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ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Y METABÓLICAS HABITUALES
A
Intoxicación Digitálica
Extrasístoles auriculares.
Taquicardia auricular
con o sin bloqueo.
Taquicardia de la unión
no paroxística.
Extrasístoles
ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
Intervalo QT anormal: 0,30 s (por debajo del margen QT
de 0, 32-0,39 s para una frecuencia cardíaca de 80)
Los efectos inhibidores son los siguientes:
Bradicardia sinusal
Bloqueo de la salida sinoauricular (SA)
Bloqueo auriculoventricular (AV)
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Procainamida
Complejos QRS: Pueden estar prolongados más de 0,12 segundos, un signo de toxicidad de la
procainamida.
Ondas T: Pueden tener una amplitud reducida y en ocasiones estar ensanchadas y hendidas
debido a la aparición de una onda U.
Intervalos QT:
A veces se prolongan más allá de los límites normales para la frecuencia cardíaca, un signo de
toxicidad de la procainamida.
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Alteraciones Electrolíticas y Metabólicas
Hiperpotasemia
Complejos QRS: despolarización se hace más lenta por lo que comienzan a ensancharse a
concentraciones séricas de potasio de cerca de 6,0 a 6,5 mEq/l, y se vuelven notablemente
empastadas y anormalmente ensanchadas más de 0,12 segundos a concentraciones de 10
mEq/l.
Ondas T: es el signo ECG más importante Onda T alta y puntiaguda con una base más
estrecha que la normal a concentraciones séricas de potasio de casi 5,5 a 6,5 mEq/l. Los
cambios más tempranos de la onda T se observan mejor en las derivaciones II, III y V2-V4.
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Hipopotasemia
Ondas P: Suelen volverse altas y simétricamente acuminadas, con una amplitud de >2,5 mm en
las derivaciones II, III y aVF a una concentración sérica de potasio de 2 mEq/l (seudo-P
pulmonar).
Ondas T: Se comienzan a aplanar a una concentración sérica de potasio de cerca de 3,0 mEq/l y
continúan disminuyendo de tamaño a medida que las ondas U aumentan el propio. Las ondas
T pueden surgir con las ondas U o invertirse.
Ondas U: Comienzan a aumentar de tamaño y se vuelven altas («prominentes») al igual que las
ondas T a una concentración sérica de potasio de aproximadamente 3,0 mEq/l y, en cerca de 2
mEq/l, se vuelven más altas que las ondas T.
Causa de hipopotasemia: Pérdida de potasio en los líquidos corporales por vómitos, aspiración
gástrica y uso excesivo de diuréticos (las causas más frecuentes).
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Hipercalcemia
Calcio excesivo en suero por encima de las concentraciones normales de 10mg/100 ml).
Causa de hipercalcemia:
Insuficiencia suprarrenal.
Hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal.
Neoplasias malignas.
Hipocalcemia
Deficiencia de calcio sérico por debajo de las concentraciones normales de 8mg/100 ml)
Intervalos QT: Prolongados más allá de los límites normales para la frecuencia cardíaca debido
a prolongación de los segmentos ST.
Causa de hipocalcemia:
Esteatorrea crónica.
Diuréticos (como furosemida o ácido etacrínico).
Embarazo.
Hipoparatiroidismo.
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2.- MISCELÁNEAS (QT LARGO, SD BRUGADA) Y ARTEFACTOS
Síndrome de QT Largo
El síndrome de QT largo (SQTL) es una canalopatía arritmogénica caracterizada por una grave
alteración en la repolarización ventricular, traducida electrocardiográficamente por una
prolongación del intervalo QT. Predispone a muerte súbita por arritmias ventriculares malignas
del tipo de torsade de pointes.
Debe ser medido en la derivación DII y/o V5, realizando la medición y el cálculo
del QT corregido:
Se considera anormal o prolongado un QT mayor a 0,44s para hombre y 0,46 para mujeres a
cualquier frecuencia.
Los pacientes con SQTL pueden presentar múltiples alteraciones en la onda T: alternancia en la
polaridad latido a latido, apariencia bifásica, variaciones en la amplitud, muescas, entre otras.
El bloqueo AV 2:1 es una manifestación infrecuente pero de mal pronóstico, que puede
presentarse desde la etapa fetal en forma de bradicardia persistente.
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Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
Síndrome de Brugada
Complejos QRS: Los complejos QRS en V1-V3 son similares a un bloqueo de rama derecha sin
una configuración RSR3 típica.
Segmentos ST: Los segmentos ST asociados a los complejos QRS anormales en las derivaciones
precordiales tienen una configuración de elevación no isquémica (sin cambios recíprocos).
En los últimos años, numerosos trabajos han intentado identificar nuevos rasgos ECG
característicos, que describieron la prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en precordiales
derechas (pero no en izquierdas)
El signo aVR (definido como la presencia de una onda R ≥ 3 mm o un cociente R/q ≥ 0,75 en la
derivación aVR) se ha asociado con un riesgo incrementado de arritmias ventriculares ver en la
figura A
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Patrón de repolarización precoz en derivaciones inferiores o laterales, lo que también se
relaciona con una mayor tasa de síntomas ver en la figura C.
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Displasia Arritmogenica del Ventrículo Derecho
Hallazgos ECG:
Para realizar un correcto registro del ECG es necesario una adecuada preparación del paciente,
una correcta colocación de electrodos y la aplicación de los parámetros técnicos apropiados.
Muchos de los ECG que se obtienen en la práctica asistencial diaria presentan intercambio de
electrodos del lugar de ubicación, a los que habría que añadir los que se presentan
frecuentemente por desplazamiento de electrodos precordiales habitualmente, en sentido caudo-
craneal. Por otro lado la presencia de artefactos en el registro electrocardiográfico puede propiciar
importantes errores diagnósticos y conducirnos a tomar actitudes terapéuticas innecesarias.
Intercambio de Electrodos
Intercambio entre el electrodo del brazo derecho e izquierdo. Esta combinación es seguramente
uno de los errores más fácilmente identificables en la práctica clínica habitual. Se produce una
inversión del registro habitual de DI con P, QRS y T negativos.
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En el paciente con dextrocardia podemos registrar morfologías parecidas a las que se originan al
invertir los electrodos de las extremidades superiores, pero en las derivaciones precordiales no
observaremos la progresión habitual de la onda R.
La colocación inadecuada de los electrodos precordiales es quizás el error más frecuente con el
que podemos encontrarnos a la hora de realizar el ECG de 12 derivaciones. Este error puede ser
debido a desplazamiento vertical, horizontal o intercambio entre electrodos de su lugar asignado.
En los dos primeros casos la colocación incorrecta es más difícil de identificar que en el tercero
donde una progresión anormal de la onda R revela el error técnico.
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Los artefactos más comunes que se ocasionan son los producidos por la actividad muscular, los
originados por los movimientos respiratorios o pequeños movimientos del paciente y los
ocasionados por fuentes externas como es el caso de la corriente alterna. El proceso de filtrado
debe respetar al máximo la señal cardiaca para evitar que se distorsione o modifique.
En esta figura de un paciente con dolor torácico de origen isquémico con temblor excesivo.
Podemos observar en la derivación DI los complejos QRS junto a los “complejos artefactados” que
podrían confundirse con una taquicardia ventricular. Sin embargo en la derivación III, que está
libre de artefactos, está claramente presente el ritmo sinusal del paciente.
Paciente con enfermedad de Parkinson donde en la derivación III observamos una morfología
idéntica a la de un flútter auricular mientras que si observamos V4 identificamos el ritmo sinusal
del paciente.
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Arriba: temblor muy fino de la línea isoeléctrica por interferencia de corriente alterna:
vigilar toma de tierra, mal aislamiento eléctrico...
Abajo: temblor irregular y más grosero, por frío, hipertiroidismo...
Es por lo anterior, que se recomienda evaluar el ECG en conjunto, observando todas sus
derivaciones y cuando tengamos un paciente monitorizado donde solo se observa una derivación,
debemos realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones para poder establecer el diagnóstico
electrocardiográfico de dicho paciente.
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3. CONDICIONES DE MAYOR GRAVEDAD QUE REQUIEREN DERIVACIÓN A ESPECIALISTA
Infarto de Miocardio
Es una de las urgencias que refiere derivación a especialista para su manejo oportuno y adecuado,
por lo cual es importante reconocer los signos electrocardiográficos que nos indiquen que estamos
ante un evento agudo y derivarlo lo antes posible. Para recordar les dejo acá la evolución de
isquemia y recordar que la ubicación de la lesión lo hacemos evaluando las derivaciones que se
pueden encontrar afectadas.
Por lo tanto a la hora de enfrentarnos a un paciente con clínica de Dolor torácico debemos ir en
búsqueda de lo siguiente:
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Trastornos de Conducción
Se derivan de manera urgente todos los trastornos que produzcan síntomas, aunque si el paciente
está asintomático debe ser referido, pero no de manera urgente.
Todo paciente con bloqueo de rama izquierda del haz de his, asintomático debe ser evaluado
por cardiología en forma oportuna, ya que la posibilidad de tener cardiopatía subyacente es
alta. La aparición de un BCRIHH en el contexto de un paciente con dolor torácico obliga a
aplicar los criterios de SGARBOSA para evaluar si debe recibir trombolisis o no por lo que debe
ser referido en ese contexto:
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Taquiarritmias Supraventriculares
Son ritmos rápidos, cuyo foco se encuentra por encima del plano AV. Son taquiarritmias que
cursan con complejos QRS estrecho o angosto. Una vez identificadas y tratadas en la urgencia, el
paciente debe ser referido para establecer el diagnóstico si tiene o no cardiopatía estructural de
base.
Flutter Auricular:
– Frecuencia de las ondas F , 300 lpm.
– Patrón en dientes de sierra.
– Bloqueo 2:1, 3:1 o 4:1. Por lo tanto la FC ventricular es menor a la de las ondas F
– Aumento del bloqueo por la compresión del seno carotídeo.
Fibrilación Auricular:
- Es el ritmo más irregular de todos.
- Ausencia de ondas P identificables, con una línea basal variable, completamente irregular.
La frecuencia de las ondas f va de 300-600lpm
- La frecuencia de los complejos QRS es típicamente superior a 160 lpm sin tratamiento, pero
puede ser menor.
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Taquiarritmias Ventriculares
Taquicardia Ventricular
- Ausencia de ondas P.
- Complejos QRS regulares, frecuencia 200 lpm.
- Complejos QRS anchos, duración 280 mseg, con una forma muy anómala.
- No se identifican ondas T.
Fibrilación Ventricular
En este ritmo se debe mirar al paciente que debe estar inconsciente ya que no existe contracción
ventricular eficiente.
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Embolia Pulmonar
Paciente con disnea súbita o dolor torácico, con factores de riesgos para TVP, debemos buscar en
el ECG
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BIBLIOGRAFÍA
Castellano C. Electrocardiografía Clínica. 2da Edición Madrid: Elsevier España SA, 2004.
Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Braunwald's Heart Disease. Filadelfia: Saunders Elsevier,
2008.
John R. Hampton. ECG Fácil. 7ma Edición. Barcelona Elsevier España SA, 2009.
Marriott. Electrocardiografía Práctica. 11th Edición. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
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