
sión, de estiramiento o vasculares. Para evitarlas,
intravenosa (p. ej., metilprednisolona en
se recomienda monitorizar durante la operación
dosis de 30 mg/kg de entrada en la primera
los potenciales evocados somatosensitivos medu-
hora y perfusión de 6,5 mg/kg/hora duran-
lares y los potenciales evocados motores neurogé-
te 23 horas).
nicos, así como evitar la hipotensión durante las
maniobras de corrección. • Debe practicarse el test de despertar intrao-
peratorio de Stagnara.
6. Se ha encontrado una merma de la función pul-
monar tras la fusión anterior o toracoplastia pos- • Si todo lo anterior falla y la columna verte-
terior en la escoliosis idiopática. bral es estable, se debe retirar el material de
osteosíntesis implantado.
a. El abordaje toracoscópico de la columna torá-
cica tiene menos complicaciones pulmonares H. Rehabilitación
que la toracotomía a cielo abierto.
1. El retorno a las actividades de la vida diaria debe
b. Igualmente, la artrodesis toracolumbar ante- aconsejarse desde el período postoperatorio in-
rior abierta altera menos la función pulmonar. mediato.
Figura 4 Clasificación de las anomalías vertebrales congénitas que causan escoliosis. (Reproducida con la debida autorización
de McMaster MJ: Congenital scoliosis, en Weinstein SL, ed: The Pediatric Spine: Principles and Practices. New York, NY,
Raven Press, 1994, pp 227-244.)
Tabla 2 II. Escoliosis congénita

Tasas de progresión de diversas anomalías
Tipo de anomalía Progresión (por año) A. Aspectos generales
Vértebras en bloque < 2° 1. Genética: no hay un patrón de herencia específico;
Vértebra en cuña < 2° la escoliosis congénita aparece de forma aislada.
Hemivértebra 2°–5° 2. La prevalencia estimada en la población general
Barra unilateral 5°–6° es del 1%-4%.
Barra unilateral con 5°–10° B. Fisiopatología
hemivértebra contralateral 1. La escoliosis congénita puede deberse a tres meca-
Datos procedentes de McMaster MJ, Ohtsuka K: The natural history of nismos: defectos de formación, defectos de segmen-
congenital scoliosis: A study of two hundred and fifty-one patients. J
Bone Joint Surg Am 1982;64:1128-1147.
tación y mecanismos mixtos (Figura 4 y Tabla 2).
a. Defectos de formación: se caracterizan por
morfología anormal de una o varias vértebras.
La forma más leve es la vértebra en cuña, se-
guida por la hemivértebra, en la que solamente
2. Además de insistir en la deambulación y en las una de las mitades de la vértebra tiene un desa-
actividades cotidianas, en la mayoría de los ca- rrollo normal.
sos de escoliosis idiopática tratada es adecuado el
ejercicio físico suave. • Los tres tipos de hemivértebras son las
completamente segmentadas (hay espacio
3. La decisión de autorizar la práctica deportiva es discal por encima y por debajo de la he-
competencia del cirujano. mivértebra), las semisegmentadas (la hemi-
vértebra está fusionada con la adyacente en C. Diagnóstico

un lado y tiene disco en el otro) y las no
1. Hay anomalías sistémicas asociadas hasta en el 61%
segmentadas (la hemivértebra está fusiona-
de los pacientes con malformaciones raquídeas.
da con la vértebra en ambos lados).
a. Cardiopatías congénitas (26%).
• Un desvío hemimetamérico corresponde a
la presencia de hemivértebras contralatera- b. Malformaciones congénitas del tracto uroge-
les separadas por una vértebra normal. nital (21%).
b. Defectos de segmentación: implican la presen- c. Displasias de extremidades (displasia de cade-
cia de barras óseas entre las vértebras. ra, hipoplasia de extremidades, deformidad de
Sprengel).
• Las vértebras en bloque tienen barras óseas
bilaterales. d. Atresia anal.
• Las barras unilaterales causan escoliosis al e. Deficiencias auditivas.
bloquear el crecimiento de una de las mitades
f. Asimetría facial.
de la columna y, por lo tanto, están situadas
en el lado cóncavo de la curva escoliótica. 2. Aproximadamente el 38%-55% de los pacientes
con malformaciones vertebrales presentan una
• La asociación de barra unilateral no seg-
constelación de defectos agrupables en un síndro-
mentada con hemivértebra contralateral
me, como el síndrome de malformaciones múl-
es la que más probabilidades tiende a dar
tiples vertebrales, anales, cardíacas, traqueales,
lugar a escoliosis; los niños que tienen esta
esofágicas, renales y de extremidades, y el síndro-
anormalidad son candidatos a una inter-
me de Goldenhar (orejas aplásicas o displásicas,
vención quirúrgica precoz.
malformaciones o ausencia de un globo ocular y
• Las vértebras en bloque (fallo de segmenta- asimetría de boca y barbilla que usualmente afec-
ción bilateral) tienen mejor pronóstico. ta solamente a un lado de la cara).
c. Las anomalías vertebrales congénitas en la re- 3. En el proceso diagnóstico de los pacientes con es-
gión dorsolumbar con costillas fusionadas tie- coliosis congénita hay que incluir estudios renales
nen un riesgo de progresión elevado. (RM o ecografía) y cardiológicos.
d. Las hemivértebras incarceradas no causan es- 4. También debe estudiarse la función pulmonar,
coliosis, porque los defectos por encima y por con especial atención al síndrome de insuficiencia
debajo de la hemivértebra se compensan. torácica.
2. Síndrome de insuficiencia torácica. 5. La RM es casi obligada en los niños con deformida-
des raquídeas congénitas, pues el 20%-40% tendrán
a. El síndrome de insuficiencia torácica se define
alteraciones del eje neural (malformación de Chiari
como la incapacidad del tórax de mantener la
de tipo 1, diastematomielia, médula espinal anclada,
respiración y el crecimiento de los pulmones
siringomielia, cono bajo, lipoma intradural).
en límites normales.
6. La RM en niños muy pequeños (que requiere
b. Se asocia a escoliosis importantes (idiopáticas
anestesia general) puede posponerse si la curva
o congénitas), tórax corto, fusiones o aplasias
no progresa o no es necesaria una intervención.
de las costillas o escaso crecimiento de las cos-
tillas (síndrome de Jeunes). 7. La displasia del tórax (costillas fusionadas o ausen-
tes) puede influir sobre las decisiones de trata-
c. El síndrome de Jarco-Levin (fusiones congé-
miento de la escoliosis congénita.
nitas extensas de la columna torácica) es una
causa frecuente de síndrome de insuficiencia D. Tratamiento
torácica, con dos subtipos importantes:
1. No quirúrgico: el corsé no tiene utilidad en la es-
• Displasia espondilotorácica (afectación pri- coliosis congénita.
mariamente vertebral).
2. Quirúrgico.
• Displasia espondilocostal (costillas fusio-
a. Indicaciones.
nadas o ausentes).
• Progresión significativa de la escoliosis.
d. Si no se trata, el síndrome de insuficiencia to-
rácica puede provocar insuficiencia cardiorres- • Alto riesgo conocido de progresión rápida,
piratoria y muerte prematura. como es el caso de la barra unilateral con
hemivértebra contralateral.
3. La progresión de la deformidad en el síndrome de in-
suficiencia torácica se correlaciona con el crecimien- • Empeoramiento de la función pulmonar.
to, que es rápido en los primeros tres años de vida. • Déficits neurológicos.
dades más graves y rígidas, oblicuidad pél-

vica fija o deformidades descompensadas
de presentación tardía.
• Pueden implantarse barras dinámicas en la
columna o en las costillas para controlar la
deformidad y potenciar el crecimiento de
la columna. Los resultados son mejores si
se alargan los andamiajes a intervalos de
6-12 meses.
• Síndrome de insuficiencia torácica: en ca-
sos de hemitórax corto con costillas fusio-
nadas, pueden obtenerse buenos resultados
con la toracostomía en cuña abierta, la ex-
pansión del hemitórax y la implantación de
barras dinámicas en el hemitórax, aunque
los efectos favorables de la toracostomía
están por demostrar.
d. No suele necesitarse rehabilitación.
E. Complicaciones
Figura 5 Paciente con cifosis de Scheuermann. A, Fotogra-

1. Acortamiento iatrogénico de la columna por la
fusión.
fía clínica del paciente que muestra la angulación

aguda típica de la cifosis de Scheuermann. B, La
radiografía lateral muestra el acuñamiento de las
a. La intervención a edades tempranas y la fusión
vértebras y las irregularidades de los platillos verte- a varios niveles de la columna pueden afectar
brales. (Reproducida con la debida autorización de profundamente al crecimiento.
Arlet V, Schlenzka D: Scheuermann kyphosis: Surgi-
cal management. Eur Spine J 2005;14[9]: 817-827.) b. El objetivo de los andamiajes dinámicos es op-
timizar el crecimiento de las vértebras.
2. Déficits neurológicos: pueden deberse a exceso de
b. Contraindicaciones. distracción o a sobrecorrección, a la eliminación
de vasos segmentarios o a la protrusión de los im-
• Problemas cutáneos en la zona quirúrgica.
plantes en el canal raquídeo.
• Escaso recubrimiento de la columna verte-
3. Problemas en los tejidos blandos que recubren las
bral por tejidos blandos.
zonas de implantes.
• Enfermedades asociadas significativas.
a. Es frecuente que los niños con escoliosis con-
c. Técnicas quirúrgicas. génita, especialmente si tienen un compromiso
funcional pulmonar, carezcan de la cantidad
• Las barras unilaterales no segmentadas con de- de tejidos de recubrimiento suficiente para al-
formidad mínima, una vez confirmada la pro- bergar y acolchar debidamente los implantes.
gresión, se tratan con artrodesis precoz in situ,
bien sea anterior y posterior o sólo posterior. b. Es esencial la optimización del estado de nutri-
ción antes de la operación.
• La hemivértebra completamente segmenta-
da progresiva en niños de menos de cinco 4. Progresión imparable de la curva escoliótica y
años con curva de menos de 40° y sin mu- deformidad por efecto de cigüeñal que precisan
cho desequilibrio se ha tratado tradicional- nueva intervención.
mente con hemiepifisiodesis contralateral
in situ anterior o posterior con hemiartro- III. Cifosis
desis si se documenta progresión.
• Se recomienda la resección de la hemivérte-
A. Aspectos generales
bra si hay progresión de la curva y un mar-
cado desequilibrio del tronco por la hemi- 1. Los tipos de cifosis más comunes son la postural,
vértebra. Los resultados de esta técnica son la de Scheuermann (Figura 5) y la congénita (Fi-
mejores en niños menores de seis años con guras 6 y 7).
curvas flexibles de menos de 40°.
2. Menos frecuentes son las cifosis secundarias a
• Se recomiendan la osteotomía/vertebrecto- traumatismos, infecciones o intervenciones raquí-
mía anterior o posterior para las deformi- deas.
Figura 6 Radiografía lateral de una cifosis congénita con

defecto de segmentación.
Figura 7 Imagen de resonancia magnética sagital de una
cifosis congénita debida a hemivértebra posterior,
con vértebras en bloque inmediatamente por
3. La incidencia de la cifosis de Scheuermann es del 1%- encima.
8%, con proporciones varones:mujeres de 2:1 a 7:1.
4. La cifosis de Scheuermann se ha definido tradicio-
nalmente como una hipercifosis torácica causada a. Tipo I: defecto de formación vertebral (hemi-
por la presencia de tres vértebras consecutivas con vértebra posterior). La tasa de progresión de
más de 5° de acuñamiento anterior (criterios de este tipo de cifosis es de 7° a 9° por año.
Sorensen). La cifosis progresiva con deformidad b. Tipo II: defecto de segmentación (barra ante-
en forma de giba en la exploración clínica puede rior). La tasa de progresión es de 5° a 7° por
considerarse diagnóstica de cifosis de Scheuer- año.
mann, una vez descartada la cifosis congénita.
c. Tipo III (mixto): tiene el peor pronóstico de
B. Fisiopatología los cuatro tipos en cuanto a la deformidad de
1. Cifosis de Scheuermann. la columna en el plano sagital.
a. Se atribuye a un trastorno de la agregación del d. Tipo IV: luxación congénita de la columna

colágeno durante el desarrollo que acaba por vertebral en rotación.
alterar la osificación endocondral de los pla- C. Diagnóstico
tillos vertebrales; la consecuencia es la forma
acuñada de las vértebras que lleva a la cifosis 1. La cifosis dorsal normal es de 20° a 45°; no hay
cifosis en la unión toracolumbar.
progresiva.
2. Los pacientes suelen acudir a la consulta por mo-
b. Es más frecuente en las vértebras de la región tivos estéticos o por dolor, que puede localizarse
torácica y menos común en las lumbares. en la región torácica o en la zona hiperlordótica
c. La historia natural de la cifosis de Scheuer- de la columna lumbar.
mann en adultos con formas leves de la enfer- a. La cifosis toracolumbar habitualmente es do-
medad (curvatura media de 71°) se presenta lorosa, mientras que la torácica no suele serlo.
con dolor de espalda, que sólo en escasas oca-
siones interfiere en las actividades cotidianas o b. Los pacientes con cifosis congénita y cifosis de
el desempeño profesional. Scheuermann presentan una giba prominente
en la zona de la deformidad.
d. Las deformidades más graves (curvatura
> 75°) es más probable que den dolor torácico. 3. La cifosis postural presenta un contorno de la es-
palda más suave y más redondeado (sin deformi-
e. El posible compromiso pulmonar no es dad de giba) hasta con 60° de cifosis.
preocupante hasta que la curvatura no supera
los 100°. 4. Los hallazgos en las radiografías estándar en la
cifosis de Scheuermann son las alteraciones
2. Cifosis congénita: se divide en cuatro tipos (los de los platillos vertebrales, la pérdida de altura de
tipos I y III tienen mayor riesgo de afectación neu- los discos, los nódulos de Schmorl y las vértebras
rológica). acuñadas. Debe estudiarse también la columna
lumbar para descartar una espondilolistesis con- puede que no haya más alternativa que re-
comitante. currir a la resección vertebral, que tiene un
riesgo extremadamente alto de provocar
5. Resonancia magnética.
lesiones neurológicas.
a. La RM está indicada en todos los pacientes
• Cifosis de Scheuermann: artrodesis vertebral
con cifosis congénita, pues la incidencia de
posterior con instrumentación. Se ha reco-
problemas intramedulares es del 56%.
mendado la liberación anterior para defor-
D. Tratamiento midades que no se corrigen más allá de 50°
en hiperextensión en la radiografía lateral
1. No quirúrgico. con elevación del tórax. Los nuevos tornillos
a. Cifosis congénita: el corsé es ineficaz. de pedículos torácicos con múltiples osteoto-
mías posteriores pueden obviar la necesidad
b. Cifosis de Scheuermann. de liberaciones anteriores. La recomendación
• El corsé puede ser útil si falta más de un tradicional es limitar la corrección a menos
año para completar el crecimiento y la ci- de 50%, para evitar la cifosis en la unión
fosis está entre 50° y 70° con la punta de la proximal o distal o el arrancamiento de los
deformidad en T7 o por debajo. materiales implantados.
• El corsé se mantiene durante un mínimo de e. Rehabilitación: no suele ser necesaria.
18 meses. E. Complicaciones
• El dolor puede tratarse con fisioterapia y 1. Los déficits neurológicos (parálisis, alteraciones
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). de las raíces nerviosas) pueden deberse a compro-
• Es frecuente que el paciente no acepte lle- miso vascular en una posición correcta desde el
var el corsé. punto de vista ortopédico, a pinzamiento mecáni-
co o a estiramiento de la médula espinal por los
2. Quirúrgico. implantes en la columna vertebral o por las es-
a. Indicaciones en la cifosis congénita. tructuras óseas o los tejidos blandos. Esto es más
común en la corrección de la cifosis y la cifosco-
• La intervención está indicada en la mayo- liosis y menos en la de la escoliosis idiopática del
ría de los pacientes con cifosis congénita adolescente.
de tipos II (defecto de segmentación) o III
(mixta), en especial si hay déficits neuro- 2. Los abordajes anteriores a la columna torácica
lógicos. pueden lesionar la arteria de Adamkiewicz, que es
el principal sistema de abastecimiento de la mé-
• En los pacientes con cifosis congénita de dula desde el nivel T4 al T9 y que generalmente
tipo I (defecto de formación), son indica- surge en posición variable a la altura de T8 a L2
ciones de cirugía las curvas de más de 40° o en el lado izquierdo.
la presencia de síntomas neurológicos.
3. La cifosis en la zona de unión se da en el 20%-
b. Cifosis de Scheuermann: indicaciones relativas 30% de los pacientes, aunque no acarrea conse-
de intervención. cuencias clínicas significativas.
• Cifosis de más de 75°.
• Progresión de la deformidad. IV. Espondilolisis/espondilolistesis
• Razones estéticas.
• Déficits neurológicos. A. Aspectos generales
• Dolor importante que no se alivia con el 1. La incidencia de espondilolisis es del 5% (más fre-
tratamiento no quirúrgico. cuente en mujeres que en varones). La incidencia
en esquimales puede llegar al 53%.
c. Contraindicaciones: cifosis de Scheuermann
asintomática en un niño sin preocupaciones 2. El 25% de los pacientes con espondilolisis tienen,
estéticas. además, espondilolistesis.
d. Métodos quirúrgicos. 3. En el conjunto de los pacientes con espondilolis-

tesis ístmica, son más los varones que las mujeres,
• Cifosis congénita: en los niños menores de pero éstas tienen cuatro veces más probabilidad
cinco años con defectos de segmentación y de presentar deslizamientos graves.
cifosis de menos de 55°, se recomienda la
artrodesis posterior para estabilizar la ci- 4. Primariamente afecta a la L5 (87%-95% de los
fosis y permitir cierta corrección; para la casos); menos frecuentemente están afectadas la
cifosis congénita progresiva de más de 55°, L4 (≤ 10%) y la L3 (≤ 3%).
B. Fisiopatología
1. La espondilolisis es una enfermedad adquirida
que se atribuye a una fractura por sobrecarga del
istmo (pars interarticularis).
2. La espondilolistesis es el deslizamiento hacia de-
lante de una vértebra respecto de otra; es más fre-
cuente en la columna lumbar.
3. La progresión se asocia al pico de crecimiento en
la adolescencia, la cifosis lumbosacra (ángulo de
deslizamiento > 40°), grados de Meyerding más
altos (más de grado II o > 50% de desplazamien-
to), menor edad, sexo femenino, elementos poste-
riores displásicos y sacro cupuliforme.
4. En las espondilolistesis displásicas, el arco pos-
terior está preservado, pero tienen mayor riesgo
de síntomas neurológicos por atrapamiento de la
cola de caballo y de la salida de las raíces nervio-
sas (Figura 8).
C. Diagnóstico
1. El dolor se localiza en la zona lumbosacra de la
espalda y puede irradiar en sentido descendente
hacia las piernas.
Figura 8 Espondilolistesis displásica de grado IV (tipo I de
2. Los movimientos que suponen extensión lumbar Wiltse) de L5-S1 en una niña de nueve años. A, Fo-
empeoran el dolor, que se alivia con el reposo. tografía clínica. Apréciese la posición en flexión de
caderas y rodillas. B, Ángulo poplíteo de 55° causa-
3. En la exploración se encuentran contracturas de do por contractura de los músculos isquiotibiales.
los músculos paraespinales, isquiotibiales acorta- C, Radiografía lateral de la columna lumbosacra
dos y reducción de la movilidad lumbar. con carga en la que se aprecia la gran espondi-
lolistesis displásica con cifosis lumbosacra grave
a. La espondilolistesis importante puede produ- (flechas). (Reproducida con la debida autorización
cir marcha anadeante (síndrome de Phalen- de Cavalier R, Herman MJ, Cheung EV, Pizzutillo
PD: Spondylolysis and spondylolisthesis in children
Dickson) e hiperlordosis de la columna lum- and adolescents: I. Diagnosis, natural history, and
bar. nonsurgical management. J Am Acad Orthop Surg
2006; 14[7]:417-424.)
b. La raíz nerviosa que se afecta con más frecuen-
cia en la espondilolistesis ístmica en el nivel
L5-S1 es la L5, debida a la estenosis del aguje-
ro de conjunción por el callo de fractura. D. Clasificación
4. Estudios de imagen. 1. Sistema de Wiltse.
a. Las radiografías oblicuas, además de las antero- a. Describe seis tipos de espondilolistesis según
posterior y lateral, pueden ayudar a identificar su etiología:
los defectos del istmo; se ha descrito esta altera- • Displásica (congénita, tipo 1).
ción como «signo del perro escocés». La tomo-
grafía computarizada (TC) es la mejor opción • Ístmica (adquirida, tipo 2).
para estudiar los defectos ístmicos, teniendo en • Degenerativa.
cuenta el riesgo acumulativo de radiación.
• Traumática.
b. En los deslizamientos vertebrales importantes
con angulación significativa de la vértebra supe- • Patológica.
rior puede verse el «signo del sombrero de Na- • Iatrogénica.
poleón» en las radiografías anteroposteriores.
b. La espondilolistesis ístmica (tipo 2) se da en el
c. La tomografía por emisión de fotones únicos 85%-95% de los casos en L5 y en el 5%-15%
(SPECT) es altamente sensible para detectar en L4; es más común en adolescentes.
los defectos del istmo (Figura 9).
2. Clasificación de Meyerding (Figura 10).
d. La RM no es muy adecuada para el estudio
de estos defectos, pero sí para valorar si hay a. Se basa en la magnitud del deslizamiento an-
atrapamiento de nervios. terógrado de una vértebra sobre la inmediata-
Figura 9 Paciente con espondilolisis del istmo (pars interarticularis) de L5. El defecto está señalado con un círculo en la radio-
grafías lateral con carga (A) y con una flecha en la radiografía oblicua supina (B). La tomografía computarizada axial
(C) a la altura de L5 muestra el defecto bilateral. (Reproducida con la debida autorización de Cavalier R, Herman MJ,
Cheung EV, Pizzutillo PD: Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents: I. Diagnosis, natural history,
and nonsurgical management. J Am Acad Orthop Surg 2006;14[7]:417-424.)
Figura 10 Diagrama que muestra las medidas utilizadas para la clasificación de Meyerding de las espondilolistesis. A, La clasifi-
cación de Meyerding se utiliza para cuantificar el porcentaje de desplazamiento en las espondilolistesis tal y como se
indica. En el grado I, el deslizamiento es de 0% a 25%; en el grado II, de 26% a 50%; en el grado III, de 51% a 75%, y
en el grado IV, de 75% a 99%. A = anchura del platillo superior de S1; a = distancia entre el borde posterior del platillo
inferior de L5 y el borde posterior del platillo superior de S1. B, El ángulo de deslizamiento A cuantifica el grado de
cifosis lumbosacra. Valores por encima de 50° se correlacionan con un claro riesgo de progresión de la espondiloliste-
sis. (Adaptada con la debida autorización de Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R: Spondylolysis and spondylolisthesis
in the child and adolescent athlete. Orthop Clin North Am 2003;34:461-467.)
mente inferior a ella y se gradúa por cuadran- E. Tratamiento

tes según el porcentaje de deslizamiento.
1. No quirúrgico.
b. El grado V en este sistema de clasificación co-
a. Los pacientes asintomáticos con espondilolisis
rresponde a la espondiloptosis, que equivale al
o espondilolistesis de grados I o II no requieren
desplazamiento anterior del 100% de la vérte-
tratamiento ni restricciones de la actividad.
bra superior.
b. Los pacientes sintomáticos (espondilolisis y tratados con instrumentación posterior, pero rara
espondilolistesis de grados I o II) se pueden si se tratan con fusión circunferencial).
tratar con ortesis lumbosacras (antilordóticas)
4. Progresión del deslizamiento después de la inter-
durante 4-6 meses, además de fortalecimiento
vención.
espinal y, quizá, estimulación electromagnética
ósea. 5. Dolor (aproximadamente en el 14% de los pa-
cientes a los 21 años de la intervención).
2. Quirúrgico.
a. Indicaciones de la intervención.
V. Patología de la columna cervical
• Dolor incontrolable con la terapia no qui-
rúrgica.
A. Aspectos generales
• Afectación neurológica (síntomas radicula-
res o síndrome de la cola de caballo). 1. El 61% de los niños con síndrome de Down tienen
hipermovilidad atlooccipital, y el 21%, inestabili-
• Deslizamiento de grado III o mayor o pro- dad atloaxoidea; la columna cervical subaxial no
gresivo hasta pasar del 50%. está afectada.
b. Técnicas quirúrgicas. 2. El síndrome de Klippel-Feil se caracteriza por de-
• La espondilolisis se puede tratar con repa- fecto de segmentación en la columna cervical, con
ración del istmo, aunque no siempre tiene cuello ancho y corto, tortícolis, escoliosis, línea de
éxito. Si hay deshidratación discal (disco nacimiento del cabello posterior baja, escápula
oscuro), debe practicarse una artrodesis elevada y anomalías mandibulares. La deformi-
L5-S1. dad de Sprengel de la escápula se presenta en el
33% de los pacientes con síndrome de Klippel-
• La artrodesis posterolateral (con o sin ins- Feil.
trumentación) puede ser adecuada para la
espondilolisis y la espondilolistesis. Con 3. La calcificación de los discos intervertebrales es
las fusiones no instrumentadas, la defor- más frecuente en la columna cervical.
midad puede progresar al cabo de muchos B. Patología de la apófisis odontoides
años. Las instrumentaciones con tornillos
pediculares aumentan las tasas de fusión 1. La apófisis odontoides se desarrolla a partir de
y reducen la progresión del deslizamiento dos centros de osificación que se fusionan antes
después de la intervención. de los tres meses de edad.
• Si hay déficit neurológico, se recomienda 2. La punta de la odontoides no está osificada en el
la descompresión de las raíces nerviosas, momento del nacimiento, sino que aparece a los
aunque se han demostrado mejorías de los tres años y se fusiona con el resto de la apófisis a
síntomas neurológicos sólo con la fusión in los 12 años de edad.
situ. 3. El os odontoideum generalmente se debe a la falta
• Las indicaciones de reducción son contro- de unión de la odontoides y puede originar inesta-
vertidas y no hay directrices unánimemente bilidad de la articulación atloaxoidea. La apófisis
aceptadas. La reducción de las espondilo- odontoides está separada el cuerpo del axis por
listesis que superan el 50% puede provocar una sincondrosis (que se parece a un “corcho en
estiramiento de la raíz nerviosa L5 y secue- la botella”) y generalmente se une al cuerpo a la
las neurológicas. edad de 6-7 años.
• La artrodesis anterior simultánea (trans- C. Diagnóstico
lumbar) incrementa las probabilidades de 1. Los hallazgos de la exploración física en pacientes
fusión. con invaginación basilar incluyen pérdida de fuer-
F. Complicaciones za en las extremidades superiores, espasticidad e
hiperreflexia. Los pacientes con calcificación de
1. El síndrome de la cola de caballo (raro) es más los discos intervertebrales presentan dolor de cue-
probable en el deslizamiento de tipo 1 (displási- llo pero la exploración neurológica es normal.
co/congénito), en el que el arco neural posterior
intacto atrapa las raíces sacras contra la esquina 2. La batería radiológica para estudiar esta patología
posterosuperior del sacro. Esto puede suceder incluye radiografías anteroposterior y lateral de la
también en casos no operados. columna cervical y la proyección de la odontoides.
2. Fallo de los implantes (raro). a. La invaginación basilar se valora en la proyec-
ción lateral y se define por la protrusión de la
3. Seudoartrosis (≤ 45% de las grandes fusiones sin odontoides por encima de la línea de McRae o
implantes y ≤ 30% de los grandes deslizamientos 5 mm por encima de la línea de McGregor.
Figura 11 Esquemas de la columna cervical alta (C1 a C3). A, Índice de Powers = BC/AO, donde: A = arco anterior del atlas;
B = basión (punto medio del borde anterior del foramen magno); C = arco posterior del atlas, y O = opistión (punto
medio del borde posterior del foramen magno). B, La distancia basión-odontoides (BDI) y la distancia basión-eje poste-
rior (BAI) deben medir menos de 12 mm. C, Distancia atlo-odontoidea (ADI) y espacio restante para la médula espinal
(SAC). Debe sospecharse inestabilidad atloaxoidea si la ADI es > 5 mm. Si la ADI es > 10-12 mm, el SAC es mínimo y
puede haber compresión de la médula. (Reproducida con la debida autorización de Eubanks JD, Gilmore A, Bess S,
Cooperman DR: Clearing the pediatric cervical spine following injury. J Am Acad Orthop Surg 2006;14[9]:552-564.)
b. La inestabilidad atloaxoidea está presente cuan- distancia entre el opistión y el arco anterior del
do la distancia atlo-odontoidea (atlanto-dens in- atlas. El valor normal de este cociente es < 1,0.
terval [ADI]) supera los 5 mm (Figura 11).
D. Clasificación
c. La inestabilidad atloaxoidea también se valora
1. Invaginación basilar.
mediante el índice de Powers (Figura 11), que es
el cociente entre la longitud de la línea que une a. Se asocia frecuentemente al síndrome de Klip-
el basión con el borde posterior del atlas y la pel-Feil, la hipoplasia del atlas, la duplicación
del arco posterior del atlas y la sinostosis occi- d. Los niños con síndrome de Down con ADI
pitocervical. > 5 mm sin síntomas no deben llevar a cabo
actividades que supongan cargas para la cabe-
b. También se encuentra en enfermedades sisté-
za, como la gimnasia o el buceo.
micas como la acondroplasia, la osteogénesis
imperfecta, el síndrome de Morquio y la dis- 2. Quirúrgico.
plasia espondiloepifisaria.
a. Indicaciones.
c. El 85% de los niños con invaginación basilar
• Invaginación basilar.
tienen alteraciones motoras y sensitivas. Los
síntomas de presentación pueden ser cefalea, • Sinostosis occipitocervical con inestabili-
dolor de cuello y déficits neurológicos. dad atloaxoidea.
2. En la sinostosis occipitocervical, los hallazgos clí- • Alteraciones de la odontoides: si hay afec-
nicos característicos son cuello corto, línea de na- tación neurológica, inestabilidad > 10 mm
cimiento del cabello posterior baja y limitación de en las radiografías en flexión-extensión o
la movilidad del cuello. La inestabilidad atloaxoi- molestias en el cuello persistentes.
dea está presente en el 50% de los casos.
• Tortícolis muscular congénito: si la limita-
3. Los defectos de la apófisis odontoides van desde ción supera los 30° o la situación persiste
la aplasia a diversos grados de hipoplasia, que se- durante más de un año.
cundariamente causan inestabilidad atloaxoidea.
• Síndrome de Klippel-Feil: las indicaciones
4. El tortícolis muscular congénito se asocia a dis- quirúrgicas no están claramente delimita-
plasia de la cadera (5%). Se piensa que es secun- das.
daria a síndrome compartimental.
• En niños con síndrome de Down, la in-
5. La etiología del tortícolis también incluye causas tervención está indicada si la ADI pasa de
oftalmológicas, vestibulares, congénitas y traumá- 5 mm y hay síntomas neurológicos o si
ticas, así como tumores. Si no se aprecia tensión pasa de 10 mm aunque no los haya.
en el músculo esternocleidomastoideo, hay que
• Síndrome de Morquio y displasia espondi-
buscar otras causas de tortícolis.
loepifisaria: > 5 mm de inestabilidad (inde-
6. Subluxación rotatoria atloaxoidea. pendientemente de si hay o no síntomas).
a. Varía desde un desplazamiento leve hasta la b. Técnicas quirúrgicas.
subluxación fija de C1 sobre C2. Sus causas
• La invaginación basilar se trata con des-
más frecuentes son una infección de vías respi-
compresión y artrodesis del occipital a C2
ratorias altas (síndrome de Grisel) o un trau-
o C3.
matismo.
• La sinostosis occipitoaxoidea requiere
b. La TC está indicada para confirmar el diagnós-
una reducción atloaxoidea con artrode-
tico y descartar los grados de desplazamiento
sis occipital-complejo de C1 y C2. Si hay
atloaxoideo rotatorio III y IV, que se asocian a
afectación de los nervios, puede plantearse
problemas neurológicos y muerte súbita.
complementar esta operación con descom-
7. Los niños con síndrome de Morquio suelen tener presión.
inestabilidad atloaxoidea debida a hipoplasia de
• Las alteraciones de la odontoides con ines-
la odontoides.
tabilidad se tratan con artrodesis C1-C2.
E. Tratamiento
• El tortícolis muscular congénito se ha tra-
1. No quirúrgico. tado con éxito mediante liberación distal
bipolar del músculo esternocleidomastoi-
a. La calcificación de los discos intervertebrales
deo.
se trata con analgésicos.
• Si la subluxación rotatoria atloaxoidea
• No son necesarios la biopsia ni los antibió-
persiste durante más de una semana y es
ticos.
reductible, se debe tratar con un disposi-
• Las calcificaciones suelen desaparecer tras tivo de tracción cervical con fijación de la
un período de seis meses. cabeza (en el domicilio o en el hospital).
Si los síntomas persisten durante más de
b. Tortícolis muscular congénito: el tratamiento
un mes, hay que aplicar un sistema de
inicial es el estiramiento pasivo.
halo u ortesis cervical rigida. La artrode-
c. El desplazamiento atloaxoideo rotatorio se sis de C1 a C2 puede estar indicada si
trata inicialmente con AINE, reposo y collarín hay signos neurológicos o la deformidad
blando. persiste.
Tabla 3 al mayor tamaño relativo de la cabeza respecto

del cuerpo, a su mayor laxitud ligamentosa y a la
Hallazgos radiológicos normales particulares de mayor horizontalidad de las carillas articulares.
la columna cervical en el niño
2. De los niños con lesiones traumáticas cervicales,
Distancia atlo-odontoidea Anormal > 5 mm el 87% de los menores de ocho años las tienen en
Seudosubluxación C2 sobre C3 Anormal > 4 mm C3 o más altas. La mortalidad a estas edades es
Pérdida de la lordosis cervical
mayor que en los niños mayores y va del 17% con
lesiones en C1 al 3,7% con lesiones en C4.
Espacio retrofaríngeo > 6 mm en C2;
> 22 mm en C6 3. La columna vertebral inmadura puede estirarse
hasta 5 cm sin romperse; la médula espinal se
Acuñamiento de los cuerpos
rompe con tracciones de 5-6 mm.
vertebrales cervicales
Sincondrosis neurocentral Cierre hacia los 4. El 33% de los niños con lesiones traumáticas de la
7 años de edad columna cervical presentan déficits neurológicos.
Reproducida con la debida autorización de Hedequist D: Pediatric spine 5. Hasta el 42% de los niños con traumatismos de
trauma, en Abel MF, ed: Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics, columna presentan lesiones en otros órganos o
ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006,
p 324.
sistemas.
C. Diagnóstico
F. Complicaciones 1. Manejo inicial: los accidentados deben ser trasla-

dados sobre una tabla con orificio para el occipu-
1. Las complicaciones son frecuentes con las ortesis cio o sobre un colchón para elevar el cuerpo, con el
de halo. fin de impedir la flexión inadvertida de la columna

a. Los tornillos anteriores pueden lesionar el ner- cervical a causa del tamaño desproporcionado de
vio supraorbitario. la cabeza de los niños con relación al cuerpo.
b. En niños pequeños se usan más tornillos (6 a 12) 2. Exploración física.
con menor par de torsión (≤ 0,56 N-m). a. Debe practicarse una exploración neurológi-
c. El nervio que se lesiona con más frecuencia ca detallada (la ausencia de reflejo anal indica
con la tracción de tipo halo es el sexto par cra- shock medular).
neal (motor ocular externo). La lesión se des- b. Hay que sospechar que puede haber una lesión
cubre por la pérdida de la mirada lateral. Si se de la columna cervical superior en los niños
aprecian déficits neurológicos con la tracción pequeños con fracturas faciales y traumatis-
de halo, ésta debe retirarse. mos craneales.
2. Se han encontrado tasas de falta de consolidación 3. Estudios de imagen.
y de mortalidad de hasta el 25% con las artrode-
sis C1-C2 en niños con síndrome de Down. a. La exploración inicial incluye radiografías están-
dar de la zona de la lesión (Tabla 3 y Figura 12).
3. Las artrodesis cervicales posteriores tienen ta-
sas de consolidación altas si se utilizan injertos • La inestabilidad atloaxoidea se evalúa mi-
de cresta ilíaca, pero mucho menores si se usan diendo la ADI, que en niños debe ser < 5 mm.
aloinjertos de hueso. Si es > 10 mm, significa que todos los li-
gamentos han fallado y se ha creado una
situación de compresión de la médula espi-
VI. Traumatismos de la columna vertebral nal por el mínimo espacio que queda en el
canal medular.
A. Aspectos generales • En la radiografía lateral, el espacio retro-
faríngeo debe ser < 6 mm al nivel de C2 y
1. Los traumatismos de la columna cervical suponen < 22 mm en C6. Sin embargo, este espacio en
el 60% de las lesiones de columna en los niños.
los citados puntos puede aparecer más ancho
2. La mortalidad en los niños que son víctima de un por circunstancias como el llanto, por lo que
traumatismo cerebral es del 16%-17%. los valores aumentados no siempre señalan
3. Los mecanismos de lesión más frecuentes en la la presencia de lesiones en los niños.
edad pediátrica son los accidentes de tráfico. Los • Debe sospecharse la presencia de inestabi-
escolares tienen también lesiones por caídas, y los lidad de la columna cervical subaxial cuan-
adolescentes, por traumatismos deportivos. do la angulación intervertebral es > 11° o
B. Fisiopatología el desplazamiento es > 3,5 mm.
1. Los niños menores de ocho años tienen mayor • Es fundamental visualizar siempre la unión
riesgo de lesiones de la columna cervical debido C7-T1 en la proyección lateral.
b. Estudios de imagen tridimensionales: la TC y

la RM son muy útiles para valorar las lesiones
y la extensión de la impactación en el canal
medular.
c. Las lesiones de la articulación atlooccipital se
valoran mediante el índice de Powers, el co-
ciente C1-C2/C2-C3 y la distancia basión-eje
posterior (BAI) (Figura 11). La BAI es la dis-
tancia entre el basión y la punta de la odontoi-
des y debe medir menos de 12 mm en todos los
niños.
• El índice de Powers es el cociente entre la
longitud de la línea que une el basión con
el arco posterior del atlas y la de una se-
gunda línea que une el opistión con el arco
anterior del atlas. Valores del índice de
Powers de más de 1,0 o de menos de 0,55
representan interrupción de la articulación
atlooccipital.
• El cociente C1-C2/C2-C3 es < 2,5 en niños
sanos. Figura 12 Radiografía lateral en la que se aprecia seudosubluxa-
ción de C2-C3. La línea de Swischuk (línea blanca)
D. Clasificación se traza entre las uniones espinolaminares de C1
a C3. Cuando la unión espinolaminar de C2 está
1. Traumatismos cervicales. a menos de 1 mm por delante de esta línea, la
subluxación es fisiológica.
a. Los traumatismos de la articulación atlooc-
cipital son lesiones ligamentosas altamente
inestables, afortunadamente raras, pero casi g. La seudosubluxación es un hallazgo incidental
siempre fatales. Los mecanismos más habitua- frecuente (40%).
les son colisiones de vehículos y atropellos a • Es más frecuente a nivel C2-C3, seguido
peatones. por el nivel C3-C4.
b. Las fracturas del atlas (también llamadas frac- • Se aprecia la reducción en las radiografías
turas de Jefferson) son poco frecuentes y están en extensión.
producidas por una sobrecarga axial.
• La subluxación no suele sobrepasar de 1,5 mm.
• Las disfunciones neurológicas son atípicas.
2. Traumatismos toracolumbares.
• El ensanchamiento de las masas laterales
de la C2 hasta más de 7 mm por fuera de a. Los traumatismos en flexión pueden provocar
los bordes del axis en la proyección antero- fracturas por compresión o estallido.
posterior indica que está lesionado el liga- • Las fracturas por compresión raramente
mento transverso. afectan a más del 20% del cuerpo vertebral.
c. Las lesiones atloaxoideas suelen ser desgarros • Si se ha perdido más del 50% de la altura
ligamentosos de las principales estructuras es- de la vértebra, hay que considerar la posi-
tabilizadoras de esta articulación (ligamento bilidad de fractura por estallido e indicar
transverso) o de las secundarias (ligamentos un estudio de TC.
apical y alar).
b. Las lesiones por distracción y por cizalladura
d. Las fracturas de la odontoides suelen darse en son muy inestables y generalmente se asocian
la zona de la sincondrosis a consecuencia de a lesión de la médula espinal.
una sobrecarga en flexión que causa su despla-
zamiento hacia adelante. c. Las fracturas de Chance están causadas por
hiperflexión sobre el componente ventral del
e. Las fracturas del ahorcado (fracturas del ist- cinturón de seguridad de un vehículo y suelen
mo articular de C2) se deben a hiperextensión, asociarse a lesiones intraabdominales.
que causa angulación y subluxación anterior
de C2 sobre C3 (Figura 13). d. Lesión medular sin signos radiográficos.
f. Las lesiones de la columna cervical baja (C3 a • La RM es la técnica de elección para su es-
C7) son más frecuentes en adolescentes. tudio.
Figura 13 Radiografía lateral (A) y tomografía computarizada axial (B) de un niño de cinco años que sufrió una fractura del
ahorcado (flechas) en un accidente de tráfico. (Reproducida con la debida autorización del Children¿s Orthopaedic
Center, Los Angeles, California, Estados Unidos.)
• Las lesiones medulares sin signos radio- • Lesión medular sin signos radiográficos:
gráficos son causa de parálisis aproxima- inmovilización durante seis semanas para
damente en el 20%-30% de los niños con evitar nuevas lesiones de la médula espinal.
traumatismos de la médula espinal.
2. Quirúrgico.
• El 20%-50% de los pacientes con lesión
a. Indicaciones.
medular sin signos radiográficos presentan
síntomas o deterioro neurológicos tardía- • Inestabilidad craneocervical.
mente.
• Inestabilidad atloaxoidea con ADI > 5 mm.
• Los niños menores de 10 años pueden su-
• Fractura de odontoides desplazada.
frir una parálisis permanente con más pro-
babilidad que los mayores. • Fractura del ahorcado desplazada y angu-
lada.
E. Tratamiento
• Fracturas toracolumbares por estallido con
1. No quirúrgico.
lesión neurológica y compromiso del canal
a. Traumatismos cervicales. medular.
• Calcificación de los discos intervertebrales: • Lesiones por distracción y por cizalladura
se tratan con reposo y AINE. con desplazamiento.
• Fracturas del atlas: se tratan con collarín o • Fracturas de Chance puramente ligamento-
con un halo. sas u óseas con cifosis > 20°.
b. Traumatismos toracolumbares. b. Técnicas quirúrgicas.
• Fracturas por compresión: corsé durante • La inestabilidad craneocervical se trata con
seis semanas. artrodesis de occipital a C2 y estabilización
con dispositivo de halo, preferiblemente
• Fracturas por estallido: corsé si el paciente
con fijación interna.
está estable.
• La inestabilidad atloaxoidea requiere una
• Fracturas de Chance con menos de 20° de
artrodesis C1-C2 posterior con tornillo
cifosis segmentaria: se tratan con yeso en
transarticular C1-C2 y fusión posterior de
hiperextensión.
tipo Brooks o tornillos de masa lateral.
• Odontoides: reducción del desplazamiento,

con extensión o hiperextensión, si es nece-
sario, e inmovilización con dispositivo de
halo durante ocho semanas.
• Las fracturas del ahorcado con angulación
y desplazamiento mínimos se pueden tratar
mediante reducción cerrada en extensión,
con inmovilización mediante yeso Miner-
va o un halo durante ocho semanas. Las
fracturas con angulación y desplazamiento
significativos requieren una artrodesis C2-
C3 posterior o anterior.
• Colocación de la tracción con el dispositivo
de halo: en los niños de hasta ocho años hay
que colocar más pernos (8 a 12) y apretarlos
sólo con los dedos (0,2 a 0,5 N-m). Figura 14 Radiografías de una niña de tres años con ante-
cedentes de irritabilidad desde dos semanas atrás
• Las fracturas toracolumbares por estallido y negativa a caminar en los dos últimos días. Las
inestables se tratan con artrodesis. La des- proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) de-
compresión indirecta del canal se consigue muestran el estrechamiento del espacio interverte-
mediante distracción quirúrgica de la zona. bral a nivel L3-4 concordante con discitis. (Repro-
ducida con la debida autorización de Early SD, Kay
La descompresión directa puede estar indi- RM, Tolo VT: Childhood diskitis. J Am Acad Orthop
cada si hay déficits neurológicos.
Surg 2003;11[6]:413-420.)
• Las lesiones por distracción y por cizalla-
dura se tratan con reducción y artrodesis.
• Dolor de espalda.
• Las fracturas de Chance puramente liga-
mentarias se deben estabilizar quirúrgica- • Dolor abdominal.
mente con instrumentación y artrodesis. Las • Renuencia a caminar.
lesiones óseas con cifosis > 20° o que no se
pueden reducir adecuadamente se tratan • Dolor en una extremidad.
con instrumentación posterior y artrodesis. • Molestias en las piernas.
F. Complicaciones b. La fiebre aparece en el 25% de los casos.
1. Os odontoideum. c. Los estudios analíticos muestran elevación de
a. Está causado por la falta de consolidación de la velocidad de sedimentación globular (VSG)
una fractura de la odontoides y puede provocar y de la proteína C reactiva (PCR).
síntomas neurológicos episódicos o transitorios. d. En las radiografías se aprecia un estrechamien-
b. La inestabilidad aparece si hay más de 8 mm to del espacio discal e irregularidades de los
de movilidad; requiere artrodesis C1-C2. platillos vertebrales (Figura 14). No suelen ne-
cesitarse otras técnicas de imagen.
2. La cifosis postraumática no suele remodelarse pu-
diendo causar síntomas en forma alejada. 3. Clasificación.
3. Seudoartrosis. a. El microorganismo causal típico es S. aureus.
4. Fallo de los implantes. b. En el diagnóstico diferencial se debe conside-
rar la histiocitosis de células de Langerhans (la
“gran simuladora”).
VII. Otras patologías
4. Tratamiento.
a. No quirúrgico.
A. Discitis
• Antibióticos por vía parenteral (activos
1. Fisiopatología: diseminación de los gérmenes por
frente a S. aureus) durante 7-10 días y pos-
vía hematógena y anidación en el platillo verte-
teriormente por vía oral durante varias se-
bral, desde donde se extienden al espacio discal.
manas más.
2. Diagnóstico.
• Si la discitis no responde al tratamiento
a. Síntomas. antibiótico, está indicado realizar biopsia
para cultivo y análisis anatomopatológico
• Fiebre.
del tejido discal.
Tabla 4
Diagnóstico diferencial del dolor de espalda en
los niños
Causas frecuentes
Distensión muscular/apofisitis/exceso de uso
Espondilolisis
Espondilolistesis
Traumatismo: microfractura
Causas menos frecuentes
Infección (discitis/osteomielitis)
Enfermedad de Scheuermann
Traumatismo: fractura
Causas poco frecuentes
Hernia del núcleo pulposo
Espondilitis anquilosante
Figura 15 Niño de siete años que ingresa con dolor y Artritis reumatoide juvenil
rigidez del cuello. La radiografía lateral pone de Tumor óseo
manifiesta calcificación del espacio discal C2-C3.
(Reproducida con la debida autorización de Dai Tumor de la médula espinal

LY, Ye H, Qian QR: The natural history of cervical
disk calcification in children. J Bone Joint Surg Am
Psicógenas
2004;86: 1467-1472.) Reproducida con la debida autorización de Garg S, Dormans JP: Tumors
and tumor-like conditions of the spine in children. J Am Acad Orthop
Surg 2005;13[6]:372-381.
b. Quirúrgico.
• Indicaciones: absceso paraespinal acompa- b. El problema se resuelve espontáneamente casi
ñado de déficit neurológico; falta de res- siempre al mes.
puesta de la infección al tratamiento anti- C. Sacroileítis séptica
biótico.
1. Epidemiología: es más frecuente en niños de más
• Contraindicaciones: discitis no complicada. de 10 años.
• Técnicas: cultivo, irrigación y desbridamien- 2. Fisiopatología.
to.
a. El germen causal más frecuente es S. aureus.
5. Complicaciones.
3. Diagnóstico.
a. Estrechamiento del espacio discal crónico.
a. Suele haber dolor directamente sobre la arti-
b. Fusiones intervertebrales. culación sacroilíaca; el dolor se reproduce al
c. Dolor de espalda. explorar la cadera en flexión, abducción y ro-
tación externa.
6. Caso especial: en niños con anemia de células fal-
ciformes, debe tenerse en cuenta la posibilidad de b. La RM o la gammagrafía ósea confirman el
que se trate de infección por Salmonella, típica de diagnóstico; la biopsia con aguja es técnica-
los pacientes con drepanocitosis. mente posible, pero raramente necesaria.
B. Calcificación de los discos cervicales
1. Se manifiesta en todos los casos por dolor del cuello. VIII. Dolor de espalda
2. Las radiografías muestran calcificación de un dis-

co cervical (Figura 15). A. Aspectos generales
3. Puede ir acompañada de fiebre y elevación de la 1. Más del 50% de los niños presentan dolor de es-
VSG y de la concentración de PCR. palda hacia los 15 años. En el 80%-90% de los
casos el dolor se resuelve espontáneamente en me-
4. Tratamiento. nos de seis semanas.
a. Observación: no están indicadas la biopsia ni 2. El diagnóstico diferencial del dolor de espalda se
la intervención quirúrgica. muestra en la Tabla 4.
Figura 16 Tomografía computarizada (TC) axial a nivel de

C5 en una chica de 12 años en la que se aprecia
un osteoma osteoide en el pedículo izquierdo. La Figura 17 Radiografía anteroposterior de la columna torá-
flecha señala el centro de la lesión (nido). El borde cica de una niña de ocho años con un quiste óseo
esclerótico óseo reactivo que rodea al nido (punta aneurismático en T5 que muestra el clásico signo
de flecha) es un signo característico del osteoma del “ojo de búho”. Ha desaparecido el pedículo iz-
osteoide en la TC. (Reproducida con la debida quierdo de T5 (flecha). (Reproducida con la debida
autorización de Garg S, Dormans JP: Tumors and autorización de Garg S, Dormans JP: Tumors and
tumor-like conditions of the spine in children. J tumor-like conditions of the spine in children. J
Am Acad Orthop Surg 2005;13[6]: 372-381.) Am Acad Orthop Surg 2005;13[6]: 372-381.)
B. Fisiopatología
c. La TC es la mejor técnica para identificar pro-
1. En niños menores de 10 años deben descartarse blemas óseos (espondilolisis).
las posibles causas graves subyacentes, aunque
el dolor de espalda mecánico convencional sigue d. Se recomienda la RM si hay cualquier signo o
siendo la opción más frecuente. síntoma neurológico.
2. Los niños mayores y los adolescentes frecuente- 4. Los estudios analíticos con hemograma com-
pleto, PCR y VSG se indican en los niños con
mente presentan lumbalgia “de adulto”.
dolor de espalda y síntomas generales.
3. Las deformidades raquídeas (escoliosis y cifosis) D. Clasificación
pueden causar dolor.
1. Entre las posibles causas específicas están las dis-
4. Hay que tomar en consideración causas intraabdo- citis, las deformidades del raquis (escoliosis y ci-
minales como pielonefritis, pancreatitis y apendicitis. fosis), neoplasias, espondilolisis/espondilolistesis,
5. Hay estudios que señalan que el excesivo peso en hernias discales y fracturas de las apófisis articu-
las mochilas escolares se asocia a una mayor inci- lares vertebrales.
dencia de dolor de espalda. 2. Tumores frecuentes de localización posterior son
C. Diagnóstico el osteoma osteoide (Figura 16), el osteoblastoma
y el quiste óseo aneurismático (Figura 17). Entre
1. Historia clínica. los de localización anterior cabe considerar la his-
tiocitosis X, que tiene predilección por el cuerpo
a. El dolor nocturno generalmente se relaciona vertebral y lo deforma causando vértebras planas
con tumores. (Figura 18).
b. El dolor visceral no se alivia con el reposo ni se 3. La causa maligna más frecuente de dolor de espal-
exacerba con la actividad. da es la leucemia.
2. Es necesario explorar con detalle el sistema osteo- E. Tratamiento
muscular, el abdomen y la situación neurológica.
1. No quirúrgico: los osteomas osteoides se tratan
3. Estudios de imagen. inicialmente con AINE y observación.
a. Radiografías planares. 2. Quirúrgico.
b. La gammagrafía ósea con Tc-99m ayuda a loca- a. Indicaciones.
lizar posibles tumores, infecciones o fracturas.
• Osteomas osteoides: si no se consigue ali-

viar el dolor por procedimientos no quirúr-
gicos. La radioablación no se usa mucho
en la columna vertebral, por el riesgo de
complicaciones neurológicas.
• Osteoblastomas: el tratamiento quirúrgi-
co está indicado en todos los casos, puesto
que los tumores no responden a las tera-
pias no quirúrgicas.
b. Técnicas quirúrgicas: las lesiones óseas benig-
nas pueden extirparse marginalmente.
F. Signos distintivos del dolor de espalda patológico
1. Historia clínica.
Figura 18 Radiografía lateral de la columna vertebral de a. Dolores bien localizados en los que el niño es
una niña de cinco años con histiocitosis de células
de Langerhans en la que se aprecia la vértebra L2 capaz de señalar con un solo dedo el punto
plana. El aplastamiento del cuerpo vertebral (fle- exacto donde le duele.
cha) sin extensión a tejidos blandos ni pérdida del
espacio discal es característico de esta histiocitosis. b. Dolor que empeora progresivamente con el
(Reproducida con la debida autorización de Garg tiempo.
S, Dormans JP: Tumors and tumor-like conditions
of the spine in children. J Am Acad Orthop Surg c. Dolor no asociado a las actividades y que em-
peora en reposo o por la noche.
2005;13[6]: 372-381.)
d. Incontinencia fecal o urinaria.

• Hernia discal lumbar: si no responde al tra- 2. Exploración física.
tamiento no quirúrgico durante un mínimo a. Tensión de los isquiotibiales: El ángulo poplí-
de seis semanas o si hay síntomas neuro- teo es > 50°.
lógicos.
b. Dolor localizado a la palpación ósea.
c. Alteraciones neurológicas.
Escoliosis idiopática 3. La escoliosis congénita más progresiva se da cuan-

1. La RM de la columna está indicada en las escolio- do hay una barra unilateral no segmentada y una
sis idiopáticas con patrones de curvatura atípicos, hemivértebra contralateral.
como la curva primaria hacia la izquierda, dada la
frecuencia de alteraciones medulares en este grupo. Cifosis
2. La indicación general de tratamiento quirúrgico en 1. No debe intentarse corregirla más allá del 50%.
la escoliosis idiopática del adolescente es una curva 2. El extremo inferior de la instrumentación debe
de más 45° a 50°. abarcar la primera vértebra lumbar biseccionada
3. La máxima progresión de la curva en la escoliosis por la línea sacra posterior, para evitar el riesgo de
idiopática se da en la fase de crecimiento más rápi- cifosis de la zona de unión.
do, que en las niñas corresponde al período inme- 3. Usando tornillos pediculares conjuntamente con
diatamente anterior a la menarquia. múltiples osteotomías posteriores pueden llegar a
evitarse los abordajes anteriores.
Escoliosis congénita 4. La cifosis de Scheuermann se define por la presen-
1. La escoliosis congénita se acompaña con frecuencia cia de tres vértebras consecutivas con más de 5° de
de anomalías cardíacas y renales; por tal motivo, acuñamiento anterior.
se recomiendan estudios cardiológicos y ecografía
renal previo a una eventual intervención. Espondilolisis y espondilolistesis
2. La escoliosis congénita también se asocia a patología 1. El 5% de la población presenta espondilolisis o
intramedular hasta en el 40% de los casos, por lo que espondilolistesis, en la mayoría de los casos asinto-
la RM es obligada en el estudio preoperatorio. máticas.
Continúa
Puntos clave a recordar (continuación)

2. Aunque se demuestre espondilolisis, deben buscarse otras 2. Las fracturas óseas sin demasiada angulación se pue-
causas de dolor de espalda si el cuadro clínico no es típico. den tratar mediante métodos no quirúrgicos.
3. El objetivo del tratamiento de los deslizamientos de 3. La equimosis en la zona correspondiente al cin-
más del 50% es la desaparición del dolor y no nece- turón de seguridad del automóvil debe hacer
sariamente la demostración radiológica de curación. sospechar fractura de Chance o lesiones intraabdo-
4. La reducción del deslizamiento vertebral de más del minales.
50% puede acompañarse de estiramiento de la raíz 4. Los niños menores de ocho años tienden a tener
nerviosa de L5 y de secuelas neurológicas, por lo lesiones cervicales en C3 o más altas; los mayores
que, en líneas generales, debe evitarse. de ocho años las suelen padecer por debajo de
C3.
Traumatismos de la columna 5. En las radiografías, la ADI de los niños debe ser
1. Las lesiones ligamentarias apreciables en una frac- < 5 mm, mientras que el espacio retrofaríngeo
tura de Chance puramente de tejidos blandos no debe ser < 6 mm al nivel de C2 y de < 22 mm al
cicatrizan y suelen requerir estabilización quirúrgica. nivel de C6.
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Capítulo 68
Deformidades de la columna
vertebral en el adulto
Tenner J. Guillaume, MD; Michael P. Kelly, MD; Jim Youssef, MD
I. Epidemiología y aspectos generales 2. La radiculopatía y la claudicación neurogénica

causadas por compresión de las raíces nerviosas
son los síntomas más comunes.
A. Definición: Las deformidades de la columna verte-
bral del adulto se definen por la presencia de una des- 3. La estenosis se localiza con más frecuencia en la
viación coronal mayor de 10° Cobb en una persona concavidad de la curva fraccional (generalmente
con maduración esquelética completa. L4-S1) y en la máxima concavidad de la curva
lumbar.
1. Pueden ser secundarias a una escoliosis idiopática
del adolescente no tratada. D. Progresión
2. También pueden deberse a enfermedades degene- 1. En la escoliosis idiopática no diagnosticada, la
rativas. progresión media de la curva es de 1° por año en
las curvas torácicas de más de 50°, de 0,5° por
B. Prevalencia año en las curvas toracolumbares y de 0,24° por año
1. A medida que ha ido aumentando la expectativa en las curvas lumbares.
de vida de las personas lo ha ido haciendo tam- a. Las deformidades degenerativas (de novo)
bién la prevalencia de escoliosis degenerativa. La pueden progresar mucho más rápidamente.
incidencia en conjunto puede alcanzar hasta el
60%, aunque la mayoría de los individuos afecta- 2. La pérdida de la alineación sagital normal (lordo-
dos están asintomáticos. sis lumbar/cifosis torácica) es lo habitual.
2. La prevalencia en varones y en mujeres es similar. a. La línea de plomada que pasa por C7 se utiliza
para valorar la alineación sagital.
3. La edad media de aparición es hacia los 60 años.
b. En la radiografía lateral, la línea de plomada
4. Hasta un 90% de los síntomas referidos por los de C7 debe caer dentro del margen de 4 cm
pacientes están relacionados con estenosis de ca- respecto del borde posterosuperior de la S1.
nal raquídeo.
3. Factores que contribuyen a la pérdida de la ali-
C. Consecuencias funcionales neación sagital incluyen la osteoporosis, la esco-
1. El dolor de espalda y el dolor de la pierna son sín- liosis previa, la inestabilidad iatrogénica y la dege-
tomas frecuentes que presentan casi el 61% de los neración discal.
pacientes con escoliosis degenerativa avanzada.
II. Clasificación
El Dr. Youssef o alguno de sus familiares inmediatos han

recibido regalías de Nuvasive, Osprey, Amedica e Integra;
A. Hoy en día se consideran dos tipos de deformidades
han recibido regalías por consultoría o son empleados de de la columna vertebral del adulto.
Nuvasive, Integra y Amedica; poseen acciones u opcio- 1. Idiopáticas (residuales): este tipo representa la his-
nes sobre acciones de Amedica, Benvenue, ISD, Paradigm toria natural de las escoliosis idiopáticas del ado-
Spine, Promethean Surgical, Providence Medical, Spinal lescente no tratadas una vez alcanzada la madu-
Ventures, Spinicity y Vertiflex; y han recibido regalías para rez esquelética.
investigación o institucionales de Globus Medical, Integra,
Nuvasive y Vertiflex. Ni los Drs. Guillaume y Kelly ni nin- 2. De novo (escoliosis degenerativa del adulto): este
guno de sus familiares inmediatos han recibido regalías tipo se debe a cambios degenerativos progresivos
ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna en una columna previamente recta.
compañía ni institución relacionadas directa o indirecta- a. Degenerativas (Figura 1).
mente con el tema de este capítulo.
Figura 2 Radiografías de columna entera con carga de un

adulto con escoliosis. Proyecciones posteroanterior (A)
y lateral (B) ortostática en las que se aprecia la es-
coliosis. Imágenes posteroanterior (C) y lateral (D)
Figura 1 Radiografías de la columna de una mujer de ortostática tras la corrección quirúrgica en dos
50 años con escoliosis degenerativa y estenosis de etapas mediante artrodesis anterior y fijación pos-
canal tratada con laminectomía lumbar, facetecto- terior a la pelvis mediante tornillos ilíacos.
mías radicales, instrumentación para corrección de
la escoliosis y artrodesis. A, Imagen posteroante-
rior preoperatoria de la zona lumbar afectada. les son causas de dolor radicular en las escoliosis
B, Imagen posteroanterior ortostática postope-
ratoria de la paciente tras la descompresión y ar- degenerativas.
trodesis. (Reproducida con la debida autorización 3. En las deformidades más graves puede haber
de Tay BKB: Adult spinal deformity, en Vaccaro
AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8.
acortamiento del eje de la columna (“costillas en
Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic la pelvis”) a medida que la columna lumbar se
Surgeons, 2005, p 569.) colapsa en los planos coronal y sagital.
4. La desalineación sagital puede empeorar a lo lar-
b. Iatrogénicas. go del día conforme van fatigándose los músculos
extensores lumbares. Ésta es una causa común de
c. Paralíticas. dolor y discapacidad funcional.
d. Postraumáticas. B. Exploración física
B. Patrones de curvatura en las deformidades de novo 1. Es esencial la valoración tridimensional del con-
de la columna vertebral del adulto. junto de la columna anotando la cifosis, la lor-
dosis, la magnitud de la curva, la deformidad, la
1. Las deformidades de la columna vertebral del flexibilidad y la presencia de oblicuidad pélvica.
adulto de novo no presentan los patrones de de-
formación clásicos que se observan en las escolio- 2. La exploración neurológica con frecuencia revela
sis idiopáticas. déficits.
2. Las deformidades de la columna vertebral del 3. Deben evaluarse el hábito corporal y el estado de
adulto de novo generalmente afectan a menos nutrición.
segmentos vertebrales y no tienen alteraciones C. Estudios de imagen
vertebrales estructurales.
1. Radiografías.
3. Los patrones de curvatura suelen estar circuns-
critos a la columna lumbar. a. Deben realizarse radiografías posteroanterio-
res y laterales en placas de 36 pulgadas y pro-
yecciones de cuerpo completo, si es posible.
III. Evaluación del paciente • Estas radiografías se utilizan para visuali-
zar el conjunto de la columna, las crestas
A. Anamnesis ilíacas y las clavículas (Figura 2).
1. Los pacientes refieren que los síntomas se alivian • Las medidas deben incluir los ángulos de
al tumbarse porque al hacerlo así se descarga la Cobb para valorar la magnitud de todas
columna deformada y se consigue cierta correc- las curvas, la línea de plomada de C7 para
ción pasiva de la deformidad. valorar la desalineación sagital y la línea
vertical sacra central (Figura 3, A) para
2. El dolor es frecuente en los casos avanzados y se identificar la desalineación coronal.
debe a estenosis y degeneración sintomática de los
discos conjuntamente con la propia desviación. • La línea de plomada de C7 es crucial para
Las estenosis centrales, de los recesos y foramina- guiar al cirujano sobre la cantidad de co-
Capítulo 68: Deformidades de la columna vertebral en el adulto
rrección global que eventualmente se nece-

sitará (Figura 3, B).
• También deben valorarse a fondo los pará-
metros espinopélvicos en las proyecciones
laterales ortostáticas. El ángulo de inciden-
cia pélvico es un parámetro constante inde-
pendiente de la posición de la pelvis.
• El ángulo de incidencia pélvico es el ángulo
formado por la perpendicular al centro de
la superficie vertebral superior de la verte-
bra S1 y la línea que una las cabezas de
ambos fémures (valor normal: 48° a 55°).
• La pendiente del sacro y la basculación pél-
vica varían según la posición de la pelvis.
• La pendiente del sacro es el ángulo forma-
do por la meseta de la S1 y la horizontal
(valor normal: 36° a 42°).
• La basculación pélvica es el ángulo forma-
do por la línea que va del centro de la su- Figura 3 Ilustraciones que muestran la línea de plomada
perficie vertebral superior de la vertebra S1 central del sacro (A) y la línea de plomada C7
a las cabezas femorales y la vertical (valor
sagital (C7PL) (B). (Reproducida con la debida
normal: 12° a 18°). autorización de Glassman SD, Berven S, Bridwell
K, Horton H, Dimar JR: Correlation of radiographic
• También es importante identificar los nive- parameters and clinical symptoms in adult scolio-
les de los aplastamientos asimétricos. sis. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(6):682-688.)
b. Radiografías en posición inclinada y recosta-

da: son importantes para valorar la flexibili-
dad de la curva y la posibilidad de corrección
mediante intervención quirúrgica. a. Antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos
2. La resonancia magnética (RM) se utiliza para no narcóticos.
diagnosticar la estenosis de canal central, la hi- b. También pueden ser útiles otros fármacos,
pertrofia de las carillas articulares, el ensancha- como los antidepresivos cíclicos, especialmen-
miento de los pedículos y la invasión foraminal, te indicados si hay problemas de sueño.
además de la degeneración de los discos.
3. Las inyecciones de corticosteroides y los bloqueos
3. La tomomielografía es tan útil como la RM, pues selectivos de las raíces nerviosas pueden tener uti-
la deformidad de rotación y la anatomía ósea se lidad tanto diagnóstica (para confirmar la com-
aprecian mejor en la tomografía. presión foraminal) como terapéutica.
4. La radioabsorciometría de doble energía se utiliza
para valorar la densidad ósea.
V. Tratamiento quirúrgico
IV. Tratamiento no quirúrgico A. Aspectos generales

1. Las indicaciones quirúrgicas incluyen dolor de es-
A. Aspectos generales: El tratamiento no quirúrgico es palda o radicular persistente para los cuales han
la base del manejo de los pacientes en los que la ci- fallado los tratamientos no quirúrgicos, progre-
rugía está contraindicada, bien sea por limitaciones sión de la deformidad, reducción de la capacidad
cardiopulmonares, osteopenia avanzada o falta de cardiopulmonar y riesgo de progresión futura.
condiciones y preparación física o mental para la in-
tervención. 2. La mejor manera de minimizar las complicacio-
nes es seleccionar cuidadosamente a los pacien-
B. Procedimientos tes. Deben tomarse en consideración la edad, la
1. Programas de fortalecimiento muscular: activi- capacidad física y el estado general de salud del
dades de bajo impacto como natación, caminar, paciente.
ciclismo y ejercicios con pesas seleccionados. a. Las tasas de complicaciones se aproximan al
2. Fármacos. 50%.
Figura 4 Radiografías de columna entera con carga de una mujer con deformidad raquídea avanzada. Imágenes posteroanterior (A)
y lateral preoperatorios (B). Imágenes posteroanterior (C) y lateral tras la corrección quirúrgica (D). (Reproducida con la
debida autorización de Anderson DG, Albert T, Tannoury C: Adult scoliosis, en Spivak JM, Connolly PJ, eds: Orthopaedic
Knowledge Update: Spine, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp 331-338.)
b. La necesidad de tratar las complicaciones no D. Artrodesis prolongada hasta S1 (en lugar de L5)
parece afectar a los resultados a largo plazo.
1. Ampliar la artrodesis hasta S1 es un concepto in-
Sí influyen notablemente, como es lógico, los
tensamente polémico.
déficits neurológicos residuales.
2. Las consideraciones fundamentales son cualquier
3. Los objetivos principales de la cirugía deben ser
inestabilidad del segmento L5-S1 que incluya es-
equilibrar la columna, la artrodesis y el alivio del
pondilolistesis o una laminectomía previa.
dolor (Figura 4).
3. Artrodesis hasta el sacro.
B. Deformidades torácicas
a. Desventajas: prolonga la intervención y aumen-
1. Las curvas circunscritas a la columna torácica ge-
ta las tasas de seudoartrosis, reintervenciones
neralmente se abordan por vía posterior.
y fracturas de sacro por sobrecarga; también
2. La extensión de la artrodesis a la columna lumbar altera la marcha. Para evitar en lo posible estas
viene determinada por la vértebra neutra y estable fracturas y la seudoartrosis, debe reforzarse
distal. con tornillos iliacos.
3. Hay que evitar seccionar el complejo ligamentoso b. Ventajas: teóricamente, la artrodesis L5-S1 au-
posterior en la vértebra instrumentada más alta, menta la estabilidad de los andamiajes largos.
para limitar el riesgo de cifosis de la unión proxi-
c. La fusión hasta el sacro hace que el soporte
mal.
del pilar anterior sea más importante y puede
4. Las deformidades graves deben tratarse con os- conseguirse a través de un abordaje anterior
teotomías del pilar posterior o resecciones verte- (artrodesis intersomatica lumbar) o por vía
brales. posterior (artrodesis intersomatica transfora-
minal).
C. Curvas toracolumbares y lumbares aisladas
d. Limitar la artrodesis al nivel de L5 podría aca-
1. La fijación de la columna toracolumbar debe in- rrear patología discal dolorosa por debajo de
cluir descompresión según esté indicada, instru- la zona de fusión en los años sucesivos, que
mentación y artrodesis de la deformidad y la co- requeriría eventualmente ampliar la fusión al
rrección más amplia posible de la curva. sacro y al hueso ilíaco.
2. Estas curvas suelen poderse corregir mediante e. Las tasas de complicaciones son similares si
abordaje posterior. la intervención se realiza en un solo procedi-
3. Las deformidades graves pueden tratarse con os- miento o en sucesivos. Los desenlaces son si-
teotomía de sustracción de los pedículos más que milares, aunque los resultados de la fusión a
con resección vertebral. pelvis al sacro son peores que a L5.
Capítulo 68: Deformidades de la columna vertebral en el adulto
E. Artrodesis sacropélvica • El cierre de la cuña permite una corrección

aproximada de 30°.
1. Para la artrodesis sacropélvica se utilizan tornillos
ilíacos. • Se realizan tanto en la columna cervical
(C7) como en la lumbar.
2. Esta técnica debe tenerse muy en cuenta cuando se
practiquen andamiajes que se extienden hasta S1. c. Las resecciones vertebrales incluyen la extir-
pación de los elementos posteriores, el cuerpo
3. La unión lumbosacra es la zona donde se locali-
vertebral y los discos intervertebrales craneal y
zan más comúnmente las seudoartrosis.
caudal.
F. Indicaciones de artrodesis intersomática de L5-S1
• Con esto se consiguen correcciones de has-
1. Es necesaria la fusión anterior para dar solidez al pi- ta 45°.
lar anterior cuando en la artrodesis se incluye L5-S1.
• Con frecuencia se practican en la columna
2. Esto puede conseguirse también con un aborda- torácica.
je posterior con artrodesis intersomática por vía
• Las resecciones de columna tienen alto
posterior (PLIF/TLIF).
riesgo de daño neurológico.
3. El abordaje anterior, la liberación y la artrodesis
son útiles cuando es necesario restablecer el ba- 3. Las osteotomías son operaciones importantes
lance sagital y coronal. con altas tasas de complicaciones y mayores
pérdidas hemáticas, además de que requieren
4. Las liberaciones por vía anterior son útiles para cur- mayor habilidad técnica.
vas rígidas, con subluxación o listesis rotatorias.
4. La monitorización neurológica intraoperatoria es
G. Osteotomías
obligada para evitar lesiones iatrogénicas.
1. Hay ocasiones en las que debe recurrirse a las os-
teotomías para conseguir la adecuada alineación
sagital en columnas previamente tratadas con ar- VI. Resultados
trodesis o rígidas.
2. Hay varios tipos de osteotomías que se practican A. La mayoría de los pacientes operados refieren alivio
en la cirugía de las deformidades. sustancial del dolor y aseguran que se volverían a
operar para obtener el mismo beneficio.
a. Las osteotomías del pilar posterior (tipos Pon-
te y Smith-Petersen) se hacen resecando las B. Complicaciones
carillas articulares y extirpando el ligamento 1. Seudoartrosis (5% a 25%).
amarillo. Es de esperar una corrección de 10°
por nivel, aproximadamente. 2. Infección (0,5% a 8%).
b. Las osteotomías de sustracción de pedículos 3. Compromiso neurológico (0,5% a 5%).
incluyen eliminar los pedículos y una cuña del
4. Embolia pulmonar (1% a 20%).
cuerpo vertebral.

1. Hasta el 60% de la población tiene escoliosis de- y la línea vertical sacra central para identificar la
generativa, aunque la mayoría de los individuos desalineación coronal.
afectados están asintomáticos. 5. La tomomielografía es tan útil como la RM, pues la
2. Las estenosis centrales, de los recesos y foraminales deformidad de rotación y la anatomía ósea se apre-
son causas de dolor radicular en las escoliosis dege- cian mejor en la tomografía.
nerativas. 6. El tratamiento no quirúrgico es el primero que debe
3. Hay alta probabilidad de progresión de la curva, aplicarse y es la base del manejo de los pacientes en
especialmente en pacientes con curvas torácicas o si los que la cirugía está contraindicada.
se aprecia rotación preexistente en las radiografías. 7. Los objetivos principales de la cirugía deben ser
4. La evaluación del paciente incluye radiografías pos- equilibrar la columna, el alivio del dolor y la artro-
teroanteriores y laterales en placas de 36 pulgadas. desis, con especial atención al equilibrio sagital.
Las medidas deben incluir los ángulos de Cobb para 8. Las osteotomías de los tres pilares se indican para
valorar la magnitud de todas las curvas, la línea de aportar realineación sagital en deformidades previa-
plomada de C7 para valorar la desalineación sagital mente tratadas con artrodesis o rígidas.
Agradecimientos
Los autores desean reconocer la contribución del Dr.

Lance Hamlin a la AAOS Comprehensive Orthopaedic
Review y en particular a este capítulo.
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Capítulo 69
Patología infecciosa de la columna

vertebral
Peter G. Whang, MD, FACS; Jonathan N. Grauer, MD
2. Son muy numerosos los factores relacionados con

I. Introducción la intervención o con el paciente que pueden in-
fluir sobre la incidencia de infecciones postopera-
A. Las infecciones de la columna vertebral dejan secue- torias.
las locales y sistémicas importantes. a. Intervención prolongada.
B. Transmisión y gérmenes causales
b. Estado de inmunodeficiencia.
1. Los distintos tipos de infecciones de la columna
muestran característicamente modos diferentes de c. Pérdidas hemáticas abundantes.
transmisión y con frecuencia se asocian a patóge- d. Desnutrición.
nos específicos (Tabla 1).
e. Abordaje quirúrgico posterior.
2. Las infecciones postoperatorias se deben la ma-
yoría de las veces a inoculación directa desde la f. Obesidad (índice de masa corporal > 35 kg/m2).
herida quirúrgica. g. Uso de instrumentación o microscopio en qui-
3. Las discitis y las infecciones epidurales casi siem- rófano.
pre se deben a diseminación hematógena. h. Cirugía o radioterapia previas en el área de la
columna a operar.
II. Infecciones postoperatorias i. Amplios abordajes.
j. Tabaquismo o abuso de alcohol.
A. Incidencia y microbiología k. Politraumatismo.
1. Las infecciones postoperatorias se deben casi ex- B. Presentación clínica
clusivamente a inoculación del lecho quirúrgico
con gérmenes de la flora cutánea (p. ej., Staphylo-
coccus aureus, S. epidermidis) en el momento de
la intervención, aunque también las hay por dise- Tabla 1
minación hematógena. Factores de riesgo de infecciones de la columna
causadas por gérmenes específicos
El Dr. Whang o alguno de sus familiares inmediatos per- Factor de riesgo Microorganismos
tenecen al grupo de oradores o han hecho presentacio- característicos
nes científicas remuneradas para Medtronic y Stryker;
Estado de inmunodeficiencia Mycobacterium
han recibido regalías por consultoría o son empleados de
(p. ej., terapia con esteroides, tuberculosis
Cerapedics, Medtronic, Paradigm Spine, Relievant, Stryker
antecedentes de neoplasia) Hongos
y Trans1; han actuado como consultores no remunerados
Bacterias atípicas
para DiFusion; poseen acciones u opciones sobre acciones
de DiFusion; y han recibido ayudas no monetarias (como Diabetes mellitus Bacterias anaerobias
equipos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas Traumatismo penetrante Bacterias anaerobias
no relacionadas con la investigación (como viajes paga-
Infecciones/procedimientos Escherichia coli,
dos) de Vertiflex. El Dr. Grauer o alguno de sus familiares
urológicos Pseudomonas, Proteus
inmediatos han recibido regalías por consultoría o son
empleados de Affinergy, Alphatec Spine, Bioventus, De- Drogadicción intravenosa Pseudomonas
Puy, Harvard Clinical Research Institute, Stryker y Transge- Politraumatismo/unidad de Staphylococcus aureus
nomic; y han sido miembros del comité directivo, propie- cuidados intensivos resistente a meticilina
tarios o asesores de la American Academy of Orthopaedic
Surgeons y la Cervical Spine Research Society. Anemia falciforme Salmonella
1. La mayoría de las infecciones de la columna c. Si se sospecha infección sistémica, deben reali-

postoperatorias son clínicamente aparentes, pero zarse hemocultivos.
los estudios de laboratorio y de imagen pueden
d. En las situaciones clínicas dudosas, puede ser
ayudar a confirmar el diagnóstico.
necesario recurrir a biopsias por punción para
2. El síntoma de presentación más común de una in- acceder a colecciones de líquidos profundas
fección postoperatoria de la columna es el dolor, que no son fáciles de distinguir de hematomas
aunque puede aparecer tardíamente. postoperatorios.
3. El síndrome febril (p. ej., fiebre, escalofríos o ma- e. Los cultivos intraoperatorios siguen siendo el
lestar general) son comunes pero pueden no estar método principal para confirmar la presencia
presentes. de infección activa de la herida y aislar el ger-
men causante.
4. Puede haber eritema, dehiscencia o secreción en
la herida quirúrgica, aunque un cierre de la fascia D. Profilaxis antibiótica
a tensión puede permitir que se desarrollen infec-
1. Se ha demostrado que la administración profi-
ciones profundas sin manifestaciones superficiales
láctica de antibióticos en el perioperatorio redu-
evidentes.
ce hasta en un 60% la incidencia de infecciones
5. La infección de una herida quirúrgica puede tar- postoperatorias de las heridas, por lo que en casi
dar una semana o más en manifestarse después de todos los protocolos se contempla la administra-
la intervención. ción de una dosis parenteral única de antibióticos
30 a 60 minutos antes de la incisión, para permitir
C. Estudios diagnósticos
su difusión sistémica y la adecuada penetración
1. Análisis. tisular.
a. El recuento leucocitario, la eritrosedimenta- a. Las cefalosporinas de primera generación (p.

ción o velocidad de sedimentación globular ej., cefazolina) protegen adecuadamente fren-
(VSG) y la proteína C reactiva (PCR) cuan- te a las infecciones por gram-positivos, inclu-
titativa suelen ser anormales; sin embargo, el yendo S. aureus y S. epidermidis, dos de los
aumento de estos parámetros puede deberse contaminantes de la piel más frecuentes.
también a la propia intervención.
b. Puede considerarse la administración de otro
b. La VSG habitualmente alcanza su máximo al antibiótico alternativo, vancomicina p. ej., en
quinto día de la intervención, pero puede se- pacientes con alergia a cefalosporinas o con
guir elevada hasta 40 días o más. colonización conocida por S. aureus resistente
a la meticilina (SARM).
c. La PCR alcanza su máximo al segundo día
del postoperatorio y puede estar elevada hasta 2. En las intervenciones prolongadas, con grandes
más de dos semanas después. La vida media pérdidas hemáticas o contaminación evidente,
estimada de la PCR es de 2,6 días. Si los valo- hay que administrar dosis suplementarias de an-
res de PCR no bajan en ese intervalo temporal tibióticos durante la intervención a intervalos de
o repuntan, debe pensarse en la posibilidad de una a dos veces la vida media de los mismos.
infección postoperatoria.
3. Aunque son muchos quienes continúan prescri-
2. Estudios de imagen. biendo antibióticos en el postoperatorio, no está
demostrada científicamente la utilidad de esta
a. Las radiografías simples de la zona intervenida práctica, que en realidad puede contribuir a selec-
pueden descartar anomalías estructurales que pu- cionar microorganismos resistentes más virulentos.
dieran explicar los síntomas y signos del paciente.
4. La administración de vancomicina tópica ha de-
b. La tomografía computarizada (TC) y la reso- mostrado reducir la incidencia de infecciones pro-
nancia magnética (RM) son útiles para identi- fundas de la herida tras intervenciones de colum-
ficar colecciones atípicas de líquido, pero estos na cervical y toracolumbar por vía posterior.
estudios con frecuencia arrojan resultados rela-
tivamente inespecíficos que pueden ser difíciles E. Tratamiento
de distinguir de los cambios postoperatorios.
1. No quirúrgico.
3. Cultivos.
a. Ante la sospecha de infección postoperatoria
a. Identificar el microorganismo específico res- superficial y en ausencia de colección patoló-
ponsable de una infección es esencial para gica o absceso evidente, se plantea de inicio el
aplicar el tratamiento antibiótico apropiado. tratamiento médico.
b. No están indicados en líneas generales los cul- b. Cualquier sospecha de infección de la herida
tivos superficiales de las heridas, pues tienen quirúrgica tratada con antibióticos debe vigi-
muchas posibilidades de contaminación. larse estrechamente para detectar inmediata-
Capítulo 69: Patología infecciosa de la columna vertebral
mente cualquier progresión o afectación de

tejidos profundos.
c. Además del aspecto externo de la herida qui-
rúrgica, debe monitorizarse también la res-
puesta del paciente al tratamiento mediante
los análisis habituales (p. ej., VSG o cifras de
PCR).
2. Quirúrgico.
a. La base del tratamiento es el desbridamiento e
irrigación del lecho quirúrgico.
b. Cuando hay suficientes datos clínicos para lle-
gar al diagnóstico de presunción de la infec-
ción, debe practicarse la intervención quirúr-
gica inmediatamente sin esperar a confirmarla
con los estudios de imagen.
Figura 1 Imágenes de la columna de un paciente con
c. La irrigación, el desbridamiento y la adminis- infección postoperatoria. A, Imagen de resonancia
tración de antibióticos deben practicarse des- magnética sagital ponderada en T2 en la que se
aprecia la infección del espacio discal. La columna
pués de haber obtenido las muestras superfi- también estaba inestable en esta zona y se trató
ciales y profundas para cultivo. con irrigaciones y desbridamientos seriados y
después con artrodesis anterior con autoinjerto,
d. El material de osteosíntesis no siempre debe seguida de artrodesis posterior instrumentada.
retirarse, pues mantener la estabilidad no B, Radiografía lateral de la columna tras finalizar
solamente es importante para el tratamien- el tratamiento.
to de la propia patología de la columna
sino que también puede facilitar la erra-
dicación de la infección (Figura 1). Se han
conseguido buenos resultados conservando III. Discitis y osteomielitis hematógenas
los implantes de titanio en el contexto de in-
fecciones activas. A. Incidencia y microbiología
e. Los injertos óseos sueltos generalmente se 1. Las infecciones piógenas de la columna no re-
retiran, debido a que pueden ser nidos de in- lacionadas con un procedimiento quirúrgico se
fección; el material adherido a las estructuras desarrollan frecuentemente a consecuencia de di-
óseas circundantes puede conservarse. seminación hematógena desde lugares distantes,
f. Aunque muchos cirujanos cierran la herida aunque también es posible la extensión directa
directamente con drenajes, las heridas muy in- desde estructuras adyacentes.
fectadas también puede dejarse abiertas para 2. Las infecciones raquídeas hematógenas represen-
practicar irrigación y desbridamiento periódi- tan aproximadamente del 2% al 7% de los casos
camente. de osteomielitis piógena.
• Las heridas pueden suturarse más adelante, 3. La distribución por edades es clásicamente bimo-
una vez se demuestre la ausencia de conta- dal, con un pequeño pico entre los 10 y los 20 años
minación y los cultivos se negativicen. de edad y otro más evidente en ancianos.
• El sistema de cierre por vacío está ganando 4. La incidencia de infecciones piógenas ha ido
cada vez más adeptos. aumentando, probablemente por el creciente nú-
g. El tratamiento de inicio se basa en antibióticos mero de procedimientos cruentos que se practican
de amplio espectro por vía parenteral, cam- y la mayor prevalencia de pacientes con inmuno-
biando después al antibiótico específico según deficiencia.
los resultados de los cultivos intraoperatorios. 5. En las infecciones hematógenas de la columna, los
• Los antibióticos se continúan sistemática- microorganismos generalmente anidan en los plati-
mente durante seis semanas por lo menos; llos vertebrales vascularizados y de ahí invaden el
los cambios posteriores del tratamiento espacio discal relativamente avascular, para después
médico se basan en la respuesta clínica y extenderse a los cuerpos vertebrales adyacentes.
los resultados analíticos en cada paciente. a. Antiguamente se pensaba que las infecciones
• En ciertos casos puede continuarse el trata- alcanzaban la columna de forma retrógrada a
miento con antibióticos por vía oral. través de la red de canales venosos avalvulares
del espacio epidural (conocida como plexo ve-
noso de Batson), pero esta hipótesis ha caído no suele estar alterado, pero sí están aumenta-
en descrédito hoy en día. das tanto la VSG como la PCR en el 90% de
los pacientes con discitis.
b. Alternativamente, se ha visto que el cartílago
de los platillos vertebrales contiene múltiples b. Las cifras de PCR típicamente aumentan más
anastomosis vasculares pequeñas y de bajo agudamente al inicio de la infección que las de
flujo que suponen el entorno ideal para la VSG; también se normalizan más rápidamente
anidación y el crecimiento de los microorga- cuando la infección se resuelve.
nismos.
2. Técnicas de imagen.
c. A medida que la infección progresa, la necrosis
a. Al igual que en cualquier sospecha de infec-
de los platillos vertebrales facilita la penetra-
ción de la columna, los estudios de imagen ini-
ción de los gérmenes en el espacio discal avas-
ciales deben basarse en las radiografías, útiles
cular, donde las defensas inmunes del huésped
para valorar la estabilidad estructural de la
no pueden llegar.
columna y para poner de manifiesto signos de
6. Las discitis son más frecuentes en la columna lum- agresividad del proceso patológico como ero-
bar (50% a 60%), seguida por la torácica (30% a siones o esclerosis de los platillos vertebrales,
40%) y la cervical (10%). destrucción de los espacios discales o aplasta-
miento de los cuerpos vertebrales; estos hallaz-
7. Hasta el 17% de los pacientes afectados tienen
gos, lamentablemente, pueden no ser evidentes
compromiso neurológico debido a compresión de
hasta varias semanas o meses después de que
las estructuras nerviosas a causa del aplastamien-
se haya establecido la infección.
to progresivo de la unidad funcional vertebral o
por extensión directa de la propia infección. b. La TC añade información valiosa sobre la ana-
tomía ósea transversal y puede mostrar cam-

8. El germen más frecuente responsable de infeccio-
bios patológicos más precozmente en el curso
nes piógenas de la columna es S. aureus; puede
de la enfermedad. La inyección de contraste
aislarse hasta en el 65% de los pacientes.
facilita la detección de colecciones de líquido
a. Las enterobacterias gram-negativas suponen en el músculo psoas o en el espacio epidural.
otro 20% de los casos de discitis y osteomieli-
c. El signo del “disco vacío” o “neumodisco” es
tis vertebrales.
la presencia de aire en el espacio discal y pue-
b. El riesgo de infección por SARM también ha de verse en las radiografías o en la TC. Este
aumentado a medida que lo ha hecho la pre- fenómeno se relaciona más con enfermedades
valencia de gérmenes resistentes a los antibió- degenerativas que con infecciones; en estas úl-
ticos. timas es más probable que haya líquido en el
espacio discal.
B. Presentación clínica
d. La RM es la técnica de imagen ideal para con-
1. Estas infecciones pueden ser difíciles de distinguir firmar el diagnóstico de discitis infecciosa.
de las espondilopatías degenerativas o de luxacio-
nes o distensiones accidentales, por lo que es pre- • En el contexto de la infección activa pue-
ciso interrogar sistemáticamente a los pacientes den verse el disco lleno de líquido y edema
sobre síntomas de carácter sistémico y anteceden- en los cuerpos vertebrales adyacentes, que
tes de cualquier enfermedad reciente, intervencio- aparece en forma de zonas brillantes en las
nes sobre la columna o viajes, que podrían hacer imágenes ponderadas en T2 (Figura 2, A).
pensar en un problema infeccioso.
• También puede verse la captación anormal
2. Es frecuente que falten todos o varios de los ha- del gadolinio en las zonas paraespinal y
llazgos clínicos plausibles; p. ej., sólo en la tercera epidural.
parte de los pacientes con discitis se documenta
e. Contrariamente a lo que sucede con la mayo-
fiebre.
ría de los tumores, que afectan primariamente
3. Dado que la forma de presentación clínica puede al cuerpo vertebral, el nido de las infecciones
ser tan inespecífica, la mayoría de los pacientes suele localizarse en el espacio discal, caracte-
muestran signos y síntomas de infección de la co- rística muy útil para distinguir entre estos dos
lumna durante más de tres meses antes de que se procesos patológicos.
llegue al diagnóstico correcto.
f. Si no se dispone de RM o las imágenes no son
C. Estudios diagnósticos concluyentes, pueden ser útiles para diagnos-
ticar las discitis los estudios radioisotópicos,
1. Análisis. como las gammagrafías óseas con Tc-99m y
a. Estas infecciones suelen tener una evolución con leucocitos marcados con In-111. Estos
indolente, por lo que el recuento leucocitario procedimientos nucleares son muy sensibles
para detectar infecciones, pero poco específi-

cos; p. ej., también pueden arrojar resultados
positivos en pacientes con espondilosis dege-
nerativa.
3. Cultivos.
a. Ante la sospecha de osteomielitis o discitis he-
matógenas deben extraerse muestras de sangre
para hemocultivo.
• Estos cultivos son positivos aproximada-
mente en el 33% de los pacientes.
• Las probabilidades de aislar un germen
concreto responsable aumentan si las
muestras sanguíneas se extraen antes de
administrar antibióticos, cuando el pacien-
te tiene fiebre activa. Figura 2 Imágenes de la columna vertebral de un paciente
con inmunodeficiencia sin déficit neurológico que
b. También puede ser necesaria la punción-biop- presenta discitis en la columna torácica. A, Imagen
de resonancia magnética sagital ponderada en T2.
sia guiada por TC de la lesión para confirmar B, El microorganismo causal se identificó en un
el diagnóstico y obtener muestras de tejido cultivo obtenido mediante biopsia guiada por
para cultivo y antibiograma (Figura 2, B). tomografía. El tratamiento consistió en antibióti-
cos y ortesis.
D. Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. La mayoría de las infecciones piógenas de las vertebral o inestabilidad secuelar de la colum-
vértebras se tratan con antibióticos, inmovili- na.
zación y otras medidas de apoyo no quirúrgi-
cas. c. Las discitis y las osteomielitis vertebrales afec-
tan característicamente al pilar anterior de la
b. Se administran empíricamente antibióticos de columna, por lo que generalmente se abordan
amplio espectro por vía parenteral hasta que por vía anterior. No obstante, si están afecta-
se identifique el patógeno causal, en cuyo mo- das las estructuras posteriores puede requerir-
mento se modifica el régimen antibiótico si es se el abordaje posterior únicamente o un doble
necesario. abordaje.
c. Los antibióticos por vía intravenosa se man- d. Cualquier desbridamiento que acabe produ-
tienen un mínimo de 4-6 semanas y después se ciendo pérdida de sustancia importante en el
continúan por vía oral durante un período de pilar anterior debe reforzarse con un injerto o
tiempo variable. un implante intervertebral en el momento de
d. Debe monitorizarse la respuesta a los antibió- la intervención. Los pacientes con inestabili-
ticos mediante exploraciones clínicas seriadas dad importante o deformidades graves pueden
y análisis de laboratorio, pues los cambios en también necesitar instrumentación suplemen-
la situación de la infección pueden no ser de- taria posterior, colocada simultáneamente o en
tectados de inmediato en los estudios de ima- un segundo tiempo para conseguir la artrode-
gen. sis.
e. La inmovilización puede aportar alivio sinto- e. Los injertos de hueso autólogo siguen siendo
mático y frenar el desarrollo de deformidades. el material de refuerzo preferido para las ar-
trodesis, especialmente si hay infección; tam-
2. Quirúrgico. bién pueden ser aceptables en estos pacientes
a. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica los aloinjertos o los implantes metálicos.
en los pacientes que no responden bien al tra-
tamiento médico o que tienen cualquier tipo
IV. Infecciones granulomatosas
de déficit neurológico o deformación progresi-
va, así como en situaciones en las que el diag-
nóstico definitivo está por confirmar. A. Incidencia y microbiología
b. Las metas principales del tratamiento quirúr- 1. Las infecciones granulomatosas de la columna,
gico son el desbridamiento de la zona infecta- también conocidas como infecciones atípicas o no
da, la descompresión de los elementos nervio- piógenas, están causadas por bacterias, hongos u
sos y la estabilización de cualquier deformidad otros microorganismos atípicos o poco corrientes.
a. Pese a estar causadas por gérmenes muy diver- dad, a veces cuando ya hay un aplastamiento ver-
sos, suelen clasificarse en una categoría única tebral grave y se ha establecido una cifosis locali-
porque sus rasgos clínicos e histológicos son zada.
parecidos.
2. Muchos pacientes tienen manifestaciones sistémi-
b. Aunque las infecciones atípicas son menos fre- cas, siempre difíciles de interpretar en pacientes
cuentes que las piógenas en Estados Unidos, inmunocomprometidos, que justamente son los
su incidencia ha aumentado marcadamente en más propensos a presentar este tipo de infeccio-
relación con el creciente número de pacientes nes.
con inmunodeficiencias.
C. Estudios diagnósticos
2. El Mycobacterium tuberculosis sigue siendo la
1. Análisis.
causa más frecuente entre las infecciones granu-
lomatosas de la columna vertebral. a. Puede haber leucocitosis y aumento de la VSG
a. En el 15% de los casos de tuberculosis aproxi- y de la PCR. Las elevaciones son poco especí-
madamente hay manifestaciones extrapulmona- ficas e incluso estos valores pueden no estar
res y al menos en el 5% está afectada la colum- alterados hasta en el 25% de los casos.
na, que es la localización ósea más frecuente. b. Los pacientes con tuberculosis activa o expo-
b. La colonización generalmente tiene lugar por sición previa a la micobacteria presentan po-
diseminación hematógena, aunque también sitividad en la prueba cutánea de la tubercu-
puede extenderse directamente desde lesiones lina, aunque puede haber falsos negativos en
viscerales por vecindad. pacientes anérgicos.
3. También pueden causar infecciones granulomato- 2. Estudios de imagen.
sas diversas cepas de hongos patógenos, entre ellos

a. La radiografía de tórax es obligada en todo
Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides, Histoplas-
ma y Cryptococcus, todos los cuales son endémi- paciente en quien se sospeche que padece tu-
cos en diferentes regiones de Estados Unidos. berculosis.
4. Bacterias atípicas y espiroquetas (p. ej., Actinomy- b. Las radiografías estándar de la columna suelen
ces israelii y Treponema pallidum) son responsa- mostrar solamente alteraciones vagas, como
bles de una escasa proporción de infecciones de erosiones peridiscales y festoneado de los cuer-
este tipo. pos vertebrales anteriores; sin embargo, como
el inicio del dolor y de los síntomas en estos
5. En la brucelosis es frecuente la afectación raquí- casos es tardío, puede que en los primeros es-
dea. Se contagia a través de diversos animales tudios radiológicos que se practiquen haya ya
domésticos y silvestres, como gatos, vacas, ca- destrucciones óseas extensas y cifosis localiza-
bras, ovejas, cerdos, perros, camellos, jabalíes y da.
ciervos.
c. La RM sigue siendo la técnica de imagen de
6. Lo habitual es que las infecciones atípicas se ini- elección para valorar las infecciones granulo-
cien en la metáfisis peridiscal de un cuerpo verte- matosas, en las que los discos intervertebrales
bral y de ahí se propaguen siguiendo el ligamento suelen estar relativamente preservados. El ga-
longitudinal anterior a las vértebras adyacentes. dolinio es útil para distinguir entre los absce-
a. Contrariamente a las infecciones piógenas, en sos, en los que la captación de contraste es úni-
las granulomatosas el nido infeccioso está sicamente periférica, y el tejido de granulación,
tuado en el interior del cuerpo vertebral y los que se caracteriza por potenciación de la señal
discos están relativamente preservados. más global.
b. Dada esta predilección por localizarse en los 3. Cultivos.

cuerpos vertebrales, estas lesiones se confun- a. En las muestras de esputo de los pacientes con
den con frecuencia con tumores. afectación pulmonar pueden detectarse los ba-
c. Pueden aparecer deformidades progresivas a cilos ácido-alcohol resistentes.
medida que las zonas afectadas van volvién- b. El diagnóstico definitivo de tuberculosis puede
dose cada vez más inestables. requerir biopsia de la propia lesión raquídea,
B. Presentación clínica en la cual deben analizarse los bacilos ácido-
alcohol resistentes.
1. La manifestación clínica más habitual es el dolor
sordo en la espalda, sobre todo en la zona torá- c. Pueden necesitarse también preparaciones his-
cica, que es la zona afectada con más frecuencia. tológicas específicas para detectar otras bacte-
El diagnóstico muchas veces se hace tardíamente, rias atípicas u hongos.
porque el dolor aparece ya avanzada la enferme- D. Tratamiento
1. No quirúrgico. 2. Estas lesiones en su mayoría se extienden por ve-

cindad desde una discitis u osteomielitis vertebral,
a. El tratamiento más eficaz de las enfermedades
aunque también es posible que procedan de dise-
granulomatosas es la farmacoterapia específi-
minación hematógena o por inoculación directa
ca para el patógeno causal.
durante procedimientos quirúrgicos sobre la co-
b. El tratamiento empírico estándar para la tu- lumna.
berculosis consiste en isoniazida, rifampicina,
3. Los abscesos epidurales suponen actualmente el
pirazinamida y estreptomicina o etambutol.
7% de las infecciones vertebrales, pero su inciden-
c. A los pacientes con tuberculosis activa se les cia ha ido aumentando paulatinamente debido al
prescribe tratamiento durante un mínimo de mayor número de pacientes con inmunodeficien-
6-12 meses, aunque la duración final depende en cias y al creciente número de procedimientos in-
última instancia de la respuesta a la medicación. vasivos vertebrales que se practican.
d. Con el tiempo pueden ir retirándose algunos 4. Los abscesos epidurales generalmente aparecen
de estos antimicrobianos, según los resultados en adultos de 60 años o más y afectan por igual a
de los cultivos y de los estudios de sensibilidad ambos sexos.
bacteriológica.
5. La mayoría de estas infecciones se dan en las re-
e. La mayoría de las cepas de hongos patógenos giones torácica (51%) y lumbar (35%), donde
pueden tratarse adecuadamente con antifúngi- asientan característicamente en el espacio epidu-
cos como anfotericina B y ketoconazol. ral posterior. Cuando aparecen en la columna cer-
vical, generalmente se localizan en posición ante-
f. El tratamiento médico de estas infecciones se rior a la duramadre.
está haciendo cada vez más difícil a medida
que han ido apareciendo microorganismos 6. El germen causal más frecuente es S. aureus, res-
más atípicos y empeorado los patrones de re- ponsable de más del 60% de los casos; otro 20%
sistencias a los antibióticos. corresponde a los bacilos gram-negativos.
2. Quirúrgico. B. Presentación clínica.
a. El tratamiento quirúrgico de las infecciones 1. Al igual que las demás infecciones vertebrales,
granulomatosas está indicado si hay abscesos la presentación clínica de las infecciones epi-
o deformidades importantes o si el tratamien- durales es muy variable; estas lesiones pasan
to farmacológico previo no ha bastado para desapercibidas al principio hasta en el 50% de
erradicar la infección. los casos.
b. Raramente se necesita operar urgentemente, sal- 2. El síntoma más frecuente es el dolor de espalda o
vo si aparecen déficits neurológicos progresivos. de cuello intratable. Además, estos pacientes ge-
neralmente presentan más síntomas que los pa-
c. Igual que en cualquier otra infección, el trata- cientes con discitis u osteomielitis vertebral.
miento quirúrgico de estas infecciones consiste
en el desbridamiento amplio de la lesión, con 3. Los gérmenes menos virulentos pueden dar origen
reconstrucción de los pilares de la columna si a infecciones crónicas que pueden no presentar
es preciso. signos o síntomas clínicamente obvios, en especial
en pacientes con inmunodeficiencias.
• El apoyo del pilar anterior es fundamental
para mantener la alineación normal y evitar 4. Las infecciones epidurales tienen alto riesgo de
la aparición de cifosis. La estabilidad de los acompañarse de déficits neurológicos progre-
pilares de la columna vertebral puede resta- sivos. Estas complicaciones pueden deberse a
blecerse mediante injertos estructurales, con compresión directa de los elementos neurales y
o sin artrodesis interna suplementaria. al efecto añadido de cualquier lesión isquémica
acompañante surgida en relación con el foco de
• La colonización persistente de los implan- infección.
tes metálicos es mucho menos común en
las infecciones granulomatosas que con los C. Diagnóstico
microorganismos piógenos.
1. Análisis: recuento leucocitario, VSG, cifras de
PCR.
V. Infecciones epidurales 2. Estudios de imagen.
a. Las radiografías estándar y la TC de la colum-
A. Incidencia y microbiología na con frecuencia ofrecen signos inespecíficos
1. Un absceso epidural consiste en un foco de infec- excepto si además hay osteomielitis o discitis
ción contenido dentro del canal raquídeo sin atra- vertebral lo suficientemente avanzadas como
vesar la duramadre. para producir alteraciones radiológicas.
vos primarios del tratamiento de las infecciones

epidurales son la erradicación de la infección, la
preservación o la mejora de la función neurológi-
ca, el alivio del dolor axial y el mantenimiento de
la estabilidad de la columna.
2. No quirúrgico.
a. Los pacientes sin complicaciones neurológicas
son candidatos a tratamiento no quirúrgico
con antibióticos.
b. Cualquier signo de deterioro neurológico pro-
gresivo o la falta de respuesta al tratamiento
médico hacen necesaria la intervención quirúr-
gica urgente.
3. Quirúrgico.
a. Los abscesos epidurales sintomáticos o rebel-
des al tratamiento se tratan mediante descom-
Figura 3 Imagen de resonancia magnética axial ponderada presión quirúrgica de los niveles afectados,
en T1 con contraste en la que se aprecia un abs- seguida de tratamiento antibiótico.
ceso epidural posterior en la columna lumbar (fle-
cha). El paciente se trató mediante laminectomía y b. El abordaje quirúrgico más adecuado viene
desbridamiento y esquema antibiótico específico. determinado por la localización anatómica de
la infección.
• Como la mayoría de estas lesiones se dan
b. La RM con gadolinio es la técnica de imagen en la zona posterior, con frecuencia se re-
más sensible y específica para identificar los quiere laminectomía para descomprimir
abscesos epidurales, pues facilita la visualiza- adecuadamente la zona infectada.
ción de los tejidos blandos y cualquier colec-
• Si el absceso es secundario a osteomielitis
ción líquida asociada (Figura 3).
vertebral, puede ser necesario practicar
3. Cultivos. descompresión anterior o circunferencial.
a. Los hemocultivos son positivos en el 60% de • La artrodesis con o sin instrumentación
estos casos. también puede estar indicada si está com-
prometida la estabilidad de la columna,
b. El diagnóstico definitivo se establece obtenien-
bien sea por la propia infección o como re-
do muestras de los tejidos o del absceso; los
sultado de los procedimientos de descom-
cultivos de estas muestras tienen una sensibili-
presión o desbridamiento.
dad superior al 90%.
c. Al igual que con el resto de infecciones raquí-
D. Tratamiento
deas, la herida quirúrgica puede cerrarse prima-
1. Principios generales del tratamiento: al igual que riamente con drenajes o dejarse sin suturar para
con cualquier otra infección raquídea, los objeti- practicar desbridamientos periódicamente.

1. La mayoría de las infecciones de la columna posto- 6. Las infecciones granulomatosas pueden estar causa-
peratorias son clínicamente aparentes, pero los das por la tuberculosis, varios hongos patógenos y
estudios de laboratorio y de imagen pueden ayudar otros microorganismos atípicos.
a confirmar el diagnóstico. 7. Dado el carácter indolente de las enfermedades
2. El síntoma de presentación más común de una granulomatosas, es frecuente que en el momento
infección de la columna postoperatoria es el dolor, del diagnóstico la destrucción de la estructura de
aunque puede aparecer tardíamente. la columna esté avanzada y se haya desarrollado
3. La base del tratamiento de las infecciones postoperato- cifosis.
rias es el desbridamiento y la irrigación del lecho quirúr- 8. El tratamiento más eficaz de las enfermedades
gico, además de la terapia oportuna con antibióticos. granulomatosas es la farmacoterapia específica para
4. En las infecciones hematógenas de la columna, el patógeno causal.
los microorganismos generalmente anidan en los 9. Los abscesos epidurales tienen alto riesgo de acom-
platillos vertebrales vasculares y de ahí invaden pañarse de déficits neurológicos por compresión
el espacio discal relativamente avascular antes de directa de los elementos neurales conjuntamente
extenderse a los cuerpos vertebrales adyacentes. con cualquier lesión isquémica causada por la propia
5. La mayoría de los pacientes con discitis pueden tratar- infección.
se con éxito mediante inmovilización y antibióticos, 10. Las infecciones epidurales con déficit neurológico
pero puede ser necesaria la intervención quirúrgica en deben tratarse con descompresión urgente, con o
infecciones rebeldes a la terapia no quirúrgica o en los sin artrodesis.
casos que presentan cualquier tipo de déficit neuroló-
gico o deformidad progresiva.
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Capítulo 70
Traumatismos de la columna vertebral

Elizabeth Yu, MD; Safdar N. Khan, MD; Warren Yu, MD
B. Valoración primaria y tratamiento de rescate

I. Evaluación y manejo iniciales
1. Las medidas iniciales son las correspondientes a
las vías aéreas, la respiración y la circulación (el
A. La evaluación y el manejo iniciales de los pacientes ABC del soporte básico tras un traumatismo).
con lesiones de la columna vertebral corresponde a
los médicos de atención de emergencias sobre el te- 2. La protección de la columna y de la médula es el as-
rreno o a los paramédicos de las ambulancias pecto más importante del tratamiento. El manteni-
miento de la oxigenación y de la estabilidad hemodi-
1. El tratamiento de los traumatismos de la columna námica es esencial para atenuar los efectos añadidos
vertebral comienza en el lugar del accidente con la de la hipoxia sobre una médula espinal ya dañada.
inmovilización correcta utilizando collarines cer-
3. Hasta que no se demuestre lo contrario, se debe
vicales rígidos, vendas no elásticas y cinchas para
considerar que todo paciente que sufre un trau-
fijar el cuello del paciente, para, a continuación, matismo tiene lesión de la columna vertebral, es-
trasladarlo sobre una tabla dura de columna con pecialmente si presenta alteración del estado men-
protectores laterales. tal o si sufrió una contusión cerebral.
2. En el caso de las lesiones deportivas, no hay que 4. Ciertos antecedentes, mecanismos de lesión y ha-
quitar los cascos ni las protecciones de los jugado- llazgos exploratorios se vinculan con determina-
res hasta que lleguen al hospital, donde personal dos tipos de lesiones vertebrales.
experimentado los retirará simultáneamente y de
forma controlada. a. En los accidentes de motocicleta, es más pro-
bable que se lesionen las vértebras torácicas.
3. La evaluación inicial de un paciente con un trau-
matismo vertebral incluye la valoración primaria, b. Las equimosis o abrasiones causadas por los
el tratamiento de rescate y la valoración secunda- cinturones de seguridad pueden acompañarse
ria. de lesiones por flexión-distracción de la co-
lumna toracolumbar.
a. La evaluación neurológica inicial se circuns-
cribe al nivel de alerta y el estado mental del c. Se debe realizar una exploración de la espalda, vi-
paciente. sual y manual, a todo paciente politraumatizado.
b. La exploración neurológica completa y de las d. Los pacientes con espondilitis anquilosante
posibles lesiones de la columna se practica du- o hiperostosis difusa idiopática requieren vi-
rante la valoración secundaria. gilancia especial, puesto que, en especial los
primeros, tienen mayor riesgo de fracturas y
pueden presentar complicaciones neurológicas
secundarias a un hematoma epidural. En este
grupo de pacientes, merece la pena practicar
El Dr. Yu o alguno de sus familiares inmediatos han recibi-
un estudio de tomografía computarizada (TC)
do regalías por las prótesis OLIF y los tornillos pediculares
incluso tras traumatismos insignificantes que
Romeo de la firma SpineArt Inc.; pertenecen al grupo de
causan lumbalgia o cervicalgia.
oradores o han hecho presentaciones científicas remune-
radas para Spine Art Inc.; han recibido regalías por consul- • Las fracturas sin desplazamiento son fre-
toría o son empleados de Globus Medical, Spine-Art Inc., cuentes en esta población y es fácil pasarlas
Integra Inc. e Interventional Spine Inc.; han actuado como por alto sin diagnosticar.
consultores no remunerados para Globus Inc. y SpineFron-
tier Inc., y poseen acciones u opciones sobre acciones de • Estas fracturas son característicamente
SpineArt Inc. y del Doctors Research Group. Ni la Dra. Yu, inestables y pueden provocar lesión medu-
el Dr. Khan ni ninguno de sus familiares inmediatos han lar si no se estabilizan adecuadamente.
recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre ac- 5. La estabilización inicial inadecuada puede contri-
ciones de ninguna compañía ni institución relacionadas buir a empeorar el deterioro neurológico en un
directa o indirectamente con el tema de este capítulo. paciente con lesión medular aguda y empeorar
Figura 1 Hoja de clasificación de las lesiones de la médula espinal de la American Spinal Injury Association (ASIA). (Reproducida
con la debida autorización de la American Spinal Injury Association. http://asia-spinalinjury.org.)
el pronóstico significativamente. Se estima que el y sensitiva, así como una escala de invalidez
3%-25% de las lesiones medulares aparecen des- general; también incorpora un parámetro de
pués del episodio traumático inicial, con las pri- independencia funcional que permite valorar
meras valoraciones o durante el traslado. las consecuencias funcionales de la lesión me-
dular. Se ha encontrado una buena correlación
6. En las maniobras para asegurar la vía aérea, debe
de la escala motora con las posibilidades de
mantenerse la inmovilización de la cabeza y el cue-
recuperación durante la rehabilitación.
llo manualmente siempre que haya que retirar mo-
mentáneamente los dispositivos inmovilizadores. D. Eliminación de la protección en los traumatismos de
columna cervical
C. Valoración secundaria
1. El algoritmo ideal para decidir la retirada de la
1. Una vez que se haya completado la valoración pri- protección en los traumatismos de columna cervi-
maria y el tratamiento de rescate, es el momento de cal sigue siendo objeto de debate.
llevar a cabo una valoración completa sistemática
de todos los órganos y de la situación del paciente. 2. La inmovilización prolongada en el paciente po-
litraumatizado causa numerosas complicaciones,
2. En los pacientes con sospecha de traumatismo incluyendo riesgo de aspiración, limitación de la
vertebral, hay que practicar una exploración neu- función respiratoria, úlceras en las zonas occipital
rológica completa. y submandibular y, posiblemente, aumento de la
3. Se han desarrollado diversos sistemas de grada- presión intracraneal.
ción clínica para valorar y registrar la situación 3. No está indicado practicar radiografías de la co-
neurológica de los pacientes con lesión medular. lumna cervical en pacientes que sufren un trau-
a. La escala de Frankel ha quedado sustituida matismo con mecanismo de bajo riesgo, que están
por los International Standards for Neurologi- despiertos y alerta y no refieren dolor o molestia
cal Classification of Spinal Cord Injury, elabo- en el cuello ni tienen otras lesiones.
rados por la American Spinal Injury Associa-
tion (ASIA); véase la Figura 1. 4. Las radiografías de la columna cervical son nece-
sarias en los pacientes traumatizados si presentan
b. La versión más reciente de este baremo incluye dolor en el cuello, déficit neurológico, alteración
puntuaciones diferentes para las áreas motora del sensorio u otras lesiones.
Capítulo 70: Traumatismos de la columna vertebral
5. La serie radiográfica de la columna cervical re- antecedente de accidente de tráfico a velocidad

comendada comprende placas anteroposterior, alta (> 55 km/hora), caída desde más de 3 m
lateral y especial de la apófisis odontoides. Se re- de altura, traumatismos craneales cerrados,
comienda complementar la exploración con una déficits neurológicos atribuibles a la columna
TC, que aporta imágenes más detalladas de zonas cervical y fracturas de pelvis o extremidades.
peor representadas en las radiografías estándar.
a. La causa más frecuente de que se pase por alto II. Lesiones medulares
una lesión cervical es la visualización inade-
cuada de la zona lesionada, casi siempre la
región occipitoatlantoaxoidea o la unión cer- A. Fundamentos
vicotorácica. 1. La incidencia anual de lesión medular en Estados
b. Aun con las radiografías planares adecuadas, Unidos es aproximadamente de 40 casos por mi-
se estima que hasta el 15%-17% de las lesio- llón de habitantes, lo que corresponde a 11.000
nes pasan desapercibidas inicialmente. nuevos casos anuales.
6. Se han propuesto numerosas alternativas para de- 2. La mitad de las lesiones medulares se deben a ac-
cidir en qué momento es seguro retirar los colla- cidentes de tráfico. La otra mitad corresponden
rines cervicales en pacientes sintomáticos tras las a caídas, actos violentos (sobre todo, heridas por
radiografías iniciales y quizá la TC. arma de fuego) y lesiones deportivas.
a. La serie de columna cervical en tres posiciones 3. El 55% de las lesiones medulares se concentran
y la TC tienen un valor predictivo negativo suen la columna cervical. Las demás se reparten a
perior al 99%; en ciertos casos puede bastar partes iguales entre las zonas de la columna torá-
con dichas exploraciones. cica, la toracolumbar y la lumbosacra.
b. Aunque no se aprecie una afectación ósea apa- 4. Neurológicamente, la mayoría de los pacientes
rente, puede haber inestabilidad por lesiones (34,3%) sufren tetraplejía incompleta, seguida de
de los tejidos blandos, como ligamentos, cáp- paraplejía completa (25,1%), tetraplejía completa
sulas de las articulaciones facetarias y discos (22,1%) y paraplejía incompleta (17,5%). Sólo el
intervertebrales. 1% presentan una recuperación neurológica com-
pleta en el momento del alta del hospital.
c. Una opción puede ser la resonancia magnética
(RM), muy sensible para descubrir lesiones de B. La evaluación en el lugar del accidente y el tratamien-
los tejidos blandos. Sin embargo, se encuen- to inicial de las lesiones medulares quedaron descri-
tran alteraciones incidentales en la RM en el tas en la Sección I.
25%-40% de los pacientes, por lo que esta C. Evaluación en el servicio de urgencias
modalidad de técnica de imagen quizá sea ex-
cesivamente sensible. 1. El tipo de respiración del paciente con lesiones
medulares aporta información sobre el nivel de la
d. Es frecuente recurrir a las radiografías en fle- lesión medular y la necesidad de asistencia venti-
xión-extensión para descartar inestabilidad; latoria.
no obstante, su sensibilidad en el contexto
agudo es baja. Estas proyecciones se practican a. Los pacientes con lesiones medulares por enci-
a los pacientes con cervicalgia y TC normal ma de C5 probablemente requieran intubación.
entre los 7 y los 10 días tras el accidente. b. La cuadriplejía completa requiere intubación
7. Las mayores dudas en cuanto a la retirada del co- con más frecuencia que la cuadriplejía incom-
llarín cervical surgen en el paciente obnubilado. pleta o la paraplejía.
a. Se ha utilizado la RM como método comple- 2. Los pacientes con lesión medular tienen riesgo de
mentario, pero su limitación principal es la fal- shock hemodinámico y neurogénico.
ta de correlación entre los hallazgos de la RM a. El shock neurogénico, definido como colapso
y la presencia de lesiones clínicamente signifi- circulatorio debido a lesión neurológica, está
cativas. producido por la interrupción del estímulo
b. Se ha defendido la manipulación pasiva de simpático al corazón y a los vasos periféricos.
flexión-extensión de la columna cervical bajo b. Este colapso provoca bradicardia (por el efec-
control radioscópico; no obstante, hay un ries- to parasimpático sobre el corazón no contra-
go teórico de causar lesión medular iatrogéni- rrestado) y pérdida del tono vascular y muscu-
ca en el caso de que hubiera una hernia discal lar por debajo del nivel de la lesión medular.
no detectada.
3. Tras la valoración inicial y el tratamiento de res-
c. Se consideran criterios de alto riesgo que acon- cate, hay que explorar en los pacientes los signos
sejan practicar exploraciones más a fondo el de lesiones evidentes en cabeza, torso y abdomen.
4. También hay que practicar una exploración neu- • El trastorno sensitivo está producido por
rológica completa. lesión de los tractos espinotalámicos, que
conducen la sensibilidad álgica y térmica,
a. La exploración neurológica debe establecer el
mientras que están preservados los haces
nivel de la lesión medular.
posteriores, que conducen la sensibilidad
b. Cuando la función motora está perdida, se va- discriminatoria, proprioceptiva y vibratoria.
lora la sensibilidad en la zona sacra para dis-
• El síndrome del cordón anterior es el de peor
tinguir si el déficit es completo o incompleto.
pronóstico entre las lesiones medulares in-
c. Los hallazgos neurológicos iniciales pueden completas, pues sólo recuperan el control fun-
verse confundidos por el shock medular, de- cional motor el 10%-20% de los pacientes.
finido como un síndrome neurológico agudo
6. Se ha recomendado como herramienta explora-
transitorio de disfunción sensitivomotora.
toria neurológica de elección en este contexto la
• El shock medular se caracteriza por paráli- recogida en los International Standards for Neu-
sis flácida arrefléxica y anestesia. rological Classification of Spinal Cord Injury. El
baremo ASIA Impairment Scale es una escala de
• La duración del shock medular es variable; predicción fiable de los desenlaces a largo plazo
lo habitual es que se resuelva en 48 horas. de los pacientes con lesión medular cervical y to-
• La terminación del shock medular marca el rácica (Figura 3).
inicio de la espasticidad por debajo del ni- D. Lesiones asociadas
vel de la lesión medular. El shock medular
se considera resuelto cuando se restablece 1. Las lesiones medulares se acompañan de fracturas
el reflejo bulbocavernoso. extrarraquídeas en el 28% de los pacientes.
5. El reconocimiento de los patrones de déficit neuro- 2. La lesión medular es más común en traumatismos
lógico ayuda a determinar el pronóstico (Figura 2). contusos craneales.
a. El síndrome de Brown-Séquard, también co- 3. En los pacientes con lesión medular son frecuen-
nocido como síndrome de hemisección medu- tes las fracturas vertebrales no contiguas (3%-
lar, se debe en la mayoría de los casos a trau- 23,8%), especialmente si hay traumatismo cra-
matismos penetrantes. neal, cervical alto y cervicotorácico.
• La presentación clásica de este síndrome 4. La lesión medular en la región cervical puede
incluye parálisis y pérdida funcional del acompañarse de afectación de la arteria vertebral,
cordón posterior de la médula (sensibilidad sobre todo en traumatismos contusos (33%).
posicional y vibratoria) ipsilateral y de la
a. La mayoría de los pacientes con oclusión unilateral
función del tracto espinotalámico (sensibi-
de arteria vertebral permanecen asintomáticos gra-
lidad dolorosa y térmica) contralateral.
cias a la rica red colateral, por lo que es frecuente
• Este síndrome de lesión medular incomple- que esta complicación quede sin diagnosticar.
ta es el que mejor pronóstico tiene en cuan-
b. Las lesiones que se asocian frecuentemente a
to a la recuperación de la actividad motora
oclusión de las vertebrales son las fracturas
y el control de los esfínteres.
cervicales altas, las fracturas que abarcan el
b. El síndrome del cordón central es el más fre- foramen transverso y las subluxaciones face-
cuente en las lesiones medulares incompletas. tarias unilaterales y bilaterales.
Su causa habitual es la aplicación de fuerzas en
c. La arteria vertebral se divide en cuatro segmen-
hiperextensión sobre una estenosis previa del
tos. El segmento V1 es extraóseo y va desde la
canal raquídeo.
subclavia al foramen transverso C6. El segmen-
• El síndrome del cordón central se caracte- to V2 es el segmento foraminal, entre C1 y C6.
riza por mayor debilidad de las extremida- El segmento V3 es el extraespinal, desde la sa-
des superiores que de las inferiores y con lida de C1 hasta la duramadre. El segmento V4
déficits tanto más profundos cuanto más es el intradural y corresponde al recorrido por
distales. la duramadre hasta formar el tronco basilar.
• Los trastornos sensitivos son variables, d. La angiografía con RM es el método de estudio
pero es típica la hiperpatía (disestesias inde elección; no obstante, los únicos pacientes
tensas en forma de quemazón en las zonas en los que está indicado explorar esta posibili-
distales de las extremidades superiores). dad son los que tienen traumatismos cervicales
acompañados de déficit neurológico atribuible
c. El síndrome del cordón anterior se caracteriza a problemas de perfusión por las arterias verte-
por paraplejía o cuadriplejía y disociación sen- brales o el tronco basilar. El tratamiento consis-
sitiva por debajo del nivel de la lesión medular. te en la implantación de una endoprótesis ar-
Figura 2 Ilustraciones que representan secciones transversales de la médula espinal a nivel cervical. A, Anatomía normal de la
médula espinal cervical; se muestran los tractos ascendentes y descendentes y su organización topográfica.
B, Síndrome de Brown-Séquard, con hemisección medular. C, Síndrome del cordón central, en el que la lesión afecta
a la porción central de la médula y afecta a los brazos más que a las piernas. D, Síndrome del cordón anterior, que
preserva únicamente los cordones posteriores de la médula. E, Síndrome del cordón posterior, que afecta solamente
a los cordones posteriores. FC: fascículo cuneiforme: FG: fascículo gracilis; LCST: tracto corticoespinal lateral; LSTT:
tractos espinotalámicos laterales; VSTT: tractos espinotalámicos ventrales. (Reproducida con la debida autorización de
Tay BKB, Eismont F: Cervical spine fractures and dislocations, en Fardon DF, Garfin SR, Abitbol JJ, Boden SD, Herkowitz
HN, Mayer TG, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Spine, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2002, pp 247-262.)
terial. Los déficits neurológicos incluyen visión a. La tracción debe suspenderse si el estado neu-
borrosa, vértigo y alteraciones de la conciencia. rológico del paciente empeora o se aprecia so-
breestiramiento.
E. Estudio radiológico inicial: Véase Sección I.
b. Si la deformación se reduce correctamente, o
F. Reducción cerrada inicial
bien si se llega a la conclusión de que la re-
1. La reducción cerrada inicial de las fracturas-luxa- ducción cerrada ha fracasado, se inmoviliza
ciones cervicales es segura y efectiva en pacientes al paciente hasta decidir el tratamiento defi-
que conservan la conciencia. nitivo.
Figura 3 Mujer de 23 años que sufrió un accidente de motocicleta con lesión a nivel de C4-C5. A y B, Los estudios de imagen
muestran a la derecha el desplazamiento de la carilla articular, que se ve colgada sobre la inferior a la izquierda. La
lesión se clasificó al ingreso como de nivel C5 y grado A según el baremo de la American Spinal Injury Association
(ASIA), y se practicó una fijación anterior/posterior de urgencia. C, Imagen de la radioscopia que muestra la artrode-
sis instrumentada de las vértebras C4-C5. La paciente evolucionó hacia un score de ASIA B en los meses siguientes al
traumatismo.
2. La posible presencia de un fragmento de disco 4. Las infecciones (entre ellas neumonías, de vías
herniado en la zona de la lesión suscita la preocu- urinarias y úlceras cutáneas de decúbito) son fre-
pación de que pueda comprimir la médula duran- cuentes en los pacientes con lesión medular y de-
te las maniobras de reducción. ben tratarse de inmediato.
a. Se cree que esta situación se da en la tercera H. Tratamiento quirúrgico: En el estudio Surgical Ti-
parte o incluso en la mitad de los pacientes. La ming in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) se
posible presencia de estos fragmentos de disco recomendaba la descompresión de la médula espinal
lleva a especular si sería conveniente practicar en las primeras 24 horas en los pacientes con lesión
RM sistemáticamente a todos los pacientes medular. Esta descompresión precoz consiguió incre-
con luxaciones facetarias antes de emprender mentar las posibilidades de mejorar en dos grados el
cualquier maniobra de reducción. déficit neurológico según la escala ASIA.
b. La opinión generalmente aceptada es que no I. Fisiopatología y farmacoterapia
es necesaria la RM previa a la reducción ce-
1. Toda lesión del sistema nervioso incluye un proce-
rrada para detectar hernia de disco si el pa-
so primario y otro secundario.
ciente está consciente y es capaz de describir
cualquier eventual empeoramiento del déficit a. Las fuerzas mecánicas que afectan a la colum-
neurológico. na vertebral durante un traumatismo repercu-
ten sobre los tejidos nerviosos y constituyen la
G. Tratamiento médico
lesión medular primaria.
1. En todo paciente con lesión medular es necesa-
b. La lesión medular resultante del traumatismo
rio monitorizar la situación respiratoria, cardía-
primario se considera irreversible.
ca y hemodinámica. Debe evitarse la hipotensión
(presión arterial sistólica < 90 mmHg) y convie- c. Los tejidos adyacentes a la zona de lesión pri-
ne mantener presiones arteriales medias de 85 a maria no se afectan en el momento del trau-
90 mmHg durante los siete primeros días del ac- matismo inicial, pero son vulnerables al desa-
cidente. rrollo de procesos fisiopatológicos secundarios
que extienden la lesión.
2. Se recomienda prevenir las trombosis venosas
profundas y las embolias pulmonares con los d. Entre estos procesos fisiopatológicos secunda-
procedimientos recomendados: heparina de bajo rios están las alteraciones de la perfusión mi-
peso molecular si no hay coagulopatía ni hemo- crovascular, la producción de radicales libres,
rragia, cama giratoria, medias y dispositivos de la peroxidación lipídica, necrosis y apoptosis
compresión neumática intermitente. Algunos de las células y desequilibrios iónicos.
autores han propuesto la implantación de un fil-
2. Los protocolos terapéuticos actuales intentan ate-
tro de vena cava inferior en los pacientes que no
nuar estos procesos fisiopatológicos secundarios.
pueden tomar anticoagulantes.
a. La metilprednisolona ha sido el fármaco histó-
3. Los protocolos de terapia respiratoria intensiva
ricamente utilizado a tal fin en pacientes con le-
son importantes para prevenir complicaciones
siones medulares agudas no penetrantes ingre-
pulmonares.
Tabla 1
Clasificación de Anderson y Montesano de las fracturas de los cóndilos del hueso occipital
Tipo Frecuenciaa Características
1 3% Fracturas conminutas por carga axial
2 22% Fracturas de la base del cráneo que se extienden al cóndilo
3 75% Fracturas por avulsion; deben suscitar la sospecha de que haya además disociación occipitocervical
a
Porcentaje de las fracturas de los cóndilos occipitales.
sados en las primeras ocho horas del accidente,

según el protocolo del estudio National Acute III. Fracturas cervicales
Spinal Cord Injury Study III (NASCIS III).
• En los pacientes que ingresan en las pri- A. Fracturas de los cóndilos occipitales
meras tres horas del accidente, se admi- 1. Fundamentos y diagnóstico.
nistran 30 mg/kg de metilprednisolona en
a. La consideración de las fracturas de los cón-
inyección directa, seguida de perfusión de
dilos occipitales ha aumentado gracias al ma-
5,4 mg/kg/hora durante 23 horas. yor empleo de la exploración con TC de los
• En los pacientes que ingresan entre las tres y traumatismos de la columna. La sensibilidad
las ocho horas del accidente, se administran diagnóstica de las radiografías planares es so-
30 mg/kg en inyección directa, seguida de per- lamente del 3%.
fusión de 5,4 mg/kg/hora durante 47 horas. b. La mortalidad de las fracturas de los cóndilos
b. Entre los mecanismos neuroprotectores de la occipitales llega al 11% y se debe a las lesiones
metilprednisolona en este contexto están la in- asociadas; por lo tanto, estas fracturas se de-
hibición de la peroxidación lipídica y de las ben considerar como marcadores de trauma-
tismo potencialmente letal.
citocinas inflamatorias, la modulación de las cé-
lulas inflamatorias, la mejora de la perfusión y c. En el 31% de los pacientes hay lesiones en va-
la prevención de la entrada y el acúmulo intra- rias localizaciones de la columna cervical.
celular del calcio. d. Pueden desarrollarse parálisis de los pares cra-
• Sólo se documentó efecto favorable del tra- neales tardías. Los más afectados suelen ser los
tamiento iniciado pasadas las ocho horas nervios IX, X y XI.
del accidente en un análisis post hoc del es- 2. Clasificación.
tudio NASCIS II, en el que se encontró un
discutible efecto escaso pero significativo es- a. Para clasificar las fracturas de los cóndilos oc-
tadísticamente. La variable primaria de re- cipitales se utiliza el sistema de clasificación de
cuperación motora y sensitiva en el conjun- Anderson y Montesano.
to de los pacientes aleatorizados no mejoró. b. Este sistema clasifica las fracturas en tres tipos,
• Del mismo modo, la variable primaria en tal y como se describe en la Tabla 1.
el estudio NASCIS III no mostró resultado 3. Tratamiento.
positivo, pero en un análisis post hoc se vio
a. Hay que descartar la disociación occipitocer-
que el tratamiento con metilprednisolona
vical, en particular en los pacientes con fractu-
durante 48 horas tuvo efectos favorables ras de tipo 3.
en los pacientes que lo iniciaron entre las
tres y las ocho horas del accidente. b. Ortesis cervical.
c. Nuevos procedimientoss que están en diversas B. Disociación occipitocervical
fases de estudio son: 1. Fundamentos y diagnóstico.
• Células progenitoras oligodendrocíticas des- a. La disociación occipitocervical traumática es
tinadas a remielinizar los axones lesiona- con frecuencia letal.
dos.
b. El diagnóstico en las radiografías estándar es
• Células nerviosas progenitoras humanas difícil, puesto que las estructuras óseas de esta
purificadas.
zona no se ven bien. Las mediciones habituales
• Anticuerpos anti-Nogo para inhibir la No- son el índice de Powers y los intervalos basión-
go-A, una proteína de la mielina. axis y basión-odontoides del método de Harris.
• Riluzol, un bloqueador de los canales de • Índice de Powers: es el cociente entre la dis-
calcio. tancia desde el basión al arco posterior y la
Figura 4 IIlustraciones que muestran secciones transversales del atlas con esquemas de las fracturas más frecuentes. A, Fractura
del arco posterior. B, Fractura de la masa lateral. C, Fractura por estallido típica (Jefferson). D, Fractura unilateral del
arco anterior. E, Fractura de la apófisis transversa. F, Fractura con arrancamiento del arco anterior. (Reproducida con
la debida autorización de Klein GR, Vaccaro AR: Cervical spine trauma: Upper and lower, en Vaccaro AR, Betz RR, Zeid-
man SM, eds: Principles and Practice of Spine Surgery. Philadelphia, PA, Mosby, 2003, pp 441-462.)
distancia del arco anterior al opistión (pun- b. En los pacientes que sobreviven, se recomien-
to medio del borde posterior del foramen da la artrodesis occipitocervical.
magno). Un cociente > 1 sugiere posible
C. Fracturas del atlas (C1)
luxación anterior.
1. Fundamentos y diagnóstico.
• El método de Harris mide los intervalos
basión-axis y basión-odontoides y se consi- a. Las fracturas del atlas suponen el 7% de las
dera el parámetro radiológico más sensible. fracturas de la columna cervical.
Los dos valores que mide son: la distancia
b. Las fracturas clásicas por estallido (Jefferson)
entre el basión y una línea tangencial al
son fracturas bilaterales de los arcos anterior
borde posterior de la apófisis odontoides
y posterior de C1 provocadas por carga axial
(> 12 mm o < 4 mm se considera anormal)
(Figura 4).
y la distancia entre el basión y el extremo
proximal de la apófisis odontoides (> 12 mm c. La estabilidad largo plazo depende del meca-
es anormal). nismo de lesión y de la recuperación del liga-
mento transverso.
• La sensibilidad de las radiografías estándar
es aproximadamente del 57%; la de la TC, d. Basándose en estudios en cadáveres, se ha visto
del 84%, y la de la RM, del 86%. En los pa- que desplazamientos de la masa lateral > 7 mm
cientes con sospecha de disociación occipi- (8,1 mm contando la ampliación radiográfica)
tocervical se recomienda utilizar TC o RM. indican la rotura del ligamento transverso.
2. Clasificación. e. La RM tiene la mayor sensibilidad para detec-
tar la rotura ligamentosa.
a. Tipo 1: anterior.
• Las lesiones de tipo 1 suponen roturas cen-
b. Tipo 2: longitudinal.
trales del ligamento transverso.
c. Tipo 3: posterior.
• Las lesiones de tipo 2 incluyen avulsión del
3. Tratamiento. ligamento.
a. Debe evitarse la tracción. Con este procedi- 2. Tratamiento.
miento, el riesgo de empeoramiento neuroló-
a. Las fracturas aisladas del arco anterior y poste-
gico es del 10%.
rior, las fracturas de la masa lateral y las fractu-
Tabla 2
Clasificación de Anderson y D’Alonzo de las
fracturas del axis
Tipo Características
1 Fracturas por avulsión de la punta de la apófisis
odontoides
2 Fracturas de la base de la apófisis odontoides
3 Fracturas que abarcan el cuerpo vertebral de la C2
Figura 5 Esquema de la clasificación de Anderson y
D’Alonzo de las fracturas de la apófisis odontoi-
des. Las fracturas de tipo I afectan a la punta de
ras de las apófisis transversas del atlas se pueden la apófisis. Las fracturas de tipo II se localizan en
tratar mediante métodos conservadores, con in- la base de la apófisis en su unión con el cuerpo
movilización externa durante 6-12 semanas. del axis. Las fracturas de tipo III abarcan el cuerpo
vertebral. (Reproducida con la debida autorización
b. Las fracturas por estallido que afectan a los de Tay BKB, Eismont F: Cervical spine fractures and
arcos anterior y posterior y no presentan afec- dislocations, en Fardon DF, Garfin SR, Abitbol JJ,
tación del ligamento transverso (las masas late- Boden SD, Herkowitz HN, Mayer TG, eds: Ortho-
paedic Knowledge Update: Spine, ed 2. Rosemont,
rales combinadas sobresalen < 7 mm) se consi- IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
deran lesiones estables y se pueden tratar con 2002, pp 247-262.)
inmovilización externa con un sistema de halo.
c. Los desplazamientos combinados de las masas
laterales > 7 mm sugieren que hay afectación b. Fracturas de tipo 2: el tratamiento depende so-
del ligamento transverso y que la lesión es bre todo de las características de la fractura y
inestable. las condiciones del paciente.
• Puede comenzarse con reposo y tracción • Los pacientes ancianos toleran mal la in-
para reducir el desplazamiento lateral. movilización con el sistema de halo y tie-
nen tasas de curación bajas. En estos pa-
• Si se considera que la reducción puede cientes, debe considerarse la posibilidad de
mantenerse, cabe la posibilidad de pasar a practicar una artrodesis C1-C2 precoz. En
un sistema de halo a las seis semanas. pacientes con contraindicación o alto ries-
• También cabe la posibilidad de interven- go de la cirugía, las ortesis externas pueden
ción quirúrgica. Cada vez se utilizan más permitir que haya una consolidación fibro-
los tornillos de masa lateral C1, ya que sa y conseguir una estabilidad adecuada
permiten la consolidación directa de las para las actividades habituales.
fracturas sin sacrificar el movimiento. La • En pacientes más jóvenes y sanos, el trata-
artrodesis occipitocervical es una opción miento depende de las características de la
razonable, pero a costa de perder movili- fractura.
dad significativa.
0 Fracturas sin desplazamiento: el trata-
D. Fracturas del axis (C2) miento consiste en inmovilización con
1. Fundamentos y diagnóstico. el sistema de halo durante 6-12 sema-
nas. Son factores de riesgo de no con-
a. Las fracturas de la apófisis odontoides son las solidación las fracturas conminutas, el
más frecuentes de las fracturas del axis. retraso en el diagnóstico y una edad
> 50 años. En los pacientes con tales
b. Suponen hasta el 10%-15% de las fracturas de
características, se puede considerar el
la columna cervical. tratamiento quirúrgico precoz.
2. Clasificación. 0 Fracturas en las que no se puede con-
a. La clasificación utilizada es la de Anderson y seguir o mantener la reducción: se debe
D’Alonzo. considerar el tratamiento quirúrgico.
La mejor opción para las fracturas de
b. Este sistema queda descrito en la Tabla 2 y la tipo 2 con escasa fragmentación de la
Figura 5. parte anterior de la apófisis odontoides
3. Tratamiento. es la colocación de tornillos de compre-
sión en la parte anterior de la apófisis
a. Fracturas de tipo 1: son estables y pueden tratar- odontoides. Para obtener los mejores
se con una ortesis cervical una vez descartada la resultados, la fractura debe haber sido
posibilidad de disociación occipitocervical. diagnosticada precozmente, se debe ha-
Tabla 3
Clasificación de Levine y Edwards de las espondilolistesis traumáticas del axis
Tipo Mecanismo de la lesión Características
I Compresión axial e hiperextensión Desplazamiento 3 mm sin angulación
II Hiperextensión y carga axial seguida Desplazamiento 3 mm con angulación
de flexión de rebote
IIA Lesión por flexión-distracción Angulación sin desplazamiento significativo
III Lesión por flexión-distracción seguida Fracturas de tipo I con lesión asociada de las carillas articulares
de hiperextensión de C2-3, más frecuentemente luxaciones facetarias bilaterales
Figura 6 Ilustraciones que muestran los tipos de espondilolistesis traumáticas del axis según la clasificación de Effendi modifi-
cada por Levine y Edwards. A, Fractura de tipo I. B, Fractura de tipo II. C, Fractura de tipo IIA. D, Fractura de tipo III.
(Reproducida con la debida autorización de Klein GR, Vaccaro AR: Cervical spine trauma: Upper and lower, en Vaccaro
AR, Betz RR, Zeidman SM, eds: Principles and Practice of Spine Surgery. Philadelphia, PA, Mosby, 2003, pp 441-462.)
ber conseguido la reducción adecuada y c. Las fracturas de tipo IIA son difíciles de re-
el morfotipo del paciente debe permitir conocer, pero es fundamental hacerlo, puesto
la colocación adecuada de los tornillos. que la aplicación de tracción puede aumentar
Si no es así, debe optarse por la estabili- el desplazamiento y es preciso evitarlo.
zación posterior con diversos andamia-
3. Tratamiento.
jes de tornillos o alambres. Los sistemas
más rígidos evitan la inmovilización a. La mayoría de los pacientes se pueden tratar me-
postoperatoria con un sistema de halo. diante inmovilización externa con un sistema de
halo o con ortesis cervical durante 6-12 semanas.
c. Fracturas de tipo 3: son estables y deben tra-
Puede tolerarse un desplazamiento de hasta
tarse con una ortesis cervical durante 6-12 se-
5 mm si no hay rotura de los ligamentos poste-
manas.
riores o del disco intervertebral C2-3.
E. Espondilolistesis traumática del axis
b. Entre las indicaciones quirúrgicas están las frac-
1. Fundamentos y diagnóstico. turas de tipo II con importante angulación, las
fracturas de tipo III con lesión del disco inter-
a. Esta lesión se caracteriza por fracturas bilate-
vertebral C2-3 o luxación facetaria y la impo-
rales del istmo vertebral (fractura del ahorca-
sibilidad de conseguir o mantener la reducción
do.
de la fractura. Las opciones quirúrgicas son la
b. El mecanismo corresponde a una combinación artrodesis intervertebral C2-C3, la artrodesis
de hiperextensión, compresión y flexión de re- C1-C3 posterior y los tornillos de istmo C2.
bote.
F. Fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales
2. Clasificación de Levine y Edwards. subaxiales (C3 a C7)
a. Levine y Edwards modificaron la clasificación 1. Clasificación.
original de Effendi de las espondilolistesis
a. El sistema de clasificación más utilizado para
traumáticas del axis.
los traumatismos de las vértebras cervicales
b. El sistema de clasificación de Levine y Edwards subaxiales es la Subaxial Injury Classification
queda reflejado en la Tabla 3 y la Figura 6. and Severity Scale (SLIC) (Tabla 4). Este siste-
ma de gradación facilita la decisión respecto a Tabla 4

la necesidad de intervención quirúrgica.
Escala de gravedad de las lesiones cervicales
• En estudios multicéntricos se ha demostra- subaxiales (escala SLIC)
do que la escala SLIC tiene buena validez y
moderada fiabilidad. Factor Puntos
• El sistema SLIC se basa en tres componen- Morfología

tes: morfología, integridad del complejo Sin alteraciones 0
discoligamentario y situación neurológica. Compresión 1
• Una puntuación en el citado baremo < 4 indica Estallido +1 = 2
que el tratamiento recomendado es no quirúr-
Distracción (p. ej., carilla colgada, 3
gico; puntuaciones > 4 hacen aconsejable el tra- hiperextensión)
tamiento quirúrgico; con una puntuación de 4,
la intervención quirúrgica es discrecional. Rotación/desplazamiento (p. ej., luxación, 4
gota de lágrima inestable o lesión avanzada
b. También se utiliza frecuentemente el sistema por flexión y compresión)
de Allen y Ferguson.
Disrupcion del complejo discoligamentario
• En este sistema se describen seis tipos dis- Intacta 0
tintos basados en el mecanismo de la le-
sión, cada uno de ellos subdividido en fases Indeterminada (p. ej., ensanchamiento 1
de gravedad progresiva. interespinosas aislado, cambio de la señal de
RM sólo)
• Las tres categorías que se observan con
Rota (p. ej., ensanchamiento del espacio 2
más frecuencia son la flexión-compresión,
discal, luxación o desplazamiento articular)
la flexión-distracción y la extensión-com-
presión. Menos frecuente es la compresión Situación neurológica
vertical, y las menos comunes son la exten- Intacta 0
sión-distracción y la flexión lateral.
Lesión radicular 1
2. Tratamiento de los tipos de lesión más comunes. Lesión medular completa 2
a. Las lesiones por carga axial comprenden las Lesión medular incompleta 3
fracturas por compresión, las fracturas con es-
Compresión medular continua con déficit +1
tallido y las fracturas en gota de lágrima.
neurológico (neuromodificador)
• Las fracturas por compresión están cau- RM: resonancia magnética.
sadas por una carga axial en flexión con
deficiencia de la mitad anterior del cuerpo
vertebral pero sin afectación del pilar pos- • Las fracturas en gota de lágrima deben dis-
terior y con mínimo riesgo de lesión neu- tinguirse de las avulsiones, relativamente
rológica. La mayoría de estas lesiones se benignas, en los que, tras un movimiento
tratan con inmovilización externa durante de extensión, se arranca un pequeño frag-
6-12 semanas. Se puede plantear una artro- mento oseo del platillo vertebral anterior
desis para prevenir la cifosis si la angula- en su unión al anillo. Estas avulsiones se
ción supera los 11° o si se ha perdido más tratan con una ortesis cervical durante seis
del 25% de la altura del cuerpo vertebral. semanas. La fractura en gota de lágrima
• Las fracturas cervicales por estallido están es una lesión por carga axial en flexión
causadas por diversas cargas compresivas. caracterizada por fractura de la porción
Estas fracturas generalmente se acompa- anteroinferior de una vértebra que se des-
ñan de lesión de la médula espinal comple- plaza caudalmente y en flexión, con lo que
ta o incompleta debido al desplazamiento el resto del cuerpo vertebral impacta en el
de los fragmentos de la fractura en direc- canal raquídeo. Su tratamiento es similar al
ción posterior hacia el canal raquídeo. El de las fracturas por estallido.
tratamiento de estas fracturas depende de
la situación neurológica. Los pacientes con b. Fracturas-luxaciones facetarias.
déficit neurológico se tratan mejor con des- • Hay acuerdo general en que, con indepen-
compresión y reconstrucción por vía an- dencia del déficit neurológico, si el paciente
terior utilizando distintos tipos de injerto está consciente y alerta, se puede proceder
oseo y osteosíntesis con placas. Si hay una a un tratamiento seguro mediante reduc-
lesión posterior significativa, es necesaria la ción cerrada y tracción progresiva. Hay
fusión instrumentada complementaria por que vigilar estrechamente a estos pacientes
vía posterior. mediante exploraciones neurológicas pe-
Tabla 5 IV. Fracturas toracolumbares

Escala de gravedad de las lesiones de la unión
toracolumbar (escala TLICS) A. Fundamentos
Factor Puntos 1. Las lesiones de la columna toracolumbar suelen
Morfología ser resultado de traumatismos cerrados intensos.
Compresión 1 2. Las más frecuentes son las fracturas de la unión
Estallido +1 toracolumbar (de T11 a L2), que suponen más del
50% de todas las fracturas torácicas y lumbares.
Rotación/desplazamiento 3
Distracción 4 3. La alta incidencia de fracturas de la unión tora-
columbar se debe a su localización en la zona de
Estado del complejo ligamentario posterior transición biomecánica entre la caja torácica rígi-
Intacto 0 da y la columna lumbar más flexible.
Sospecha de rotura/indeterminado 2 4. Tras detectar una fractura de la columna toraco-
Roto 3 lumbar, es necesario practicar estudios de imagen
del resto de la columna para descartar lesiones en
Situación neurológica
vértebras no contiguas, que pueden estar presen-
Intacta 0 tes hasta en el 12% de los pacientes.
Lesión radicular 2 B. Clasificación
Lesión del cono medular completa 2
1. Se han propuesto muchos sistemas de clasificación
Lesión del cono medular incompleta 3 de las lesiones de las vértebras toracolumbares. La
Lesión de la cola de caballo 3 más utilizada es la Thoracolumbar Injury Classifi-
cation and Severity Scale (TLICS) (Tabla 5).
a. Al igual que es la escala SLIC, la TLICS sirve
riódicas. Si aparecen nuevos déficits neuro-
de ayuda para decidir si se necesita interven-
lógicos o empeoran los previos, debe sus-
ción quirúrgica y se basa también en tres com-
penderse la reducción cerrada.
ponentes.
• Se recomienda recurrir a la RM en los pa-
b. En el caso de la clasificación TLICS, estos tres
cientes en los que la reducción cerrada fa-
componentes son la morfología, la integridad
lla y en los pacientes obnubilados. También
del complejo ligamentoso posterior y la situa-
hay que practicar RM aunque se haya con-
seguido una reducción satisfactoria, para ción neurológica.
comprobar que no han quedado materiales c. Si la puntuación es < 4, el tratamiento reco-
residuales del disco ni hematomas. Si se do- mendable es el conservador; si es > 4, está
cumenta una hernia de disco significativa, indicado el tratamiento quirúrgico; con una
debe practicarse una descompresión por puntuación de 4, la intervención quirúrgica es
vía anterior antes de la reducción o la esta- discrecional.
bilización definitiva por vía posterior.
2. También son de utilización frecuente para clasi-
• Una vez conseguida la reducción, se estabi- ficar las fracturas toracolumbares el sistema de
liza la fractura-luxación. Denis y el de la AO Foundation.
0 Luxaciones facetarias unilaterales: pue- a. Sistema de clasificación de Denis: divide la co-
den quedar estables tras la reducción y lumna en tres pilares (Figura 7) y clasifica las
acabar solucionándose tras 12 semanas lesiones en leves y graves según los hallazgos
de inmovilización, pero se deben vigilar de las radiografías y de la TC. Las lesiones le-
muy de cerca. ves corresponden a las fracturas de las apófi-
0 Luxaciones facetarias bilaterales: el tra- sis transversas y espinosas, de la lámina y del
istmo. Las lesiones graves corresponden a las
tamiento estándar es la estabilización
fracturas con compresión, las fracturas por
quirúrgica. Son preferibles los procedi-
estallido, las lesiones por flexión-distracción y
mientos por vía posterior, puesto que per-
las fracturas-luxaciones.
miten tratar con más facilidad la estruc-
tura lesionada tanto biomecánica como • Las lesiones por compresión se definen
anatómicamente. Los nuevos sistemas de como fracturas del pilar anterior con pre-
placas permiten lograr la estabilidad clí- servación del central. El pilar posterior
nica adecuada con el abordaje anterior. puede estar alterado por tensión, en fun-
Actualmente, son alternativas aceptables ción de la magnitud de la pérdida de altura
tanto la vía posterior como la anterior. del pilar anterior vertebral.
Figura 7 Esquema de la sección transversal de una vértebra

lumbar en la que se representan los tres pilares de Figura 9 Varón de 50 años de edad con espondilitis anqui-
la columna lumbar. (Reproducida con la debida losante que sufrió una fractura-luxación de las
autorización de Gertzbein SD: Classification of vértebras T5-T6 durante un accidente de tráfico e
thoracolumbar fractures, en Reitman CA, ed: Ma- ingresó con déficit neurológico completo. A y B,
nagement of Thoracolumbar Fractures. Rosemont, Estudios de imagen registrados tras una artrodesis
IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, instrumentada por vía posterior y una artrodesis
2004, pp 19-26.) anterior de los cuerpos vertebrales de T5-T6.
• Las fracturas por estallido se deben a car- ción de la localización del eje de rotación.
ga axial sobre los pilares anterior y central En el 50% de los pacientes con lesiones por
que llevan a la separación divergente de los flexión-distracción de la unión toracolum-
pedículos y desplazamiento posterior del bar hay, además, lesiones de las vísceras
hueso en el interior del canal raquídeo (Fi- abdominales.
gura 8).
• Las fracturas-luxaciones suponen el fallo
• Las lesiones por flexión-distracción (las de los tres pilares por compresión, tensión,
clásicas por el cinturón de seguridad del rotación o fuerzas de cizallamiento. Son las
coche) provocan alteración del pilar medio que mayor incidencia de déficit neurológi-
y del posterior, con conservación o fallo co presentan y, por su propia naturaleza,
por compresión del pilar anterior, en fun- son inestables (Figura 9).
Figura 8 Fractura por estallido sufrida por una mujer de 55 años de edad que se cayó por las escaleras. A y B, En los estudios de
imagen se aprecia una fractura del platillo vertebral superior de L1 y una fractura por estallido de L2 con compromiso de la
lámina. C, La estabilización se consiguió mediante artrodesis instrumentada por vía posterior utilizando ligamentotaxis.
b. Sistema de clasificación AOSpine: divide las a. La parte baja de la columna lumbar presenta
fracturas toracolumbares en tres grupos gene- lordosis en el plano sagital, lo que hace que la
rales: carga del peso recaiga sobre todo en los pilares
central y posterior y que la zona en su conjun-
• Fracturas de tipo A: lesiones por compresión.
to sea más estable estructuralmente.
• Fracturas de tipo B: lesiones por distracción.
b. Las carillas articulares están alineadas alrede-
• Fracturas de tipo C: lesiones por torsión. dor del plano sagital, que es capaz de tolerar
mayores cargas de flexión-extensión antes de
c. Sobre estos tipos básicos, hay subdivisiones se- fracasar.
gún la morfología de la fractura, la afectación
ósea o ligamentaria y la dirección del despla- c. La unión lumbosacra está situada en lo pro-
zamiento. fundo de la pelvis y puede cargar con potentes
fuerzas transmitidas a su través.
C. Tratamiento
2. Esta región puede soportar mayores cargas de fle-
1. El tratamiento de la mayoría de las fracturas tora- xión, por lo que el fallo del pilar anterior (fractura
columbares es no quirúrgico. por compresión) debe hacer pensar en que puede
a. Los mejores candidatos para el tratamiento con- estar afectado el ligamento posterior, especial-
servador son: los que no tienen afectación neu- mente si se ha perdido más del 50% de la altura
rológica; los que muestran una cifosis < 25°, una vertebral.
pérdida de altura vertebral < 50% y un compro- 3. Las fracturas por estallido son más frecuentes que
miso del canal < 50%, y los que no tienen afecta- las de compresión, porque el eje de la carga es más
do el complejo ligamentaria posterior. posterior.
b. Estos pacientes se pueden tratar con una or- a. La mayoría se producen con la columna en po-
tesis toracolumbar en hiperextensión o yeso sición neutral, con lo que la carga se concentra
durante tres meses. en los pilares anterior y central.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en las b. Pueden encontrarse grados diversos de desvia-
fracturas inestables y en los pacientes con déficits ción posterior; no obstante, la incidencia de
neurológicos. déficit neurológico significativo y permanente
a. En los pacientes con déficits neurológicos ines mucho más baja en la zona baja de la co-
completos y compresión de la médula espinal lumna lumbar que en la zona alta, porque la
progresiva por fragmentos desplazados hacia médula espinal acaba en la cola de caballo por
atrás, se requiere descompresión y estabiliza- encima de este nivel y las raíces nerviosas tole-
ción por vía anterior. ran mejor la compresión.
• Puede ser necesaria una estabilización pos- 4. Las lesiones por flexión-distracción suponen me-
terior complementaria si hay afectación del nos del 10% de las fracturas de la columna lum-
pilar posterior. bar.
• La estabilización precoz de los pacientes a. Estas fracturas son más frecuentes entre L2 y
con lesiones neurológicas facilita el inicio L4, porque en el nivel de L5 la estabilidad es
de la rehabilitación lo más pronto posible mayor gracias a los ligamentos pélvicos e ilio-
y mejora los desenlaces. lumbares.
b. Los pacientes con fracturas por estallido inesta- b. Una sobrecarga grande en flexión lesiona los seg-
bles, que incluyen la insuficiencia del complejo mentos lumbares altos pero preserva los bajos,
ligamentoso posterior, las fracturas-luxaciones más estables, por lo que el elemento posterior
o las fracturas con desplazamiento significativo queda dañado en tensión.
en rotación, se deben estabilizar inicialmente
por vía posterior. Si tras la reducción y la liga- 5. Tratamiento.
mentotaxis no se consigue un diámetro adecua- a. La mayoría de los pacientes con fracturas lum-
do del canal, debe practicarse descompresión y
bares bajas se pueden tratar sin cirugía, con un
reconstrucción por vía anterior.
breve período de reposo en cama seguido de
inmovilización con una ortesis toracolumbo-
V. Fracturas lumbosacras sacra durante 12 semanas.
b. En las fracturas de L4 y L5, con el fin de con-
A. Fracturas lumbares bajas trolar la unión lumbosacra, puede ser necesa-
rio extender la ortesis a un muslo.
1. Las fracturas de la columna lumbar baja (L3 a
L5) son menos frecuentes que las de la unión to- c. En los pacientes con síndrome de la cola de
racolumbar. caballo o déficit neurológico significativo con
compromiso grave del canal, debe plantearse el riesgo de compromiso neurológico es del
la descompresión y estabilización quirúrgica. 60% con afectación bilateral de las raíces sa-
cras, con la consiguiente disfunción intestinal,
• La descompresión se practica por vía pos-
vesical y sexual.
terior mediante laminectomía y reconstruc-
ción del balance sagital. 6. Tratamiento.
• La fijación debe abarcar un nivel suplemen- a. El tratamiento depende de la localización y el
tario por arriba y por abajo del de la lesión. tipo de fractura, de la presencia de impacta-
ción, de la integridad de las carillas articulares
B. Fracturas del sacro
de L5-S1, de si hay fracturas de pelvis asocia-
1. Las fracturas se sacro generalmente se deben a das y de los déficits neurológicos.
traumatismos de alta energía y raramente son
b. Cualquier fractura sacra vertical impactada
aisladas; por este motivo, conviene investigar la
sin desviación en sentido vertical ni dismetría
posibilidad de que haya, además, fracturas de la
de extremidades se puede tratar conservadora-
pelvis o de la columna.
mente, dado que la impactación aporta cierta
2. Las fracturas del sacro pueden ser verticales (las estabilidad a la fractura y al anillo pélvico.
más frecuentes), transversales u oblicuas.
c. El tratamiento de las fracturas de la zona 1
3. La clasificación de Denis divide el sacro en tres desplazadas debe solucionar primero el anillo
zonas: pélvico anterior y luego fijar, mediante torni-
llos percutáneos, la zona iliosacra.
a. La zona 1 va desde el ala del sacro hasta el
borde externo del orificio neural. d. El tratamiento de las fracturas en la zona 2
con desplazamiento es similar al de las de la
b. La zona 2 representa el orificio neural. zona 1; sin embargo, para evitar empeorar las
c. La zona 3 incluye la parte media del sacro y el lesiones de las raíces sacras, conviene no colo-
canal. car los tornillos iliosacros con compresión.
4. Las fracturas del sacro con frecuencia se acom- • Si tras la estabilización persisten los signos
pañan de lesiones de las raíces nerviosas, ya que de compresión, hay que practicar una des-
éstas se encuentran encerradas en los túneles del compresión posterior.
hueso y su movilidad es reducida. • En las fracturas muy inestables con frag-
5. La dirección de la línea de fractura y su locali- mentación o desplazamiento significativos o
zación determinan la probabilidad de afectación con perturbación de la articulación L5-S1,
neurológica. se debe considerar la fijación espinopélvica.
a. Las fracturas en la zona 1 son las más frecuen- e. Las lesiones en la zona 3 generalmente com-
tes, tienen una disposición vertical u oblicua prenden fracturas de la pelvis en libro abierto
y causan problemas neurológicos en el 6% de con diastasis en sentido anterior y separación
los pacientes. de la fractura sacra en sentido posterior.
b. Las fracturas en la zona 2 representan el • El tratamiento inicial debe abordar prime-
36% de las fracturas de sacro, son verticales ro la rotura del anillo pélvico anterior y
u oblicuas y acarrean déficits neurológicos en luego la fijación posterior con tornillos, si
el 30% de los casos. Como tales déficits son es necesaria.
unilaterales, no hay compromiso funcional in- • Entre las indicaciones de la fijación espino-
testinal ni vesical. pélvica se incluyen la presencia de desgarro
c. Las fracturas en la zona 3 son las menos fre- vertical y la fractura de las carillas articu-
cuentes y pueden ser horizontales o verticales; lares de L5-S1.

1. Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen 6. En las fracturas de C1, si ambas masas laterales su-
mayor riesgo de fracturas incluso tras traumatismos madas están desplazadas más de 7 mm es probable
insignificantes y pueden presentar complicaciones que haya rotura del ligamento transverso.
neurológicas secundarias a un hematoma epidural. 7. Las espondilolistesis traumáticas del axis (fracturas
2. El síndrome de Brown-Séquard es el de mejor pronós- de tipo II o del ahorcado) muestran flexión y escaso
tico en cuanto a la recuperación de la deambulación desplazamiento y es fácil caer en la sobredistracción
entre las lesiones medulares, la recuperación en el con fuerzas de tensión mínimas; la tracción no está
síndrome del cordón central es variable y el síndrome indicada si se diagnostica este tipo de fracturas.
del cordón anterior es el que tiene peor pronóstico. 8. En las lesiones de la unión toracolumbar con meca-
3. Hasta el 24% de los pacientes con afectación medu- nismo de flexión-separación, hay afectación de las
lar tienen lesiones vertebrales no contiguas (fre- vísceras abdominales hasta en el 50% de los pacien-
cuentes si hay traumatismo craneal), lesión cervical tes.
alta y traumatismo cervicotorácico. 9. Para plantear el tratamiento no quirúrgico de una
4. En todo paciente con lesión medular es preciso fractura por estallido, es requisito imprescindible la
evitar la hipotensión (presión arterial sistólica integridad del complejo ligamentario posterior.
< 90 mmHg), y conviene mantener presiones arte- 10. La mayoría de las fracturas de la columna lumbar
riales medias de 85 a 90 mmHg para prevenir un baja se pueden tratar mediante procedimientos no
deterioro neurológico secundario. quirúrgicos.
5. En los pacientes con lesión medular, se recomienda
la descompresión precoz de la médula espinal, aten-

diendo a los resultados del estudio STASCIS.
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Capítulo 71
Patología degenerativa
de la columna cervical
Thomas D. Cha, MD, MBA; K. Daniel Riew, MD; Jeffrey C. Wang, MD
minuye, lo que da inicio a una cascada de fenómenos

I. Epidemiología y fisiopatología degenerativos secundarios (espondilosis), que empie-
zan por una merma de la altura del disco y, a veces,
A. Las enfermedades degenerativas cervicales son sólo su herniación o calcificación. Estos cambios provo-
un poco menos frecuentes que las lumbalgias can hipermovilidad segmentaria, un crecimiento de
osteofitos compensador, la protrusión del ligamento
B. Es frecuente que los adultos asintomáticos tengan amarillo y artrosis de las carillas articulares, factores
signos radiológicos de espondilosis cervical que contribuyen al pinzamiento de los nervios.
C. Progresión de la enfermedad 3. La espondilosis cervical puede presentarse clínica-
1. El anillo externo de un disco normal está compuesto mente como un dolor cervical, una radiculopatía
mayoritariamente por colágeno de tipo I; el núcleo o una mielopatía.
pulposo contiene sobre todo colágeno de tipo II.
2. Con la edad, el cociente entre el queratansulfato y el II. Dolor cervical
condroitinsulfato aumenta y el contenido de agua dis-
A. Diagnóstico
El Dr. Riew o alguno de sus familiares inmediatos han 1. Anamnesis y exploración física.
recibido regalías de Biomet, Medtronic Sofamor Danek
a. Los síntomas son típicamente episódicos, con
y Osprey; poseen acciones u opciones sobre acciones de
brotes de dolor agudo que mejoran en el curso
Amedica, Benvenue, Nexgen Spine, Osprey, Paradigm Spi-
ne, Spinal Kinetics, Spineology y Vertiflex; han recibido
de días o semanas.
ayudas para investigación o institucionales de Cerapedics, b. A menudo los síntomas se exacerban con los
Medtronic Sofamor Danek y Spinal Dynamics; han recibi- movimientos (en particular con la extensión).
do regalías (como equipos o servicios), honorarios deriva-
dos u otras ayudas no relacionadas con la investigación c. En la exploración física deben evaluarse la fle-
(como viajes pagados) de Broadwater; y han sido miem- xión activa, la extensión, la flexión lateral y la
bros del comité directivo, propietarios o asesores de la rotación del cuello.
Korean American Spine Society, la Cervical Spine Research d. Debe practicarse una exploración neurológica
Society y AOSpine. El Dr. Wang o alguno de sus familiares a fondo, incluyendo maniobras de provocación
inmediatos han recibido regalías de Aesculap/B. Braun, para descartar radiculopatía o mielopatía.
Amedica, Biomet, Osprey, Seaspine, Stryker y Synthes;
poseen acciones u opciones sobre acciones de Fziomed, e. Se consideran signos de alarma de una posible
Promethean Spine, Paradigm Spine, Benevenue, Ne- etiología infecciosa o neoplásica la fiebre, una pér-
xGen, Pioneer, Amedica, Vertiflex, Electrocore, Surgitech, dida de peso inexplicada y el dolor no mecánico.
Axiomed, Bone Biologics, VG Innovations, Corespine, Ex- 2. Estudios de imagen.
panding Orthopaedics, Syndicom, Curative Biosciences,
Pearldiver y Alphatech; y han sido miembros del comité a. Radiografías.
directivo, propietarios o asesores de la Cervical Spine Re-
• Indicaciones.
search Society, la North American Spine Society, la Scolio-
sis Research Society, la American Academy of Orthopaedic 0 Antecedentes de traumatismo.
Surgeons, la American Orthopaedic Association, AOSpine
y la Collaborative Spine Research Foundation. Ni el Dr.
0 Duración prolongada de los síntomas
Cha ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido
(más de un mes).
regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de 0 Presencia de síntomas constitucionales
ninguna compañía ni institución relacionadas directa o in- y enfermedad sistémica conocida (p. ej.,
directamente con el tema de este capítulo. cáncer o artritis).
0 Presencia de síntomas constitucionales c. También pueden tomarse en consideración el

y enfermedad sistémica conocida (p. ej., fortalecimiento isométrico de los músculos
cáncer o artritis). cervicales, la aplicación de calor/hielo/masaje
y la inmovilización durante períodos breves
b. Hallazgos en las radiografías.
con collarín.
• Las radiografías en proyección anteropos-
2. Quirúrgico.
terior pueden revelar cambios degenerati-
vos en las articulaciones uncovertebrales. a. La utilidad de la artrodesis para el dolor cervi-
cal aislado es tema de controversia.
• Las radiografías en proyección lateral per-
miten valorar la alineación general (lordo- b. Se han encontrado resultados favorables con
sis, cifosis), el estrechamiento de los espa- la artrodesis posterior en pacientes selecciona-
cios interarticulares, los osteofitos de los dos con artrosis atloaxoidea en los que el tra-
cuerpos vertebrales y las listesis. tamiento no quirúrgico no consigue alivio, en
pacientes con inestabilidad C1-C2 secundaria
• Las radiografías en proyecciones oblicuas
y en los que tienen compromiso neurológico.
ponen de manifiesto las estenosis de los agu-
jeros de conjunción y las artrosis facetarias. C. Artrosis atloaxoidea
• Las radiografías en flexión-extensión están 1. La artrosis atloaxoidea es una causa de dolor cer-
indicadas si hay antecedentes de inestabili- vical que frecuentemente se pasa por alto.
dad o traumatismo, así como para investigar
2. Se presenta sobre todo en pacientes de mayores de
la presencia de seudoartrosis postoperatoria.
70 años.
• Las proyecciones de odontoides con la
3. El dolor se localiza en la unión occipitocervical;
boca abierta se utilizan para revelar fractu-

la rotación (hacia uno de los lados si la artrosis es
ras de C1 o C2 o artritis atloaxoidea.
unilateral o hacia ambos si es bilateral) exacerba
c. Técnicas de imagen avanzadas. el dolor, pero los movimientos en el plano sagital
característicamente no lo hacen.
• La tomografía computarizada (TC), con
las reconstrucciones sagital y coronal ade-
cuadas, muestran con gran detalle la ana- III. Radiculopatías cervicales
tomía ósea en las fracturas, las estenosis de
los agujeros de conjunción, las artrosis fa-
cetarias y la osificación del ligamento lon- A. Fisiopatología
gitudinal posterior. 1. Compresión de la salida de las raíces nerviosas
• La resonancia magnética (RM) o la TC cuando alcanzan el agujero de conjunción.
posmielografía se indican para descartar a. Herniaciones de material “blando” (Figura 1):
compresión nerviosa. El material del núcleo pulposo procedente de
• La RM ayuda al diagnóstico de infecciones una herniación aguda puede impactar sobre la
y neoplasias. raíz nerviosa saliente en la zona posterolateral,
cuando está saliendo de la médula espinal, o
3. Diagnóstico diferencial del dolor cervical aislado. intraforaminalmente en su trayecto por el agu-
a. El diagnóstico diferencial incluye fracturas, jero de conjunción.
luxaciones, artritis inflamatorias (artritis reu- b. Patología por material “duro” (Figura 2): La
matoide, espondilitis anquilosante), infeccio- degeneración discal crónica con la consiguien-
nes (discitis, osteomielitis, absceso epidural), te pérdida de altura del disco puede conducir
tumores (intradurales, extradurales) y causas a la combinación de protrusión anular sin her-
extrarraquídeas. niación franca o a la formación de osteofitos
b. Deben descartarse todas estas causas de dolor degenerativos que típicamente salen de las
del cuello antes de embarcarse en el tratamien- apófisis uncinadas del cuerpo vertebral poste-
to de la espondilosis cervical. rolateral (osteofitos uncovertebrales).
B. Tratamiento 2. Pérdida de altura del disco que provoca compre-
sión de las raíces nerviosas al estar los agujeros de
1. No quirúrgico. conjunción más estrechos.
a. El tratamiento no quirúrgico es el preferido 3. Hipertrofia de las articulaciones facetarias.
para la mayoría de los pacientes con dolor cer-
vical aislado por espondilosis cervical. 4. Los componentes del disco herniado pueden inducir la
producción de diversas citocinas inflamatorias, como
b. Son preferibles los antiinflamatorios no este- interleucina (IL)-1 e IL-6, sustancia P, bradicinina, fac-
roideos (AINE) a los analgésicos narcóticos. tor de necrosis tumoral alfa y prostaglandinas.
Capítulo 71: Patología degenerativa de la columna cervical
B. Diagnóstico
1. Anamnesis y exploración física.
a. Los pacientes presentan con frecuencia un do-
lor de cuello unilateral que se irradia ipsilate-
ramente hacia el territorio de distribución de
la raíz afecta (Tabla 1).
• Las raíces afectadas con más frecuencia
son C6 y C7.
• La afectación de las raíces C2, C3 y C4 es
menos frecuente.
b. La ausencia de síntomas de irradiación con
distribución metamérica no descarta la posi-
bilidad de que los síntomas se deban a la com-
presión de una raíz nerviosa. Figura 1 Resonancia magnética axial ponderada en T2 en
la que se aprecia una herniación de material discal
c. Los pacientes también refieren en ocasiones blando posterolateral izquierda que comprime la
dolor en la parte alta del trapecio y el interes- salida de la raíz.
capular.
• La exploración física debe pretender lo- • En las personas con plexo braquial posfija-
calizar la raíz nerviosa afectada, con la do, la raíz superior del mismo es el nervio
advertencia de que puede haber un entre-
C6, y la inferior el, T2. Por lo tanto, el ner-
cruzamiento entre los miotomas y los der- vio responsable del déficit debe desviarse
matomas. La distribución anómala de los una posición en sentido caudal (p. ej., C6
miotomas y los dermatomas no es infre- puede inervar el territorio de distribución
cuente. habitual de C5).
• En las personas con plexo braquial prefija- • Las raíces nerviosas cervicales salen por de-
do, la raíz superior del mismo es el nervio bajo del pedículo correspondiente a su nume-
C4, y la inferior, el C8. Por lo tanto, el ner- ración (p. ej., C6 sale entre C5 y C6), excepto
vio responsable del déficit debe desviarse la raíz de C8, que sale por encima de T1.
una posición en sentido craneal (p. ej., C4
puede inervar el territorio de distribución • Las lesiones por compresión en la columna
habitual de C5). cervical tienden a provocar una radiculopatía
Figura 2 Imágenes obtenidas en un paciente con un osteofito uncovertebral. A, Imagen de resonancia magnética (RM) axial
ponderada en T2 en la que se aprecia el espolón, mayor en el lado derecho que en el izquierdo. B, Tomografía compu-
tarizada (TC) axial posmielografía en la que se confirma que la estructura compresiva detectada en A es un osteofito
uncovertebral y no material blando procedente del disco. Obsérvese que el tomograma axial corta oblicuamente el
espacio discal, por el agujero de conjunción en el lado derecho y el pedículo en el izquierdo. Es difícil distinguir en la
RM si la patología discal se debe a material “blando” o “duro”. En este ejemplo se utilizó la mielografía, pero no es
necesario recurrir a ella sistemáticamente si la RM es de alta calidad con el único objetivo de distinguir entre la pato-
logía por material discal blando o duro. En estos casos, basta la TC sin contraste para complementar la información
aportada por la RM.
Tabla 1
Patrones típicos de radiculopatía cervical
Raíz Síntomas Motor Reflejos
C2 Cefalea occipital, dolor en zona temporal — —
C3 Cefalea occipital, dolor retroorbital o retroauricular — —
C4 Dolor en la base del cuello, dolor en los trapecios — —
C5 Cara lateral del brazo Deltoides Bíceps
C6 Cara radial del antebrazo, dedos pulgar e índice Bíceps, extensores de la muñeca Supinador largo
C7 Dedo medio Tríceps, flexores de la muñeca Tríceps
C8 Dedos anular y meñique Flexores de los dedos —
T1 Cara cubital del antebrazo Músculos intrínsecos de la mano —
de la raíz nerviosa emergente (Tanto una her- a. Las infiltraciones selectivas de los nervios cer-
nia posterolateral del disco C5-6 como una vicales son útiles para confirmar la proceden-
estenosis del agujero de conjunción C5-6 por cia de los síntomas si éstos mejoran temporal-
un osteofito uncovertebral darán igualmente mente tras la inyección.
como resultado una radiculopatía C6.)
b. Los estudios electromiográficos y de velocidad
0 Grandes herniaciones discales o este- de conducción nerviosa ayudan a diferenciar
nosis centrales o mediolaterales pueden las radiculopatías de los síndromes de pinza-

afectar a la raíz subyacente. miento nervioso periférico; de todos modos,
nunca deben ser el único argumento para deci-
d. Los estudios de función sensitiva deben incluir
dir el tratamiento, dado que no son infrecuen-
al menos una prueba funcional de los cordones
tes los resultados positivos y negativos falsos
posteriores (sensibilidad propioceptiva, tacto)
en los estudios electrodiagnósticos.
y otra del haz espinotalámico (sensibilidad al
dolor y térmica). c. ¿Cómo distinguir el síndrome del túnel cubital
de la radiculopatía C8-T1? (no hay ninguna
e. También deben explorarse las neuronas moto-
prueba infalible).
ras superiores (signo de Hoffman, reflejo esti-
lorradial invertido, clonus, signo de Babinski e • ¿Hay entumecimiento de la cara cubital del
inestabilidad a la marcha) para valorar si hay antebrazo? El nervio cubital solamente iner-
una mielopatía u otros trastornos neurológi- va los dedos de la mano cuarto y quinto. El
cos asociados. nervio cutáneo medial del antebrazo (C8-
T1) inerva la cara interna del antebrazo.
f. Las maniobras de provocación pueden provo-
car o reproducir los síntomas de radiculopa- • El nervio cubital inerva todos los músculos
tía. Una de las más sensibles es la maniobra de intrínsecos de la mano excepto el abductor
Spurling. corto del pulgar, el flexor corto del pulgar,
el oponente del pulgar y los dos lumbricales
• La maniobra de Spurling se practica ex- externos (que están inervados por el nervio
tendiendo el cuello y girándolo al máximo mediano vía C8-T1). Si se demuestra de-
hacia el lado afectado. Con esta maniobra bilidad de todos los músculos intrínsecos
se consigue estrechar el agujero de conjun- de la mano, no puede distinguirse entre la
ción y reproducir los síntomas. compresión simultánea del mediano y el
cubital y la radiculopatía C8-T1.
• Cuando es positiva, esta maniobra es espe-
cialmente útil para distinguir entre la radi- d. También hay que tomar en consideración tras-
culopatía cervical y otras causas de dolor tornos viscerales (cardiopatía isquémica o co-
en las extremidades superiores, como los lecistitis que puedan causar un dolor irradiado
pinzamientos nerviosos periféricos, puesto al brazo).
que solamente pone a prueba las estructu-
C. Tratamiento
ras situadas en la columna cervical.
2. Diagnóstico diferencial: incluye los síndromes de 1. Tratamiento no quirúrgico: aspectos generales.
compresión nerviosa periférica (síndromes del tú- a. La historia natural de la radiculopatía cervical
nel carpiano o del túnel cubital), las lesiones del se considera generalmente favorable.
plexo braquial, el síndrome de Parsonage-Turner,
tendinopatías de hombro, codo y muñeca y neuri- b. El tratamiento no quirúrgico es lo adecuado
tis herpética. de primera intención, aunque no se cuenta
con ensayos comparativos entre los diversos • Corticosteroides por vía oral.
regímenes terapéuticos no quirúrgicos (como
0 Hay comunicaciones aisladas positivas
fisioterapia, otras terapias físicas, tracción,
sobre estos fármacos para el alivio del
fármacos, manipulación, inmovilización) y la
dolor radicular agudo, pero no se ha de-
observación sin tratamiento.
mostrado que influyan favorablemente
2. Tratamiento no quirúrgico: modalidades. sobre la historia natural de la radicu-
lopatía cervical a largo plazo.
a. Collarín cervical.
0 Pueden provocar complicaciones raras
• Se cree que la inmovilización con un colla-
pero importantes, como infecciones, hi-
rín cervical disminuye la inflamación alre-
perglucemia y osteonecrosis.
dedor de la raíz nerviosa irritada y alivia el
espasmo muscular. d. Fisioterapia.
• No se ha demostrado la eficacia de los co- • No se ha demostrado que la fisioterapia
llarines a la hora de acortar la duración o modifique la historia natural de la radicu-
reducir la intensidad de los síntomas de ra- lopatía cervical.
diculopatía.
• El masaje y otras modalidades de terapia
• Debe evitarse la inmovilización prolonga- física, como calor, hielo, electroestimula-
da (más de una a dos semanas). ción y ultrasonidos, tampoco han demos-
trado efectos favorables.
b. Tracción.
• Pueden ser útiles la educación postural, el
• La tracción en el propio domicilio no ha
entrenamiento ergonómico y las modifica-
demostrado beneficio.
ciones del estilo de vida.
• La tracción está contraindicada en pacien-
• Los ejercicios isométricos para fortalecer la
tes con mielopatía.
musculatura cervical se comienzan cuando
c. Fármacos. desaparece el dolor agudo.
• Antiinflamatorios: algunos metaanálisis • El acondicionamiento aeróbico puede ayu-
demuestran la eficacia de los AINE en la dar a mitigar los síntomas.
lumbalgia, pero no se dispone de datos
e. Desbloqueo cervical (manipulación quiroprác-
equivalentes en la radiculopatía cervical.
tica).
0 Los pacientes en tratamiento prolonga-
• No se ha establecido la eficacia de la mani-
do con AINE deben someterse a una vi-
pulación cervical.
gilancia periódica de la función hepática
y renal y de la tolerancia gastrointestinal. • En los dolores de cuello y en las cefaleas
cervicógenas, la manipulación cervical
0 Los inhibidores selectivos de la ci-
aporta beneficios a corto plazo, con tasas
clooxigenasa-2 reducen la incidencia de
de complicaciones de 0,5-10 por cada mi-
efectos adversos gastrointestinales, pero
llón de manipulaciones.
en ensayos controlados en artrosis no
han demostrado mayor eficacia que los f. Infiltraciones de esteroides cervicales.
AINE no selectivos.
• Estas inyecciones habitualmente se usan como
• Analgésicos narcóticos. parte del tratamiento no quirúrgico de las ra-
0 Los opiáceos son necesarios para aliviar diculopatías, tanto lumbares como cervicales.
los síntomas en las fases iniciales y gra- 0 Las inyecciones pueden centrarse en la
ves de la enfermedad. raíz o las raíces con problemas y en los
0 Los narcóticos no son ideales para tra- ganglios dorsales, con lo que la concen-
tamientos prolongados en la mayoría tración de fármaco en la zona deseada
de los pacientes, por su posible poten- es mayor.
cial adictivo. 0 Su uso también aporta información de
0 Los relajantes musculares aportan ali- valor diagnóstico, al bloquear el dolor
vio sintomático y reducen las dosis ne- relacionado con la raíz sintomática.
cesarias de opiáceos; habitualmente se Esto es especialmente útil para localizar
usan durante períodos breves. la procedencia del dolor cuando hay
distribuciones metaméricas anómalas.
• Los antidepresivos y los anticonvulsivantes
se utilizan en el tratamiento de los síndro- • Las complicaciones de las infiltraciones cer-
mes de dolor neuropático crónico. vicales, aunque raras, pueden corresponder
Tabla 2
Técnicas quirúrgicas habituales para la radiculopatía cervical
Técnica Ventajas Desventajas
Eliminación directa de Eliminación directa de la patología anterior Aspectos relacionados con la artrodesis:
la patología anterior sin retracción de los nervios Morbilidad relacionada con la obtención
sin retracción de los El injerto óseo normaliza la altura y del autoinjerto óseo
nervios consigue descompresión indirecta de los No consolidación
agujeros de conjunción Complicaciones de las placas
La artrodesis impide la recidiva de la Puede acelerar la degeneración de los
compresión nerviosa segmentos adyacentes
Abordaje en el que se preservan los músculos
Laminoforaminotomía Evita la artrodesis Los síntomas pueden recidivar en la zona
posterior Puede practicarse con mínima invasividad intervenida
Para alcanzar las lesiones obstructivas
anteriores se requeriría retracción neural
a punción inadvertida de la duramadre, general, causa escasas molestias doloro-

meningitis, absceso epidural, hemorragia sas perioperatorias.
intraocular, supresión adrenocortical, he-
• Desventajas.
matoma epidural y lesiones de las raíces o
de la médula. 0 La descompresión con artrodesis cervical

anterior puede provocar seudoartrosis y
3. Tratamiento quirúrgico: aspectos generales.
complicaciones relacionadas con el injerto.
a. Las indicaciones incluyen los déficits neuroló-
0 Entre los factores que favorecen la seudoar-
gicos graves o progresivos (debilidad o entu-
trosis están los relacionados con el propio
mecimiento) o dolor intenso que no se alivia
paciente (tabaquismo), el tipo de injerto apli-
con el tratamiento no quirúrgico.
cado (autoinjerto o aloinjerto), el número de
b. La radiculopatía cervical puede abordarse qui- niveles operados y la colocación de placas.
rúrgicamente por las vías anterior o posterior,
0 La inserción de placas en la descompre-
según la patología (Tabla 2). sión con artrodesis cervical anterior con
4. Tratamiento quirúrgico: procedimientos. aloinjerto es actualmente una opción
muy utilizada para operar uno o dos ni-
a. Descompresión y artrodesis cervical anterior. veles, con el fin de evitar la morbilidad
• Ventajas. en la zona de extracción del injerto en el
paciente y porque los resultados con los
0 La descompresión con artrodesis cer- aloinjertos han sido aceptables.
vical anterior permite eliminar direc-
tamente la mayoría de las lesiones que 0 Se han publicado tasas de consolidación
bajas con las operaciones a más de dos
causan la radiculopatía cervical (discos
niveles, aun con autoinjerto y placa; la
herniados, espolones uncovertebrales) alternativa es la corpectomía y recons-
sin necesidad de traccionar sobre las es- trucción con cajas.
tructuras nerviosas.
0 Se ha hecho popular complementar la
0 La colocación de un injerto de hueso en descompresión con artrodesis cervical
la zona anterior del espacio discal abre el anterior con inserción de placas a más
agujero de conjunción y permite descom- de un nivel o cuando se usan aloinjertos
primir indirectamente la raíz nerviosa. en uno o más espacios discales.
0 La artrodesis, por su parte, ayuda a me- 0 Puede haber problemas del habla y de la
jorar la contribución al dolor del cuello deglución persistentes (2%-5%) debidas
relacionada con la degeneración discal a la exposición por vía anterior con re-
y la espondilosis. tracción del esófago y el nervio laríngeo.
0 Las incisiones anteriores suelen ser esté- b. Prótesis de discos cervicales.
ticamente preferibles. • Aspectos generales.
0 La operación por vía anterior requiere 0 La sustitución de discos cervicales por
una mínima disección muscular y, en prótesis artificiales es una tecnología
Figura 3 Radiografías postoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) en las que se aprecia la sustitución de un disco cervical
por una prótesis en un caso de herniación de material blando.
recientemente desarrollada que estará los segmentos adyacentes son aproximada-

disponible próximamente (Figura 3). mente del 3% por año, con independencia
de si la operación inicial para la radicu-
0 Ya se han completado o están a punto lopatía sea una discectomía anterior con
de hacerlo varios ensayos clínicos pa- artrodesis, una discectomía anterior sin
trocinados por la Food and Drug Admi- artrodesis o una foraminotomía posterior
nistration estadounidense. sin artrodesis.
0 El abordaje quirúrgico y el procedi- • Los resultados preliminares con varios di-
miento de descompresión neural son seños de prótesis han sido satisfactorios, lo
básicamente iguales a los de la descom- que no es sino la confirmación de que la
presión con artrodesis cervical anterior. descompresión neural es la clave de la me-
El disco artificial se coloca en el espacio joría clínica inicial.
discal descomprimido en lugar de hueso
con placas y tornillos. c. Descompresión posterior.
• Ventajas. • La laminoforaminotomía posterior es otra
0 La sustitución de discos cervicales pre- opción para descomprimir la raíz nerviosa
serva la movilidad y evita las seudoar- sin desestabilizar mucho la columna en pa-
trosis y las complicaciones de las placas cientes con herniación discal anterolateral
y tornillos, como desinserciones, ero- o estenosis de los agujeros de conjunción.
sión esofágica y osificación periplaca. 0 Debe haberse localizado la lesión por
0 Un beneficio importante a largo plazo compresión, con el fin de que deste-
sería, si se llega a confirmar, la posibili- chando el agujero de conjunción pueda
dad de reducir la incidencia de degene- descomprimirse adecuadamente la raíz.
ración de los segmentos adyacentes; de
0 La hernia de disco o el osteofito ante-
todos modos, la eficacia real de las pró-
tesis de discos cervicales sólo podrá ase- rior causantes de la compresión pueden
verarse mediante estudios a largo plazo. eliminarse (pero no es necesario hacer-
lo) siempre y cuando toda la zona que
• Los datos actualmente disponibles indican abarca la raíz nerviosa comprimida se
que las tasas de afectación sintomática de libere por vía posterior.
0 Si la hernia de disco se extirpa por vía pos- 2. Las manifestaciones clínicas, especialmente las
terior, es necesario fresar el pedículo supe- precoces, pueden ser bastante imperceptibles.
rior de la vértebra caudal para permitir un
3. La compresión medular puede causar mielopatía
acceso seguro al espacio discal sin tener
por la isquemia secundaria a la compresión sobre
que retraer indebidamente los nervios.
la arteria espinal anterior o por efecto mecánico
• Ventajas. directo sobre la función de la médula.
0 Morbilidad mínima. 4. La historia natural se caracteriza por períodos de
0 Evita la artrodesis. estabilidad interrumpidos por fases de progresión
escalonada de aparición impredecible.
0 Tasas de éxito publicadas de hasta el
91,5%. 5. Para conseguir los mejores resultados, es necesa-
rio diagnosticar y tratar esta situación temprana-
• Desventajas. mente, antes de que se desarrolle la lesión medu-
0 Posibilidad de que la descompresión sea lar irreversible.
incompleta en casos de lesiones com- B. Historia clínica
presivas anteriores.
1. Síntomas de las extremidades superiores.
0 Imposibilidad de restablecer la altura
del disco y del agujero de conjunción en a. Sensación generalizada de torpeza de los bra-
el nivel afectado. zos y manos; el paciente relata que se le caen
0 Como no se practica artrodesis, cabe las cosas.
la posibilidad de que los resultados se b. Imposibilidad de manejar objetos finos, como
deterioren con el tiempo si el proceso monedas o botones.
degenerativo continúa.
c. Dificultades para escribir a mano.
d. Abordaje por vía anterior o posterior.
d. Entumecimiento difuso (típicamente no der-
• Hay pocas indicaciones absolutas para optar matómico).
por uno u otro planteamiento a la hora de
abordar la descompresión de la raíz nerviosa. 2. Síntomas de las extremidades inferiores.
• Si el paciente ya fue intervenido anterior- a. Inestabilidad de la marcha: los pacientes re-
mente por una vía, lo lógico sería practicar fieren sensación de desequilibrio y de que se
la siguiente operación por la otra, para evi- topan con las paredes al andar.
tar trabajar sobre tejidos cicatriciales. Por b. Los pacientes con una compresión medular
ejemplo, puede practicarse una foraminoto- grave también pueden presentar el fenóme-
mía posterior en pacientes con radiculopatía no de Lhermitte: consiste en una sensación
persistente tras descompresión y artrodesis de tipo calambre que recorre la columna
cervical anterior; también puede practicar- en sentido cervicocaudal hasta las extre-
se una reintervención por vía anterior, con midades con ciertas posturas forzadas del
excelentes resultados, evitando la morbili- cuello.
dad del abordaje posterior.
3. Otros síntomas: los siguientes síntomas pueden
5. Tratamiento quirúrgico: resultados. aparecer tardíamente o no aparecer.
a. Las tasas de éxito son muy altas. a. Debilidad subjetiva.
b. Se consiguen el alivio del dolor del brazo y me- b. Síntomas de vejiga o intestino neurogénico.
jorías de las funciones motora y sensitiva del
orden del 80%-90%. c. Pérdida de fuerza motora (es habitual que los
pacientes nieguen tenerla).
c. En los casos de fracaso del tratamiento no qui-
rúrgico, la intervención puede alterar perma- d. Dolor en el cuello (puede estar ausente aunque
nentemente la historia natural de los síntomas haya una espondilosis de grado avanzado).
procedentes del segmento afectado. e. Signos o síntomas radiculares (muchos pacien-
tes no los presentan).
IV. Mielopatía cervical 4. Exploración física.
a. La debilidad marcada de los grupos muscula-
A. Aspectos generales res grandes de las extremidades superiores o
inferiores es poco frecuente.
1. El término mielopatía cervical abarca una conste-
lación de síntomas y signos debidos a compresión b. La disfunción de los cordones posteriores (sen-
de la médula espinal cervical. sibilidad propioceptiva) tiene peor pronóstico.
c. La hiperreflexia, que puede hallarse en las ex- D. Estudios de imagen

tremidades superiores o en las inferiores, su-
1. Es necesario practicar RM o mielografía con TC
giere compresión de la médula espinal.
para confirmar la compresión de la médula espinal.
d. Los pacientes que presentan simultáneamente
mielopatía y patología nerviosa periférica por
enfermedades como diabetes, hipotiroidismo, a. La RM es un procedimiento incruento que
neuropatía periférica o estenosis foraminales consigue imágenes adecuadas en la mayoría
cervicales a varios niveles pueden tener hipo- de los pacientes.
rreflexia o arreflexia.
b. La RM permite visualizar cambios de la señal
e. Los pacientes que presentan a la vez mielopa- en la médula, que indican compresión grave.
tía cervical y estenosis del canal lumbar pue-
c. Con las imágenes de RM puede calcularse el
den tener reflejos exagerados en los brazos,
índice de compresión (cociente entre el diáme-
por la afectación de las neuronas motoras
tro sagital de la médula más pequeño y el diá-
superiores, y reflejos disminuidos o abolidos metro transversal mayor en el mismo nivel).
en las piernas, por la compresión de las raíces
nerviosas en la columna lumbar. • Valores del índice de compresión < 0,4 in-
dican mal pronóstico.
C. Diagnóstico diferencial
• Por el contrario, el aumento del índice de
1. La espondilosis (es decir, cambios degenerativos) compresión a > 0,4 tras la intervención se
es la causa principal de mielopatía cervical en pa- correlaciona con la recuperación clínica.
cientes de más de 50 años y provoca lo que se
conoce como mielopatía cervical espondilótica. 3. Mielografía con TC.
a. Las estructuras anteriores (como discos abul- a. La mielografía con TC está indicada si no pue-
tados, osificados o herniados) y los espolones de practicarse RM por razones médicas (p. ej.,
osteofíticos anteriores son la causa habitual de marcapasos cardíacos, clips de aneurismas o
la compresión medular en la mielopatía cervi- claustrofobia) o si hay cicatrices o elementos
cal espondilótica. metálicos de intervenciones previas sobre la
columna cervical que impiden la visualización
b. Con menos frecuencia contribuyen otros pro- adecuada por causar artefactos en la RM.
blemas que afectan a las estructuras posterio-
res, como la hipertrofia del ligamento amarillo b. La mielografía con TC puede contribuir al
diagnóstico de la osificación del ligamento
o, más raramente, su osificación.
longitudinal posterior, que a veces no se apre-
c. La espondilolistesis degenerativa también pue- cia en la RM ni en las radiografías planares y
de exacerbar o causar la compresión. que tiene gran importancia a la hora de decidir
la técnica quirúrgica más adecuada.
d. La mielopatía cervical espondilótica frecuente-
mente se desarrolla en el contexto de un canal E. Tratamiento
cervical congénitamente estrecho. La mielopa- 1. El tratamiento de elección corresponde a la ci-
tía no se haría sintomática hasta muchos años rugía. Aunque hay estudios que señalan que los
después, dado que la médula tiene espacio su- casos leves de mielopatía cervical espondilótica
ficiente para no estar comprimida hasta que pueden simplemente someterse a observación, la
las lesiones degenerativas van estrechándolo enfermedad tiene una evolución progresiva y su
poco a poco hasta llegar a un punto en el que mejor solución es la cirugía.
empieza la compresión.
2. El tratamiento quirúrgico ha demostrado mejorar
2. Hay otras causas de compresión medular cervical los resultados funcionales, el dolor y la situación
(p. ej., absceso epidural, tumores, traumatismos) neurológica.
que pueden acabar por provocar una mielopatía 3. La intervención precoz, antes de que se instauren
cervical. La forma de presentación habitual suele cambios permanentes en la médula espinal, mejo-
ser algo diferente, dado que, además de los sínto- ra el pronóstico.
mas mielopáticos, hay dolor, síntomas constitu-
cionales o antecedente traumático. 4. Si se opta por el tratamiento no quirúrgico, es obli-
gado un seguimiento cuidadoso y frecuente. Caben
3. La cifosis (primaria o tras una laminectomía) es en este apartado las ortesis firmes, los fármacos
otra causa menos frecuente. antiinflamatorios, los ejercicios isométricos y las
infiltraciones epidurales con corticosteroides.
4. El abanico de diagnósticos diferenciales es amplio
y debe abarcar problemas extrarraquídeos como F. Tratamiento quirúrgico: Resumen de las opciones.
accidentes cerebrovasculares, trastornos del mo-
vimiento y esclerosis múltiple. 1. Hay gran controversia acerca de cuál es el mejor
método quirúrgico para la mielopatía cervical es-
pondilótica. Las diversas opciones son la laminec- ello protege el segmento de médula liberado e im-
tomía con o sin artrodesis, la descompresión con pide la progresión de la enfermedad en los seg-
artrodesis cervical anterior y la laminoplastia. mentos fijados.
2. Ninguno de estos procedimientos es claramente 4. Se han publicado tasas excelentes de recuperación
mejor en todos los casos; entre las circunstancias neurológica con la cirugía de la mielopatía cervi-
que harían inclinar la decisión hacia alguno de cal por vía anterior.
ellos, pueden citarse los siguientes:
5. En los casos de mielopatía causada por afectación
a. Número de niveles con estenosis. de uno o dos espacios discales, el tratamiento de
elección para la mayoría de los pacientes es la
b. Factores del paciente, como enfermedades
descompresión a uno o dos niveles con artrode-
asociadas.
sis cervical por vía anterior (o la corpectomía a
c. Deseo de limitar, o bien conservar, la movili- un nivel para la afectación del movimiento de dos
dad. segmentos). No está tan clara la superioridad del
abordaje anterior si hay estenosis en tres o más
G. Laminectomía sin artrodesis segmentos discales.
1. Es efectiva en columnas estables, siempre y cuan- J. Corpectomía anterior múltiple y artrodesis
do las carillas articulares estén preservadas en su
mayoría. 1. Las tasas de seudoartrosis tras la corpectomía y
artrodesis de múltiples segmentos por vía anterior
2. Puede haber cifosis poslaminectomía, cuya in- van del 11% al 40%.
cidencia oscila entre el 11% y el 47%. Aunque
esta complicación pudiera dar lugar a un recru- 2. El desplazamiento de los injertos, con tasas publi-
decimiento de la mielopatía si la médula queda cadas del 7%-20%, pueden acarrear compromiso
comprimida por la cifosis, no está claro si se neurológico, lesiones esofágicas e, inclusive, obs-
acompaña siempre de problemas neurológicos trucción de las vías aéreas y muerte.
clínicamente aparentes.
3. Las corpectomías sin placas con injerto óseo autó-
H. Laminectomía con artrodesis logo largo han mostrado buenos resultados clíni-
cos, pero requieren una engorrosa inmovilización
1. Posibles beneficios. externa rígida y tienen la morbilidad añadida de
a. Mejora el dolor de cuello espondilótico y evita la obtención del injerto autólogo del peroné.
la cifosis poslaminectomía. 4. Si se necesita un injerto óseo largo anterior, es
b. Si hay cifosis previamente, puede mejorar tras prudente complementar esta operación con una
la laminectomía colocando el cuello en exten- artrodesis posterior, con el fin de aportar más es-
sión antes de fijar la instrumentación; en cifo- tabilidad y reducir la incidencia de seudoartrosis
sis de grados más avanzados, se recomienda el y de expulsión del injerto.
abordaje combinado anterior y posterior. 5. Todos los procedimientos de artrodesis anterior
2. Pese a las ventajas de la laminectomía con artro- tienen un riesgo inherente a esta vía de abordaje,
desis frente a la laminectomía sola, quizá sean relativamente pequeño pero real, de secuelas per-
mejores los resultados de otros procedimientos manentes del habla y de la deglución, obstrucción
alternativos, como la laminoplastia o las técnicas de las vías aéreas, lesiones esofágicas y lesión de la
por vía anterior. arteria vertebral; los riesgos probablemente sean
mayores en las reconstrucciones a múltiples nive-
3. Cuando no es necesaria la artrodesis, la lamino- les que en las descompresiones y artrodesis a uno
plastia puede ser la mejor opción. o dos niveles, por el mayor tiempo quirúrgico y el
número de niveles expuestos.
I. Descompresión y artrodesis cervical anterior
K. Laminoplastia
1. La descompresión con artrodesis cervical por vía
anterior permite descomprimir directamente las 1. Aspectos generales.
estructuras que con más frecuencia son las res-
a. La laminoplastia (inicialmente utilizada en
ponsables de la compresión medular, como los
Japón) está ganando aceptación en Estados
discos herniados, los picos espondilóticos y el li-
Unidos. Con esta técnica se consigue la des-
gamento longitudinal posterior osificado.
compresión de la médula a múltiples niveles
2. También permite aliviar directamente la compre- por vía posterior evitando la cifosis poslami-
sión de las estructuras medulares debidas a cifosis nectomía.
al eliminar los cuerpos vertebrales sobre los que
b. Común a todas las variantes de la técnica es
se envuelve la médula.
la expansión del canal raquídeo, generalmen-
3. Este método alivia el dolor de cuello espondiló- te mediante la creación de una bisagra en la
tico, corrige o mejora la cifosis, inmoviliza y con unión de la masa lateral con la lámina. Esta bi-
sagra se hace adelgazando la corteza dorsal sin Tabla 3

cortar por completo la ventral, lo que permite
el juego de bisagra como si fuera una fractura Técnicas de laminoplastia
en tallo verde. Puerta de entrada abierta Puerta de entrada francesa
c. En la mayoría de los casos, el procedimiento se La bisagra se hace en un La bisagra se hace en los
realiza desde C3 hasta C7. solo lado dos lados
2. Técnicas quirúrgicas. La incisión se hace en La incisión se hace en la
la unión lámina-masa línea media
a. Los dos tipos de laminoplastia más comunes lateral opuesta
son los llamados “puerta de entrada abierta”
y “puerta de entrada francesa”. Las diferen-
cias entre ambas técnicas se resumen en la • La parálisis puede aparecer en cualquier
Tabla 3. momento entre el postoperatorio inmedia-
to y el vigésimo día, complicando lo que de
b. La apertura de la laminoplastia aumenta el es-
otro modo hubiera sido una intervención
pacio disponible para la médula espinal, que
de descompresión medular exitosa.
se aleja de las estructuras que la comprimían;
puede mantenerse el ensanchamiento median- b. Dolor de cuello.
te injerto de hueso (apófisis espinosa autólo-
ga o aloinjerto de costilla), suturas, anclajes • Como no se practica artrodesis, la lamino-
o placas diseñadas específicamente para este plastia no está indicada para el tratamiento
menester. de la espondilosis álgica.
3. Ventajas sobre la cirugía por vía anterior. • Se discute si el dolor de cuello que aparece
tras la laminoplastia se debe a la aparición
a. La laminoplastia es, en general, más segura y de nuevos síntomas tras la operación o si
técnicamente más fácil de realizar que la cor- simplemente es reflejo de la persistencia del
pectomía anterior a múltiples niveles, particu- dolor espondilótico preoperatorio.
larmente en los pacientes con estenosis grave
c. Pérdidas de movilidad.
u osificación del ligamento longitudinal pos-
terior que requiere resección, gracias a la des- • Las pérdidas de movilidad pueden estar en rela-
compresión indirecta que consigue. ción con la lesión de las articulaciones, con an-
quilosis o fusión espontáneas, o con alteraciones
b. La laminoplastia es un procedimiento que pre- de la elasticidad de músculos y tejidos de sostén
serva la movilidad. debidas a la vía de abordaje quirúrgico posterior.
• No se practica artrodesis, lo que evita las • La inmovilización postoperatoria prolon-
secuelas inherentes a ésta. gada puede contribuir a este problema.
• Se evita la seudoartrosis en los pacientes • La aplicación de injerto óseo en el lado de
con alto riesgo de esta complicación, como la bisagra para facilitar la curación de ésta
son los diabéticos, los ancianos y los que puede traer como consecuencia fusiones
siguen un tratamiento crónico con corti- intersegmentarias o anquilosis indeseadas.
costeroides.
• Las pérdidas de movilidad pueden limitar-
c. La laminoplastia no impide realizar un proce- se si se acorta al mínimo la inmovilización
dimiento por vía anterior más adelante. Si la postoperatoria y se evita implantar injertos
estenosis persiste tras la laminoplastia, pueden en el lado de la bisagra.
practicarse descompresiones focales anteriores 5. Consideraciones en el paciente con cifosis previa.
en los niveles necesarios.
a. Es plausible esperar la migración posterior de la
4. Complicaciones. médula cuando el alineamiento cervical es lordó-
a. Parálisis de la raíz segmentaria postoperatoria: tico o neutro, pero no si previamente había una
cifosis significativa.
• Esta complicación ocurre en el 5%-12% de
los pacientes. b. La ausencia de lordosis no es contraindicación
absoluta para la laminoplastia.
• Aunque pueden estar afectadas también
otras raíces, la parálisis afecta más frecuen- • En los pacientes con cifosis y lesiones com-
temente a la raíz C5, que causa debilidad presivas que se originan en la zona poste-
del deltoides y del bíceps braquial. rior, la laminoplastia también permite des-
comprimirlas directamente.
• La parálisis suele ser sobre todo motora,
aunque también puede haber trastornos • Si el paciente cifótico tiene una estenosis
sensitivos y dolor radicular. cervical extremadamente estrecha, la la-
minoplastia puede considerarse el primer 3. Consideraciones relativas al paciente.

paso de la solución escalonada, que irá
a. El planteamiento terapéutico de la osificación
seguido de un procedimiento por vía ante-
del ligamento longitudinal posterior tiene las
rior, si es necesario.
mismas consideraciones generales que en el
L. Cirugía combinada anterior y posterior caso de la mielopatía cervical espondilótica.
1. La cirugía combinada anterior y posterior es lo b. En los pacientes con osificación del ligamen-
más indicado para los pacientes con una cifosis to longitudinal posterior grave es preferible y
poslaminectomía. más seguro el abordaje posterior, independien-
temente del número de segmentos estenóticos
2. Cuando se practica una corpectomía a múltiples
involucrados.
niveles para descomprimir la médula, la laminec-
tomía previa hace que los lados derecho e izquier- 4. Tratamiento: al igual que en la mielopatía cer-
do de la columna estén desconectados uno del vical espondilótica, el tratamiento de la mie-
otro, lo que crea una situación de extrema inesta- lopatía causada por osificación del ligamento
bilidad biomecánica. longitudinal posterior es fundamentalmente
quirúrgico.
3. Se recomienda una artrodesis por vía posterior
suplementaria para mejorar la estabilidad del a. Resección directa por vía anterior: pueden evi-
conjunto. tarse los problemáticos desgarros de la dura-
madre permitiendo que el ligamento longitu-
4. La fijación y artrodesis por vía posterior suple-
dinal posterior flote libremente hacia adelante
mentaria debe considerarse en los casos de cifosis
tras la corpectomía, sin necesidad de extirpar-
importante que requiere una descompresión ante-
lo.
rior a múltiples niveles.
b. Artrodesis de los cuerpos vertebrales sin des-

M. Osificación del ligamento longitudinal posterior
compresión.
1. Aspectos generales.
• Esta técnica está indicada en el paciente
a. La osificación del ligamento longitudinal pos- con síntomas mielopáticos dinámicos. Al
terior es una de las posibles causas de mielopa- inmovilizar y fusionar las zonas con este-
tía cervical. nosis, se evitan los traumatismos repetidos
sobre la médula por parte de la masa liga-
b. La osificación del ligamento longitudinal pos- mentosa osificada.
terior es muy común en la población asiática
(pero en modo alguno privativa de ella). • También puede practicarse una lamino-
plastia por vía posterior para conseguir la
c. No se conoce la causa que lleva a que se osi- descompresión medular sin resecar el liga-
fique el ligamento longitudinal posterior, pero mento longitudinal posterior osificado.
probablemente sea multifactorial e incluya
mecanismos genéticos, hormonales y ambien- 5. Complicaciones.
tales. Entre los factores implicados se encuen-
a. Se han defendido los abordajes anteriores de-
tran la diabetes, la obesidad, la dieta rica en
jando libre el ligamento longitudinal posterior
sal y escasa en carne, la absorción de calcio
o extirpándolo para evitar el crecimiento del
deficitaria y la sobrecarga mecánica sobre el
ligamento tras la operación.
ligamento longitudinal posterior.
b. Los métodos por vía posterior, en cambio, se
2. Presentación clínica.
han relacionado con una tendencia al empeo-
a. Los síntomas de presentación son variables. ramiento radiográfico de la osificación del
ligamento longitudinal posterior postopera-
b. Los pacientes pueden estar completamente asin- torio.
tomáticos o presentar una mielopatía grave.
Radiculopatía cervical Mielopatía cervical

1. Las raíces nerviosas cervicales salen por arriba del 1. La mielopatía cervical es una enfermedad cuya me-
pedículo correspondiente a su numeración (p. ej., jor solución es la quirúrgica.
C6 sale entre C5 y C6). 2. Se recomienda la intervención precoz, antes de que
2. El tratamiento no quirúrgico es lo adecuado de primera se instauren cambios permanentes en la médula
intención para la mayoría de los pacientes con radiculo- espinal.
patía cervical. Son varias las modalidades de tratamien- 3. El abordaje por vía anterior está indicado en pacien-
to no quirúrgico que alivian el dolor, pero ninguna tes con mielopatía causada por uno o dos segmen-
modifica la historia natural de la enfermedad. tos discales o en columnas cervicales con cifosis
3. El tratamiento quirúrgico consigue unos resultados rígida, dado que la alineación descarta el mecanis-
excelentes y predecibles en pacientes con déficit mo de migración posterior de la médula que puede
neurológico progresivo o dolor intenso que no se darse tras la descompresión por vía posterior.
alivia con el tratamiento no quirúrgico. Puede rea- 4. La laminoplastia está indicada en pacientes con
lizarse por las vías de abordaje anterior o posterior, afectación de la médula a múltiples niveles (tres o
según las circunstancias, teniendo bien presente más espacios discales).
que ninguna de las técnicas es perfecta.
5. La cirugía combinada anterior y posterior es lo más
4. Entre las complicaciones de la descompresión con indicado para los pacientes con estenosis a múltiples
artrodesis cervical anterior cabe mencionar proble- niveles o con cifosis poslaminectomía.
mas del habla y de la deglución persistentes.
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Capítulo 72
Patología degenerativa lumbar

y lumbalgias
Thomas E. Mroz, MD; Michael P. Steinmetz, MD
2. La incidencia anual de dolor de espalda en adultos

I. Prevalencia de las enfermedades lumbares es del 15%, y la prevalencia máxima, del 30%.
degenerativas
3. La lumbalgia es la causa principal de incapacida-
des en menores de 50 años.
A. En sujetos asintomáticos
4. El dolor de espalda es tan frecuente en varones
1. La tercera parte de las personas asintomáticas a como en mujeres.
quienes se les practica una resonancia magnética
(RM) lumbar tienen signos degenerativos. 5. La lumbalgia puede aparecer a cualquier edad; sin
embargo, los más afectados son quienes tienen en-
2. El 20% de las personas de menos de 60 años ten- tre 35 y 50 años.
drán hernia discal alguna vez. B. Causas principales de lumbalgia
B. En mayores de 60 años 1. Tensión muscular o distensión ligamentosa.
1. La RM es anormal en el 57%. 2. Artropatía de las carillas articulares.
2. El 21% tendrán hernia discal. 3. Dolor por patología discal o desgarros anulares.
3. Prácticamente todas las personas de más de 60 años 4. Espondilolistesis.
presentan signos patológicos.
5. Estenosis del canal raquídeo.
II. Lumbalgia
III. Diagnóstico
A. Epidemiología
A. Historia clínica
1. En el conjunto de la población, entre el 70% y el
85% presentará lumbalgia alguna vez en la vida; 1. La degeneración lumbar puede acabar dando do-
generalmente se resuelve sola en pocas semanas. lor de espalda, que puede acompañarse o no de
dolor radicular pélvico o en las piernas.
2. El diagnóstico diferencial de las causas raquídeas
de dolor de espalda es amplio (Tabla 1), pero la
El Dr. Mroz o alguno de sus familiares inmediatos perte- historia y la exploración física pueden estrechar el
necen al grupo de oradores o han hecho presentaciones abanico de posibilidades.
científicas remuneradas para AO Spine; han recibido rega- 3. También hay diversas causas extrarraquídeas que
lías por consultoría o son empleados de Ceramtec; poseen pueden causar dolor de espalda (Tabla 2).
acciones u opciones sobre acciones de Pearl Diver; y han
sido miembros del comité directivo, propietarios o ase- 4. Es fundamental la información sobre anteceden-
sores del AOSpine North America Education Committee
tes quirúrgicos en la columna y cualquier compli-
y de la North American Spine Society. El Dr. Steinmetz o
cacion relacionada.
alguno de sus familiares inmediatos pertenecen al grupo 5. Debe prestarse atención a las discrepancias en-
de oradores o han hecho presentaciones científicas remu- tre el relato del paciente y el de terceras personas
neradas para Biomet, Synthes Spine, DePuy y Stryker; han relacionadas y a cualquier posible interés secun-
actuado como consejeros no remunerados para Biomet; dario. En concreto, se debe indagar sobre si hay
y han sido miembros del comité directivo, propietarios o pleitos o litigios al respecto.
asesores del Congress of Neurological Surgeons (CNS), el
B. Evaluación neurológica
Council of State Neurological Societies, la American Asso-
ciation of Neurological Surgeons (AANS) y la AANS/CNS 1. Debe registrarse cualquier debilidad muscular e
Joint Section on Disorders of the Spine. indicar al paciente que ejemplifique cada una de
Tabla 1 Tabla 2
Causas de dolor de espalda de origen raquídeo Causas de dolor de espalda de origen extrarra-
Estructurales quídeo
Inestabilidad segmentaria Viscerales
Patología discal, desgarros anulares Nefrolitiasis, infecciones del tracto urinario,
pielonefritis
Artropatía de las carillas articulares
Úlcera duodenal
Tensión muscular, distensión de ligamentos
Aneurisma de aorta torácica o abdominal
Espondilolistesis
Crecimiento auricular izquierdo por valvulopatía mitral
Estenosis del canal raquídeo
Pancreatitis
Fractura
Neoplasia retroperitoneal
Infección
Cólico biliar
Discitis
Ginecológicas
Osteomielitis vertebral
Embarazo ectópico
Inflamatorias
Endometriosis
Espondilitis anquilosante
Crisis drepanocítica
Artritis reumatoide
Fármacos
Tumores
Los corticosteroides causan osteoporosis y la

Primarios metisergida provoca fibrosis retroperitoneal
Secundarios, mieloma Los antiinflamatorios no esteroideos pueden provocar
Endocrinas úlcera péptica o necrosis papilar renal
Osteomalacia Musculosqueléticas
Osteoporosis Patología de la cadera
Acromegalia Patología de la articulación sacroilíaca
Hematológicas Dolor escapulotorácico
Drepanocitosis Psicógenas
Reproducida con la debida autorización de McLain RF, Dudeney S: Clini- Reproducida con la debida autorización de McLain RF, Dudeney S: Clini-
cal history and physical examination, en Fardon DF, Garfin SR, Abitbol cal history and physical examination, en Fardon DF, Garfin SR, Abitbol
J-J, Boden SD, Herkowitz HN, Mayer TG, eds: Orthopaedic Knowledge J-J, Boden SD, Herkowitz HN, Mayer TG, eds: Orthopaedic Knowledge
Update: Spine, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Update: Spine, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2002, pp 39-51. Surgeons, 2002, pp 39-51.
ellas, pues ello estrecha también el abanico de po- D. Estudios de imagen

sibilidades.
1. Radiografías:
2. También es importante la influencia de la postura a. Las radiografías anteroposterior y lateral de-
sobre los síntomas, así como cualquier otra cir- ben ser la primera técnica de imagen a utilizar
cunstancia que los exacerben o los alivien. para estudiar la columna lumbar.
C. Exploración física • Estas proyecciones deben obtenerse en pacien-
1. Debe observarse estrechamente al paciente mien- tes que presentan lumbalgia durante seis se-
tras camina y cuando se levanta de la silla bus- manas si no hay ningún otro signo de alarma.
cando signos de dolor, movimientos antálgicos o La presencia de signos o síntomas que indican
descoordinación. patología tumoral o infecciosa precisan estu-
dio radiológico completo inmediato.
2. Debe practicarse una exploración neurológica
• Deben analizarse la alineación coronal y sa-
completa y anotar cualquier discrepancia entre gital, así como la presencia o ausencia de de-
los hallazgos exploratorios y los síntomas, ade- generación de los discos, alteraciones de los
más de buscar signos de posible estenosis del ca- huesos o de los tejidos blandos y signos de
nal cervical asociada. aterosclerosis en las arterias abdominales.
3. Las pruebas de provocación (p. ej., elevación de la b. Las proyecciones oblicuas se practican en pa-
pierna estirada, estiramiento del nervio femoral) cientes que pueden tener patología en los ist-
deben practicarse en todos los casos. mos interarticulares.
Capítulo 72: Patología degenerativa lumbar y lumbalgias
c. Las imágenes en flexión y extensión se registran c. La TC sin mielografía define la integridad es-
en el contexto de la espondilolistesis o la sospecha tructural en casos de tumores o infecciones.
de inestabilidad ligamentaria. Las radiografías y
la RM estáticas no son suficientes para diagnosti-
car o cuantificar la inestabilidad segmentaria. IV. Lumbalgia debida a discopatía degenerativa
A. Deterioro de los discos intervertebrales
a. La RM permite analizar la anatomía de los
tejidos blandos periespinales mejor que cual- 1. Las discopatías degenerativas suelen comenzar en
quier otra modalidad de imagen. la tercera década de la vida.
b. La RM complementa la historia y la explora- 2. En la discopatía degenerativa es característico el
ción física; la decisión de intervención quirúr- declinar de la concentración de proteoglicanos
gica no debe basarse únicamente en los hallaz- con los consiguientes deshidratación, merma del
gos de la RM. número de células viables, reducción de los enla-
c. La RM es fundamental cuando se sospecha en- ces piridinolínicos y aumento de los enlaces pen-
fermedad neoplásica o infección y en los dolo- tosidínicos. La pentosidina vincula la arginina y la
res de espalda aislados que no responden al tra- glicina y es marcador de glucosilación avanzada.
tamiento no quirúrgico al cabo de tres meses. a. También hay un incremento relativo de las
d. La RM está indicada en los pacientes que presen- concentraciones de decorina y biglicanos.
tan o desarrollan cualquier déficit neurológico. 3. En la discopatía degenerativa no cambia el tama-
e. La RM no está indicada en la mayoría de los pa- ño del anillo fibroso externo, pero las capas fibro-
cartilaginosas del anillo se expanden.
cientes que presentan radiculopatía lumbar do-
lorosa hasta pasadas seis semanas de tratamien- 4. A medida que progresa, la discopatía degenera-
to no quirúrgico ineficaz, salvo si el paciente tiva va disminuyendo la altura del disco, lo que
presenta deterioro clínico evidente (p. ej., progre- altera la biomecánica segmentaria de la columna.
sión del dolor, desarrollo de déficit neurológico).
La RM está indicada en los pacientes con dolor 5. En las fases iniciales de la degeneración están más
de la pierna incoercible de inicio que no pueden activas tanto las vías anabólicas como las catabó-
llevar a cabo el tratamiento no quirúrgico. licas. La matriz muestra degeneración neta cuan-
do la tasa catabólica es mayor que la anabólica.
f. A los pacientes operados debe practicárseles
RM con contraste intravenoso para dilucidar si 6. Las causas precisas de la discopatía degenerativa
hay fibrosis perineural o degeneración discal. no se conocen, aunque hay diversos factores que
contribuyen.
• El tejido cicatricial está vascularizado y
muestra hiperintensidad en las imágenes a. Se pueden asociar a la discopatía degenerativa
ponderadas en T1. enfermedades como diabetes mellitus, insufi-
ciencia vascular y tabaquismo.
• El material discal es avascular y de baja
captación de señal en las imágenes ponde- b. Se cree que también contribuye a la discopatía
radas en T1. degenerativa un componente genético, pero no
g. En los pacientes con material de osteosíntesis se conocen los genes implicados ni su fisiopa-
implantado, la RM suele generar abundantes tología.
artefactos que limitan la evaluación de las zo- 7. Los discos L4-L5 y L5-S1 son los que suelen de-
nas de interés clínico. generar más precozmente.
• Las secuencias rápidas de eco de espín sin 8. La cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis des-
saturación de la grasa pueden minimizar cribe tres etapas generales de la degeneración tras
tales artefactos. lesiones torsionales.
• En los casos en los que la anatomía no queda a. Etapa I (fase disfuncional): disfunción impor-
clara puede ser útil la radiotomomielografía. tante causada por lumbalgia aguda inmediata-
3. Radiotomomielografía. mente tras la lesión.
a. La mielografía con tomografía computarizada b. Etapa II (fase inestable): período prolongado
(TC) ayuda a definir los patrones de estenosis cen- de relativa inestabilidad en un segmento verte-
trales, estenosis de los recesos laterales y estenosis bral concreto que hace al paciente propenso a
foraminales con y sin material de osteosíntesis brotes intermitentes de lumbalgia.
presente, así como el estado de las artrodesis. c. Etapa III (fase de estabilización): se reinstaura
b. Las reconstrucciones sagitales y coronales ayu- la estabilidad segmentaria y los dolores de es-
dan a evaluar las artrodesis y las seudoartrosis. palda disminuyen.
B. Etiología de la lumbalgia • Hay muchos datos a favor de la prescrip-

ción de paracetamol, antiinflamatorios no
1. La relación entre la discopatía degenerativa y la esteroideos (AINE) y relajantes musculares;
lumbalgia no se conoce a fondo. Hay pacientes también hay datos a favor, aunque menos
con gran patología degenerativa que tienen inten- poderosos, sobre los analgésicos y la mani-
so dolor y otros con cambios degenerativos del pulación del raquis para el alivio del dolor.
mismo grado que apenas lo presentan. La conclu-
sión es que no hay correlación entre la discopatía • La fisioterapia activa ha demostrado mayor
degenerativa y la lumbalgia. beneficio que el tratamiento médico aislado.
2. Factores que pueden influir en la aparición de • Los datos disponibles son insuficientes
lumbalgia. como para recomendar los tratamientos al-
ternativos como acupuntura, fitoterapia o
a. Alteración de la biomecánica segmentaria cau- punción seca en los puntos gatillo.
sada por la discopatía degenerativa.
• Deben evitarse el reposo en cama y otras
b. Hipersensibilidad nerviosa debida a la libera- modalidades de terapia pasiva.
ción de neuromediadores (p. ej., fosfolipasa
A2, óxido nítrico, glutamato, sustancia P, pép- b. Quirúrgico.
tido vinculado al gen de calcitonina). • El tratamiento quirúrgico de la lumbalgia
c. Infiltración neurovascular en el interior del disco. aguda se reserva para los pacientes con pa-
tología subyacente grave.
3. A medida que va menguando la altura del disco van
alterándose las condiciones de carga sobre las cari- • Requieren consulta con el cirujano y posible
llas articulares. La mayor carga altera la competen- tratamiento quirúrgico el síndrome de la cola
cia de las cápsulas articulares, restringe la movilidad de caballo, las infecciones, las neoplasias y las
y causa degeneración e hipertrofia de las carillas. fracturas.
C. Lumbalgia aguda • Salvo que haya déficit neurológico progresi-

vo o que no mejora con el tiempo o dolor
1. Es importante diferenciar la lumbalgia aguda de incoercible, el tratamiento quirúrgico de la
la crónica, pues la historia natural, el tratamiento ciatalgia provocada por una hernia de núcleo
y el pronóstico son distintos en ambos casos. pulposo debe plantearse al cabo de 6 sema-
nas por lo menos de terapia no quirúrgica.
a. La lumbalgia aguda se define por la presencia
de dolor funcionalmente limitante de menos de • En los pacientes con estenosis lumbar sin-
tres meses de evolución o, más comúnmente, tomática debe intentarse tratamiento no
dolor de espalda de duración entre seis semanas quirúrgico durante 8 a 12 semanas.
y tres meses. D. Lumbalgia crónica
b. La lumbalgia crónica se define como dolor de 1. No hay acuerdo general sobre las ventajas del tra-
más de tres meses de duración o frecuentes tamiento quirúrgico frente al no quirúrgico.
episodios de lumbalgia recidivante.
2. Aspectos importantes en la evaluación de los pa-
2. Los pacientes con lumbalgia aguda presentan ca- cientes con lumbalgia crónica serían.
racterísticamente dolor de espalda inespecífico y
no refieren síntomas neurológicos. Raramente se a. Debe descartarse desde el principio cualquier
encuentra una causa concreta. patología grave (p. ej., neoplasia, traumatis-
mo, infección).
3. La historia natural de la mayoría de los episodios
de lumbalgia aguda es la desaparición espontánea b. También debe indagarse sobre objetivos per-
del dolor al cabo de unas semanas. En el estudio sonales secundarios del paciente o alteraciones
de estos pacientes hay que prestar atención espe- e inconsistencias psicológicas.
cial a posibles signos específicos que alertarían de c. El dolor debe localizarse en una zona concreta
la posibilidad de patologías serias (Tabla 3). de la columna y caracterizar el tipo concreto
4. Raramente son necesarios los estudios electrofi- del mismo (mecánico o miofascial).
siológicos mediante electromiografía (EMG) y d. Los bloqueos articulares y la discografía son
velocidad de conducción nerviosa para evaluar y procedimientos que ayudan al proceso diag-
tratar a los pacientes con compromiso radicular. nóstico pero no sustituyen la consideración
5. Tratamiento. ponderada de la historia, la exploración y los
estudios pertinentes.
a. No quirúrgico.
e. El cirujano debe determinar si otra patología
• El tratamiento fundamental de la lumbal- correlativa (p. ej. inestabilidad segmentaria,
gia aguda es no quirúrgico. defectos ístmicos, deformidades) podría ser la
Tabla 3
Señales de alarma en la valoración de las lumbalgias agudas
Categoría Síntomas/factores de riesgo Hallazgos exploratorios
Cáncer Antecedentes de cáncer Dolorimiento a la palpación de las apófisis
espinosas
Pérdida inexplicada de peso 10 kg en seis meses Reducción del rango de movilidad por
contractura muscular defensiva
Edad de más de 50 años o menos de 17 años
No mejoría con el tratamiento
Persistencia del dolor durante más de 4-6 semanas
Dolor nocturno o en reposo
Infección Fiebre persistente (temperatura > 38°C) Dolorimiento a la palpación de las apófisis
espinosas
Historia de drogadicción intravenosa Reducción del rango de movilidad
Infección bacteriana, del tracto urinario o Signos vitales concordantes con infección
pielonefritis recientes sistémica
Celulitis Taquicardia
Neumonía Taquipnea
Situación de inmunodeficiencia; Hipotensión
corticosteroides por vía sistémica
Trasplante de órgano Aumento de la temperatura
Diabetes mellitus Masa pélvica o abdominal o dolorimiento local
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana
Dolor en reposo
Fractura vertebral Corticosteroides Hallazgos característicos en el lugar de la fractura
Traumatismo leve en pacientes de más de 50 años
Edad de más de 70 años
Osteoporosis
Traumatismo importante reciente a cualquier edad
Eyección de un vehículo a motor
Caída desde altura
Síndrome de la Incontinencia o retención de orina Laxitud inexplicada del esfínter rectal o vesical
cola de caballo
Anestesia en silla de montar Debilidad motora evidente: cuádriceps
(extensión de la rodilla)
Disminución del tono del esfínter anal o Debilidad de esfínter anal, flexores plantares,
incontinencia fecal extensores y flexores dorsales del pie
Debilidad o entumecimiento bilateral de las Paraparesia espástica (torácica) o flácida
extremidades inferiores (lumbar)
Déficit neurológico progresivo Exacerbación (torácicos) o disminución
(lumbares) de los reflejos
Hernia de núcleo Debilidad muscular (fuerza de 3 sobre 5 o menos) Progresión rápida de la debilidad
pulposo
Caída del pie Empeoramiento significativo del déficit sensitivo
Debilidades musculares nuevas
Signos radiculares
Continúa
Tabla 3
Señales de alarma en la valoración de las lumbalgias agudas (continuación)
Categoría Síntomas/factores de riesgo Hallazgos exploratorios
Aneurisma Masa abdominal pulsátil Masa abdominal central pulsátil
abdominal agudo
Vasculopatía aterosclerótica
Dolor en reposo o nocturno
Edad de más de 60 años
Cólico renal Dolor lancinante en el ángulo costovertebral Posible dolorimiento en ángulo costovertebral
irradiado a la ingle
Antecedentes de urolitiasis
Enfermedad Secreción vaginal Molestia a la palpación uterina
inflamatoria
pélvica
Dolor en pelvis Masa en pelvis
Episodio previo Secreción cervical
Infección del Disuria Dolorimiento en zona suprapúbica
tracto urinario
Antecedentes de infecciones de vías urinarias

Apéndice Comienzo subagudo sin mecanismo Febrícula
retrocecal desencadenante
Estreñimiento
Adaptada con la debida autorización de Bratton RL: Assessment and management of acute low back pain. Am Fam Physician 1999;60:2299-2308.
causa del dolor y no la discopatía degenerativa b. Ninguna de estas técnicas ha demostrado su-
generalizada. perioridad sobre las otras.
f. La discopatía degenerativa no se correlaciona c. Actualmente no se sabe con seguridad si, en
bien con el dolor de espalda, por lo que el ha- la lumbalgia, es más eficaz la cirugía mínima-
llazgo de signos degenerativos en los estudios mente invasiva que la cirugía abierta.
de imagen no debe ser la única razón de indi-
2. Otras opciones aparte la artrodesis.
car la intervención quirúrgica.
a. Estabilización dinámica y espaciadores interes-
3. En ausencia de déficit neurológico, infección o
pinosos: estos dispositivos se han comercializa-
neoplasia, la intervención quirúrgica para la lum-
do con idea de reducir la lumbalgia descargan-
balgia crónica no suele tomarse en consideración
do o reduciendo la movilidad de un segmento
hasta pasado un período, por lo menos, de seis
espondilótico. Su eficacia para el tratamiento de
meses de tratamiento no quirúrgico estructurado
la lumbalgia crónica no se ha validado.
que incluye fisioterapia activa, AINE y modifi-
cación conductual (abandono del tabaco, pérdi- b. Artroplastia total de disco.
da de peso, cambios de actividades) sin éxito en
• La artroplastia total de disco está siendo
cuanto al alivio del dolor.
objeto de estudio como alternativa a la ar-
E. Tratamiento quirúrgico trodesis para el tratamiento de la discopa-
tía degenerativa sintomática.
1. Artrodesis a cielo abierto o con procedimientos
mínimamente invasivos. • Las ventajas teóricas de la artroplastia total
de disco serían la conservación de la movi-
a. Hay tres posibilidades:
lidad y la prevención de la degeneración de
• Por vía posterolateral. los discos adyacentes.
• Fusión lumbar intersomática posterior (PLIF). • Según los estudios aleatorizados publica-
dos hasta la fecha, la artroplastia total de
• Fusion lumbar intersomática transforami-
un disco equivaldría a la artrodesis lumbar
nal (TLIF).
en cuanto a resultados.
• La artroplastia total no está indicada ni b. Sólo el 4%-6% de las hernias discales lumba-
aprobada para más de un disco. res provocan síntomas.
• La artroplastia total de un disco lumbar ha c. Las hernias discales lumbares son tres veces
demostrado preservar la movilidad de la más frecuentes en los varones.
zona intervenida; sin embargo, no ha de-
d. Del conjunto de todos ellos, el 1%-3% de los
mostrado que reduzca la degeneración de
pacientes con hernia discal lumbar se somete-
los discos adyacentes.
rán a una intervención quirúrgica a lo largo de
• El destino de los restos discales y la morbi- su vida.
lidad relacionada con las prótesis de discos
e. Menos del 10% de los pacientes con hernias
aún no han quedado bien definidos. Con
discales lumbares son candidatos a interven-
los datos disponibles hasta el momento de
ción quirúrgica.
redactar este texto, no parece que la ar-
troplastia total de disco tenga un perfil de f. Los segmentos caudales se afectan con más
morbilidad peor que la artrodesis lumbar. frecuencia (L5-S1 más que L4-L5).
• Se necesitan más datos de seguimiento a 2. Historia clínica.
largo plazo de los pacientes sometidos a
artroplastia total de disco. a. En los primeros tres meses del inicio de los
síntomas aproximadamente el 90% de los
pacientes presentarán mejoría sintomática sin
V. Hernias de disco/hernias de núcleo pulposo necesidad de operación.
b. La mayoría de las hernias discales lumbares,
sobre todo las contenidas, se reabsorben y dis-
A. Hernias discales torácicas
minuyen de tamaño con el tiempo.
1. Epidemiología.
a. Las hernias discales torácicas representan del
0,15% al 4% de las hernias del núcleo pulpo- a. En las hernias discales lumbares no siempre
so sintomáticas. puede identificarse un fenómeno desencade-
nante previo (como levantar peso).
b. La mayoría de las hernias discales torácicas se
dan en el tercio inferior de la columna dorsal. b. El paciente presenta diversos grados de dolor
en la espalda y la pierna.
c. La afectación es igual de frecuente en varones
que en mujeres. c. El dolor de la pierna habitualmente sigue el
patrón metamérico de la raíz o raíces afecta-
d. La edad de máxima incidencia está entre los das.
30 y los 60 años.
d. El dolor radicular puede ir acompañado de al-
e. Las hernias discales torácicas pueden causar teraciones motoras, sensitivas o de los reflejos.
radiculopatía o mielopatía, dependiendo de la
zona de herniación (lateral/paracentral o cen- e. La presencia de ciática es el signo más sensible
tral). y específico de una hernia discal lumbar.
2. El tratamiento depende del síndrome clínico que f. El síndrome de la cola de caballo secundario a
causan. grandes hernias discales lumbares centrales es
raro.
a. Tratamiento no quirúrgico: generalmente efi-
caz para el dolor y la radiculopatía. 4. Morfología de la herniación.
b. Tratamiento quirúrgico: indicado si hay afec- a. Protrusión: abultamiento excéntrico a través

tación de la médula espinal; la vía de abordaje de un anillo fibroso intacto.
depende de la localización de la herniación. b. Extrusión: material discal que atraviesa el ani-
• Las herniaciones centrales suelen ser más llo fibroso pero en continuidad con el espacio
fáciles de abordar por vía transtorácica. discal.
• Las herniaciones paracentrales son más ac- c. Secuestro: herniación que no se continúa con
cesibles por vía posterior. el espacio discal; se llama también fragmento
libre (Figura 1).
B. Hernias discales lumbares
5. Exploración física.
1. Epidemiología.
a. La cadera y la rodilla ipsilaterales deben estar
a. La máxima incidencia se da en las décadas en flexión y rotación externa para aliviar la
cuarta y quinta de la vida. tensión sobre la raíz.
Figura 1 Imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2 en las que se aprecia una hernia discal izquierda L5-S1 paracen-
tral con un fragmento desplazado hacia abajo en un paciente con radiculopatía S1 izquierda. A, Imagen mediosagital.
B y C, Imágenes axiales del núcleo pulposo herniado hacia la izquierda a nivel L5-S1 (flecha). Obsérvese el borrado del
saco tecal del lado izquierdo.
Tabla 4
Pruebas de provocación
Prueba Comentarios
Elevación de la pierna estirada: Debe provocar síntomas radiculares en el territorio de distribución de la raíz
sentado y en decúbito supino afecta; en el caso del nervio ciático, dolor distal a la rodilla
Signo de Lasègue Los signos de radiculopatía se agravan al elevar la pierna con el tobillo en flexión dorsal
Elevación de la pierna estirada La elevación máxima de la pierna sana tensa la raíz afectada del miembro afecto
contralateral en dirección opuesta
Test de Kernig Se flexiona el cuello hasta que la barbilla toque con el pecho. La cadera se flexiona
hasta 90° y la pierna se eleva en extensión; con ello se reproduce el dolor radicular
Signo de Bowstring La radiculopatía al elevar la pierna estirada se agrava aplicando presión sobre el
hueco poplíteo
Test de estiramiento del nervio Con el paciente en decúbito prono, el explorador estira las raíces nerviosas
femoral femorales para evaluar la irritación de las L2 a L4
Test de Naffziger Compresión de las venas del cuello durante 10 segundos con el paciente en
decúbito supino; la tos reproduce los síntomas de radiculopatía
Test de Milgram El paciente eleva ambas piernas a unos 8 cm de la mesa de exploración y las
mantiene así durante 30 segundos; se reproduce así la radiculopatía
Reproducida con la debida autorización de McLain RF, Dudeney S: Clinical history and physical examination, en Fardon DF, Garfin SR, Abitbol J-J, Boden SD,
Herkowitz HN, Mayer TG, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Spine, ed 2. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002, pp 39-51.
b. El dolor al levantar la pierna estirada se debe c. La raíz o raíces afectadas dependen del nivel
a la mayor tensión de la raíz nerviosa y a la de la herniación y de la región concreta donde
limitación a la excursión normal de la misma el disco está herniado dentro del segmento. En
en la zona de herniación. El test de elevación la Figura 2 se enumeran las contribuciones a
de la pierna cruzada positivo tiene más especi- la función motora, a la sensitiva y de los re-
ficidad que el de elevación de la pierna estirada flejos de las raíces L4 a S1. La radiculopatía
ipsilateral, pero su sensibilidad es variable. En provoca alteraciones en la exploración de la
la Tabla 4 se enumeran las pruebas de provo- sensibilidad, la función motora o los reflejos
cación relevantes. correspondientes a la raíz afectada. Es funda-
mental comprender la anatomía y su relación
Figura 2 Ilustración que representa la exploración neurológica de las extremidades inferiores. (Reproducida con la debida
autorización de Klein JD, Garfin SR: History and physical examination, en Weinstein JN, Rydevik BL, Sonntag VKG, eds:
Essentials of the Spine. New York, NY, Raven Press, 1995, pp 71-95.)
con los resultados normales y anormales de las Tabla 5

exploraciones.
Opciones de tratamiento no quirúrgico para las
• La hernia de disco paracentral afecta a la hernias discales lumbares
raíz nerviosa en su trayecto (p. ej., una her-
nia discal lumbar paracentral derecha L4- Tratamiento Comentarios
L5 afectará al recorrido de la raíz nerviosa Fisioterapia Extremadamente beneficiosa
derecha L5 y se presentará como radiculo- AINE Ampliamente utilizados, pero los
patía L5). estudios han mostrado resultados
• Una hernia discal muy lateral (también contradictorios en las lumbalgias por
llamada intraforaminal o extraforami- hernia discal
nal), que representa una minoría entre Relajantes Más eficaces que placebo pero deben
las hernias discales lumbares, afectará a musculares indicarse con precaución, pues sus
la raíz nerviosa en su salida (p. ej., una efectos adversos no son nimios
hernia discal muy lateral derecha L4-L5
Inyecciones Han demostrado eficacia para reducir
afectará a la salida de la raíz L4 derecha).
epidurales el dolor y la necesidad de intervención
• Las hernias discales lumbares axiales puede esteroides quirúrgica, pero se necesitan más estudios
den afectar tanto a la salida como al tra- prospectivos para aseverar su utilidad
yecto de las raíces. Esteroides Utilidad mal definida; deben limitarse
6. Tratamiento no quirúrgico: véase la Tabla 5. Las orales al dolor radicular intenso
inyecciones de esteroides epidurales han conse- Acupuntura Los datos publicados son dispersos
guido aliviar el dolor y evitar la cirugía. Manipulación La mayoría de los estudios publicados
7. Tratamiento quirúrgico. muestran datos contradictorios
a. Raramente está indicada la intervención antes Tracción Su aplicación en las hernias discales
de las seis semanas del inicio de los síntomas, lumbares sintomáticas no se ha
pero no debe retrasarse más allá de los 3-4 meses. validado en los estudios clínicos
Pasados seis meses, el beneficio de la cirugía AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
es menor.
b. Las indicaciones absolutas son el síndrome de
c. Indicaciones relativas.
la cola de caballo y los déficits neurológicos
progresivos; ambas situaciones son raras. • Dolor radicular que no responde al trata-
miento no quirúrgico.
• Déficit neurológico que no mejora con el B. Consideraciones anatómicas

tratamiento no quirúrgico y el “doctor
1. Cada uno de los segmentos de la columna está
tiempo”
formado por tres articulaciones: el disco interver-
• Ciática recidivante tras un primer trata- tebral y dos carillas articulares.
miento no quirúrgico con éxito.
2. El canal raquídeo debe considerarse formado por
• Déficit motor significativo (se discute qué tres regiones diferentes.
significa esto realmente) con signos explo-
a. El canal central es el espacio situado detrás del
ratorios positivos.
ligamento longitudinal posterior, delante del li-
d. Técnicas quirúrgicas. gamento amarillo y las láminas y rodeado la-
teralmente por el borde interno de la apófisis
• La discectomía parcial sigue siendo el tra-
articular superior.
tamiento de referencia.
b. El receso lateral está delimitado por detrás por
• Este procedimiento puede realizarse a cielo
la carilla articular superior, medialmente por
abierto o con cirugía mínimamente invasi-
el saco tecal, lateralmente por el pedículo y
va (acceso tubular).
por delante por el cuerpo vertebral posterola-
• Ningún estudio con evidencia de grado I ha teral.
demostrado la superioridad de una de estas
c. El foramen intervertebral está delimitado por
técnicas sobre la otra a largo plazo.
arriba y por abajo por los pedículos adyacen-
e. Resultados: el hallazgo postoperatorio más tes, por detrás por la carilla articular y las pro-
consistente es la mejoría del dolor de la pierna. longaciones laterales del ligamento amarillo y
por delante por los cuerpos y discos vertebra-
f. Hernia de disco lumbar recidivada: son fre- les adyacentes. La altura normal del foramen
cuentes (23%), pero no tanto las sintomáticas es de 20 a 30 mm; la anchura superior es de 8
(10%); los resultados en los pacientes reinter- a 10 mm.
venidos de nueva discectomía son similares a
los de la primera. C. Fisiopatología
1. La estenosis del canal lumbar es el resultado final
VI. Estenosis del canal lumbar de una cascada de acontecimientos.
a. Se cree que el evento iniciador del proceso que
A. Aspectos generales acaba dando como resultado la estenosis del
canal es una degeneración discal.
1. La incidencia de estenosis del canal lumbar en
la población general es del 1,7% al 8%; la inci- b. A medida que se reduce la altura del disco van
dencia aumenta a partir de la quinta década de la cambiando las características de carga de las
vida. carillas articulares.
2. La estenosis del canal raquídeo simplemente sig- c. Las cápsulas de las articulaciones se hacen in-
nifica la disminución del espacio disponible para competentes, lo que provoca hipertrofia de la
los elementos neurales y, en la columna lumbar, cápsula, del ligamento amarillo y de las cari-
para la cola de caballo. llas articulares.
3. Las estenosis del canal lumbar pueden ser con- d. El ligamento amarillo también se hace menos
génitas, adquiridas o ambas. Las estenosis ad- flexible con la edad.
quiridas pueden ser degenerativas, iatrogénicas, e. El resultado final de esta serie de cambios es la
neoplásicas o traumáticas y pueden asociarse a disminución del diámetro del canal raquídeo.
algunas enfermedades, como la acromegalia, la
enfermedad de Paget y la espondilitis anquilosan- 2. Cuando la columna está en extensión, el diámetro
te. del canal raquídeo disminuye como resultado del
pandeo del ligamento amarillo acortado e hiper-
4. La estenosis del canal lumbar es el diagnóstico trofiado; en flexión aumenta relativamente el diá-
más frecuente en los pacientes que necesitan ciru- metro.
gía de columna por encima de los 65 años.
3. La mayoría de los autores piensan que la etiología
5. La historia natural de las estenosis de canal no se de la lumbalgia y el dolor de la pierna en la este-
conoce en su totalidad. nosis del canal lumbar es multifactorial. Interven-
a. Habitualmente es favorable y solamente en un drían en su génesis la compresión mecánica, las
15% aparece deterioro clínico. deficiencias nutritivas, la herencia, la descompre-
sión estructural, la percepción individual al dolor
b. El 30%-50% de los pacientes mejoran espon- y situaciones de irritación química.
táneamente.
Figura 3 Imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2 en las que se aprecia estenosis central y del receso lateral desde
L3 a L5. A, Imagen mediosagital. B y C, Imágenes axiales a nivel de L3 y L4. Obsérvese la hipertrofia facetaria y la
redundancia del ligamento amarillo (más visible en B), causante de la estenosis central y del receso lateral.
D. Diagnóstico receso lateral y foraminal tienen más bien un
componente radicular y pueden tener dolor en
1. Historia clínica.
reposo.
a. La estenosis del canal lumbar es una enferme-
2. Exploración física.
dad relacionada típicamente con el esfuerzo.
a. La exploración en la mayoría de los pacien-
b. Los pacientes presentan diversos síntomas
tes con estenosis del canal lumbar es normal,
(dolor, parestesias, debilidad subjetiva o “pe-
aunque pueden objetivarse debilidad, entume-
sadez” en la espalda, nalgas y una o ambas ex-
cimiento y anormalidades de los reflejos.
tremidades inferiores) cuando caminan, están
mucho tiempo de pie y andando cuesta abajo b. En todos los pacientes con sospecha de este-
o bajando escaleras. nosis del canal lumbar debe practicarse una
exploración vascular.
c. Los síntomas suelen iniciarse proximalmente y
se extienden en sentido distal; en la vasculopa- c. El test de extensión lumbar positivo es alta-
tía periférica ocurre lo contrario. mente predictivo de estenosis del canal lum-
bar.
d. Los pacientes notan alivio al sentarse (a menos
que haya insuficiencia vascular, en cuyo caso E. Técnicas de imagen
alivia los síntomas el dejar de caminar). Debe
1. En los pacientes que no responden al tratamien-
interrogarse a los pacientes sobre las situacio-
to no quirúrgico o presentan deterioro neuroló-
nes en las que los síntomas desaparecen.
gico está indicado un estudio completo mediante
e. A medida que progresa la estenosis del canal radiografías simples, RM o mielografía con TC
lumbar, los pacientes refieren que cada vez para delimitar el tipo y grado de la estenosis (Fi-
pueden caminar menos distancia y a menor gura 3).
velocidad.
2. La EMG puede ser útil para distinguir entre la
f. Son síntomas frecuentes la seudoclaudicación neuropatía periférica y la estenosis del canal lum-
y la molestia al estar de pie (94%), el entu- bar.
mecimiento (63%) y la debilidad subjetiva
F. Tratamiento: la decisión de si tratar por procedi-
(43%).
mientos no quirúrgicos o intervenir quirúrgicamente
g. El diagnóstico diferencial debe incluir siempre debe hacerse tras considerar el grado de incapacidad
la vasculopatía periférica, la artrosis de cadera del paciente, los datos de la exploración física y las
y la neuropatía periférica. enfermedades asociadas. No debería ni mencionarse
la importancia de la perspicacia clínica a la hora de
h. Los pacientes con estenosis central a menudo
decidir las estrategias terapéuticas adecuadas para
presentan seudoclaudicación y generalmente
los pacientes con estenosis del canal lumbar.
son más ancianos. Los que tienen estenosis del
1. Tratamiento no quirúrgico. la descompresión sin fusión es el tratamiento

quirúrgico adecuado.
a. Terapia farmacológica.
f. Los indicadores de mal resultado tras la interven-
• De entrada debe prescribirse paracetamol
ción incluyen la duración prolongada de la inter-
juntamente con AINE si es necesario.
vención, la descompresión a un solo nivel y las en-
• Los analgésicos narcóticos y los relajantes fermedades asociadas (Ninguna enfermedad única
musculares deben utilizarse con modera- ha demostrado asociación con peores desenlaces;
ción y solamente durante períodos cortos se cree que su influencia perjudicial es aditiva.)
en pacientes con dolor intenso.
• Los anticonvulsivantes de tercera genera- VII. Espondilolistesis
ción (como gabapentina), utilizados para el
tratamiento del dolor neuropático, se han
aplicado también a algunos pacientes con A. Tipos principales de espondilolistesis (clasificación
estenosis del canal lumbar. La eficacia de es- de Wiltse-Newman).
tos fármacos en este último caso está por co- 1. Displásica (defecto congénito de las facetas arti-
nocerse, por lo que no suelen recomendarse. culares y de los discos con elongación del istmo
b. Fisioterapia: no hay estudios aleatorizados interarticular).
controlados que hayan definido la eficacia de 2. Ístmica.
la fisioterapia para la estenosis del canal lum-
3. Degenerativa.
bar sintomática. No obstante, lo habitual es
recomendar un programa de ejercicio básico 4. Traumática (fractura del istmo).
consistente en fortalecimiento central (glúteos,
5. Patológica.
abdomen), estabilización lumbar basada en la
flexión y condicionamiento aeróbico. 6. Iatrogénica (resección quirúrgica excesiva del ist-
mo que provoca un defecto en el mismo).
c. Inyecciones de esteroides.
B. Espondilolistesis degenerativa
• Los datos científicos sobre las inyecciones
epidurales de corticosteroides son contra- 1. Aspectos generales.
dictorios. a. La espondilolistesis degenerativa es el despla-
• No se ha demostrado que modifiquen la his- zamiento hacia delante de una vértebra sobre
toria natural de las estenosis del canal lum- la inmediatamente caudal a ella. Las apófisis
bar que se manifiestan primariamente en for- articulares pueden orientarse sagital u hori-
ma de seudoclaudicación (es decir, no evitan zontalmente o ser estructuralmente anorma-
a los pacientes la intervención quirúrgica). les. A medida que el disco se va degenerando,
lo hacen también las cápsulas y las carillas
2. Tratamiento quirúrgico. articulares, lo que provoca inestabilidad seg-
a. La intervención quirúrgica está indicada en los mentaria (Figura 4).
pacientes cuyos síntomas no mejoran tras un b. La espondilolistesis degenerativa es 6-10 veces
régimen terapéutico no quirúrgico completo. más frecuente en mujeres que en varones.
b. Las opciones terapéuticas quirúrgicas incluyen c. Es 5-6 veces más frecuente en L4-L5 que a
la laminotomía, la laminectomía y la hemi- cualquier otro nivel y se asocia a sacralización
laminectomía. La laminectomía es el procede L5.
dimiento estándar para la estenosis del canal
lumbar recalcitrante. d. La espondilolistesis degenerativa puede dar
dolor de espalda, seudoclaudicación o dolor
c. Varios estudios señalan que los pacientes tra- radicular en la pierna por estenosis asociada.
tados quirúrgicamente tienen una mejoría sin-
tomática inicial superior a la de los tratados e. El deslizamiento anterógrado no suele pasar del
por técnicas conservadoras. Sin embargo, las 30% del diámetro sagital del cuerpo vertebral.
mejorías iniciales van desvaneciéndose a lo
largo del tiempo, fundamentalmente por la 2. Presentación clínica.
progresión del proceso degenerativo. a. El dolor de espalda mecánico que se alivia con
d. Son muchos los estudios que han demostrado el reposo es el síntoma más común.
que ambos grupos de pacientes mejoran con el b. El dolor de pierna es el segundo síntoma en
tiempo. frecuencia. Generalmente aparece al caminar
e. La mayoría de los estudios concuerdan en que, o estar mucho tiempo de pie y desaparece con
en ausencia de deformidad en el plano coro- el reposo.
nal o sagital o de inestabilidad segmentaria, 3. Exploración física.
a. La exploración suele ser normal o inespecífica.

Puede notarse reducción del rango de movili-
dad y dolor lumbar.
b. La tensión de los isquiotibiales es frecuente y
debe distinguirse del dolor radicular.
c. Puede palparse un escalón entre las apófisis es-
pinosas de L4 y L5 en pacientes delgados.
4. Tratamiento no quirúrgico.
a. En ausencia de deterioro neurológico, el plan-
teamiento terapéutico inicial debe ser no qui-
rúrgico como se indicó anteriormente.
b. La intervención quirúrgica se reserva para los
pacientes que no responden adecuadamente al
tratamiento no quirúrgico.
5. Tratamiento quirúrgico.
a. Descompresión sin artrodesis.
• En un metaanálisis de los datos disponibles
sobre la descompresión sin artrodesis, se
encontraron resultados satisfactorios en el
69% de los pacientes tratados con descom- Figura 4 Imagen de resonancia magnética en la que se apre-
presión sola. cia espondilolistesis degenerativa y estenosis del
canal raquídeo. (Reproducida con la debida auto-
• En el 31% de los pacientes se observó pro- rización de Carlisle E, Fischgrund JS: Lumbar spinal
gresión del deslizamiento después de la in- stenosis and degenerative spondylolisthesis, en
tervención; no obstante, no se sabe si tal Spivak JM, Connolly PJ, eds: Orthopaedic Knowled-
ge Update Spine, ed 3. Rosemont, IL, American
progresión se acompaña de desenlaces des- Academyof Orthopaedic Surgeons, 2006, p 301.)
favorables.
b. Descompresión con artrodesis.
c. Es más frecuente en la raza inuit y en varones
• En un metaanálisis de los datos disponibles jóvenes que practican deportes que exigen
sobre la descompresión con artrodesis no hiperextensiones repetitivas (como la gimna-
instrumentada, se encontraron resultados sia).
satisfactorios en el 79% de los casos.
d. La espondilolistesis ístmica se debe a un defec-
• El recrecimiento del hueso tras la descom- to en el istmo (espondilolisis).
presión está inversamente relacionado con
los desenlaces. Los pacientes sometidos a e. Entre las anomalías asociadas se incluye la es-
artrodesis concomitante tienen menor gra- pina bífida.
do de recrecimiento óseo tras la interven- f. La espondilolistesis ístmica es más frecuente
ción, presumiblemente gracias a los efectos en el nivel L5-S1. Los deslizamientos ístmicos
estabilizantes de la misma. en L4-L5 son más propensos a progresar debi-
• Las tasas de consolidación son mayores do a que el ligamento iliolumbar aporta esta-
cuando se utilizan tornillos pediculares que bilidad al segmento L5-S1.
si se utiliza instrumentación semirrígida o g. La progresión del deslizamiento es más pro-
cuando se hace la artrodesis sin instrumen- bable en adolescentes de menos de 15 años,
tación in situ. generalmente durante el pico de crecimiento.
• Los estudios a largo plazo señalan que los Con la madurez esquelética, la progresión ge-
pacientes sometidos a artrodesis con éxito neralmente se detiene.
tienen mejor pronóstico. h. Un 20% de los adultos presentan progresión
C. Espondilolistesis ístmica del deslizamiento alrededor de la tercera dé-
cada de la vida. Se relaciona con degeneración
1. Aspectos generales. progresiva de los discos que hace que el seg-
a. La espondilolistesis ístmica es el tipo más fre- mento afectado se vuelva relativamente ines-
cuente de espondilolistesis en niños y jóvenes. table.
b. La padece el 5% de la población. 2. Clasificación: la clasificación de Meyerding de la
espondilolistesis ístmica se basa en el porcenta-
Figura 5 Ilustraciones que representan la clasificación de Meyerding, que aporta un método sencillo y de fácil uso de cuanti-
ficación del deslizamiento de L5 sobre S1. A, El grado I supone un deslizamiento de 0% a 25%; el grado II, de 26% a
50%; el grado III, de 51% a 75%, y el grado IV, de 76% a 100%. B, Para calcular el ángulo de deslizamiento se traza
una línea paralela a la cara posterior del sacro y su perpendicular sobre el borde superior del mismo (debido al remo-
delado); luego se traza otra línea sobre la carilla inferior de L5. El ángulo entre estas dos últimas líneas representa
la relación de L5 con el sacro. C, En los deslizamientos grandes, el sacro se hace más vertical y la deformidad cifótica
aumenta, lo que se mide por el ángulo de inclinación del sacro (línea oblicua sin etiquetar). D, La inclinación del sacro
se mide por el ángulo entre la línea horizontal de referencia y el platillo articular de S1. (Reproducida con la debida
autorización de Ofiram E, Garvey TA: Adult isthmic spondylolisthesis, en Spivak JM, Connolly PJ, eds: Orthopaedic
Knowledge Update Spine, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, p 312.)
je de deslizamiento. También son importantes el que incluye elongación de isquiotibiales,

ángulo de deslizamiento y la inclinación y la pen- flexibilidad lumbar y fortalecimiento de los
diente del sacro (Figura 5). músculos del tronco.
3. Presentación clínica. • El corsé (antilordosis) puede utilizarse en
niños y adolescentes.
a. Lumbalgia mecánica.
• La mayoría de los defectos del istmo persis-
b. Alteración de la marcha (Trendelemburg/Pha-
ten radiográficamente aunque los síntomas
len-Dickson) y contractura de los isquiotibiales.
hayan desaparecido.
c. Escotadura palpable.
b. Quirúrgico.
d. Puede haber signos más severos si hay radicu-
• La artrodesis L5-S1 posterolateral in situ
lopatía L5 que provoca estenosis foraminal.
está indicada en niños y adolescentes con
4. Estudios de imagen. espondilolistesis de grado bajo (desliza-
miento de menos del 50%).
a. Las radiografías con carga pueden revelar el
defecto del istmo o su deslizamiento. • La reparación del istmo está indicada en
pacientes con síntomas persistentes que tie-
b. Las proyecciones oblicuas mejoran la detec- nen espondilolisis con escasa degeneración
ción de defectos del istmo pequeños. discal, poco deslizamiento y dolor sin com-
c. La radiotomografía por emisión de fotón único ponente discogénico.
(SPECT) ósea es la mejor prueba para detectar la es- • La artrodesis está indicada en los desliza-
pondilolisis en pacientes con radiografías normales. mientos de alto grado en la mayoría de los
d. La TC es útil para definir la morfología de los niños y adolescentes independientemente
huesos. de los síntomas.
e. La RM está indicada si hay dolor de espalda • En el adulto con síntomas persistentes, el
persistente con o sin componente neurológico. tratamiento quirúrgico es superior al no
quirúrgico (Figura 6).
5. Tratamiento.
• En los adultos con deslizamientos de grados 1
a. No quirúrgico. y 2 no ha quedado definitivamente probada
• La mayoría de los pacientes mejoran res- a la utilidad del soporte del pilar anterior.
tringiendo la actividad y con fisioterapia, También se discuten los beneficios de la ar-
Figura 6 IImágenes que muestran una espondilolistesis ístmica de grado II en una mujer de 32 años de edad con dolor en la
pierna izquierda. A, Radiografía lateral que muestra la retrolistesis de L4 sobre L5 (flecha), que sugiere degeneración a
ese nivel. El asterisco señala el defecto del istmo. B, Radiografía posteroanterior que pone de manifiesto espina bífida
oculta (flecha), que se asocia a la espondilolistesis. C, Imagen de resonancia magnética sagital foraminal en la que se
aprecia la marcada compresión de la raíz L5 en el foramen (flecha). D y E, Radiografías posteroanterior y lateral posto-
peratorias a los seis meses de una intervención de fusión instrumental posterolateral. Se practicó descompresión L4-S1
y la paciente quedó asintomática. (Reproducida con la debida autorización de Ofiram E, Garvey TA: Adult isthmic
spondylolisthesis, en Spivak JM, Connolly PJ, eds: Orthopaedic Knowledge Update Spine, ed 3. Rosemont, IL, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, p 315.)
trodesis circunferencial frente a la postero- do producen buenos resultados predeci-

lateral. En los adultos con deslizamientos bles.
de grados 3 y 4, hay datos que apoyan la
• No se ha demostrado la utilidad de la re-
superioridad del soporte del pilar anterior.
ducción completa.
• La reducción parcial y las artrodesis tran-
• La reducción del último 50% de deslizamien-
sóseas en las espondilolistesis de alto gra-
to se acompaña de mayor riesgo neurológico.

1. El 85% de los pacientes presentarán lumbalgia 6. La estenosis del canal lumbar es una enfermedad
alguna vez en la vida, que generalmente se resuelve relacionada típicamente con el esfuerzo. El diag-
sola en pocas semanas. El tratamiento fundamental nóstico diferencial incluye la patología de cadera, la
de la lumbalgia aguda es no quirúrgico. arteriopatía periférica y la neuropatía periférica.
2. Aproximadamente el 90% de las hernias discales 7. Los seis tipos principales de espondilolistesis son: dis-
lumbares sintomáticas mejoran con el tratamiento plásica, ístmica, degenerativa, traumática, iatrogéni-
no quirúrgico. ca y patológica.
3. Una hernia de disco lumbar paracentral afecta a la raíz 8. La artrodesis posterolateral L5-S1 in situ está indica-
nerviosa en su trayecto, no a la salida. Por ejemplo, un da en los niños y adolescentes con espondilolistesis
núcleo pulposo herniado paracentral izquierdo L4-L5 de bajo grado.
afectará al recorrido de la raíz nerviosa de L5, no a la L4. 9. La reparación del istmo está indicada en pacientes
4. Una hernia de disco lumbar intraforaminal o extrafora- con síntomas persistentes que tienen espondilolisis
minal afecta a la salida de la raíz. Por ejemplo, una hernia con escasa degeneración discal, poco deslizamiento
discal muy lateral L3-L4 provocará radiculopatía L3. y dolor sin componente discogénico.
5. Las indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgi- 10. El tratamiento quirúrgico es superior al no quirúr-
co de las hernias discales lumbares son el síndrome gico en la espondilolistesis degenerativa del adulto
de la cola de caballo y los déficits neurológicos con dolor de pierna predominante.
progresivos. Ambas situaciones son raras.
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Capítulo 73
Osteoporosis de la columna
vertebral y fracturas vertebrales
por compresión
Ben B. Pradhan, MD, MSE
4. La disminución de la DMO y los antecedentes

I. Introducción de fracturas por compresión previas son los
factores de riesgo principales de futuras frac-
A. Masa y densidad óseas turas.
1. Con la edad van disminuyendo la masa ósea total C. Epidemiología y problemas que causa la osteoporo-
y la densidad mineral ósea (DMO). sis
2. La DMO alcanza su máximo entre los 25 y los 1. El principal problema relacionado con la osteo-
30 años de edad. porosis es el de las fracturas por fragilidad.
3. La DMO va disminuyendo a razón de 0,3% a 2. Las fracturas vertebrales por compresión son las
0,5% por año, aunque esta velocidad puede al- fracturas por fragilidad más comunes; son más
canzar del 2% al 3% por año en las mujeres en frecuentes que las fracturas de cadera.
el primer decenio tras la menopausia, durante el 3. En Estados Unidos se dan aproximadamente 700.000
cual pueden perderse el 10% de la masa ósea cor- fracturas vertebrales por compresión cada año.
tical y el 30% de la trabecular.
a. Aproximadamente el 35% de los pacientes
4. La DMO se correlaciona estrechamente con la con fracturas vertebrales osteoporóticas por
dureza de los huesos y predice el riesgo de fractu- compresión presentan síntomas lo suficiente-
ra. mente importantes como para requerir ingreso
5. La Organización Mundial de la Salud define la os- en el hospital, lo que supone unas 66.000 visi-
teoporosis cuando la DMO está en un valor de T tas médicas y unos 70.000 ingresos anuales en
en –2,5 o menos (2,5 desviaciones estándar por Estados Unidos.
debajo de la DMO promedio del adulto joven). b. Es necesario facilitar cuidados de transición al
B. Patogénesis de la osteoporosis domicilio en la mitad de estos ingresos.
1. La osteoporosis es una situación en la que el hue- D. Consecuencias de estas fracturas e impacto social
so es normal pero en cantidad reducida. (A dife- 1. La mortalidad a los dos años de los pacientes con
rencia de la osteomalacia, en que el hueso es anor- fracturas vertebrales por compresión es 1,5 veces
mal pero en cantidad normal.) mayor que la de la población no afectada de la
2. Las corticales están adelgazadas y el hueso espon- misma edad. Esta tasa es igual a la de los pacien-
joso tiene menor continuidad trabecular. tes con fracturas de cadera.
3. El metabolismo óseo está desacoplado en el sen- 2. Debido a que estas fracturas suelen diagnosticarse
tido de que la resorción de hueso es más intensa en pacientes ancianos, frecuentemente éstos pre-
que su formación. sentan múltiples comorbilidades asociadas.
3. El monto económico del tratamiento de las frac-
turas vertebrales por compresión en Estados Uni-
El Dr. Pradhan o alguno de sus familiares inmediatos han dos puede superar los 15.000 millones de dólares
recibido regalías de Globus Medical; pertenecen al grupo anualmente.
de oradores o han hecho presentaciones científicas remu-
neradas para Nuvasive; han recibido estipendios por con- 4. Las fracturas vertebrales por compresión se aso-
sultoría o son empleados de Biomet y Medtronic; y poseen cian a una reducción de la capacidad pulmonar en
acciones u opciones sobre acciones de Prosydian. relación con la edad.
B. Otras exploraciones
1. Para descartar causas infecciosas, metabólicas o
tumorales, conviene practicar análisis de hema-
timetría completa y velocidad de sedimentacion
globular, bioquímica metabólica y proteinograma
electroforético en orina y plasma.
2. Algunos autores recomiendan biopsia en todo pa-
ciente con fractura vertebral por compresión que
necesita tratamiento quirúrgico por fallo del tra-
tamiento médico previo.
III. Estudios de imagen

Figura 1 Fracturas por compresión de la columna torácica y
lumbar. A, Radiografía lateral en la que se aprecia
una fractura por compresión en cuña típica en
la columna dorsal. B, En la tomografía computa-
A. Radiografías simples
rizada mediosagital se aprecia una fractura por 1. Las radiografías estándar son la modalidad de
compresión bicóncava típica en la columna lumbar
tras la cementación.
elección inicial para el estudio de las fracturas
vertebrales por compresión.
2. Los pacientes presentan con frecuencia desmine-
II. Evaluación clínica ralización raquídea difusa, que se manifiesta por
disminución de la opacidad ósea.
A. Historia y exploración física 3. Las fracturas vertebrales por compresión se defi-

nen radiográficamente como pérdida del 20% (o
1. Son necesarias la anamnesis y una exploración fí- 4 mm o más) de la altura anterior, central o poste-
sica completas, dada la existencia de numerosos rior de una vértebra.
factores de riesgo en esta población de pacientes.
4. La distribución anatómica de las fracturas verte-
2. Los tumores primarios o metastásicos pueden brales por compresión es bimodal, apareciendo la
provocar fracturas vertebrales patológicas. Puede mayoría de ellas en la zona mediotorácica o dor-
sospecharse la etiología tumoral si se dan los si- solumbar de la columna.
guientes factores:
5. Las fracturas vertebrales por compresión se des-
a. Fracturas por encima del nivel de T5. criben como en cuña, por aplastamiento o bicón-
b. Hallazgos radiográficos atípicos. cavas.
c. Presencia de síntomas constitucionales. a. Las fracturas por compresión bicóncavas son
más comunes en la columna lumbar.
d. Falta de progreso (evolución tórpida).
b. Las fracturas en cuña son más comunes en la
3. Menos de la mitad de los pacientes recuerdan un
columna torácica (Figura 1).
incidente específico que pudo causar la fractura
en su momento. 6. La gravedad de las fracturas vertebrales por com-
presión se gradúa de la siguiente manera:
4. El dolor suele estar bien localizado en la zona de
la fractura. a. Leves (pérdida del 20% al 25% de la altura
anterior, central o posterior de la vértebra).
a. El dolor es generalmente posterior y suele po-
derse reproducir mediante palpación profunda b. Moderadas (pérdida del 25% al 40% de la al-
de las apófisis espinosas de la vértebra fractu- tura).
rada.
c. Graves (pérdida de más del 40% de la altura).
b. El dolor puede irradiarse hacia adelante al
B. Resonancia magnética
tronco, especialmente si la fractura irrita la sa-
lida de las raíces nerviosas. 1. La resonancia magnética (RM) es útil en los ca-
sos de sospecha de fractura por compresión en los
c. El dolor es de características mecánicas y em-
que las radiografías no son definitivas (Figura 2);
peora con las cargas, como ponerse de pie o
aunque no se aprecien deformidades por la frac-
flexionar la columna.
tura, la RM puede poner de manifiesto el edema
5. Son raros los signos y síntomas neurológicos, óseo vertebral.
pero deben descartarse, pues su presencia pueden
2. La RM también es útil como procedimiento de
hacer necesaria una intervención quirúrgica (des-
confirmación, pues permite diferenciar las fractu-
compresión o estabilización).
Capítulo 73: Osteoporosis de la columna vertebral y fracturas vertebrales por compresión
Figura 2 Imágenes de la columna vertebral de un paciente con síntomas compatibles con una fractura por compresión. A, La
radiografía lateral no muestra deformidades. Imágenes de resonancia magnética sagitales ponderadas en T1 (B) y T2
(C) de la misma columna. Apréciese el edema óseo, indicativo de un proceso patológico o de fractura.
ras por compresión no curadas (presumiblemente lizar la contención del cemento tras dichos proce-
dolorosas), en las cuales existe edema óseo, de las dimientos.
fracturas crónicas ya curadas (presumiblemente
no dolorosas).
IV. Diagnóstico diferencial con los tumores
3. Aunque el edema puede visualizarse en las se-
cuencias ponderadas en T1 y T2, se aprecia con
más claridad en las secuencias de inversión con A. Incidencia
supresión de grasa con tiempo de inversión corto 1. La columna es una localización frecuente de
(secuencias STIR). metástasis tumorales, probablemente debido al
C. Gammagrafía ósea gran número de venas epidurales avalvuladas,
denominadas plexo venoso de Batson, que con-
1. Al igual que la RM, la gammagrafía ósea es útil tiene.
para diferenciar las fracturas curadas de las no
cicatrizadas. 2. Los tumores metastásicos de la columna se dan
sobre todo en la región torácica (60%); el 40%
2. No obstante, la gammagrafía ósea es menos útil restante se reparte a partes iguales entre las regio-
que la RM, porque la captación del radioisótopo nes cervical y lumbar.
puede estar aumentada hasta pasado un año des-
pués de la fractura, incluso después de haber sido B. Histología: Los tumores raquídeos más comunes se
tratada. enumeran en la Tabla 1.
D. Tomografía computarizada C. Características diagnósticas de los tumores frente a

las fracturas
1. La tomografía computarizada (TC) puede distin-
guir entre las fracturas agudas y crónicas hasta 1. La morfología blástica o lítica es más frecuente en
cierto punto, según la agudeza de las líneas de los tumores que en las fracturas por osteoporosis.
fractura. 2. La afectación cortical es más discontinua en las
2. La TC no es útil para diagnosticar las fracturas líneas de fractura que la destrucción que causan
por estrés en las que no haya líneas de fractura o los tumores.
segmentación. 3. La destrucción de los pedículos (signo del ojo de
3. Sin embargo, la TC puede ser de utilidad para es- búho en la radiografía anteroposterior) general-
tudiar mejor la anatomía de la fractura antes de mente indica tumor.
poner en práctica procedimientos de refuerzo con 4. La presencia de masas de tejidos blandos alrede-
inyección de cemento, con el fin de minimizar el dor de la lesión patológica implica que se trata de
riesgo de extravasación. También es útil para ana- un tumor.
Tabla 1 fractura. La terapia se prolonga durante cua-

tro semanas.
Tipos de tumores de la columna vertebral
Primarios benignos
b. Fármacos anabolizantes (teriparatida).
Enostosis (islotes de hueso) B. Fracturas vertebrales por compresión
Osteoma osteoide 1. Los síntomas de la mayoría de las fracturas ver-
Osteoblastoma tebrales por compresión son autolimitados y res-
Quiste óseo aneurismático ponden a medidas sencillas como reposo, restric-
Osteocondroma ción de la actividad, analgésicos y corsé.
Tumor de células gigantes
2. El dolor de la fractura generalmente desaparece al
Primarios malignos
cabo de unos meses.
Condrosarcoma
Sarcoma de Ewing 3. Entre las desventajas de limitar exageradamen-
Osteosarcoma te la actividad y el uso de corsés están la atrofia
Cordoma muscular y el empeoramiento de la pérdida ósea
Mieloma múltiple causada por la falta de carga.
Plasmocitoma solitario 4. La fisioterapia se debe iniciar en el momento en que
Metastásicos se hayan estabilizado la fractura y los síntomas.
Cáncer de próstata
Cáncer de mama
VI. Tratamiento quirúrgico
Cáncer de pulmón
Carcinoma de células renales
Carcinoma gástrico A. Indicaciones

Carcinoma de tiroides
1. En las dos terceras partes de los pacientes los sín-
tomas de las fracturas vertebrales por compresión
desaparecen en pocos meses sin necesidad de in-
5. La existencia de cambios de la piel que recubre la tervención quirúrgica.
zona también implica tumor.
2. Si el dolor es muy debilitante y restringe significa-
6. La afectación de varias vértebras o de vértebras tivamente la capacidad del paciente de levantarse
no contiguas suscita la sospecha de que se debe a de la cama, puede ser aconsejable practicar una
un tumor. intervención de cementación del cuerpo vertebral
7. El mieloma múltiple o el plasmocitoma pueden para aliviar el dolor.
no verse en la gammagrafía ósea. 3. Al igual que en el resto de las fracturas, es proba-
8. El antecedente de cáncer apunta fuertemente a ble que el dolor de las fracturas vertebrales por
que se trate de metástasis. compresión no consolidadas se deba al desplaza-
miento del hueso fragmentado.
4. Las complicaciones neurológicas que obligan a
V. Tratamiento no quirúrgico practicar intervención quirúrgica son raras en las
fracturas vertebrales osteoporóticas. No obstante,
A. Terapias sistémicas en ocasiones son necesarias la descompresión y la
estabilización en casos de déficit neurológico.
1. Todo paciente con una fractura por fragilidad
ósea debe tratarse intensivamente para conseguir B. Recomendaciones prácticas
la máxima mejora posible de la situación mineral 1. Para solucionar tanto el dolor como las posibles
del hueso. secuelas relacionadas con la pérdida de altura y
2. Los tratamientos farmacológicos para la osteo- balance sagital de las vértebras, la cirugía debe
porosis pueden reducir la incidencia de fracturas corregir o detener la deformidad y estabilizar los
osteoporóticas en un 50% y son aún más eficaces fragmentos de la fractura.
para reducir el riesgo de fracturas múltiples. Hay 2. Como los pacientes en este grupo de edad son
dos grupos de fármacos frente a la osteoporosis. candidatos quirúrgicos no ideales, los procedi-
a. Fármacos antirresortivos, que incluyen la tera- mientos deben ser lo menos invasivos y con el me-
pia hormonal restitutiva, calcitonina, raloxife- nor número de complicaciones teóricas posibles.
no, denosumab y los bifosfonatos (alendrona- 3. Se han publicado tasas de complicaciones qui-
to, ibandronato, risedronato). La calcitonina rúrgicas de hasta el 80% en esta población, por
puede aliviar significativamente el dolor si se lo que cirujano y paciente deben estar abiertos
administra en los primeros cinco días de la a la colaboración de otros especialistas y tera-
Capítulo 73: Osteoporosis de la columna vertebral y fracturas vertebrales por compresión
peutas lo más pronto posible y cuantas veces sea

necesario.
4. La inserción de material de osteosíntesis en hue-
sos osteoporóticos requiere más puntos de fija-
ción que en el hueso normal para conseguir esta-
bilidad, tornillos quizá más largos, posiblemente
cementación de los puntos de inserción y ganchos
o alambres para reforzar la fijación.
C. Refuerzo de los cuerpos vertebrales
1. Métodos.
a. La vertebroplastia y la cifoplastia son métodos Figura 3 Ilustraciones que representan las técnicas de
vertebroplastia y cifoplastia. A, La vertebroplastia
menos invasivos que se aplican al tratamiento consiste simplemente en inyectar el cemento en la
de fracturas vertebrales por compresión con vértebra fracturada. B, En la cifoplastia se intenta
dolor (Figura 3). Se fundamentan en rellenar el primero reducir la fractura con un balón inflable
cuerpo vertebral con cemento a través de una antes de inyectar el cemento.
cánula insertada por a través del pedículo.
b. La vertebroplastia supone la inyección del ce- f. Puede haber otras causas de dolor de espalda
mento directamente en el cuerpo de vertebral. en estos pacientes; de ahí que el tratamiento
quirúrgico de las fracturas vertebrales por
c. La cifoplastia, por el contrario, incluye el infla-
compresión no alivie el dolor por completo.
do de un balón en el interior del cuerpo verte-
bral antes de introducir el cemento. Este paso 3. Complicaciones.
previo crea un vacío que el cemento rellena y
a. Las complicaciones clínicas relevantes relacio-
disminuye las posibilidades de que se extra-
nadas con la vertebroplastia y la cifoplastia
vase, además de ayudar a reducir la fractura
son poco frecuentes. Cuando se dan, suelen
vertebral.
deberse a errores técnicos, como colocación
2. Resultados. incorrecta de la aguja o desatención durante la
inyección del cemento.
a. La reducción de la fractura y el restablecimien-
to de su altura no han demostrado reducir la b. Se han publicado tasas de extravasación del
morbilidad, mejorar el alineamiento global ni cemento del 7% al 70%; los estudios más
contribuir a mejores resultados clínicos. contemporáneos encuentran tasas aproxima-
damente del 10%. Lógicamente, la cantidad
b. En dos ensayos clínicos prospectivos aleatori-
extravasada y su ubicación determinan las se-
zados se comparó la vertebroplastia con una
cuelas clínicas. Las extravasaciones son menos
intervención ficticia y no se encontró beneficio
frecuentes con la cifoplastia que en las verte-
de la vertebroplastia. En las guías de práctica
broplastias.
clínica de la American Academy of Orthopae-
dic Surgeons (AAOS) sobre el tratamiento de c. Las tasas publicadas de fracturas vertebrales
las fracturas vertebrales por compresión os- subsiguientes tras las técnicas de cementación
teoporóticas se hace una recomendación en percutánea oscilan entre el 0% y el 52% en
contra de la vertebroplastia para el tratamien- períodos de seguimiento de seis semanas hasta
to de las fracturas vertebrales por compresión. cinco años.
c. Un ensayo clínico en el que se comparó la d. Cuando se identifica una fractura, es necesario
cifoplastia con el tratamiento no quirúrgico tratar la situación metabólica subyacente.
mostró mejorías significativas del dolor con
e. Los factores de riesgo de fracturas vertebrales
la cifoplastia. Las guías de práctica clínica de
subsiguientes son la mayor edad, las enferme-
la AAOS incluyen una recomendación débil a
dades asociadas múltiples, la prevalencia de
favor de la cifoplastia en el tratamiento de las
fracturas múltiples, el grado de cifosis, las caí-
fracturas vertebrales por compresión.
das frecuentes y el tratamiento con glucocorti-
d. No se conoce cuál es el mecanismo exacto del coides.
efecto de estas técnicas, aunque se acepta que
f. El riesgo de fractura de un segmento adyacente
alivian el dolor al eliminar los micromovi-
puede ser mayor en los dos primeros meses del
mientos de los fragmentos de la fractura.
tratamiento de cementación. Puede atribuirse
e. Pueden contribuir al alivio del dolor los efec- este fenómeno a la adaptación biomecánica de
tos neurolíticos químicos o térmicos del fra- la vértebra adyacente y a la eficacia del trata-
guado del cemento de polimetilmetacrilato. miento médico.

1. Las fracturas vertebrales por compresión son las 5. La RM o la gammagrafía ósea se utilizan para diag-
fracturas por fragilidad más frecuentes en las perso- nosticar las fracturas vertebrales por compresión clíni-
nas mayores. camente sospechadas y radiológicamente ambiguas.
2. Aproximadamente el 35% de las fracturas vertebra- 6. Hay dos grupos principales de fármacos antiosteo-
les por compresión presentan síntomas lo suficien- poróticos: los antirresortivos y los anabolizantes.
temente importantes como para requerir hospitali- 7. Diversos especialistas en patologías médicas y
zación. terapeutas deben colaborar desde el principio en el
3. Aunque el dolor debido a las fracturas vertebrales tratamiento de estos pacientes.
por compresión suele ser localizado, puede haber 8. Las directrices de práctica clínica de la AAOS incluyen
dolor radicular por irritación de las raíces nerviosas. una recomendación débil a favor de la cifoplastia en el
4. Las fracturas por compresión de las vértebras toráci- tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión.
cas suelen tener morfología en cuña, mientras que 9. Las extravasaciones del cemento son más frecuentes
las lumbares tienden a ser bicóncavas. con las vertebroplastias que con la cifoplastia.
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Capítulo 74
Artritis inflamatorias de la columna

vertebral
Yu-Po Lee, MD
3. Los síntomas aparecen por primera vez entre los

I. Resumen 20 y los 45 años de edad.
4. Aproximadamente el 70% de los individuos afec-
A. Tipos de artritis inflamatorias de la columna tados son mujeres.
1. Artritis reumatoide (AR). 5. Aproximadamente el 85% de los pacientes tienen
a. Caracterizada por la presencia de factor reuma- positividad para el factor reumatoide, pero esta
toide. prueba no es específica de la AR y puede ser posi-
tiva en personas que no la padecen.
2. Espondiloartropatías seronegativas (factor reu-
matoide ausente) 6. La AR afecta sobre todo a las articulaciones pe-
queñas de las extremidades de forma simétrica.
a. Espondilitis anquilosante.
7. A causa de la sinovitis aparecen tumefacción pro-
b. Espondilitis psoriásica. gresiva, dolor y rigidez de las articulaciones.
c. Artritis enteropáticas. 8. La afectación de la columna vertebral en la AR
d. Artritis reactivas (síndrome de Reiter). generalmente se circunscribe al territorio cervical.
B. Patología B. Patología
1. Todos los tipos de artritis inflamatorias de la co- 1. Las manifestaciones de la enfermedad se aprecian
lumna se caracterizan por cambios inflamatorios en las articulaciones recubiertas por membrana
del hueso, el tejido conjuntivo y la sinovial. sinovial y se deben a sinovitis erosiva. Se cree que
esta sinovitis destructiva la provoca una respuesta
2. Las espondiloartropatías seronegativas (artro- autoinmune a un antígeno expresado por las célu-
patías inflamatorias) se asocian con el antígeno las sinoviales.
HLA-B27 y con entesitis. Todas ellas comparten
las siguientes características: a. El factor reumatoide es una inmunoglobulina
dirigida frente a los antígenos de las células si-
a. Ausencia de factor reumatoide. noviales.
b. Sacroileítis con o sin espondilitis. b. Esta interacción antígeno-anticuerpo provoca
c. Artritis inflamatorias periféricas. la liberación de enzimas proteolíticas que des-
truyen la articulación.
d. Predisposición genética.
2. Aproximadamente el 60% de los pacientes con
AR desarrollan afectación raquídea.
II. Artritis reumatoide
a. Los pacientes con las formas de AR más gra-
ves y de mayor duración tienen mayor riesgo
A. Epidemiología/aspectos generales de afectación de la columna cervical.
1. La AR es una enfermedad autoinmune crónica de b. Una vez instaurada la inestabilidad de la co-
carácter sistémico. lumna cervical, la AR tiende a progresar a pa-
trones de inestabilidad más complejos.
2. Afecta al 1%-2% de la población.
c. La afectación de las articulaciones periféricas
predice la de la columna cervical.
El Dr. Lee o alguno de sus familiares inmediatos han reci- d. Particularmente, la subluxación de la articulación
bido regalías por consultoría o son empleados de Stryker y atloaxoidea tiende a progresar hasta dar lugar a
DePuy, compañía del grupo Johnson & Johnson. desplazamiento superior de la apófisis odontoides.
a. La presentación clínica de la AR es variable;

hay pacientes que pueden estar asintomáticos
y otros que tienen deformidades graves y com-
promiso neurológico.
b. El dolor en el cuello es el síntoma inicial más
frecuente. El dolor se localiza habitualmente
en la columna cervical alta y se asocia a cefalea
occipital.
c. La irritación de la raíz del nervio occipital ma-
yor (C2) puede provocar dolor referido en la
cara, las orejas y las regiones mastoideas.
Figura 1 Radiografías en flexión-extensión de la columna

d. La insuficiencia vertebrobasilar puede causar
cervical de un paciente con artritis reumatoide. vértigos, náuseas, vómitos, disfagia y disartria,
A, En la imagen en flexión se aprecia que la dis- así como síndrome de Wallenberg (también
tancia atlo-odontoidea (ADI) es de 5 mm. B, En la llamado síndrome de la arteria cerebelosa pos-
imagen en extensión se demuestra la corrección teroinferior o síndrome medular lateral).
hasta valores normales de la ADI.
e. Los pacientes con compresión medular mues-
tran síntomas de mielopatía.
e. El tratamiento con fármacos antirreumáticos 2. Técnicas de imagen.
modificadores de la enfermedad (FARME)
reduce las tasas de afectación de la columna a. La proyección radiológica lateral es la más útil
cervical en la AR. para el estudio inicial de la afectación de la

columna cervical por la AR. Entre los factores
3. Inestabilidad atloaxoidea. que deben valorarse están la distancia atlo-
a. La sinovitis reumatoide puede afectar a las ar- odontoidea (ADI) posterior, la ADI anterior,
ticulaciones sinoviales alrededor de la apófisis la subluxación subaxial y el desplazamiento
odontoides. superior de la apófisis odontoides.
b. Esto provoca erosión de la odontoides y lesión b. Las radiografías laterales de la columna cer-
progresiva de los ligamentos transverso, alares vical en flexión-extensión ayudan a valorar la
y apicales, que acaba produciendo subluxa- inestabilidad dinámica (Figura 1). Se considera
ción atloaxoidea. anormal una ADI anterior mayor de 3,5 mm.
La ADI posterior tiene mayor valor pronósti-
c. La formación de tejido de granulación sinovial co. Si la ADI anterior es mayor de 9 a 10 mm o
(pannus) por detrás de la odontoides puede la ADI posterior menor de 14 mm, el riesgo de
empeorar la compresión de la médula espinal. lesión neurológica aumenta significativamente
y generalmente precisa intervención quirúrgi-
4. El desplazamiento superior de la apófisis odontoi-
ca.
des se debe a erosión del hueso entre las articula-
ciones occipitoatloidea y atloaxoidea o a erosión c. Se recomienda practicar resonancia magnéti-
bilateral de las masas laterales. Estos cambios ca (RM) o tomografía computarizada (TC),
pueden provocar compresión del tronco encefáli- porque la migración superior de la odontoides
co y afectar al flujo por las arterias basivertebral y puede ser difícil de diagnosticar. Pueden utili-
zarse varios métodos para evaluar la invagina-
espinal anterior.
ción basilar.
5. La subluxación subaxial de la columna cervical
d. Criterio Redlund-Johnell (Figura 2, A).
puede deberse a erosión de las articulaciones fa-
cetarias y degeneración de los ligamentos interes- • Se mide la distancia entre la línea de McGre-
pinosos. La subluxación en varios niveles se ma- gor y el punto medio del borde inferior de
nifiesta por una imagen en escalera o puede dar la C2.
lugar a una deformidad cifótica.
• Se considera invaginación basilar si esta
6. Se han relacionado con la mayor probabilidad de distancia es menor de 34 mm en los varo-
afectación cervical en la AR la detección en sangre nes y de 29 mm en las mujeres.
de factor reumatoide, la afectación más intensa de
e. Estratos de Clark (Figura 2, B).
las articulaciones periféricas, el sexo masculino y
el tratamiento con corticosteroides. • La apófisis odontoides se divide en tres ter-
cios iguales, superior, medio e inferior.
C. Diagnóstico
• Se considera invaginación basilar si el atlas
Capítulo 74: Artritis inflamatorias de la columna vertebral
Figura 2 Ilustraciones que representan los métodos para valorar la invaginación basilar. A, Criterio de Redlund-Johnell.
B, Estratos de Clark. C, Criterio de Ranawat. (Reproducida con la debida autorización de Riew KD, Hilibrand AS, Palum-
bo MA, Sethi N, Bohlman HH: Diagnosing basilar invagination in the rheumatoid patient: The reliability of radiogra-
phic criteria. J Bone Joint Surg Am 2001;83:194-200. Arco de C1. Pedículo de C2.)
está al nivel del tercio medio de la odontoi- Tabla 1

des o más abajo.
Clasificación de Ranawat de la mielopatía
f. Criterio de Ranawat (Figura 2, C).
Grado Características
• Se mide la distancia entre el pedículo de C2
I Sin déficit neurológico
y el arco de C1.
II Síntomas de debilidad, disestesias, hiperreflexia
• Se considera invaginación basilar si la dis-
tancia es menor de 15 mm en los varones y III Signos objetivos de debilidad y motores altos
de 13 mm en las mujeres. IIIA El paciente puede caminar
D. Clasificación IIIB El paciente no puede caminar
1. La clasificación de la mielopatía más utilizada es

la de Ranawat (Tabla 1).
b. Se recomienda la artrodesis de C1 y C2 en
2. Esta clasificación ayuda a decidir la intervención. los pacientes con ADI posterior de menos de
La cirugía tiene menos éxito en los pacientes con 14 mm o cuando hay más de 3,5 mm de movi-
enfermedad avanzada (grado IIIB). lidad segmentaria. La artrodesis puede hacerse
E. Tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la AR con alambres, tornillos transarticulares C1-C2
son aliviar el dolor y prevenir la lesión neurológica. o tornillos de masa lateral de C1 con tornillos
en istmo, pedículo o lámina de C2.
1. Tratamiento no quirúrgico.
c. Si ha aparecido invaginación basilar, se reco-
a. El diagnóstico precoz y el inicio rápido de mienda fusión desde el occipital hasta C2. La
tratamiento con FARME como metotrexa- descompresión puede conseguirse extirpando
to, hidroxicloroquina y sulfasalazina-oro el arco de C1 o resecando la odontoides por
puede tener importantes consecuencias po- vía transoral.
sitivas.
d. En pacientes con subluxación subaxial que
b. También se usan con frecuencia los corticoste- necesitan intervención quirúrgica, suele ser su-
roides por vía oral. ficiente la artrodesis posterior con alambres o
c. Pueden añadirse fármacos antagonistas del con tornillos de masa lateral.
factor de necrosis tumoral (TNF)-a (inflixi-
mab, etanercept y adalimumab) y de la inter-
leucina-1 (anakinra) en los pacientes que no III. Espondilitis anquilosante
responden bien a los FARME.
2. Tratamiento quirúrgico. A. Epidemiología/aspectos generales
a. Se considera la opción quirúrgica en los pa- 1. La espondilitis anquilosante es una enfermedad

cientes con dolor intratable o déficits neu- inflamatoria crónica seronegativa de origen des-
rológicos. La intervención quirúrgica debe conocido que afecta sobre todo a la columna ver-
intentarse antes de alcanzar el grado IIIB de tebral.
Ranawat de mielopatía, porque la mejoría 2. Suele comenzar en la tercera década de la vida.
neurológica es escasa cuando la situación al-
canza este grado de gravedad. 3. La relación varones/mujeres es de 3:1.
4. La prevalencia de la espondilitis anquilosante en 4. Manifestaciones no raquídeas de la espondilitis

la población estadounidense es aproximadamente anquilosante.
del 0,2%-0,3%.
a. Artritis de articulaciones periféricas grandes
5. El antígeno HLA-B27 está presente en el 95% (caderas y hombros).
de los pacientes con espondilitis anquilosante; el
b. Uveítis anterior aguda.
6%-8% de las personas de raza caucásica tienen
antígeno HLA-B27. c. Amiloidosis renal.
6. La espondilitis anquilosante tiene una predisposi- d. Anormalidades de la aorta ascendente (esteno-
ción genética evidente, pero se desconoce el modo sis, aortitis y regurgitación).
concreto de herencia.
e. Alteraciones de la conducción cardíaca.
B. Patología
C. Diagnóstico
1. Hay varias teorías sobre la relación entre el HLA-
B27 y la espondilitis anquilosante.
a. La mayoría de los pacientes presentan lumbal-
a. Una teoría sostiene que la unión del HLA-B27
gia crónica desde la edad juvenil.
a un péptido en las articulaciones pone en
marcha la cascada patológica de la enferme- b. El dolor suele localizarse inicialmente en las
dad. zonas glúteas y sacroilíacas.
b. Otra teoría afirma que los individuos con posi- c. A medida que van apareciendo cambios in-
tividad al HLA-B27 tendrían mayor suscepti- flamatorios va aumentando la rigidez de la
bilidad a determinados patógenos bacterianos espalda, que se exacerba con los períodos de
como Klebsiella pneumoniae, que causaría la inactividad.

sinovitis.
d. La expansión del tórax es menor de lo nor-
c. Algunos investigadores creen que puede inter- mal.
venir una reacción autoinmune de los linfoci-
tos T citotóxicos al HLA-B27. e. En todo paciente con espondilitis anquilosan-
te que presenta antecedentes de traumatismo
2. Las espondiloartropatías seronegativas, además (aunque sea por un mecanismo de baja ener-
de estar caracterizadas por la ausencia de factor gía) o que de repente manifiesta dolor en la
reumatoide, comparten diferencias fundamenta- espalda o en el cuello debe estudiarse la posi-
les con la AR. bilidad de fractura.
a. Estas espondiloartropatías afectan a las entesis • Estas fracturas raquídeas se consideran
de ligamentos y tendones, mientras que la AR inestables, puesto que abarcan los tres pi-
afecta al recubrimiento sinovial de las articulares y crean dos segmentos rígidos que se
laciones. mueven independientemente uno del otro.
b. La inflamación de las entesis provoca erosiones • La inestabilidad espinal o el hematoma epi-
óseas, seguidas de formación de hueso nuevo o dural pueden provocar deterioro neuroló-
reactivo y, eventualmente, anquilosis. gico rápido.
c. La inflamación de los anillos fibrosos provoca • La mayoría de las fracturas se dan entre la
la formación de puentes de sindesmofitos. zona mediocervical y la unión cervicotorá-
cica y en la unión toracolumbar.
d. Las espondiloartropatías seronegativas tien-
den a afectar a toda la columna vertebral, • Normalmente se necesitan técnicas de ima-
mientras que la AR se circunscribe a la colum- gen avanzadas (p. ej., RM y TC) para diag-
na cervical. nosticar estas fracturas en los pacientes con
espondilitis anquilosante; deben solicitarse
3. Las espondiloartropatías se caracterizan por sa-
en pacientes con posible traumatismo aun-
croileítis y un patrón particular de afectación del
que los síntomas sean mínimos.
esqueleto.
f. Los pacientes pueden presentar deformidad en
a. En los huesos periféricos, la espondilitis anqui-
flexión de la columna a causa de microfrac-
losante afecta a las entesis.
turas reiteradas agrupadas en un determinado
b. Los pacientes con artritis psoriásica tienen período.
destrucciones de las articulaciones interfalán-
2. Radiografías.
gicas.
a. El signo más precoz de espondilitis anquilo-
c. Las artritis reactivas afectan a las articulacio-
sante es la erosión del lado ilíaco de la articu-
nes sinoviales de las extremidades inferiores.
lación sacroilíaca.
Figura 3 Radiografías de la columna de un paciente con espondilitis anquilosante. A, Proyección anteroposterior preoperatoria
en la que se aprecian sindesmofitos marginales que causan la característica imagen “en caña de bambú” de la colum-
na. B, Proyección lateral preoperatoria. Proyecciones anteroposterior (C) y lateral (D) del mismo paciente tras osteoto-
mía de sustracción pedicular de L2.
b. La espondilitis anquilosante tiende a pro- b. Estudios recientes han mostrado resultados

vocar sacroileítis bilateral y sindesmofitos prometedores con los fármacos bloqueantes
marginales, lo que provoca la imagen carac- del TNF-a.
terística de la columna “en caña de bambú”
c. Se recomienda fisioterapia para mejorar la fle-
(Figura 3, A y B).
xibilidad y la fuerza muscular.
c. El ángulo entre la línea que une frente y men-
d. Pueden usarse corsés para aliviar el dolor.
tón y la vertical permite valorar el grado de de-
formidad. Este ángulo ayuda a determinar la e. Los pacientes con fracturas estables pueden
magnitud de la corrección necesaria mediante tratarse con corsé o con tracción mediante un
osteotomía. dispositivo de halo.
3. La gammagrafía ósea es muy sensible para detec- 2. Tratamiento quirúrgico.
tar inflamación de la articulación sacroilíaca en la
a. Las fracturas inestables requieren instrumen-
espondilitis anquilosante, pero carece de especifi-
tación y fusión.
cidad.
• Dados los riesgos de deterioro neurológico
4. La TC detecta los cambios óseos precoces pero
y la dificultad de colocar corsé si hay cifosis
no la inflamación activa. Si se sospecha fractura,
torácica, se recomienda la intervención en
además de radiografías debe solicitarse una TC
casi todos los casos de fractura de vérte-
con cortes finos y reconstrucción sagital.
bras cervicales.
5. Con la RM puede detectarse la inflamación ac- • La mayoría de las fracturas pueden tratarse
tiva, por lo que se erige en la mejor técnica de por vía posterior; la estabilización anterior
imagen para detectar precozmente la espondilitis puede ser necesaria si hay osteoporosis.
anquilosante. También debe considerarse para
evaluar hematomas. Con las radiografías planares b. La cirugía es una opción válida para corregir
deformidades cifóticas.
pueden pasar desapercibidas hasta un 50% de las
fracturas. • Los objetivos son restaurar el balance sagi-
tal y la marcha horizontal.
D. Tratamiento
• El tratamiento quirúrgico preferible es la
1. Tratamiento no quirúrgico. osteotomía de apertura anterior o la osteo-
a. Los antiinflamatorios no esteroideos han sido tomía de sustracción pedicular (Figura 3,
tradicionalmente la base del tratamiento, aun- C y D). La osteotomía puede practicarse
que el alivio que aportan es limitado. en la columna cervical, torácica o lumbar,
dependiendo de la localización de la defor- 3. Los síntomas aparecen en el primer mes después

midad. de haber padecido uretritis o enteritis.
c. Puede practicarse osteotomía de la columna 4. La columna lumbar está afectada aproximada-
cervical en pacientes con deformidad en fle- mente en el 50% de los pacientes; la afectación
xión fija, pero se trata de un procedimiento de cervical es rara.
alto riesgo.
5. Contrariamente a la espondilitis anquilosante, en las
• En los casos más graves la deformidad lle- artritis reactivas que afectan a la columna puede haber
ga a ser de “barbilla en el pecho”. sacroileítis asimétrica y sindesmofitos no marginales.
• Las deformidades cervicales dificultan mu- B. Tratamiento
cho la marcha, la higiene personal y la de-
1. El tratamiento es sintomático.
glución.
2. Casi nunca se necesita intervención quirúrgica.
• La osteotomía para corregir las deformi-
dades en flexión se realiza habitualmente
a nivel C7-T1, debido a que la arteria ver- VI. Artritis enteropáticas
tebral normalmente entra en el foramen
transverso en la C6 y el canal medular es
relativamente más espacioso entre C7 y T1. A. Epidemiología: El 80% de los pacientes que presen-
tan artritis enteropática con afectación raquídea tie-
ne HLA-B27 positivo.
IV. Espondilitis psoriásica
B. Presentación/tratamiento
A. Epidemiología/aspectos generales 1. La presentación clínica y el tratamiento son idénti-

cos a los de la espondilitis anquilosante idiopática.
1. Aproximadamente el 10% de los pacientes con ar-
tritis psoriásica desarrollan espondiloartropatía. 2. La espondilitis a veces se asocia con la colitis ulce-
rosa o con la enfermedad de Crohn. Sin embargo,
2. De ellos, el 70% tienen HLA-B27 positivo. Por el la afectación raquídea de las artritis enteropáticas
contrario, sólo el 20% de los pacientes sin afecta- es independiente de la enfermedad intestinal e in-
ción raquídea tienen HLA-B27 positivo. cluso puede preceder a la aparición de síntomas
digestivos.
3. Contrariamente a la espondilitis anquilosante, la
espondilitis psoriásica causa erosiones discales y
anquilosis vertebrales de forma asimétrica y no VII. Hiperostosis esquelética difusa idiopática
contigua, con sindesmofitos marginales y no mar-
ginales.
A. Epidemiología/aspectos generales
4. Los pacientes con espondilitis psoriásica pueden
presentar también un proceso proliferativo sino- 1. La hiperostosis esquelética difusa idiopática (co-
vial en la columna cervical similar al de la AR y nocida también como enfermedad de Forestier) es
con similar presentación clínica. una entesopatía de la columna, hombros, codos,
rodillas y calcáneo.
B. Tratamiento
2. La hiperostosis esquelética difusa idiopática apa-
1. El tratamiento médico de la espondilitis psoriási- rece típicamente en adultos de mediana edad o
ca es similar al de la AR, con aplicación precoz de mayores.
FARME y fármacos anti-TNF-a.
3. Es más frecuente en pacientes con diabetes o gota.
2. Las indicaciones quirúrgicas son similares a las
de los pacientes con AR que presentan patología 4. Contrariamente a la espondilitis anquilosante, la
cervical o con espondilitis anquilosante y defor- hiperostosis esquelética difusa idiopática se carac-
teriza por sindesmofitos no marginales grandes
midad cifótica.
que afectan al menos a cuatro cuerpos vertebrales
contiguos; las articulaciones sacroilíacas no están
V. Artritis reactivas afectadas.
B. Presentación clínica
A. Epidemiología/aspectos generales 1. La afectación dorsal y lumbar causa rigidez y dolor.
1. Las artritis reactivas se desarrollan en respuesta a 2. La afectación cervical provoca grandes osteofitos
una infección. anteriores que causan disfagia y estridor.
2. Afectan característicamente a personas en la ter- 3. La osificación del ligamento longitudinal posterior
cera y la cuarta décadas de la vida. puede causar mielopatía y las osificaciones seg-
mentarias extensas hacen a la columna más frágil y 4. En la hiperostosis esquelética difusa idiopática
susceptible a fracturas, como sucede en la espondi- también hay osificación extrarraquídea en varias
litis anquilosante. Estas fracturas son igual de ines- articulaciones, incluyendo el riesgo de osificación
tables y con frecuencia requieren cirugía. heterotópica tras artroplastia total de cadera.

1. En la AR se considera anormal una ADI anterior 5. El signo radiográfico más precoz de espondilitis an-
mayor de 3,5 mm. La ADI posterior tiene mayor quilosante es la erosión del lado ilíaco de la articula-
valor pronóstico. Si la ADI anterior es mayor de 9 a ción sacroilíaca. La espondilitis anquilosante tiende
10 mm o la ADI posterior menor de 14 mm, el riesgo a provocar sacroileítis bilateral y sindesmofitos
de lesión neurológica aumenta significativamente y marginales, lo que provoca la imagen característica
generalmente se precisa intervención quirúrgica. de la columna “en caña de bambú”.
2. La intervención quirúrgica debe intentarse en la 6. Aproximadamente el 10% de los pacientes con
AR antes de alcanzar el grado IIIB de Ranawat de artritis psoriásica desarrollan espondiloartropatía.
mielopatía, porque la mejoría neurológica es escasa El tratamiento médico es similar al de la AR. Las
cuando la situación alcanza este grado de severi- indicaciones quirúrgicas son similares a las de los
dad. pacientes con AR que presentan patología cervical o
3. Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen con espondilitis anquilosante y deformidad cifótica.
expansión del tórax menor de lo normal. 7. La sacroileítis asimétrica y los sindesmofitos no mar-
4. En todo paciente con espondilitis anquilosante ginales permiten diferenciar las artritis reactivas de
que de repente manifiesta dolor en la espalda la espondilitis anquilosante.
o en el cuello debe estudiarse la posibilidad de 8. Contrariamente a la espondilitis anquilosante, la hi-
fractura. La inestabilidad espinal o el hematoma perostosis esquelética difusa idiopática se caracteriza
epidural pueden provocar deterioro neurológico por sindesmofitos no marginales grandes que afectan
rápido. al menos a cuatro cuerpos vertebrales contiguos; las
articulaciones sacroilíacas no están afectadas.
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Seccion - 6 - Columna Vertebral AAOS Comprehensive 2 Ed 2014

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Columna

Anatomía de la columna vertebral

I. Anatomía del sistema nervioso y de la médula

El Dr. Randolph o alguno de sus familiares inmediatos

1. Durante la fase de cierre del tubo neural, las cé-

C. Desarrollo de la columna vertebral b. El haz espinotalámico lateral, situado en po-

c. La lesión del sistema nervioso simpático puede B. Ligamentos vertebrales (Figura 4)

ciforme transverso en la articulación C1-C2 (Fi-

a. Ángulo de incidencia pélvica: 52,6° ± 10,4°; el G. Hueso sacro

2. Tras la disección incisiva o roma, primeramente a 2. Se practica disección subperióstica alrededor de

vesando ocasionalmente el campo quirúrgico,

Puntos clave a recordar

Exploración física de la columna

2. También hay que explorar a fondo otras altera-

• La exploración vascular de las extremida- 2. Evaluación de la marcha.

5. Puede aplicarse manipulación directa suave para

D. Pruebas de provocación: Ayudan a distinguir la pato-

Figura 2 Exploración física del signo de Lasègue.

Figura 3 Maniobra de Gaenslen.

b. Esta prueba es sensible para la patología me-

• Se considera positivo si se provoca exten-

Puntos clave a recordar

I. Aspectos generales II. Fisioterapia y quiropraxia

5. Estimulación: en las fases iniciales del tratamiento B. Tipos de fármacos

a. La eficacia de los inhibidores de la COX-2 es

1. La fisioterapia es el tratamiento estándar para la 4. Analgésicos opiáceos.

A. Aspectos generales b. Las IEE no evitan la intervención en los pro-

Figura 1 Imagen radioscópica en

4. En concordancia con lo mencionado en el punto b. La ablación con radiofrecuencia multinivel en

b. El dolor contralateral en el test d FABER se féricos permite pensar en la posibilidad de

bas de inserción de tornillos de pedículo. Son

Surgeons, 2002, pp 81-84.)

Puntos clave a recordar

Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, Joshi A, McLarty J, Bogduk

Patología de la columna vertebral

a. La velocidad de crecimiento del segmento T1-

El Dr. Luhmann o alguno de sus familiares inmediatos han

den de la magnitud de la curva y de la madurez

E. Tratamiento: Las recomendaciones se fundamentan 2. Quirúrgico.

20°, una relación costilla-vértebra en fase 2 y un

artrodesis para evitar el efecto de cigüeñal, G. Vigilancia de la función medular

Tabla 2 II. Escoliosis congénita

vértebra está fusionada con la adyacente en C. Diagnóstico

dades más graves y rígidas, oblicuidad pél-

Figura 5 Paciente con cifosis de Scheuermann. A, Fotogra-

fía clínica del paciente que muestra la angulación

Figura 6 Radiografía lateral de una cifosis congénita con

a. Se atribuye a un trastorno de la agregación del d. Tipo IV: luxación congénita de la columna

d. Métodos quirúrgicos. 3. En el conjunto de los pacientes con espondilolis-

4. Estudios de imagen. 1. Sistema de Wiltse.

mente inferior a ella y se gradúa por cuadran- E. Tratamiento

Tabla 3 al mayor tamaño relativo de la cabeza respecto

F. Complicaciones 1. Manejo inicial: los accidentados deben ser trasla-

de halo. fin de impedir la flexión inadvertida de la columna

b. Estudios de imagen tridimensionales: la TC y

• Odontoides: reducción del desplazamiento,

(Reproducida con la debida autorización de Dai Tumor de la médula espinal

2. Las radiografías muestran calcificación de un dis-

Figura 16 Tomografía computarizada (TC) axial a nivel de

• Osteomas osteoides: si no se consigue ali-

d. Incontinencia fecal o urinaria.

Puntos clave a recordar

Escoliosis idiopática 3. La escoliosis congénita más progresiva se da cuan-