ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY .

S DENGAN INTRA
VASKULAR HEMORAGIK DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN
BANJARMASIN

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Ruangan di Rawat : Stroke Center
No. Reg : 0-72-45-28
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : Selasa, 23 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : Jumat, 26 Januari 2018
Diagnosa Medis : Stroke Infark Doc + Diabetes mellitus
Alamat : Jl. Ramin 6 No 13 Rt 66 Komplek Banjar Indah Permai

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ramin 6 No 13 Rt 66 Komplek Banjar Indah Permai
Hubungan dengan Klien : Anak kandung
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Keluhan saat masuk rumah sakit
Pasien rujukan dari rumah sakit Bhayangkara Banjarmasin, pasien masuk ke rumah
sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal Selasa, 23 Januari 2018 sekitar jam 15.30 Wita
dengan kondisi Penurunan kesadaran sudah 12 hari dengan GCS < 9 , dan pasien
mempunyai riwayat penyakit gula , GDS = 254 mmHg, Tanda – tanda vital TD = 140
/ 90 mmHg, RR = 28 x/menit, Nadi = 92x/menit, T = 37,0o saat di IGD pasien di
diagnose sementara adalah Penurunan kesadaran dengan Stroke Non Hemoragik
Saat itu intervensi terapi medis yang di lakukan di IGD sebagai berikut
Saat itu intervensi terapi medis saat di IGD sebagai berikut :
O2 nasal kanul breathing = 3 liter / menit
Iv line dengan infus NS 20 tpm
Injeksi Omz
Injeksi Lasix
Ineksi Ceftriaxone
Injeksi novarapid

Keluhan saat pengkajian

Pada saat pengkajian pada tanggal Jumat, 26 Januari 2018 pada jam 15.00 Wita di
ruang Stroke Center. Pada saat itu pasien dengan tingkat kesadaran supor yaitu E = M
= V = , dengan pemantauan hemodinamik yaitu HR = 83 x/menit, temperatur = 37,2
o
C, respirasi 20 x/menit, tekanan darah = 126 / 64 mmHg, gambaran EKG = sinus
rytem, kadar saturasi oksigen 97%, pasien saat itu terpasang NGT , Kateter , saat di
periksa GDS pasien = 512 mmHg

B. Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari rumah sakit Bhayangkara Banjarmasin, pasien masuk ke rumah
sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal Selasa, 23 Januari 2018 sekitar jam 15.30 Wita
dengan kondisi Penurunan kesadaran sudah 12 hari dengan GCS < 9 , dan pasien
 mempunyai riwayat penyakit gula , GDS = 254 mmHg, Tanda – tanda vital TD = 140
/ 90 mmHg, RR = 28 x/menit, Nadi = 92x/menit, T = 37,0o saat di IGD pasien di
diagnose sementara adalah Penurunan kesadaran dengan Stroke Non Hemoragik
Saat itu intervensi terapi medis yang di lakukan di IGD sebagai berikut
Saat itu intervensi terapi medis saat di IGD sebagai berikut :
O2 nasal kanul breathing = 3 liter / menit
Iv line dengan infus NS 20 tpm
Injeksi Omz
Injeksi Lasix
Ineksi Ceftriaxone
Injeksi novarapid

Pada saat pengkajian pada tanggal Jumat, 26 Januari 2018 pada jam 15.00 Wita di
ruang Stroke Center. Pada saat itu pasien dengan tingkat kesadaran supor yaitu E = M
= V = , dengan pemantauan hemodinamik yaitu HR = 83 x/menit, temperatur = 37,2
o
C, respirasi 20 x/menit, tekanan darah = 126 / 64 mmHg, gambaran EKG = sinus
rytem, kadar saturasi oksigen 97%, pasien saat itu terpasang NGT , Kateter , saat di
periksa GDS pasien = 512 mmHg

C. Riwayat penyakit dahulu

Pasien selama ini mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi

D. Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Kurang Baik
- Kesadaran : Supor
- Vital sign : TD : 126/ 64 mmHg , HR : 83 x/menit, Temperatur : 37,2 oC,
respirasi 20 x/menit, SpO2 : 97%
- GCS : Eye = 2
Motorik = 1
Verbal = 2
2. Kepala
Kulit kepala dalam keadaaan kurang bersih, bentuk kepala bulat, rambut kepala
berwarna putih karena faktor usia, tidak ada bekas luka atau pun jejas pada kepala
pasien
3. Mata
Bentuk simetris di kedua mata ,tidak adanya peradangan pada mata ataupun jejas pada
kedua mata, pupil isokor kepada kedua mata, konjungtiva anemis
4. Hidung
Hidung dalam keadaan kurang bersih, dengan terpasang NGT, tidak ada perdarahan
pada hidung, dan tidak ada peradangan, terpasang Simple Mask pada mulut pasien 7
liter / m
5. Telinga
Kedua telinga dalam struktur yang normal, tampak bersih, kedua telinga tidak ada
mengeluar cairan atau secret, dan tidak adanya tanda peradangan pada kedua telinga
6. Mulut
Mulut tampak kurang bersih dengan secret sputum berwarna putih, rongga mulut
tampak kurang bersih
7. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, terabanya arteri karotis, tidak ada pembesaran
karotis dan juga pembesaran pada limfe pada leher pasien
8. Dada
 Bentuk dada simetris kanan dan kiri dengan pergerakan dan pengembangan thorax
normal, , terdapat bunyi nafas tambahan gurgling pada pasien, dan tampak terpasang
bed side monitor pada dada pasien
9. Jantung
Denyut jantung 83x/menit dengan gambaran EKG sinus rhythm, ukuran jantung
dalam keadaan normal, terdengar bunyi jantung S1 S2
10. Abdomen
Warna kulit berwarna saomatang , keadaan permukaan abdomen tampak tidak ada
jejas atau pun memar , tampak tida ada pembesaran pada abdomen pasien
11. Genitilia
Genitalia pasien tampak bersih dan tampak terpasang kateter pada genitalia
12. Ekstremitas atas dan bawah
Pasien tidak bisa menggerakkan kedua tangannya dan kedua kakinya karena dalam
keadaan tidak sadar, dengan ekstremitas atas dan bawah tampak simetris dengan tidak
adanya kelainan pada kedua tangan kanan dan kiri dan kaki kanan dan kiri, tampak
tidak adanya jejas tetapi adanya edem pada tangan kiri

Skala otot : ( Penurunan kesadaran )

1 1
1 1

Keterangan:
0= Tidak ada gerakan
1= Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapa dipalpasi/dilihat
3= Gerakan yang normal melawan gravitasi
4= Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5= Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh.
 13. Kulit
Kulit tampak bersih dengan di bersihan setiap hari, warna kulit tampak
saomatang,terdapat decubitus drajat 1 di bagian belakang

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : Saat di rumah frekuensi makan biasanya 2 – 3 x sehari
dengan jenis makanan di rumah seperti nasi, ikan, sayur,
dan lain – lain, kadang pasien diet untuk makan yang manis
– manis , tidak ada alergi makanan ataupun kebiasaan
sebelum makan
Di rumah sakit : Saat di rumah sakit frekuensi makan biasanya dalam
sehari yaitu Susu Nefrisol 100 cc tergantung kondisi pasien
saat itu, tampak pasien makan dibantu dengan selang NGT

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Di rumah : Saat di rumah BAB biasanya 1 x sehari dengan BAK
kadang 3-4 x perhari dengan warna kuning sedang dan
tidak ada penggunaan obat saat BAB / BAK
Di rumah sakit : Saat di rumah sakit pasien terpasang popok untuk
menampung BAB dan untuk BAK terpasang kateter
dengan rata – rata pengeluran urine 50 – 100 cc / jam,
warna urine berwarna kuning sedang, dan tidak ada
penggunaan obat untuk system percernaan

3. Personal Hygiene
Di rumah : Saat di rumah mandi biasanya 2x sehari dengan disertai
oral hygiene dan cuci rambut dalam seminggu 3x
 Di rumah sakit : Saat di rumah sakit pasien tidak bisa melakukan personal
hygiene seperti oral hygiene ataupun hal yang lain karena
pasien tidak sadar

4. Istirahat / Tidur
Di rumah : Saat di rumah istirahat biasanya 6 – 8 jam sehari, dan
tidak ada kebiasaan sebelum tidur
Di rumah sakit : Saat di rumah sakit keadaan pasien bed rest total dan juga
disertai penurunan kesadaran yaitu supor

5. Aktivitas
Di rumah : Saat di rumah kegiatan biasanya menonton tv , menyapu
dan memasak, dan tidak ada keluhan saat beraktivitas
Di rumah sakit : Saat di rumah sakit pasien tampak tidak bisa beraktivitas ,
seperti makan, berduduk ataupun berdiri

6. Psikososial ( Penurunan kesadaran )

a. Masalah yang mempengaruhi pasien saat ini
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini
 Harapan setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
c. Mekanisme koping terhadap stress
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan / keperawatan selama
dirawat
V. KEBUTUHAN SPRITUAL
1. Agama yang di anut adalah agama islam
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan adalah shalat dan berzikir
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual pasien tidak bisa melakukan
aktivitas ibadah seperti shalat dan lain – lain

VI. DATA PENUNJANG

VII. TERAPI OBAT
Infus Ns 0,9% 10 tpm
Paracetamol Flus
Injeksi Omeprazol
Injeksi Lasix
Injeksi Cetriaxone
Injeksi Novarapid
Injeksi Lavemir
ANALISA DATA

HARI / DATA ETIOLOGI MASALAH

TANGGAL
Jumat, 26 DS : - Penurunan aliran Ketidakefektifan
Januari 2018 DO : darah ke otak, perfusi jaringan
Keadaan umum : kurang Peningkatan TIK serebral
baik
- Tingkat kesadaran pasien :
Supor
E=2 M=1V=2
Supor

Tanda – tanda vital :

TD : 126/ 64 mmHg
HR : 83 x/menit
Temperatur : 37,2 oC,
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 : 97%
Terpasang Simple Mask
pada mulut pasien 7 liter / m

Jumat, 26 DS : Gangguan Hambatan mobilitas

Januari 2018 DO : neuromuscular, fisik
- Pasien tidak bisa Hemiparesis
(Kelemahan),
menggerakkan kedua penurunan kendali
tangannya dan kedua otot
kakinya karena dalam
keadaan tidak sadar,
dengan ekstremitas atas
dan bawah tampak
simetris dengan tidak
adanya kelainan pada
kedua tangan kanan dan
kiri dan kaki kanan dan
 kiri, tampak tidak adanya
jejas tetapi adanya edem
pada tangan kiri
- Saat di rumah sakit pasien
tampak tidak bisa
beraktivitas , seperti
makan, berduduk ataupun
berdiri

Skala otot : ( Penurunan

kesadaran )

1 1
1 1

- Tingkat kesadaran pasien :

Supor
E=2 M=1V=2
Supor

PRIORITAS MASALAH :

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

2. Hambatan mobilitas fisik berhubunga dengan Gangguan neuromuscular, Hemiparesis
(Kelemahan), penurunan kendali otot

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA
NO. DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
jaringan serebral asuhan keperawatan perubahan tingkat tingkat kesadaran
berhubungan dengan selama 1x24 jam kesadaran klien lebih dini
diharapakan perfusi dapat menentukan
 Penurunan aliran darah ke jaringan serebral 2. Ukur tanda-tanda intervensi
otak, Peningkatan TIK efektif dengan vital selanjutnnya.
kriteria hasil: 3. Tinggikan kepala 2. Mengetahui
1. Keadaan umum 15- 30° jika tidak intervensi
klien tampak ada kontraindikasi selanjutnya.
membaik 4. Observasi 3. Menguranggi
2. GCS berangsur- kecukupan cairan tekanan arteri
angsur semakin 5. Kolaborrasi dalam yang
membaik pemberian O2 meningkatkan
3. CRT < 3 detik 6. Berikan terapi drainage vena &
4. Kulit tidak pucat sesuai dengan memperbaiki
5. SpO2 = 95-100% indikasi. sirkulasi serebral.
6. TTV dalam batas 4. cairan yang cukup
normal mencegah
dehidrasi.
5. Pemberian
terapi dapat
diberikan dengan
tepat.
6. Terapi yang tepat
memberikan
kesembuhan pada
klien.
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
berhubungan dengan asuhan keperawatan 2. Kaji kemampuan kondisi klien
gangguan neuromuscular, selama 1x24 jam klien dalam 2. Mengetahui
Hemiparesis (Kelemahan), diharapakan mobilisasi kemampuan
penurunan kendali otot hambatan mobilitas 3. Minta klien untuk mobilitas klien
fisik berkurang miring kanan dan 3. Mencegah
dengan kriteria hasil: kiri terjadinya
4. Lakukan ROM kekakuan otot
 1. Keadaan umum 5. Kolaborasi dengan 4. Meningkatkan
klien tampak dokter dalam aktivitas klien
membaik pemberian obat dan mencegah
2. GCS berangsur- terjadinya
angsur semakin kekakuan otot
membaik 5. Memberikan
3. Klien sudah bisa terapi sesuai
bangun dari keluhan
tempat tidur
4. Minimal satu atau
lebih dari anggota
tubuh bisa
digerakkan sendiri
oleh klien
5. Klien dapat
melakukan
aktivitas secara
mandiri
6. Skala kekuatan
otot berangsur-
angsur membaik
7. TTV dalam batas
normal

CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI / DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL KEPERAWATAN
1. Jumat, 26 Ketidakefektifan 1. Observasi perubahan S: -
Januari perfusi jaringan O:
tingkat kesadaran
2018 serebral Keadaan umum : kurang
berhubungan 2. Ukur tanda-tanda vital baik
dengan Penurunan
 aliran darah ke 3. Tinggikan kepala 15- - Tingkat kesadaran
otak, Peningkatan pasien :
30° jika tidak ada
TIK Supor
kontraindikasi E=2 M=1V=2
Supor
4. Observasi kecukupan
cairan TTV :
TD : 139/75 mmHg
5. Kolaborasi dalam
N : 80 x/menit
pemberian O2 R : 22x/menit
T : 37,4 oC
6. terapi sesuai dengan
SpO2 : 98 %
indikasi

Terpasang Simple Mask

pada mulut pasien 7 liter
/m
Tampak pasien di posisi
semi fowler dengan
sudut 30o derajat
A :Masalah teratasi
sebagian
P : 1,2,4,5,6

2. Jumat, 26 Hambatan 1. Monitor TTV S:-

Januari mobilitas fisik O:
2. Kaji kemampuan klien
2018 berhubungan TTV :
dengan gangguan dalam mobilisasi TD : 139/75 mmHg
neuromuscular, N : 80 x/menit
3. Minta klien untuk
Hemiparesis R : 22x/menit
(Kelemahan), miring kanan dan kiri T : 37,4 oC
penurunan kendali SpO2 : 98 %
otot 4. Lakukan ROM
5. Kolaborasi dengan Tampak sudah
dilakukan mobilisasi
dokter dalam
pada pasien yaitu miring
pemberian obat kanan, miring kiri, dan
latihan ROM

Skala otot : ( Penurunan

kesadaran )
 1 1
1 1

- Tingkat kesadaran
pasien :
Supor
E=2 M=1V=2
Supor

Kolaborasi pemberian
obat :
Injeksi Citicoline
Injeksi Novarapid

A : Masalah belum
teratasi sebagian

P : 1,2,3,4,5

CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI / DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA KET

TANGGAL KEPERAWATAN TANGAN
1. Sabtu, 27 Ketidakefektifan S: -
Januari perfusi jaringan O:
2018 serebral Keadaan umum : kurang baik
berhubungan - Tingkat kesadaran pasien :
dengan Penurunan Supor
aliran darah ke otak, E=2 M=1V=2
Peningkatan TIK Supor

TTV :
TD : 129/65 mmHg
N : 89 x/menit
 R : 19x/menit
T : 37,5 oC
SpO2 : 99 %

Terpasang Simple Mask pada

mulut pasien 7 liter / m
Tampak pasien di posisi semi
fowler dengan sudut 30o derajat
A :Masalah teratasi sebagian
P : 1,2,4,5,6

2. Sabtu, 27 Hambatan S:-

Januari mobilitas fisik O:
2018 berhubungan TTV :
dengan gangguan TD : 129/65 mmHg
neuromuscular, N : 89 x/menit
Hemiparesis R : 19x/menit
(Kelemahan), T : 37,5 oC
penurunan kendali SpO2 : 99 %
otot
Tampak sudah dilakukan
mobilisasi pada pasien yaitu
miring kanan, miring kiri, dan
latihan ROM

Skala otot : ( Penurunan

kesadaran )

1 1
1 1

- Tingkat kesadaran pasien :

Supor
E=2 M=1V=2
Supor

A : Masalah teratasi sebagian

P : 1,2,3,4,5
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI / DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA KET

TANGGAL KEPERAWATAN TANGAN
1. Minggu, 28 Ketidakefektifan S: -
Januari perfusi jaringan O:
2018 serebral Keadaan umum : kurang baik
berhubungan - Tingkat kesadaran pasien :
dengan Penurunan Supor
aliran darah ke otak, E=2 M=1V=2
Peningkatan TIK Supor

TTV :
TD : 139/59 mmHg
N : 78 x/menit
R : 16x/menit
T : 37,3 oC
SpO2 : 97 %

Terpasang Simple Mask pada

mulut pasien 7 liter / m
Tampak pasien di posisi semi
fowler dengan sudut 30o derajat
A :Masalah teratasi sebagian
P : 1,2,4,5,6
2. Minggu, 28 Hambatan S:-
Januari mobilitas fisik O :
2018 berhubungan TTV :
dengan gangguan TD : 139/59 mmHg
neuromuscular, N : 78 x/menit
Hemiparesis R : 16x/menit
(Kelemahan), T : 37,3 oC
penurunan kendali SpO2 : 97 %
otot
Tampak sudah dilakukan
mobilisasi pada pasien yaitu
miring kanan, miring kiri, dan
latihan ROM
Skala otot : ( Penurunan
kesadaran )

1 1
1 1

- Tingkat kesadaran pasien :

Supor
E=2 M=1V=2
Supor

A : Masalah teratasi sebagian

P : hentikan intervensi