PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl. By Pass Lohbener , Lohbener Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45252

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :
Tanggal :

Pada Hari ini Selasa Tanggal Tiga puluh satu Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (31-10-2017), telah

diterima susu ibu hamil Me & Mom 150 gram sebanyak 100 Kotak dari UPT Puskesmas Kiajaran Wetan sebagai

Pihak Kesatu Kepada UPT Puskesmas Lohbener.sebagai Pihak Kedua

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bahan dokumen

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemulihan Ibu Hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK), dan digunakan

dengan sebaik-baiknya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Kepala UPT Puskesmas
Kiajaran Wetan Lohbener

H. Sukatno, S.K.M, M.Kes Hj. R Hesti Heryanti D, S.ST, M.M

NIP. 19660228 198703 1 005 NIP. 19680728 198902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl. By Pass Lohbener , Lohbener Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45252

Indramayu, 4 Desember 2017

Nomor : / / Kepada
Lampiran :
Perihal : Permohonan Daftar Usulan Yth Kepala Dinas Kesehatan
Penetapan Angka Kredit Kabupaten Indramaayu
Di-
Indramayu

Bersama Ini kami sampaikan Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

Nama : Sumaerih, S.Gz

NIP : 19820909 200902 2 001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09 September 1982
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK 1/III B
Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama
Instansi Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SK PNS Terakhir
b. Foto Copy SK Jabatan Fungsional Terakhir
c. Foto Copy PAK Terakhir
d. Foto Copy SKP 2 Tahun Terakhir
e. Foto Copy Kartu Pegawai
Untuk dilakukan penetapan Angka Kredit sebagai bahan persyaratan kenaikan pangkat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Hj. R Hesti Heryanti D, S.ST, M.M

Penata TK 1
NIP. 19680728 198902 2 001