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Sepsis
TOR-10/16
PERMANYER
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TORAYMYXIN, TERAPIA PARA LA ELIMINACIÓN DE ENDOTOXINAS
Referencias:
1. Instrucciones de uso.
2. Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, Maseda E, Herrera-Gutiérrez M, Garnacho-Montero J, et al. La depuración de endotoxina como tratamiento coadyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp
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Referencias:
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de uso.
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6.5.Spectral
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Medical D, Schorr
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ANNOUNCES K, Walker
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DSMB MEETING; trial (Evaluating
Toronto, Ontario, March 10,the UseSPECTRAL
2015. of PolymyxinONBTRACK
Hemoperfusion in a Randomized
FOR POTENTIAL controller trial of
COMMERCIALIZATION INAdults Treated
THE FIRST for Endotoxemia
HALF and Septic
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7. Monti G, Terzi V, Calini A, Di Marco F, Cruz D, Pulici M, et al. Rescue therapy with Polymyxin B hemoperfusion in high dose vasopressor therapy refractory septic shock. Minerva Anestesiol. 2015;81(5):516-25. IN THE FIRST HALF OF 2016; Toronto, Ontario,
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7.G. Monti, et al. Rescue Therapy with Polymyxin B hemoperfusion in high-dose vasopressor therapy refractory sepctic shock, Minerva Anestesiologica 2015:81.
9.8.Maynar
Esteban J, E,
Martínez-Sagasti
Fever R, Alsina F,L,Herrera-Gutiérrez M, Martí F, Candel
Antigas A. inmmunomodulation FJ, Belda
in sepsis: the J, et of
role al.endotoxin
Direct hemoperfusion with polymyxin
removal by polymyxin B-immobilized
B-immobilized cartridge
cartridge. in severe
Mediators sepsis2013,2013:507539.
InBamm due to intestinal perforation: hemodynamic findings and clinical
considerations
9. Maynar J, inMartínez-Sagasti
anticoagulation F,therapy. Rev Esp Quimioter.
Hemera-Gutiérrez M, Martí2013;26(2):151-8.
F, Candel FJ, Belda J, Castaño S, Sanchez-Izquierdo JA. Direct hemoperfusion with polymyxin B-immobilized cartridge in severe sepsis due to intestinal perforation
10.hemodynamic
Navarro R, Guerrero M, González N, Quecedo L, García A, Ramasco F. Descripción de los efectos hemodinámicos
finding and clinical consideratiosn in anticoagulation therapy. Rev Esp Quimioter 2013; 26(2):151-8. y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen
abdominal.
10. Navarro RevR,Esp Anestesiol
Guerrero Reanim.N,2013;60(6):344-7.
M, Gonzáez Quevedo L, García A, Ramasco F. Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen
abdominal. Rev Exp Anestesiol Reanim 2013; 60(6):344-7.
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0123
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Autores
III
Abreviaturas
V
Índice
Caso clínico 1
Caso clínico 2
Caso clínico 3
Caso clínico 4
VII
Caso clínico 1
Alternativas de anticoagulación
en pacientes con contraindicación
para anticoagulación convencional
del circuito adsorbente
M.E. Herrera-Gutiérrez y G. Seller-Pérez
◾◾CASO CLÍNICO
Mujer de 85 años. Antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial,
insuficiencia cardíaca e insuficiencia venosa crónica. Tras realizarse una colonoscopia para
estudio de rectorragia, comienza con dolor abdominal difuso y vómitos, ausencia de depo-
siciones y distensión abdominal. Acude al hospital 48 h después de comenzar con la sinto-
matología, y en una ecografía de abdomen se objetiva abundante cantidad de líquido libre
y asas intestinales con abundante gas en su interior.
En la exploración, la paciente presenta hipotensión y mala perfusión distal. En la ana-
lítica se detecta una acidosis metabólica grave con un exceso de bases –10,6. Se decide
intervención quirúrgica urgente por sospecha de perforación intestinal con peritonitis difu-
sa. Se realiza intervención de Hartmann y lavado de la cavidad, y durante la intervención
la paciente requiere perfusión de noradrenalina (NA) a dosis altas.
◾◾ EVOLUCIÓN
A su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos, la paciente presenta un estado
de shock con anuria y necesidad de NA a dosis de 2,2 μg/kg/min y dobutamina a dosis de
7 μg/kg/min, junto a un índice cardíaco de 2,1 l/m2 y un lactato sérico de 5,7 mm/l. APACHE II
(acute physiology and chronic health evaluation II) al ingreso de 29 y SOFA (sequential
organ failure assessment) de 14.
Ante la situación de shock se decide tratamiento de depuración extrarrenal (TDE) con
una pauta de adsorción seguida de TDE convencional de mantenimiento. Se realizan dos
sesiones separadas 24 h de una terapia de adsorción con filtros de polimixina B (Toraymy-
xin®) aplicados mediante un monitor Prismaflex (Baxter®), y entre ambas sesiones se man-
tiene con hemofiltración veno-venosa continua a dosis de 40 ml/kg/h.
La primera sesión se realizó aplicando anticoagulación con heparina Na a 5 U/kg/h, pero
ante la presencia de sangrado persistente, coagulopatía grave y caída de plaquetas desde
281.000 iniciales hasta 106.000 en el momento de iniciar la segunda sesión, y siguiendo el
protocolo de nuestra unidad, realizamos esta segunda sesión aplicando una anticoagulación
con epoprostenol a 5 ngr/kg/min. La sesión se realizó sin problemas, sin presencia de san-
grado y cumpliendo con la duración prevista (150 min).
Pese a que se detectó mejoría inicial (desde el inicio del tratamiento hasta el final de la
segunda sesión el lactato mejoró desde 5,7 hasta 1,7 mm/l y el índice cardíaco ascendió de
2,1 a 3,96 l/m2), la paciente sufrió un rápido deterioro posterior, falleciendo al tercer día de
estancia en situación de shock refractario. No se pudo aislar ningún germen en el campo
quirúrgico ni en los hemocultivos extraídos.
1
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
◾◾DISCUSIÓN
La adsorción mediante membranas de polimixina-B (Toraymyxin®) es un tratamiento
orientado a disminuir la concentración plasmática de endotoxinas producidas por gérmenes
gramnegativos. El objetivo que persigue este tratamiento es evitar una activación excesiva
del sistema de defensa y evitar la progresión a fracaso multiorgánico que esta activación
puede producir. Una eliminación eficaz del foco, seguida de la eliminación de las endotoxi-
nas circulantes, se ha mostrado eficaz en diferentes trabajos para lograr este objetivo. Sin
embargo, para que el tratamiento sea eficaz, debe ser empleado de forma precoz, antes de
que las endotoxinas hayan provocado la respuesta inflamatoria exagerada. Nuestra pacien-
te llegó al hospital con un importante retraso desde el origen del cuadro, lo que definitiva-
mente debió influir en la evolución de este pese a detectar una respuesta inicial positiva al
tratamiento de depuración.
Aunque se trata de una técnica de fácil aplicación, uno de los aspectos más comprome-
tidos en su manejo radica en mantener el circuito permeable el tiempo necesario para
realizar un tratamiento eficaz. De hecho, los requisitos de anticoagulación de estos circuitos
son elevados, aconsejándose de forma general una dosis de heparina sódica de 3.000 U en
bolus y 20 U/kg de peso/h de mantenimiento, que deben ajustarse en función del estado
clínico de cada paciente. En pacientes con sepsis aguda, la presencia de coagulopatía y
trombopenia es frecuente, lo que hace necesario reducir las dosis, llegando en algunos casos
a descartar su uso. Nosotros aplicamos a esta paciente el protocolo de anticoagulación que
tenemos disponible para otras técnicas de depuración, y siguiéndolo empleamos epoprostenol
a dosis de 5 ngr/kg/min con muy buen resultado, sin problemas de coagulación y pudiendo
finalizar la sesión en el tiempo programado y sin coágulo del sistema, y esto pese a que
este fármaco es significativamente menos potente que la heparina a las dosis mencionadas.
Recordar que…
◾◾BIBLIOGRAFÍA
Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, et al. La depuración de endotoxina como tratamiento co-
adyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimioter. 2010;23(3):
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2
Caso clínico 2
◾◾HISTORIA CLÍNICA
Paciente varón, de 72 años, que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
procedente de Urgencias con diagnóstico de shock séptico de origen biliar.
Antecedentes personales
Fumador de 50 paquetes/año y consumidor ocasional de alcohol. Hipertensión arterial.
Hepatitis colestásica en seguimiento por la Unidad de Hepatología. Carcinoma urotelial de
uréter derecho y vejiga, pT3 N0 M0 de alto grado, con ingreso reciente programado para
nefroureterectomía derecha. La semana anterior se le realizó una tomografía com-
putarizada (TC) abdominal con contraste endovenoso (ev.) y gastrografín oral para
descartar metástasis, en la que destacó una marcada dilatación de la vía biliar intra- y
extrahepática con colédoco de hasta 13 mm, con discreto contenido hiperdenso en porción
distal y con leve cantidad de líquido libre de predominio en hemiabdomen derecho y pelvis
(Fig. 1 A).
No refiere medicación habitual. Peso: 50 kg. Talla: 175 cm. IMC: 16,5.
Enfermedad actual
El paciente consulta por sensación de plenitud digestiva dos días antes tras ingesta de
una comida copiosa que se había acompañado posteriormente de dolor abdominal, oliguria
con coluria, debilidad generalizada, somnolencia y sensación distérmica.
A su llegada a Urgencias, el paciente se encuentra ictérico y somnoliento, y presenta:
tensión arterial sistólica (TAs), 65 mmHg; frecuencia cardíaca (FC), 120 lpm (ritmo sinusal);
saturación de oxígeno (SatO2), 84% (fracción de oxígeno inspirada [FiO2] 21%), que mejora
hasta 95% con mascarilla FiO2 50%; temperatura axilar (T.ª), 38,5 ºC, y anuria pese a repo-
sición con 1.500 ml de cristaloides y dopamina (7 µg/kg/min).
Se extraen hemocultivos y se administran 2 g de ceftriaxona. En la analítica de sangre
destaca: leucocitos, 36,2 × 109/l con desviación izquierda; proteína C reactiva (PCR), 246 mg/l,
y procalcitonina (PCT), 100 ng/ml; creatinina, 2,1 mg/dl; bilirrubina total, 5,8 mg/dl; directa de
5,5 mg/dl; glutámico oxalacetato transaminasa (GOT), 238 U/l; transaminasa glutámico pirúvico
(GPT), 153 U/l; índice internacional normalizado (INR), 2,24; índice Quick, 36%, y plaquetas,
174 × 109/l. En la gasometría se observa: pH, 7.42; pCO2, 25 mmHg; bicarbonato (Bic), 16 mmol/l;
potasio (K), 3,2 mmol/l; sodio (Na), 137 mmol/l; glucemia, 49 mg/dl, y lactato, 6,6 mmol/l.
Se le realiza una ecografía abdominal (Fig. 1 B), donde se observa vesícula hidrópica
con múltiples litiasis en su interior y marcada dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática
3
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
A B
4
Terapia de rescate en shock séptico refractario secundario a colangitis aguda grave
TTPA (s) 76 81 36 – – 37 40
Índice Quick (%)/ 36/20 32/15 79/13 95/13 96/13 68/14 97/14
TP (s)
◾◾TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Tras ingreso en la UCI, se procede a canalización de vía central sustituyendo dopamina
por noradrenalina (NA), llegando a dosis de 2 µg/kg/min, así como actocortina 200 mg/día.
Se escala antibioterapia empírica a meropenem (2 g ev. cada 8 h en perfusión extendida) y
amikacina 1,5 g ev. primer día.
Se realiza ecocardiografía transtorácica, que muestra: fracción de eyección cardía-
ca del ventrículo izquierdo, 43% (Simpson); integral velocidad tiempo (VTI), 17 cm/s; des-
plazamiento sistólico de anillo tricuspídeo (TAPSE), 2 cm; insuficiencia aórtica (IAo) ligera;
diámetro de la vena cava inferior espirado de 2,2 cm sin colapso inspiratorio, y saturación
venosa central del 64%. Se asoció dobutamina (5 mg/kg/min) con buena respuesta. Du-
rante las primeras horas de ingreso se informa telefónicamente desde el Servicio de Micro-
biología de la presencia de bacilos gramnegativos en sangre.
Dada la situación de shock séptico refractario y bacteriemia por gramnegativos, se de-
cide iniciar hemoperfusión con filtros de polimixina B (HP-PMX), que se aplican durante
2 h en dos días consecutivos y con un intervalo de 24 h según el protocolo establecido.
Debido al fracaso multiorgánico y oligoanuria, se instaura terapia de hemodiafiltración ve-
novenosa continua (HDFVVC) concomitante con la terapia de HP (dosis 30 ml/kg/h con
extracción para balance neutro) y que se mantiene posteriormente por la situación de fra-
caso renal establecido. En la tabla 1 se recogen los datos analíticos previos a la aplicación
de HP-PMX y tras la misma. Desde el punto de vista hemodinámico, el índice inotrópico (II)
y el índice de dependencia vascular (IDV) (IDV = II/TAm), pese a su elevado valor inicial, se
redujeron notablemente tras la aplicación del primer y segundo filtro de PMX (215 > 152 >
5
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
42 y 3,07 > 2,02 > 0,52, respectivamente). No observamos cambios substanciales en el valor
de la PO2/FiO2 en relación con la HP-PMX, manteniéndose los primeros días un cociente en
torno a 200.
El paciente presenta mejoría progresiva clínico-hemodinámica sin llegar a precisar in-
tubación orotraqueal, aunque requirió ocasionalmente ventilación mecánica no invasiva. Se
objetivó crecimiento de Klebsiella pneumoniae de perfil multisensible in vitro en 2/2 hemo-
cultivos y en líquido biliar (muestra obtenida durante CPRE). Dado que el enfermo estaba
afebril y con normalización de datos analíticos de infección-inflamación, se desescaló
el tratamiento antibiótico a monoterapia con ertapenem al tercer día. Toleró la retirada
de fármacos vasoactivos al cuarto día del ingreso, mejoría del daño renal con recupe-
ración de la diuresis y retirada de HDFVVC tras tres días. Presentó repunte de cifras
analíticas de función renal (creatinina y urea), que se atribuyó a un posible componente
prerrenal tras fase poliúrica y se manejó de forma conservadora. Asimismo, presentó una
casi completa normalización de los niveles de enzimas de citólisis y bilirrubina, consiguió
mantener normoglucemia y normalizó también las alteraciones de coagulación. Fue dado
de alta de la UCI tras nueve días, y del hospital a su domicilio tras 21 días de ingreso hos-
pitalario.
◾◾DISCUSIÓN
La HP-PMX como técnica de depuración sanguínea forma parte de las estrategias in-
munomoduladoras en el manejo de la sepsis. Su utilidad radica en adsorber, a través de la
PMX incorporada a las fibras de poliestireno del filtro, citocinas liberadas durante la res-
puesta inmune y sobre todo endotoxinas (lipopolisacárido que forma parte de la pared
bacteriana de las bacterias gramnegativas con un papel fundamental en la patogénesis del
shock séptico). También fija linfocitos-monocitos, ayuda en la recuperación de la inmuno-
parálisis y reduce la actividad de factores circulantes proapoptoicos implicados en el desa-
rrollo de fracaso renal agudo séptico1.
En 2013 se publicaron los resultados de un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados
sobre el beneficio de las terapias de depuración sanguínea como tratamiento coadyuvante
en el manejo de la sepsis, que mostraba un beneficio de la purificación extracorpórea en
términos de mortalidad relacionada con la misma, sobre todo con HP-PMX y plasmaféresis2.
En la práctica clínica, la HP-PMX tiene su principal aplicación tras cirugía abdominal en
situación de shock séptico refractario, escenario donde hay más literatura, sobre todo pro-
cedente de Japón. Los principales ensayos clínicos, el italiano EUPHAS (JAMA, 2009) y el
francés ABDO-MIX (Intensive Care Med, 2015), con sus respectivas limitaciones, muestran
resultados contradictorios en términos de mortalidad, si bien este último excluyó pacientes
con shock refractario de la cohorte.
En el EUPHAS 2, registro europeo-asiático basado en la práctica clínica real para validar
resultados e identificar subgrupos de pacientes con mayor beneficio, se vió que la tasa de
supervivencia se relacionaba con la mejoría del sequential organ failure assessment cardio-
vascular con la HP-PMX, y que se beneficiaban más los cuadros de shock séptico por
gramnegativos de foco abdominal con respecto a otros orígenes (mortalidad a los 28 días
con HP-PMX de 35 vs. 49%). El grupo de infección no abdominal representaba un grupo
muy heterogéneo sobre el que no se podían sacar conclusiones claras, aunque se observó
que el subgrupo de neumonía no obtenía beneficio (probablemente en relación con la im-
posibilidad de drenaje del foco séptico)3.
Actualmente se piensa que la clave a la hora de seleccionar a los pacientes que se
beneficien de la HP-PMX puede estar en la medición de niveles de actividad de endotoxina
(elevados en el 50% de pacientes con shock séptico). Los resultados de ensayos clínicos
actualmente en curso (el EUPHRATES, en Norte América, y el suizo/europeo ENDOX) ayu-
darán a clarificar este aspecto, que desde un punto de vista fisiopatológico parece crucial. Los
niveles de endotoxina > 0,6 se asocian con mayor necesidad de vasopresores (la endotoxina
6
Terapia de rescate en shock séptico refractario secundario a colangitis aguda grave
induce la expresión de óxido nítrico sintasa, lo que provoca la elevación de óxido nítrico
e hiposensibilidad a vasopresores). A mayor dosis (necesidad de un equivalente de dosis
de NA ≥ 1 mg/kg/min)4 y mayor duración de vasopresores, así como el grado de resistencia
a esta terapia, conlleva una mortalidad particularmente elevada ≥ 80%. Recientemente, un
estudio monocéntrico italiano retrospectivo de 52 pacientes con shock séptico «refractario»
y fracaso multiorgánico, en el contexto de enfermedad médica y quirúrgica, mostraba bene-
ficio en términos de mortalidad (29% a los 30 días) utilizando HP-PMX como tratamiento de
rescate en las primeras 12 h5. También parece que a mayor repercusión hemodinámica y
vasoplejia inicial puede haber mayor beneficio6.
En nuestra unidad médica polivalente se han realizado un total de 13 tratamientos en
cinco años, todos ellos como terapia de rescate en situación de shock séptico refractario a
vasopresores con bacteriemia confirmada por bacilos gramnegativos (origen biliar, pancreá-
tico, tiflitis y urinario). La mortalidad en la UCI de los mismos ha sido del 38,5% (5/13 pa-
cientes). El principal efecto secundario fue plaquetopenia grave, pero resultó autolimitada
en el tiempo y sin sangrado acompañante. Pese a la limitación de no disponer de niveles
plasmáticos de endotoxina, consideramos que se trata de resultados prometedores si tene-
mos en cuenta que se trata de pacientes con muy mal pronóstico condicionado por su
motivo de ingreso.
Recordar que…
◾◾BIBLIOGRAFÍA
1. Esteban E, Ferrer R, Alsina L, Artigas A. Inmunomodulation in sepsis: the role of endotoxin re-
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7
Caso clínico 3
◾◾HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 55 años con antecedentes de artrosis y osteoporosis, diagnosticada ocho
meses antes de adenocarcinoma ileocecal, por lo que se le realizó hemicolectomía derecha
y fue tratada posteriormente con ocho ciclos de quimioterapia (último ciclo un mes antes).
Acude a Urgencias por presentar desde hace 48 h dolor abdominal difuso y ausencia de
deposiciones. Empeoramiento clínico en las últimas horas con aumento del dolor en hemiabdo-
men derecho, mal estado general y fiebre termometrada de 38 ºC; no refiere náuseas ni vómitos.
A su llegada a Urgencias, la paciente presenta hipotensión arterial (tensión arterial [TA]
no detectable), taquicardia, taquipnea, oligoanuria, hipotermia, signos de hipoperfusión distal,
abdomen distendido, timpánico y doloroso, y ausencia de peristaltismo. Ante la dificultad para
canalizar vías periféricas, se canaliza vía central subclavia derecha, se extraen hemocultivos
y se inicia fluidoterapia intensa (2.000 cc de cristaloides), antibioterapia empírica con ertape-
nem y analgesia con dolantina. Ante la persistencia de hipotensión arterial, se inicia trata-
miento con fármacos vasoactivos a dosis crecientes (noradrenalina [NA] hasta 0,45 µg/k/min).
Se realiza ecografía abdominal, en la que se observa líquido libre y presencia de bur-
bujas en cavidad peritoneal, y posteriormente una tomografía computarizada abdominal,
la cual muestra neumoperitoneo y dilatación de asas de delgado.
Ante la sospecha de cuadro oclusivo versus proceso peritonítico, se contacta con cirugía
general y se decide intervención quirúrgica urgente. En esta se objetiva salida de abun-
dante material intestinal, carcinomatosis peritoneal con múltiples implantes en raíz de
mesogastrio, Douglas, asas de intestino delgado y epiplón que ocasionan obstrucción intes-
tinal a nivel de la anastomosis con importante dilatación del intestino delgado, que presen-
ta perforación libre en su borde antimesentérico. Se realiza resección de la perforación,
ileotransversostomía derivativa y lavado de la cavidad con abundante suero fisiológico.
Tras la intervención, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
sedada, intubada y estable hemodinámicamente (TA, 134/81 mmHg con perfusión de fár-
macos vasoactivos). Dada la gravedad de la paciente y al tener antecedentes de neoplasia
ileocecal y administración de quimioterapia en el último mes, se amplía la cobertura anti-
biótica sustituyendo ertapenem por meropenem.
◾◾PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica en sangre
Se detecta: glucosa, 139 mg/dl; urea, 50 mg/dl; creatinina, 1,18 mg/dl; bilirrubina total,
1,38 mg/dl; Alt (transaminasa glutámico pirúvico), 64 UI/l; Ck total, 330 UI/l; amilasa,
20 UI/l; proteínas totales, 4,1 g/dl; albúmina, 2,2 g/dl; calcio, 6,5 mg/dl; sodio, 135 meq/l;
9
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
TA (mmHg) 62/33 110/50 122/75 159/85 169/89 140/70 135/70 130/80 150/85
potasio, 3,7 meq/l; cloro, 108 meq/l; procalcitonina (PCT), 130,3 ng/ml, y proteína C reacti-
va (PCR), 222 mg/l.
Coagulación
Plaquetas, 423 × 10e9/l; tiempo de protrombina, 16 s; índice Quick, 55%; cociente in-
ternacional normalizado, 1,42; TTPS, 29 s; TTPR, 0,98 ratio, y fibrinógeno, 609 mg/dl.
Hemograma
Hematíes, 4,26 × 10e12/l; hemoglobina, 13,5 g/dl; hematocrito, 39,7%; volumen corpus-
cular medio (VCM), 93,1 fl; hemoglobina corpuscular media (HCM), 31,8 pg; concentración
de hemoglobina corpuscular media (CHCM), 34,1 g/dl; amplitud de distribución eritrocitaria
(ADE), 15; leucocitos, 15 × 10e9/l; neutrófilos absolutos, 13,4 × 10e9/l; linfocitos absolutos,
1,5 × 10e9/l; monocitos absolutos, 0,1 × 10e9/l; eosinófilos absolutos, 0 × 10e9/l; basófilos
absolutos, 0 × 10e9/l; neutrófilos, 89,2%; linfocitos, 9,9%; monocitos, 0,8%; eosinófilos, 0%;
basófilos, 0,1%; plaquetas, 423 × 10e9/l, y volumen plaquetar medio (Vpm), 7,4 fl.
◾◾TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Durante las primeras horas de estancia en la UCI, la paciente presenta mala evolución,
con hipotensión arterial que persiste a pesar de sobrecarga de fluidos, por lo que precisa
aumento de fármacos vasoactivos (NA hasta 0,82 µg/k/min); también presenta insuficiencia
respiratoria y fracaso de coagulación, con aumento de PCT, PCR y leucocitosis, por lo que,
al tratarse de una perforación de intestino delgado con un candida score de 3, se asocia
tratamiento antifúngico con caspofungina (retirada a los cinco días tras descartar infección
fúngica). A las 24 h de ingreso en la UCI, ante la persistencia de inestabilidad hemodiná-
mica con tendencia hipotensiva a pesar de fármacos vasoactivos a dosis elevadas y corti-
coides a dosis de shock séptico, con insuficiencia respiratoria y fracaso de coagulación, con
un sequential organ failure assessment de 7 y un acute phystology and chronic health
evaluation II de 24, y presencia de bacilos gramnegativos en los hemocultivos y en líquido
peritoneal (posteriormente se aísla Escherichia coli multisensible tanto en sangre como en
líquido peritoneal), se decide hemoperfusión con cartucho de polimixina B, pudiendo dis-
minuir la NA a la mitad de dosis tras la primera sesión (Tabla 1 y Fig. 1). En las siguientes
48 h la paciente presenta mejoría progresiva, que permite disminuir los fármacos vasoacti-
vos hasta su retirada, con recuperación de la función respiratoria y de la coagulación,
permaneciendo afebril con disminución de reactantes de fase aguda (Tabla 2), con retirada
de la sedación e inicio de destete de la ventilación mecánica y extubación al quinto día. La
paciente es dada de alta de la UCI a la sala de cirugía general al séptimo día.
10
Shock séptico secundario a perforación intestinal en paciente oncológica tratada con hemoperfusión con polimixina B
140
120
100
80
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i 2 4 72
Durante su estancia en la sala mantiene buena evolución, inicia ingesta oral y movili-
zación, por lo que puede ser dada de alta a su domicilio tras 13 días de ingreso hospitalario.
◾◾DISCUSIÓN
A pesar de los avances en las técnicas diagnósticas, el tratamiento antibiótico y las téc-
nicas quirúrgicas, el porcentaje de pacientes con infección abdominal que precisa ingreso en
la UCI sigue siendo elevado, con una mortalidad que se sitúa en torno al 23%, siendo factores
de mal pronóstico la edad y las comorbilidades (malnutrición, diabetes mellitus, inmunosu-
presión, cirrosis hepática, EPOC, insuficiencia renal aguda y la presencia de neoplasia activa)1.
La infección abdominal secundaria a perforación intestinal con frecuencia es producida
por bacilos gramnegativos, los cuales son productores de endotoxinas, que, en altas con-
centraciones, pueden causar shock séptico y aumento de la mortalidad. La hemoperfusión
con cartuchos de polimixina elimina estas endotoxinas mediante un mecanismo de adsor-
ción, habiéndose demostrado que disminuye la necesidad de fármacos vasoactivos, mejora
el intercambio gaseoso y disminuye la mortalidad2.
11
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
En un estudio reciente (ABDOMIX)3 no parece existir una mejoría clínica de los pacien-
tes a los que se realiza hemoperfusión con polimixina, e incluso se objetiva un incremento
de la mortalidad a los 28 días. No obstante, el análisis del registro EUPHAS 2 concluye que
la hemoperfusión con cartuchos de polimixina B presenta mejoría clínica sin que se produz-
can eventos adversos significativos4.
Recordar que...
◾◾BIBLIOGRAFÍA
1. Guirao X, Arias J, Badía JM, et al. Recomendaciones en el tratamiento empírico de la infección in-
traabdominal. Rev Esp Quimioter. 2009;22(3):151-72.
2. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal
septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52.
3. Payen MD, Guilhot J, Launey Y, et al. Early use of Polymyxin B hemoperfusion in patients with
septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med.
2015;41(6):975-84.
4. Cutuli SL, Artigas A, Fumagalli R, et al. Polymyxin-B hemoperfusion in septic patients: analysis of a
multicenter registry. Ann Intensive Care. 2016;6(1):77.
12
Caso clínico 4
◾◾HISTORIA CLÍNICA
Paciente varón de 63 años, con antecedentes médicos de hipertensión, dislipemia y
cardiopatía isquémica crónica, con varias intervenciones abdominales previas.
El paciente es intervenido por eventración de manera programada. En la sala de hospita-
lización presenta mala evolución, por lo que se le realiza una tomografía computarizada (TC)
abdominal que evidencia perforación intestinal. Se decide intervención quirúrgica urgente,
que objetiva perforación de asa de delgado. Se realiza resección intestinal y anastomosis
yeyunoileal terminoterminal.
Ingresa en la UCI como posquirúrgico urgente. Acute physiology and chronic health
evaluation II (APACHE II) de 19.
◾◾PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Shock distributivo con disfunción cardíaca aguda, noradrenalina (NA) a 0,6 µg/kg/min,
dopamina (DA) a 10 µg/kg/min, índice cardíaco de 2,5 l/min/m2, resistencias venosas peri-
féricas indexadas de 1.200 dinas/m2, parámetros de precarga en límite superior, índice de
extracción de oxígeno aumentado (30%), lactato de 3,8 y hemoglobina (Hb) de 10,8 g/dl.
Relación PaO2/FiO2, 100; acidosis metabólica (pH inicial, 7.09); urea, 64 mg/dl; creatinina
(Cr), 2,41 mg/dl; creatinfosfocinasa (CPK), 16.156 UI/l; proteína C reactiva (PCR), 271 mg/l;
leucocitos, 2,8 × 109; plaquetas, 191.000, e INR, 2,10.
◾◾TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
En el momento del ingreso se extraen hemocultivos, urinocultivo, broncoaspirado y
cribado de multirresistentes. Se administra tratamiento empírico con meropenem, vancomi-
cina y anidulafungina, y corticoides (hidrocortisona 50 mg/6 h por vía endovenosa) por
fracaso hemodinámico refractario.
A las 12 h de su ingreso, se inicia hemoperfusión con cartucho de Toraymyxin® duran-
te 2 h. El tratamiento se realiza sin incidencias (no aumento de frecuencia cardíaca, no
sangrados, no descenso de la tensión arterial ni coagulación del filtro) a 100 ml/min de
velocidad, sin bolus de heparina previo, a 10 UI/kg/h durante la terapia. Posteriormente,
13
Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)
30
20
10
0
Inicio 2.º día 4.º día 6.º día
Tabla 1. Comparación del SOFA al inicio del tratamiento con Toraymyxin® y a las 72 h
Tiempo de evolución Inicio A las 72 h
SOFA 11 11
Cardiovascular 4 4
Score inotrópico 70 44
Renal 2 1
Respiratorio 4 3
◾◾DISCUSIÓN
Las técnicas de hemoperfusión con cartucho de polimixina (Toraymyxin®) han sido re-
lacionadas con la disminución de la mortalidad de los pacientes en shock séptico con infección
14
Shock séptico de foco abdominal en paciente con perforación de asa intestinal tras eventroplastia
Recordar que...
◾◾BIBLIOGRAFÍA
1. Zhou F, Peng Z, Murugan R, Kellum JA. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis
of randomized trials. Crit Care Med. 2013;41(9):2209-20.
2. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in
sepsis: a systematic review. Crit Care. 2007;11(2):1.
3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.
4. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal
septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52.
5. The ABDOMIX Group, Payen DM, Guilhot J, Launey Y, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion
in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care
Med. 2015;41(6):975-84.
6. Klein DJ, Foster D, Schorr CA, Kazempour K, Walker PM, Dellinger RP. The EUPHRATES trial (Evalu-
ating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for
Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:218.
7. The EUPHAS 2 Collaborative Group, Cutuli SL, Artigas A, Fumagalli R, et al. Polymyxin-B hemoper-
fusion in septic patients: analysis of a multicenter registry. Ann Intensive Care [Internet]. 2016
[cited 2016 Sep 5];6(1). Disponible en: http://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/
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8. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in
critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004;190(3):527-34.
15