BAB I

PENDAHULUAN

Sistem urinaria atau disebut juga sebagai sistem eksretori adalah

sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada
manusia normal, organ ini beserta sistem pelvikalises, ureter, buli-buli, dan
uretra. Pada umumnya organ urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal
dan terlindung oleh organ lain yang berada di sekitarnya, kecuali testis,
epididimis, vas deferens, penis, dan uretra.1
Keganasan urogenitalia dapat tumbuh diseluruh organ urogenitalia
mulai dari ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli, testis, dan penis. Semua
gambaran klinis tumor urogenitalia tergantung dari letak tumor, stadium, dan
penyulit yang disebabkan oleh tumor.1
Ginjal merupakan organ yang memiliki fungsi yang sangat penting
bagi tubuh yaitu menyaring sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta
mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian
dibuang melalui urin.1
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak
setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor buli-buli merupakan
2% keganasan pada traktus urinarius yang paling banyak dijumpai dan
merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah
karsinoma prostat.1
Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan
pada orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor
yang sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan
pada orang dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika
Serikat. 75% ditemukan pada anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi
dengan kelainan pertumbuhan pada anak. (1,2)
Tumor ini responsif dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup
hingga 5 tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua
kanker, dengan rata-rata kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun.

1
Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita
(2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 – 70 tahun, tapi dapat
terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan sekitar 10%
keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10% nya
merupakan lesi bilateral.(2)

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITASPASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT.16 Rawasari Kota Baru Jambi
MRS : 8 Januari 2018

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
Nyeri pinggang sebelah kanan yang hilang-timbul sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit (SMRS).
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan adanya nyeri pinggang
sebelah k a n a n yang hilang-timbul.Nyeri pinggang sebelah kanan muncul
tiba-tiba; tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Nyeri dirasakan
seperti diremas-remas dan tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan sejak 3 bulan
SMRS sampai selama perawatan dirasakan sama saja; tidak ada perubahan
kualitas nyeri. Pada saat nyeri muncul, pasien menyangkal adanya keringat
dingin. Keluhan nyeri tidak disertai dengan demam. Keluhan nyeri dirasakan
saat buang air kecil (BAK), BAK keruh, dan BAK berdarah disangkal.
Riwayat keluar batu atau pasir saat BAK disangkal. Gangguan buang air besar
(BAB) disangkal. Keluhan mual dan muntah juga disangkal oleh pasien.
Pasien tidak pernah mengalami trauma, khususnya di daerah pinggang.
3. Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya nyeri pinggang disangkal
Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal

3
 Riwayat stroke disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat stress emosi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal
Riwayat operasi disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

5. Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan :

Pasien seorang perempuan yang memiliki tiga orang anak, pekerjaan
sebelumnya adalah pegawai bank, selama masih bekerja, pasien mengaku
jarang sekali minum dan sering mengonsumsi minuman kemasan. Pola
makan pasien normal dan bergantian mengonsumsi sayur-sayuran, buah-
buah, dan daging. Pasien menyangkal riwayat minum minuman beralkohol.

6. Anamnesis Sistem:

Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : Nyeri pinggang kanan

4
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 130/110 mmHg.
Nadi :70x/menit.
Suhu : 37oC.
Respirasi : 22x/menit.
2. Status Internus
Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-.
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+).
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidakmembesar,
tidak ada deviasi trakhea.
Dada : Simetris, tidakada retraksi.
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, 2
jari medial LMC sinistra, selebar ±
2 cm, tidak kuat angkat.
Perkusi :
 Batas Atas : Linea parasternal dextraICS II
 Pinggang Jantung : Linea parasternal sinistra ICS II
 Batas kiri : 2 jari medial LMC sinistra ICS V.
 Batas kanan : Linea parasternal dextra ICS IV.
Auskultasi: BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-).
Paru :Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-).
Perkusi : Sonor paru kanan= kiri.
Auskultasi :Vesikuler (+/+),wheezing(-/-), ronkhi (-/-).
Perut :Inspeksi : Datar, luka operasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) Normal.

5
 Palpasi : Distensi (-), sikatrik (-), Supel, nyeri ketok
CVA (+) kanan ,massa (-), hepar lien tidak
teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Alat kelamin : tidak diperiksa.
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium ( 6 Januari 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin 10,8 g/dL 11-16
Hematokrit 33,7 % 35-50
Eritrosit 4,96 10^6/uL 4,5-5,5
MCV 79,0 fL 80-100
MCH 26,9 Pg 27-34
MCHC 321 g/dL 320-360
Trombosit 363 10^3/dL 150-400
Leukosit 7,78 10^3/dL 5-10
LED 40 Mm 0-10
Hitung Jenis
Basofil 0,6 0,5-1,0
Eosinofil 6,0 1-4
Neutrofil 56,5 55,0-70,0
Limfosit 25,6 20-40
Monosit 9,3 2-8
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Kesan jumlah cukup
Leukosit Kesan jumlah cukup
Trombosit Kesan jumlah cukup, morfologi normal
Kesan Normal
Jumlah Retikulosit
Absolut 40.200 /uL 24.000-110.000
Relatif 0,81 % 0,56-2,00
Kimia Klinik
Ureum darah 35 mg/dL <50
Kreatinin darah 1,40 mg/dL 0,8-1,3

6
  Pemeriksaan Radiologis
CT Scan Abdomen

7
8
9
10
Hasil Pemeriksaan :
CT Scan Urografi
- Tampak ginjal kanan contracted dj sten insitu
- Fungsi ekskresi dan sekresi tampak baik
- Tidak tampak obstruksi
- Tidak tampak pembesaran KGB pada abdominal
- Hepar tidak tampak kelainan

Kesan :
Kontracted renal insitu dextra dengan dj sten insitu, fungsi sekresi dan eksresi
dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KLINIS
TUMOR GINJAL DEXTRA

VI. PENATALAKSANAAN
Nefrostomi Radikal

V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanam : dubia ad bonam

11
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi

3.1.1 Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak
retroperitoneal, di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan
sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah
oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas
ginjal kiri terletak setinggi kosta 11. Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta
nefron.1, 2
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi
cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu
tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan
ureter menuju dan meninggalkan ginjal.
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis
kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi
klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm
(panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170
gram, atau kurag lebih 0,4% dari berat badan.

Gambar 1. Letak Ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan
medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di

12
dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional
terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus
kontortus distalis, dan duktus kolegentes.2,3,4

Gambar 2. Laju filtrasi glomerulus.

Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1
liter per menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600
ml/menit. Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG
120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular
ginjal dengan lebih dari 99 % yang terserap kembali meninggalkan
pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.1,2,4
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan
cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan
melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri
ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis
dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada
salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah
vaskularisasinya.2,3,4

13
 Gambar 3. Pembuluh darah ginjal

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam

mengekskresi bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan)
hormon dan metabolit lain, tetapi fungsi yang paling utama adalah
mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas normal. Tentu saja
ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat terlarut, kecepatan
filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan ketepatan
tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D
merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang
mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi
eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai
penyebab anemia dan penyakit tulang pada uremia.4
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan
sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu
prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi
oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah
ginjal membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin
merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak
jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan

14
vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan penting dalam
pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+.
Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk
hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih
kurang memadai.2

3.2 Tumor Ginjal

Ginjal terdiri atas parenkim ginjal dan sistem saluran ginjal, yaitu
pelvikales. Kedua bagian ginjal itu bisa terserang tumor jinak maupun ganas,
dengan gambaran klinik dan prognosis yang berbeda-beda.1
Tumor ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun merupakan
tumor sekunder yang berasal dari metastase keganasan tempat lain. Tumor
primer dapat mengenai parenkim ginjal ataupun sistem saluran ginjal.1

3.2.1 Tanda dan Gejala

Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar
seperti kelenjar getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah terutama
pada vena renalis dan pada gilirannya memberikan keluhan dan gejala
metastasis tumor tersebut. Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan
10-15% pasien pada stadium lanjut
 Hematuria dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi
tuberkulosa, dan kista
 Nyeri pinggang nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oleh
kompresi ureter perluasan tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke
dalan jaringan ginjal. Nyeri kronik terjadi jika bekuan darah atau massa sel
tumor bergerak melalui ureter.
 Massa didaerah ginjal. Gejala lain tumor menimbulkan kelainan
neoplasmatik dan eritrositosis. Hipertensi dan kelainan hati, muncul juga
sindrom cushing hipoglikemia, ginekomastia, anemia, hematuria dan
peningkatan laju endap darah, kelainan tulang yang diikuti hiperkalsemia
dan peningkatan hormon paratiroid.

15
3.2.2 Patofisiologi
Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari korteks
maupun daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung meluas kedarah
sekitar ginjal. Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan
parenkim yang tertekan serta jaringan fibrous dan sel-sel inflamasi. Infiltrasi
tumor ke daerah luar menyebabkan tonjolan yang dapat digunakan sebagai
tanda diagnostik pada pemeriksaan USG atau CT scan. Ukuran sangat
bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai ukuran 8-9 cm. Secara
makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau orange oleh karena
mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih kecil tampak
homogen sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di dalamnya
dengan daerah perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang ditemukan
kalsifikasi didaerah perifer

3.3 Tumor Jinak

Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk
jaringan-jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara
normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika
tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan
sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini
berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka,
dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini
dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan
atau tumor.1

a. Hamartoma Ginjal
Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang
terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini
bukan merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai
hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan
terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi

16
 ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik . Lima puluh persen dari
hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit
Bournville yaitu suatu kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi
mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat hamartoma di retina,
hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang
wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.1
Karena banyak mengandung komponen lemak inilah yang
membedakan hamartoma dengan adenokarsinoma ginjal ; sehingga pada
ultasonografi akan terlihat gambaran hiperekoik dan jika dkonfirmasikan
dengan CT scan tampak area yang menunjukkan densitas negatif.
Gambaran ini patognomonis untuk suatu hamartoma.1
Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati,
hanya saja memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui
perkembangan besarnya massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar
dan sangat mengganggu perlu dipertimbangkan untuk tindakan
nefroktomi.1

b. Ginjal Polikistik
Pasien dengan penyakit ginjal polikistik biasanya tumor dapat
diraba dalam abdomen. Penyakit ini diturunkan inheritas dan biasanya
dijumpai pad pasien berumur di atas 40 tahun. Gejala berupa hematuria,
proteinuria, dan hipertensi. Kemudian diikuti gejala sakit pinggang, nyeri
abdomen. Perdarahan ke dalam kista ginjal menyebabkan nyeri dengan
meregangnya kapsul ginjal. Pada rupture kista, terjadi hematuria yang
masif. Kelainan ini dapat dilihat pada pemeriksaan pielografi intravena,
nefrotomogram, CT scan, dan USG.12
Dalam bentuk muda, ginjal nyata diperbesar tetapi
mempertahankan bentuk normal. Banyak kista yang 1-2 mm dan
umumnya tidak dapat didefinisikan oleh CT. Kontras ditingkatkan untuk
memperlihatkan goresan radial yang samar di parenkim, yang tidak
menunjukkan diferensiasi kortikomedular.13

17
 Dalam bentuk penyakit polikistik dewasa, ginjal membesar selama
masa remaja dan dewasa muda dan difus diresapi oleh kista ukuran yang
bervariasi (pola keju Swiss). Jumlah dan ukuran dari kista meningkat
dengan perkembangan lebih lanjut. Perdarahan intrakistik berulang sangat
umum (70%) dan menghasilkan hambatan tinggi daerah variabel dengan
isi homogen. Kalsifikasi (> 50%) hasil dari kalkulus kecil, perdarahan,
atau infeksi. Pemberian kontras intravena meningkatkan demarkasi pada
parenkim sisa dari kumpulan struktur.13
Pada pemeriksaan pielografi intravena jarang ditemukan kalsifikasi
pada dinding kista ginjal polikistik. Bayangan lusen pada nefrogram
didapati permukaan ginjal berbenjol-benjol, kista pada medula kecil dan
yang di korteks besar dan letak superfisial. Pada pemeriksaan CT scan
dibuat potongan transversal dan koronal pada kedua ginjal. Dibuat
potongan 5-10 cm. Pada gambaran CT tampak kista pada kedua ginjal di
dalam parenkim atau di sentral.12

18
c. Kista tunggal
Kista tunggal berada di parenkim. Kriteria nefrotomografi suatu
kista sederhana homogen radiolusen adalah pinggir berbatas tegas dengan
dinding yang tipis. Kriteria CT untuk kista sederhana bentuknya tidak
berubah dengan penambahan kontras.12

3.4 Tumor Ganas

a. Tumor Wilms
Tumor Wilms yang merupakan keganasan genitourianaria paling
sering terjadi pada anak-anak neoplasma embrional trifase yang
merupakan hasil proliferasi dari blastema, stroma dan epithelium. Tumor
ini merupakan 8% keganasan pada anak-anak dan menduduki peringkat
kelima dari tumor pada anak-anak , setelah tumor pada sentral nervus
sistem, limfoma, neuroblastoma dan soft tissue sarcoma. Namun, tumor ini
adalah salah satu kanker penyebab utama kematian pada anak.14,15
Tumor Wilms adalah suatu proliferasi abnormal dari blastema sel-
sel metanefrik, yang dapat berubah menjadi sel-sel embrionik primitif dari
ginjal.15 Tumor ini terdiri dari unsur blastoma, epitel, dan stroma, dengan
perbandingan yang berbeda. Kadang tidak tampak unsur epitel atau
stroma.16
Tumor Wilms adalah suatu neoplasma soliter yang terjadi pada
bagian manapun dari kedua ginjal. Pada gambaran kasar, tumor ini
berbatas tegas dan belum tentu berkapsul. Daerah perdarahan yang kecil
sering ada. Tumor biasanya merusak batas ginjal dan sering menekan sisa
ginjal normal.17
Penyebaran tumor dapat terjadi secara hematogen melalui vena
renalis atau vena cava, atau melalui saluran limfe. Tumor ini sering sudah
metastase pada saat ditemukan, terutama ke paru (85%) dan hati (10%).16
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa
di abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau
makroskopik memberi kesan tumor ginjal.17

19
 IVP merupakan diagnostik awal untuk menentukan adanya massa
pada ginjal, akan tetapi telah digantikan oleh diagnosis dengan modalitas
yang lebih non-invasif. Foto toraks merupakan pemeriksaan untuk
mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus
hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral atau
termasuk horseshoe kidney.18
Ultrasonografi dilakukan sebagai pilihan pemeriksaan untuk
mengevaluasi massa pada abdomen yang terlihat karena keakuratannya,
tidak membutuhkan sedasi, memiliki kegunaan yang luas dan menghemat
biaya.19 Misalnya pada kasus tumor Wilms yang terdapat pada ginjal
kanan, USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi.20
Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan
tampak mengalami pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai
massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus
Tomografi komputasi (CT) memberi beberapa keuntungan dalam
mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor
intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa
multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh
darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada pemeriksaan CT tanpa
penguatan (enhancement), tumor Wilms khas timbul dari ginjal sebagai
massa yang tidak homogen dengan daerah densitas rendah yang
menunjukkan nekrosis.17

20
Gambar CT axial tanpa kontras pada tumor Wilms

Gambar CT axial dengan kontras pada tumor Wilms

21
 Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan informasi
penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior
termasuk perluasan ke daerah intarkardial.19 Pada MRI tumor Wilms akan
memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) pada T1W dan
hiperintensitas (high density intensity) pada T2W.21

b. Renal Cell Carcinoma (Adenocarcinoma Ginjal)

Dilaporkan pertama kali oleh Grawitz pada tahun 1883 sehingga
dikenal juga dengan nama tumor Grawitz. Sering juga disebut sebagai
hipernefroma atau clear cell carcinoma. Tumor ini biasanya didapati pada
orang dewasa. Oleh karena tumor ganas ini berasal dari sel-sel epitel
tubulus proksimal, maka nama yang tepat adalah renal cell carcinoma atau
adenocarcinoma ginjal.
Tumor ini tersering mengenai penderita pada usia enam puluhan
dan dua atau tiga kali lebih sering dijumpai pada penderita laki-laki.
Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen, di
mana dapat dijumpai adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang-
kadang adanya kalsifikasi pada daerah ginjal. pada pemeriksaan pielografi
intravena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting
system yang merupakan tanda utama adanya tumor ginjal. Apabila ginjal
yang terkena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini, perlu dilakukan
pemeriksaan retrograd pielografi untuk melihat perubahan bentuk
tersebut.13
Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang
penting pada persangkaan adanya tumor ganas ginjal, dan tanda yang khas
yaitu adanya neovaskularisasi. Selain itu, untuk mencari adanya
metastasis, perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey.13
Ultrasonografi dilakukan bila terdapat keraguan antara kista ginjal
dan tumor padat ginjal. Untuk tambahan ketepatan dalam mebedakan
antara kista atau tumor padat, dapat dilakukan pemeriksaan CT scan. Nilai
tambahan dari pemeriksaan ini adalah ketepatan dalam melakukan staging.

22
Pemeriksaan ini dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor
setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah.13

Gambar Aksial kontras ditingkatkan gambar CT menunjukkan

massa yang besar di ginjal kiri dengan nekrosis di daerah sentral (tanda
bintang). Trombus tumor dilihat dalam vena renalis kiri di tingkat hilus
ginjal (panah)
Sebagai patokan, diapakai pembagian stadium yang dianjurkan
oleh UICC, yaitu:
T1 : Tumor berukuran ≤ 2,5 cm, masih terbatas dalam ginjal.
T2 : Tumor berukuran ≥ 2,5 cm, masih terbatas dalam ginjal.
T3 : Tumor sudah tumbuh ke luar dari kapsul ginjal atau mengenai
vena renalis tetapi masih belum menembus kapsul Gerota
T4 : Tumor sudah tumbuh ke luar dari kapsul Gerota.13

23
3.5 Gambaran Radiologi Pada Tumor
1. Plain Film/Foto Polos
Plain Film of Abdomen/Foto Polos Abdomen, sering juga disebut
dengan KUB film (Kidney, Ureter, Bladder), merupakan pemeriksaan
radiologi untuk sistem perkemihan yang paling mudah dan secara umum
merupakan pemeriksaan yang pertama kali dilakukan sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi urologi lebih lanjut, seperti intravena pyelografi,
dan biasanya dilakukan dengan posisi supine atau berbaring. Pada foto
polos, gas, massa, tulang, dan batu dapat terlihat.
Garis ginjal biasanya dapat terlihat pada pemeriksaan foto polos
sehingga ukuran, bentuk, dan posisi dapat diketahui dengan pemeriksaan
ini. Ukuran normal dari ginjal biasanya berbeda-beda. Panjang diameter
dari ginjal yang paling sering digunakan dan tidak menyulitkan dalam
menentukan ukuran ginjal. Rata-rata ginjal orang dewasa sekitar 12 -14
cm panjang. Pola/bentuk dari kalsifikasi yang ditemukan pada traktus
urinaius dapat membantu dalam identifikasi penyakit tertentu.

24
2. Intravenous Pyelography/Intravenous Urography
IVP/IVU dapat mendemonstrasikan dengan sangat luas berbagai
lesi pada traktur urinarius. Pemeriksaan yang mudah dilakukan dan dapat
ditoleransi oleh banyak pasien. IVP merupakan pemeriksaan yang
memerlukan persiapan dan dengan persiapan tersebut diharapkan gambar
yang dihasilkan bersifat infromatif sehingga dapat ditegakan diagnosis
yang tepat.
Walaupun IVP merupakan tes yang paling sering digunakan untuk
mengindikasi massa ginjal pada massa lalu. IVP sekarang digunakan untuk
mengevaluasi hematuria pada ginjal. Selain itu dalam beberapa studi
ditemukan kurangnya spesifitas dan sensibilitas untuk mendeteksi tumor
parenkim ginjal. Secara spesifik IVP dapat saja terlewati bagian lesi kecil
anterior dan posterior yang tidak menyebabkan distorsi pada collecting
system atau kontur pada dinding ginjal. Gambaran sugestif maligna pada
IVP termasuk kalsifikasi didalam massa, peningkatan densitas soft tissue,
margin/garis yang ireguler, dan distorsi pada collecting system.
Pada CCR, pengambilan foto pertama (plain film) didapatkan
distorsi pada renal outline dan terkadang terdapat kalsifikasi ginjal.
Metastasis ke tulang juga bisa saja ditemukan dan menjadi bukti.
Selanjtunya dengan masuknya kontras, terdapat distorsi pada parenkim
dan sistem pelviokalises.

25
26
3. Sonography
Lebih dikenal dengan istilah USG, dimana merupakan pemeriksaan
yang non-invasif, tidak tergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek
samping, tanpa kontras, tidak sakit, relatif cepat dan mudah dikerjakan.
USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan
struktur anatomi dalam ginjal. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap
dinding belakang abdomen. Kutub bawah dan bagian tengah ginjal lebih
mudah dilihat karena letaknya jauh di bawah ginjal. Namun demikian,
posisi ginjal sangatlah variabel.
Untuk CCR, gambaran USG bersifat hipoechoic, hyperechoic, atau
isoechoic dibandingkan dengan parenkim ginjal. Sebagian besar
hyperechoic, kadang terdapat kista. Untuk tumor yang berdiferensiasi baik
akan memberikan gambaran batas yang jelas.

27
4. CT Scan
CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada

karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi

28
dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava,

ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.

CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan

antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat

juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau

adanya rekurensi tumor pasca bedah.

Gambar 3.1.1. CT scan abdomen pasien tumor Wilms

Tumor wilms pada anak-anak 4 tahun dengan massa di abdomen. Massa

heterogenus di ginjal kiri (panah besar) dan metastase bepar multipel (panah
kecil). Metastase hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

29
 a) Adanya kalsifikasi fokal pada bagian atas dari ginjal sebelah kanan.
b) Adanya massa yang besar pada ginjal kanan disertai dengan kalsifikasi, infasi
ke lobus hepar. c) Adanya kalsifikasi fokal pada bagian atas ginjal sebelah kanan
(panah putih).

sel ginjal karsinoma pada ginjal kanan yang didedikasikan pada ct scan ginjal.
sebelum peningkatan kontras ,. sel ginjal karsinoma . dengan ct scan contrast
ginjal dengan ukuran 101,7 hu

5. MRI
MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran

tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis

dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah

kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm.

MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk

30
membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat menunjukkan

informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava

inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial.

Karsinoma renalis sinistra pada pasien yang menjalani nephrectomy untuk

sel ginjal karsinoma . Gambar magnetik resonansi aksial t1 weighted
(MRI)

karsinoma sel ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava
inferior . potongan aksial t1 weighted MRI sebelum peningkatan kontras .
karsinoma sel ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava
inferior i . aksial t1 weighted contrast enhanced MRI.

31
wilms tumor pada anak laki-laki 3 tahun dengan sebuah massa di perut .
gambar MRI gadolinium enhanced koronal fat suppressed t1 weighted
menunjukkan massa yang besar, terdeteksi dengan baik di sebelah kanan
ginjal ( panah )

karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan penyakit ginjal

polycystic. aksial t1 weighted contrast enhanced MRI.

32
3.6 Penatalaksaaan
Pasien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial
embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga
dengan terapi kombinasi.1,12
1. Operasi
Tindakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk
kanker ginjal disebut juga terapi lokal. Suatu operasi untuk
mengangkat ginjal disebut suatu nephrectomy. Ada beberapa tipe dari
nephrectomy. Tipe tersebut tergantung pada stadium tumor.
a. Radical nephrectomy
Merupakan terapi pilihan apabila tumor belum melewati garis
tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah
mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal
dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul
getah bening di area itu juga diangkat.
b. Simple nephrectomy
suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian ginjal
saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium I
merupakan indikasi simple nephrectomy
c. Partial nephrectomy
Suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian dari
ginjal yang mengandung tumor. Jenis tipe operasi ini
digunakan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau
ketika kanker mempengaruhi kedua ginjal.
2. Arterial embolization
Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan
tumor. Terapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk
memudahkan operasi. Caranya ialah dengan cara memasukan suatu
tabung yang sempit (kateter) kedalam suatu pembuluh darah di kaki.
Tabung dilewatkan keatas sampai pada pembuluh besar utama (arteri
ginjal) yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan

33
 suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran
darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis.

3. Terapi radiasi
Terapi radiasi (radioterapi) adalah tipe yang lain dari terapi lokal.
Terapi ini menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan
mempengaruhi sel-sel kanker hanya di area yang dirawat.
4. Kemoterapi
Kemoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Obat-obat
antikanker pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke
seluruh tubuh. Meskipun obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak
manfaat untuk mengobati kanker-kanker yang lain, obat ini kurang
efektif pada kanker ginjal.

34
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan yang

sudah mulai dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Nyeri pinggang dirasakan muncul
tiba-tiba; tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Nyeri dirasakan seperti
diremas-remas dan tidak menjalar. Dari keluhan nyeri pinggang tersebut
terdapat beberapa diagnosis yang bisa dipikirkan, misalnya gangguan pada
ginjal, ureter, atau trauma. Gangguan pada ginjal bisa berupa tumor ginjal, kista
ginjal, nefrolitiasis, hidronefrosis, ginjal polikistik, dan lain-lain.6 Gangguan
pada ureter yang menyebabkan nyeri ginjal bisa berupa tumor ganas ureter
yang menyumbat total sehingga terjadi dilatasi ureter dan hidronefrosis.
Kemungkinan trauma disingkirkan karena pasien tidak ada riwayat
trauma. Keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), BAK keruh, dan BAK
berdarah disangkal. Riwayat keluar batu atau pasir saat BAK disangkal. Oleh
karena itu, kemungkinan nyeri pinggang dikarenakan oleh nefrolitiasis bisa
disingkirkan. Keluhan BAB berdarah disangkal oleh pasien. Pasien juga
mengaku perutnya seperti membesar, tetapi pasien tidak merasakan terdapat
massa di perutnya.
Pasien juga diperiksa CT-Scan dan didapatkan kontracted renal insitu
dextra dengan dj sten insitu. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang
dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup
tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava,
ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal. CT Scan
berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor
padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk melihat
adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah.
CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.
Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya
penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis
pada kelenjar limfe retroperitoneal.

35
 Berdasarkan keluhan yang dikatakan pasien, penyakit pasien memang
mengarah kepada tumor ginjal. Trias tumor ginjal terdiri dari nyeri di pinggang,
hematuria, dan massa di daerah ginjal.5,6,7 Gejala klinis yang jelas yang terdapat
pada pasien berupa nyeri di pinggang dan terdapat massa pada ginjal.
Berdasarkan tinjauan pustaka, trias tumor ginjal tidak harus ada semuanya. Trias
klasik hanya ditemukan pada sebagian kecil pasien (10%) dimana seringkali
sebagai petanda penyakit sudah termasuk lanjut. Sebagian besar pasien
hanya menunjukkan satu atau dua gejala dari trias klasik tersebut.7

Prognosis pada pasien bergantung pada keadaan klinis dan stadium pasien.
Untuk menetukan diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan PA. Secara keseluruhan,
prognosis dubia ad bonam.

36
 BAB V
KESIMPULAN

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah

tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor ginjal dapat dibagi mejadi 2
golongan besar yaitu tumor jinak (benign) dan tumor ganas ( malignant) atau
kanker. Perbedaan utama di antara keduanya adalah tumor ganas lebih berbahaya
dan fatal. Tumor jinak hanya dapat menimbulkan kematian secara langsung
terkait dengan lokasi tumbuhnya yang membahayakan misalnya tumor di leher
yang dapat menekan saluran napas. Terdapat beberapa sifat yang membedakan
antara tumor jinak dan ganas ; Pertumbuhannya, Perluasannya, dan Metastasis.
Terdapat trias tumor ginjal yaitu hematuria, nyeri pingggang dan massa
pada abdomen. Semua gejala tersebut terdapat 10-15% pada stadium lanjut.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain adalah foto
rontgen, intravena pyelografi, USG, CT-scan, dan MRI. Pengobatan tumor ada
berbagai macam, secara umum merupakan kombinasi antara operasi, radiasi dan
kimia (kemoterapi).

DAFTAR PUSTAKA
1. Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta
2. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005.
Management of Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo

37
 Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1
:1-5
3. Underwood, JCE. 2000. Patologi Umum dan Sistemik Volume 2 Edisi 2.
EGC. Jakarta
4. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B,
Yuvaraja TB. 2007. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology.
458-465
5. Guyton, A. C & Hall, J.. E. 2007. Fisiologi Kedokteran. Ed.11. Jakarta:
EGC.
6. Wibowo Daniel, paryana Widjaya. 2007. Anatomi Tubuh Manusia.
Bandung:Graha Ilmu
7. Steinberg, Gary David. 2012. Bladder Cancer Overview. Website Article
http://www.emedicinehealth.com/bladder_cancer/article_em.htm diakses
pada 25 Maret 2015
8. Fawcett & Bloom. 2002. Buku Ajar Histologi Edisi 12. Jakarta : EGC
9. Samsul, Budi. 2003. Penuntun Praktikum Histologi FKUIEdisi I. Jakarta:
Dian Rakyat.
10. College of American Pathologists’ Public Affairs Committee. 2012.
Transitional Cell Carcinoma. Web article
http://www.cap.org/apps/docs/reference/myBiopsy/transitional_cell_carcin
oma.html diakses pada 21 Januari 2017
11. Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar
Patologi Robbins, Ed 7, Vol. 2. Jakarta : EGC
12. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta
13. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi,
Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal
Of Medicine.com.2003.
14. Cooper CS, Snyder III HM. 2005. Pediatric Genitourinary Cancer, dalam
Nachtsheim D. Editor. Vademecum Urological Oncology. Texas: Landes
Bioscience.117-123.

38
15. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,
http://www.emedicine.com.2003
16. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2 Edisi 6. EGC. Jakarta
17. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI:
Jakarta
18. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005.
Management of Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo
Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1
:1-5
19. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B,
Yuvaraja TB. 2007. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology.
458-465
20. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga. Sagung Seto. Jakarta:
2012.
21. Hydronephrosis and Hydroureter.
http://www.emedicine.com/med/topic1055.htmAccessed on March, 21
2015.
22. Samsul, Budi. 2003. Penuntun Praktikum Histologi FKUIEdisi I. Jakarta:
Dian Rakyat.
23. Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta:
2005.
24. Sjamsuhidajat, R &Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3,
EGC, Jakarta

39