Ficha de identificación

Nombre: Inocencia dimas Hernández Lugar de residencia: Zapopan, Jal.

Edad: 74 años Lugar de nacimiento: Querétaro
Fecha de nacimiento: xxx Alergias: Negados
Estado civil: casada Tipo de sangre: Desconoce
Profesión: ama de casa Tipo de interrogatorio: directo
Escolaridad: no refiere escolaridad
Religión: católico

S
Paciente femenina de 74 años que se presenta al servicio de traumatología por un
dolor de 7 en la escala subjetiva del dolor de tipo opresivo en columna lumbar que
interfiere con la vida diaria sin tener preferencia por ninguna momento del día y que
suele irradiase a ambas piernas con predominio derecho, esta se acompaña de
deformidad de articular, simetría prevalente en articulaciones metacarpo falángicas,
rodillas y codos, además se acompaña de marcha claudicante de 100 metros, con
necesidad de reposo y disnea que sede con el reposo, la paciente refiere estar bajo
tratamiento por cardiología con hidroclorotiazida, sin embargo no recuerda la
patología que presenta.
Menciona también un dolor de características similares en brazos y codos, sien
embargo este es mas inconstante y no imposibilita su vida diaria
La paciente también menciona haber presentado una ulcera venosa en extremidad
inferior izquierda desde hace 9 años, con una resolución dentro de este año
La paciente niega un historial familiar de enfermedades crónico degenerativas como
es el caso de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial

O
TA:140/70MmHg
FC:80 LPM
FR:15 RPM
Temp: 36ºC
Peso: 74Kg

Se observa paciente con edad real igual a la aparente, cooperadora, consiente en

tiempo espacio y persona, con marcha claudicante y en busca de apoyo.
Paciente generalmente cooperadora, solo mostrándose reticente al interrogatorio

Se observan deformidades evidentes en articulaciones metacarpo falángicas e

intrerfalangicas, codos, rodillas y metatarsofalaginas. Con el paciente de pie se
observa una marcada asimetría de altura de hombre, con predominio del lado
derecho, así como un signo de Adams y Lambrinudi positivos
Se palpan apófisis espinosas integras, con dolor en la zona lumbar a la digito
presión e irradiándose y siendo de mayor intensidad a nivel gluteo, signos de
Lasege, Millgrams y Kerning negativos
En extremidades inferiores se observa perdida de anexos, con abundantes
cicatrices atróficas, ligera deformidad de pie con arco longitudinal pronunciado
La paciente presenta placa radiográfica de columna lumbar donde se aprecia una
importante deformidad tanto vertebral como de discos articulares, predominando en
región lumbar y con presencia de signos del perro escoces, deslizamiento de L5 y
S1, rotación de columna y así como asimetría apreciable de crestas iliacas

Resto de la exploración sin datos de importancia

A
Espondilolistesis degenerativa

La espondilolistesis es una enfermedad en la que los huesos de la espina dorsal

(vértebras) se deslizan fuera de su lugar y encima de la vértebra inferior. Si se
desliza demasiado, el hueso puede presionar el nervio, causando dolor,
normalmente predomina en al región lumbar, las principales etiologías de la
espondilolistesis son congénitas, ístmicas, degenerativas, traumáticas, patológicas
y postquirúrgicas, estadísticamente hablando el tipo degenerativo suele ocurrir más
comúnmente después de los 40 años de edad

El atrapamiento medular o bien radicular puede explicar de manera satisfactoria el

tipo de lumbalgia, así como su intensidad e irradiación, siendo pues este
deslizamiento la base fisiopatológica de su dolor, este a su vez siendo causado
probablemente por una estado degenerativo crónico

Para su tratamiento se más conveniente clasificarla, se subdivide en 4 tipos

dependiendo cada uno sufriendo con 25 porciento mas de deslizamiento que el
grado anterior

Osteoartrosis
artrosis es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas
similares y cambios patológicos y radiológicos comunes es el resultado de factores
mecánicos y biológicos. Se estima que estadísticamente hablando 1/3 de los
individuos mayores de 35 años presentan algún signo de artrosis. Entre los
principales factores de riesgo destacan la obesidad , la densidad mineral ósea, el
sexo, la edad, la ocupación y otros factores nutricionales u ambientales. Si bien la
patogenia es molecularmente compleja donde la deformación articular forma el
motivo primordial, esta puede ser sintetizada como una destrucción y reparación
crónica del cartílago articula, el cual desencadena de manera crónica un desbalance
de sistemas enzimáticos, mecánicos y císticos que acaban con la perdida de la
forma y la función de la articulación, además de los síntomas característicos que
son el dolor y la rigidez articular

el diagnostico se forma a partir de los datos clínicos y la imagen radiológica, deben

ser descartados otros diagnósticos inflamatorios, infecciosos o traumáticos

Sacroileitis
Esta es una causa común de lumbalgia, sin embargo su abordaje diagnostico resulta
complicado y su diagnostico clínico controvertido, por lo que no suele ser tratado
como tal y normalmente esta sometidos a manejos inapropiados, estadísticamente
la epidemiologia ́ del dolor de articulación sacroilia
́ ca puede ser reportado con
presencia de sin ́ tomas del lado derecho en un 45% de los casos, del lado izquierdo
en un 35% y bilateralmente en un 20%, con prevalencia de 22.5% de 62.8%. Como
principales mecanismos fisiopatogencios están los problemas de la mecánica y las
lesiones directas, sin embargo para su clasificación suelen ser divididos como
intraarticulares y extraarticulaes

cabe mencionar que debido a la Espondilolistesis presentes en el paciente no es

fácil discernir la causa de la lumbalgia, por lo que tanto la sacroileitis, la
Espondilolistesis u otra causa podrían ser los responsables del dolor. Otras
entidades clínicas como la fibromialgia y neuropatías deberán también se
investigadas

P
Ex
QS: es posible el manejo terapéutico de largo plazo para la lumbalgia, por lo que
tener una idea de la función renal será útil para planificar el tratamiento y detectar
comorbilidades
EGO: descartar infección de vías urinarias silente debido al grupo etario y las
patologías asociadas, así como tener una idea de la excreción de proteínas y filtrado
glomerular
Rx: ap y lateral de columna: con al finalidad de poder cuantificar y calificar la
desviación de la columna y su rotación

Tx
Utilización de platillas ortopedias para corregir la discrepancia de miembros
Paracetamol 1 g. Cada 12 horas

Px
Se recomienda la realización de actividades de bajo impacto como la natación, para
tratar de mantener un estilo de vida activo teniendo en cuenta la disminución de la
capacidad motriz del paciente
Los ejercicios de estabilización realizados por fisioterapeuta,
Se recomienda mantenerse cerca del peso ideal para ayudar a reducir la lumbalgia

Interconsulta a psiquiatría
Interconsulta a nutrición

SOAP
Traumatología y ortopedia
Luis Miguel Sánchez Ceniceros
No. 83
Registro: 2759832