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Resumen “Tratamiento de la NAC”

 Introducción
o Tratamiento antibiótico adecuado reduce sintomatología, riesgo de
complicaciones y mortalidad
o Generalmente tratadas con tratamiento empírico, el cual rara vez se modifica,
aún obteniendo resultados de exámenes microbiológicos
o Pronóstico de un paciente con NAC está determinado principalmente por
 Antecedentes epidemiológicos
 Presencia de comorbilidad
 Estimación de la gravedad
 Conjunto de patógenos posibles
 Resistencia de antibióticos
o Streptococcus pneumoniae
 Actualmente va en aumento en Chile
 Penicilina: 18%
 Eritromicina: 12%
 Cefotaxima: 2-3%
 Levofloxacina: 9%
 Resistencia de S. pneumoniae no ha incidido mayormente en aumento del
riesgo de muerte
 Actualmente en Chile, en la población adulta los agentes b-lactámicos
siguen siendo efectivos en casos de neumonía neumocócica
 Impacto de la Elección de los Antibióticos en la Resistencia
o Amplio uso de fluoroquinolonas y b-lactámicos ha influido en la aparición de
resistencia
o Aumento prescripción cefalosporinas
 Aumento diarrea por Clostridium dificcile
 Aparición de cepas de Klebsiella pneumoniae preductoras de b-lactamasas
de amplio espectro
 Desarrollo de cepas resistentes a cefotaxima y ceftazidima
o Aumento prescripción fluoroquinolonas y aminoglicósidos
 Desarrollo de cepas de E. coli y K. pneumoniae resistentes
intrahospitalarias
 Riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar bacteriemias asociadas a S. aureus
metacilina-resistente (SAMR)
 Nuevos antibióticos en el Tratamiento de Infecciones Respiratorias
o Fluoroquinolonas activas contra:
 S. pneumoniae sensible o resistente a b-lactámicos y macrólidos
 Agentes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
Legionella pneumophyla)
 Bacilos gramnegativos entéricos
 Disponibles: levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina
 Administración: VO, EV
 Deberían reservarse para pacientes hospitalizados por NAC grave y sólo se
recomendaría su uso en casos muy seleccionados
 Fundamentos de las Recomendaciones del Tratamiento
o Clasificación de pacientes con NAC
Grupo 1 Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo
ambulatorio
Grupo 2 Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo
ambulatorio
Grupo 3 Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen
criterios de gravedad moderada
Grupo 4 Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI o UNI
 Tratamiento antimicrobiano de NAC de atención ambulatoria
o Letalidad de 1-2%
o Pacientes: Grupos 1 y 2
o Agentes más frecuentes: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus
respiratorios
o Amplia variedad de antibióticos son útiles en esta NAC
o Tratamiento empírico:
 Debe cubrir a S. pneumoniae y, en determinadas ocasiones, a los agentes
atípicos
o Grupo 1
 Amoxicilina: 3 g/día
 Alternativa en caso de alergia: Macrólido o azálido (claritromicina,
eritromicina, azitromicina)
o Grupo 2 (mayor riesgo de complicaciones)
 Amoxicilina/ácido clavulámico, cefuroxima
 Alternativa: Macrólido o azálido (claritromicina, eritromicina, azitromicina)
o Recomendaciones
 Tomar radiografía de tórax; de no poder ser así, iniciar tratamiento como
si fuera infección respiratoria, ya que retrasos en el tratamiento aumenta
riesgo de complicaciones
 Evaluar gravedad
 En caso de poder, evaluar saturación de oxígeno del paciente; si es menor
a 90%, derivar a centro hospitalario para corrección de la insuficiencia
respiratoria
 Indicaciones: Derivar a domicilio, controlar T°, hidratación oral, inicio de
terapia antibiótica
 Duración tratamiento: 7 días (en caso de azitromicina, 5 días)
 Acudir al médico cuando se termine tratamiento o cuando aumenten
molestias
 Tratamiento antimicrobiano de la NAC manejada en la sala de cuidados generales (Servicio
de Medicina)
o Letalidad grupo 3: 3-20%
o Patógenos: S. pneumoniae, H. influenzae, microorganismos atípicos, bacilos gran
(-) entéricos y anaerobios estrictos
o Tratamiento
 Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (cefuroxima, cefotaxima,
ceftriaxona)
 B- lactámicos con inhibidor de b-lactamasas (amoxicilina/ácido
clavulámico, ampicilina/sulbactam)
 Deben ser administrados por vía endovenosa
 Probable: b-lactámico/macrólido, b-lactamico/fluoroquinolona
 Agregar macrólidos en caso de NAC grave, resistencia a terapia empírica o
riesgo epidemiológico conocido
 Administrar terapia antes de las 8 primeras horas de ingreso al recinto
hospitalario
 Siempre tomar hemocultivo antes del inicio del tratamiento
 Pacientes con infecciones virales
 Sospechar en periodos de alta prevalencia de virus
 Aislamiento para prevenir propagación nosocomial
 Influenza A
o Amantadina 100 mg c/12 hrs durante 1 semana
 Influenza A y B
o Zanamivir, ozeltamivir
o Recomendaciones
 Evaluar saturación de oxígeno: si es menor a 90%, corregir insuficiencia
respiratoria con administración de O2, y medir GSA
 Solicitar 2 hemocultivos antes de iniciar tratamiento antimicrobiano
 Realizar detección de virus en etapas de alta prevalencia
 Duración de tratamiento antimicrobiano: 7-10 días
 Tratamiento antimicrobiano de la NAC grave
o Letalidad de NAC grave manejada en UCI: 17-50%
o Patógenos: S. pneumoniae, bacilos entéricos gram (-), Legionella sp, S. aureus, H.
influenzae, virus respiratorios, bacterias atípicas. Pseudomonas aeruginosa en
pacientes EPOC (éste último, manejar inicialmente con ciprofloxacina/ceftazidima)
o Administrar antibióticos por vía endovenosa
o Recomendaciones
 Tratamiento combinado empírico debe ser administrado por vía
parenteral
 Administración precoz, antes de 4 hrs hecho el diagnóstico
 Duración tratamiento: 10-14 días, según evolución del cuadro y agente
causal
 Tratamiento antibiótico específico
o Neumonia con agente etiológico conocido
 20-30% de NAC hospitalizadas se detecta agente etiológico
 Se debe correlacionar con cuadro clínico
o Neumonia aspirativa
 Diagnóstico  Infiltrado radiográfico en un lóbulo (principalmente lóbulo
inferior derecho) asociados a condiciones de riesgo de broncoaspiración
 Enfermedad de Parkinson
 ACV
 Trastornos unión gastroesofágica
 Riesgo de desarrollo de cavitaciones y abscesos pulmonares
 Patógenos: anaerobios estrictos asociados a bacterias aeróbicas gran (+)
 Tratamiento: Cefotaxima/ceftriaxona
 Criterios de estabilidad clínica
o Estabilización (mayoría: 2º-3er día de hospitalización)
 Normalización signos vitales
 Estado mental normal
 Mejora de intercambio gaseoso
 Debe mantenerse por más de 24 hrs; una vez ocurrido, puedo cambiar la
terapia a VO (3er-5° día tratamiento)
 Una vez ocurrido todo lo anterior, se puede indicar el alta hospitalaria
 Falla clínica
o Pacientes que luego de 72 hrs de tratamiento antibiótico, no presentan mejoría
significativa de los síntomas respiratorios, persisten con fiebre, desarrollan sepsis
y shock y aumentan infiltrados pulmonares
o Causas
 Retardo en la resolución clínica
 Uso de antibióticos inapropiados
 Presencia de un patógeno resistente
 Patógeno no cubierto por tratamiento empírico inicial
 Sospecha de inmunosupresión
 Complicaciones de la neumonía
 Causas no infecciosas
o Buscar causas y ampliar cobertura antibiótica
 Complicaciones
o Derrame pleural
o Empiema
o Absceso pulmonar