PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jalan Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

FORM 1
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA
UNIT : BP
BULAN : Agustus
TAHUN : 2017
TTD
NO Hari/Tanggal Unit Program Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana Penanganan
Unit Tim
1 Sabtu, 26 Agustus 2017 BP 1. Anamnese 1. Anamnese (Petugas) Pasien yang menderita ispa Diinformasikan kepada dr.Koko (………), Ike(……..)
a. Resiko penularan dan batuk lama yang tidak pasien bila batuk Muslimah Ila(……….)
penyakit yang melalui menggunakan masker memakai masker (…………….) lilik(………….)
udara(TB dan ISPA) Sugito Partini(…………)
(…………..) Firman(…………)
Rifatul(…………)

2.Pemeriksaan 2. Pemeriksaan TTV

TTV(Tensi, a. Resiko Penularan a. kurangnya kebersihan a. Mencuci Alat setiap
Nadi, Suhu, Penyakit Kulit Ke alat yang sering kali setelah dipakai
BB) Petugas dan Pasien lain digunakan pasien pasien misalnya
secara bergantian Thermometer
b. terdapat resiko Jatuh b. masih belum ada b. Menyediakan tempat
pada Pasien saat tempat khusus untuk khusus untuk
penimbangan BB melakukan meletakan timbangan
penimbangan
 3. Pemberian 3. Pemberian Resep a. Ketidak telitian petugas a. petugas meneliti
Resep a. Kesalahan penulisan dan pencatatan dalam identitas pasien di
identitas pasien identitas pasien buku rekam medis
b. Kesalahan b. Penulisan dosis anak b. petugas meneliti
pemberian dosis dengan dosis dewasa kembali usia pasien
obat c. Kurangnya konsentrasi sebelum memberi
petugas dalam dosis obat
pemberian dosis obat
4. Konseling 4. Konseling a. Pasien yang menderita a. Diinformasikan
a. Penularan penyakit batuk lama tidak kepada pasien apabila
lewat udara menggunakan masker batuk memakai
b. Penyampaian saat periksa di BP masker
informasi yang tidak b. Kurangnya b. Menggunakan bahasa
sampai ke pasien pemahamann pasien yang bisa dan mudah
atas informasi yang dipahami pasien
disampaikan petugas

Tim Manajemen Resiko : Karangrejo, 26 Agustus 2017

1. Lilik Yuliani ……………………………………… Ketua, Bp

2. Ike Nurcahyani ……………………………………..

3. Partini ……………………………………..

4. Nurlaila ……………………………………… Muslimah,S.Kep.Ners

NIP. 1966104 198812 2 004
5. Firman Aribowo ………………………………………

6.Rifatul Umami ……………………………………….

7. Lely Elmi ………………………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jalan Dahlia No. 13 Desa Karangrejo Telp. 0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

PELAKSANAAN FMEA

RISK INDIKATOR
PRIORITY
KEMUNGKINAN TINGKAT KEMUDAHAN UNTUK
UNIT MODUS-MODUS PENYEBAB NUMBER (
NO KEGIATAN AKIBATNYA TERJADINYA (O= KEPARAHAN(S= DIDETEKSI( D= SOLUSI MENGUKUR
PROGRAM KEGAGAAN/KESALAHAN TERJADINYA RPN) RPN=
OCCURRENCE) SAVERITY) DETECTABILITY) KEBERHASILAN
OXSXD
DARI SOLUSI
1 BP 1.Anamnese 1. Anamnese (Petugas) Pasien yang Petugas 8 6 5 240 a.Mem
a. Resiko penularan menderita ispa bisa tertular beri
penyakit yang melalui dan batuk lama penyakit maske
udara(TB dan ISPA) yang tidak batuk, r pada
menggunakan pasen
masker denga
n
keluha
n bauk
2.Pemeriksaan 2. Pemeriksaan TTV a. Ketidak a. Pasien 3 6 5 90 a.Mem
TTV(Tensi, Nadi, telitian bisa tertular berika
Suhu, BB) a. Resiko Penularan petugas dalm penyakit n
Penyakit Kulit Ke pencatatan dari pasien penjel
 Petugas dan Pasien lain TTV di lain asan
karenakan agar
pasien minita lebih
dilayani lebih sabar
dulu. dalam
menun
ggu
antria
n bp.
-
b. Kurangnya Mencu
kebersihan ci
alat yang manse
sering t tensi
digunakan 1x
pasien secara semin
bergantian ggu.
-
Mencu
ci
termo
meter
sehabi
s
dipaka
i
-

-
b. Terdapat resiko Jatuh b. Masih belum b. Pasien 2 5 4 40 Menye
pada Pasien saat ada tempat bisa dikan
penimbangan BB khusus untuk terjatuh dn tempa
melakukan terbentur t
penimbangan benda khusus
didekat 10 untu
timbangan menim
 bang
bayi.
-
Petuga
s dan
keluar
ga
menda
mpingi
saat
menim
bang
-
3. Pemberian a. Kesalahan penulisan a. Ketidak a. Terjadi 10 3 4 120
Resep identitas pasien telitian kesalahan
petugas dan dalam
pencatatan pemberian
dalam obat.
identitas
pasien

b. Kesalahan pemberian b. Penulisan b.Memperb 2 7 1 4

dosis obat dosis anak uruk
dengan dosis keadaan
dewasa pasien.
c. Kurangnya c. 2 7 2 28
konsentrasi Memperbur
petugas uk keadaan
dalam pasien.
pemberian
dosis obat
4. Konseling a.Pasien yang a.Petugas 10 4 4 160 a.Sebe
menderita bisa tertular lum
batuk lama penyakit melak
tidak pasien. ukan
menggunakan tindak
masker saat an dan
periksa di BP b.Pasien setela
b.Kurangnya tidak bisa 3 2 4 24 h
pemahaman menangkap melak
pasien atas informasi ukan
informasi yang dan tidak tindak
disampaikan bisa an,
petugas melaksanak mencu
an saran ci
yang tangan
disampikan denga
petugas n
metod
e7
langka
h
 TABEL PARETO

NO MODUS KEGAGALAN/ RPN KUMALATIF RPN PROSENTASE

KESALAHAN KOMULATIF
1 MODUS 1 240 240 31%

2 MODUS 8 160 400 51%

3 MODUS 3 120 520 67%

4 MODUS 2 90 610 79%

5 MODUS 7 56 666 8%

6 MODUS 4 40 706 91%

7 MODUS 5 28 734 95%

8 MODUS 9 24 758 98%

9 MODUS 6 14 772 100%

Jadi yang harus ditindak lanjut dengan solusi adalah modus 1, 8,3,2