Anxiety disorders

 De las condiciones mas communes en psyquiatria (phobias especificas).

 Son muy comorbidas entre ellas mismas, pte q tenga una condición es muy probable de
q tenga 2 o 3 diferentes.
 Comorbities that enhace risk of developing anxiety disorders. Se asocia mucho con
depresión & el uso de drogas & Eating disorders (binge eating),
 Síntomas physiologicos bien fuertes q se confunden con MI.
 Mujeres, socioeconómico bajas, pte sin trabajo, con incapacidades físicas tienen mas
tendencia a estos problemas. Puede ser stress económico, problemas familiares, puede
ser relacionado al genero (mujeres tienen 2 veces la probabilidad de padecer).
 Prevalences:
o Mas comun fobias especificas, ansiedad generalizada.
o Post traumatic stress disorder – trastorno d ansiedad pero viene d factores
externos, de no haber un trauma severo no se desarrolla.
 Depresión es un factor commun entre los distintos trastornos d ansiedad.
o 67% OCD pts have depression (mayor)
o 70% social anxiety disorder have depression

Anxiedad
 Preocupacion, anticipar algo q pudiera suceder. No es algo q esta sucediendo. Al igual q
el miedo, ambos nos ponen un pre-aviso de q hay un peligro. Pero ansiedad no ha
sucedido todavía, no es absolutamente real, es algo vago, ambivalente, algo q a lo mejor
no pueda hacer da~o pero se le da un valor muy grande de q si preocupa. Es insidioso,
es algo q persiste (q algún dia va a tener un accidente, o q su hijo va a chocar el carro).

Miedo
 es q estas en el momento (en el accidente) es el exponerse súbitamente a algo q
realmente es peligraso. Miedo – exposición inmediata o inminente a algo q realmente
puede causar da~o. es la sensación de q hay cirugía hoy.

Stress
 algo q perdura, hace al pte mas débil.
Common manifestations of Anxiety:

 physiologic
o hay tremores, midriasis, hyperreflexia, mareo, restlessness, sube la presión, hay
palpitaciones, tachiaritmias, puede llegar a sincope (activación colinérgica bien
grande), tachipnea (hiperventilando), es como una bola d nieve q no puede para
(hay q parar d pensar, darse cuenta d q no esta pasando nada para controlar los
efectos sicológicos, reconocer q los síntomas mejoran [esto es parte del
manejo]), dolores de cabeza, espasmos (pte con fibromialgia tienen grandes
síntomas d anxiedad), butterflies en la barriga, incontinencia, tener q ir a orinar.
 Cognitive
o Están prestando atención a todo lo q les convence de q pueden tener un miedo,
están buscando cuanta evidencia hay de q va a pasar algo (en un examen “donde
leistes eso? Yo no me acuerdo?”), están buscando cosas q le digan si tienes razón
para preocuparte. Se confunden las cosas, tener ilusiones con mucha frequencia
(PR personas histéricas y ansiosas). Concentración baja. Blocking, ser pierden el
grano (d la nada para d hablar).
 Benavioral
o Comer las u~as, nuditos en el pelo, caminan para arriba y para abajo, hablan
mierda (no son concretizados, no son concretos)
 Pte con essential hypertension, le están haciendo preguntas, dr le
preguntan q paso la noche anterior y la pte hablando de otra cosa en
Italia y un monton de cosas raras y dr le dice contesta la pregunta con 1 o
2 palabras (personas pierden detalles).
o Blushing, bien coloraditos.

Neurophysiologia

 Norepinephrine – locus ceruleus envuelto en la respuesta del trastorno de pánico (un

ataque de pánico se puede inducir usando un antagonista de alpha 2 (jombina) a alguien
q tiene ataques d pánico. Pts con ansiedad tienen altos niveles d metabolitos de
serotonina.
 Serotonina –
o SSRI
o Buspirone (aumenta todo, es bueno para ansiedad generalizada)
o mCPP – agonistas fuertes de receptores serotonergicos pueden estimular
anxiedad.
 Gabaergic -
o Bensodiazepines - Muy buenos, pero personas suben las dosis. Flumazenil
induce ataque de pánico.
o Las interneurons son bien importantes para mantener el control neuronal,
funcionan bajo GABA.
 La amígdala es bien importante en todo esto, y esta dividida. (NO APRENDER SLIDE 16
COMPLETO, SOLO SABER Q ESTAN ENVUELTOS LAS ESTRUCTURAS). Amigadalas y locus
ceruleus imp.
o 2 procesos ocurren a la vez:
1. automatico Low road (autonomico fuera de nuestro control) –
viceras entranpor el vago, info sensorial por el talamo (relay) y llega a la
amígdala (el switch por principal, area donde trabajan los meds*, q es lo
q va a decidir cuando viene la info para donde va a mandar la info, a la
corteza (chequiar si es algo q tiene relevancia, pq a lo mejor aquello q
parece un punto negro es un oso q me va a caer encima) hay contactos
para ver q cosas son reales o a el hipocampo (para ver si es algo q ya
conoces, le esta dando relevancia, si era peligroso o no. El prob es q el
hipocampo lo podemos alterar y cuando tenemos miedo a algo le
podemos decir “esto era peligroso” y lo están predisponiendo a el miedo.
Tmb almacena la info sobre el contexto en el q sucedió el miedo [ej. Rata
en una jaula con electricidad periódicamente y la rata no puede bregar
con el miedo y tiene q tolerar el dolor y la situación d impotencia d q no
puede hacer nada. La rata ahora tiene miedo a la circunstancia en q
ocurre el miedo. Entonces cambias a la rata a otra jaula diferente y no
tiene miedo. Pero si la pones en una jaula idéntica, aunque no tiene
electricidad, va a tener miedo.] por lo tanto t dice esto es peligroso y esta
circunstancia es peligrosa. Esto le dice a la amígdala es miedo). Amigdala
activa el locus ceruleus y empieza todo y tmb activa el periaqueductal
gray región para q el pte sienta menos dolor al momento, para q no le
preste atención y aumenta las defensas (entre ellas freezing, como un
espasmo, hyperespasticidad) es fight or flight o freeze. Tmb estimula el
hipotálamo produciendo aumento de cortisol y aumenta tono
autonomico simpatomimetico.
 Si a la rata le da~amos el hipocampo, se va acordar del miedo? No
 Si le quitamos las amígdalas bilateralmente? Pierde el miedo al
que, al hecho, puede q le de el cantazo a la rata y no esta
antisipando el prox cantazo pq no desarrolla el miedo hacia el.
 Hay bien poca gente q nace con agenesis de las amígdalas (están
al borde d un risco, frente a un tren y no perciben el riesgo)
 Meds serotonergicos actúan en dif areas d este circuito.
 Activación del hypothalamus-hipocampus axis puede ser malo, pq
se va produciendo un da~o neuronal enorme, de concentración, d
memoria, depresiones se hacen mas severas. Típicamente pte
con PTSD tienen un cortisol y CRH altísimo y son difícil de tratar.
 Pensar no me va a eliminar este problema pq es automatico, no
se puede convencer el pte. Lo único q ayuda es exponerse a la
situación, dessensitizar, pq poco a poco se va bajando las se~ales
y el hipocampo se va acostumbrando. Estamos disminuyendo el
impacto de la respuesta (ej de accidente d carro y panico, pte
entra al carro llorando con ojos cerrados hecho una bolita,
después se puede sentar, después deja d llorar, depsues abre los
ojos y puede mirar para afuera, etc.. hasta q puede q el pte vuelva
al sitio donde ocurrió el accidente).
2. Anterior Paralimbic cortex (se puede controlar) –

 si logramos estimular al talamo puede afectarse las amígdalas positivamente para tener
miedo (slide 18).
o Cuando tenemos miedo, q sucede? Se evita el miedo (cucarachas). Respuesta al
miedo es evitar circunstancias y no ayuda, se pone peor pq se extiende la
reacción al miedo (se empieza a generalizar la respuesta y puede q cosas q se
parezcan un poco tmb ahora den miedo).
o Anterior paralimbic el q se puede controlar. Se puede dar relevancia a ver si es
real o no el miedo, se puede evitar la estimulación cortical del miedo,
disminuyendo el circuito.

Brain imaging

 Panic disorder – el mas estudiado (lo q se explico orita)

o Atrophia area temporal, parahipocampal
 OCD – tiene un mecanismo aparte d esto.
o No envuelve la amígdala directamente, es indirectamente (se activa
eventualmente la amígdala y puede llevar a ataques d panico).
o Encuelve la corteza frontal, caudado (es un circuito completamente aparte).
  Cualquier síntoma q no sea sicótico es una repuesta a algo q esta sucediendo.
o Agoraphoria – empiezo a tener miedo al contexto en q me ocurre el ataque de
panico (miedo a sitios abiertos) miedo a sitios crowded o a sitios q no hay nadie.
Puede empezar a sentir q esta solo y no hay nadie q lo ayude.
 Loss of parent (security base)
 Cognitive behavior – cuando el pte esta hacienda avoidance (q no resuelve nada) es pq
en el pte es un refuerzo positive, se siente major, y disminuye la tendencia a quererse
exponer (se siente cada vez mas incapaz “no quiero evader”). Es parte del operant
conditioning la evacion (parece explicar pq la fobia no se extingue, pte q no ha visto una
cucaracha en un a~o, vuelve y la ve y le dio miedo otra vez).

Anxiety due to GMC (general medical conditions) -

 Condiciones pulmonales, diabetes, contusion, etc. SLIDE 26, degenerative (alzheimers),

infecciones (PANDAS infección con streptococo beta hemolítico y ni~o produce cuadro
de chorea en cerebro, síntomas d OCD. Ni~o con infección de garganta).

Cocaine induced panic -

 Responden a benzodiazepines muy bien.

Panic disorder -

 Pts van mucho a sala d emergencia, tienen q aprender q prob no es physico sino mental
 Presencia de 4 o mas d los anteriores: SLIDE 30
o Síntomas interesantes: miedo a perder control, miedo d morir, miedo d volverse
locos.
 Es abrupto. En 2-3 min llegan a su pico d los síntomas fisiológicos y nivel d ansiedad d
miedo y poco a poco van tapering hasta q llega a un grado menor d síntomas.
 No dura mas d 30-40 min fisiológicamente (tiempo en clear NE del sistema), di dura mas
es q esta antisipando el próximo.
3 types of panic attacks
1. Totalmente inesperado, sin ninguna razón – PANIC DISORDER
o Se queda por el resto d la vida
o Se pregunta cual fue el primer episodio.
 Ej pte con intoxicación de simpatomimeticos para catarro.
 Pte en accidente d carro.
 Pte asaltado, car jacking.
o Es traumatico, se recuerda por el resto d la vida.
2. Situationally bound – situación especifica
 Ej. Pte 17 a~os, no quiere ir a el salon d clase, se habla con el pte, no eye
contact, se pone Colorado complete. Tenia miedo ir a la clase d oratoria,
miedo d enfrentarse al grupo, de bloquearse.
o Miedo al ridículo.
o EXTERNAL –
 SOCIAL PHOBIA
 SPECIFIC PHOBIA
 Hights, elevators,
o INTERNAL
 AGORAPHOBIA
 PANIC DISORDER
3. Situationally predisposed
o GAD
 Preocupaciones de la cosas del diario, tendencia a preocuparse
demasiado, exagerado, pte sabe q no hay razón para estar asi.
o PTSD
 Semana pasada pte tuvo accidente, tuvo un cue q le recordó el accidente
 Pte q fue violado, se ha mantenido virgen desde el evento, ahora esta
enamorado, va a tener relaciones sexuales y tuvo un ataque de panico.
o PANIC DISORDER
Panic disorder –
 ataques d panicos recurrentes, en periodo d un mes tiene q haber ansiedad de q por ahí
viene el próximo, tiene q haber behevior , cambios d conductas (tomadose el pulso),
tiene q haber preocupación. Criterio A. no puede haber otra explicación para los
efectos fisiológicos.
 Se presenta en adolesencia mucho, y despues en los 30 ocurre otra vez (bimodal)
 Mujeres 3 veces mas.
 Tendencia familiar, homocigóticos
 Factor social como factor d riesgo (divorcio).
 Procesos q pueden inducir ataque d panicos
o Yohimbine
o Sodium lactate IV
o CO2 mask
 Pte q no esta hiperventilando, le dan CO2 y le da un panick attack
 Pte con panic attack, hiperventilando, treatment es CO2.
 Course es variable, fluctua, pueden haber remisiones, stress saca sintomas otra vez.
 Ptes no están incapacitados
o Pte con agoraphobia se empeora el cuadro.
 Prognostic indicators (ver slide)
 Visitas mas frequentes a médicos.
 Diferencial – hipochondriasis (solo con enfermedad). Si ocurre después d los 45 a~os
por primera vez no es trastorno d panico.
 Treatment (ver slide).
 Fármacos – antidepresives q actúan en serotonina.
o Empezar en dosis bajas (benzodiazepine para evitar ansiedad)
o Se va subiendo la dosis 2 veces.
 Treatment no farmacológico es ESSENCIAL. Eliminar simpatomimeticos.
o paroxetine

Cognitive behavioral (CBT)

Social phobia
 social anxiety disorder
 miedo al ridículo.
 Pte debe d reconocer lo q esta pasando (ni~os no se dan cuenta)
 Pte enduers nivel d ansiedad horrible cuando se expone (como hacer un OSCE).
 Mucho blushing.
 Mas o menos igual en hombres y mujeres.
 Pico en adolesencia.
 2 types
o Performance – hablar en publico
o Generalizado – circunstancias sociales (no conocer mucha gente en una fiesta,
cuestión d hacer ridículo por no tener conversación adecuada, q se den cuenta q
esta ansioso, no es autoestima)
 Operant conditioning – reenfuerza no querer exponerse a la situación embarazosa
 Diferenciales
o Schizoid – no le importa no le interesa tener relaciones sociales
o Avoidance personality disorder
o Major depression – ataques d panico
 Ni~os q nunca han querido compartir, no es social phobia, es mas bien un ni~o normal,
outgoing q cambia.
 Treatment
o igual q panico, serotonergico, no dar dosis mayor q en depresión, puedes usar
bblockers cuando pte sabe q se va a enfrentar a una situación.
o Benzodiazepines not indicated.
o Psychotherapy para dessensitizarse.
Specific phobia
 Most common
 Bimodal age
 Blood injection type – faint cuando ven sangre. (children)
 Situational type (adults)
 Es chronic, no mejoran si persona no se expone.
 Diferent types (SLIDE 68)
 Differentials (SLIDE 69)
o Ptes con OCD tienen component fóbicos horribles q solo se tratan con
sicoterapia
 Treatment es pura desensitizacion.
o Flooding – poner en situaciones fuertes (fear factor).
o Cognitive retraining – no es muy bueno

OCD
 Obsesion – pensamientos, imágenes visuales, ideas, recuerdos, impulsos indeseados,
persona se siente bien horrible por la situación, tratan d suprimirlas, hacen conductas
compulsivas, repetitivas q solo resuelven temporeramente, no resuelve nada.
 Types
o Contamination (limpiar, ba~arse)
o Doubting (duda, duda, el q chequea las cosas 2 o 3 veces corridas)
o Intrusive thoughts (sexual nature, violence – q están matando a alguien o
violando).
o Preocupation of symmetry (se tocan un lado, tienen tocar el otro, closet
organizado por partes, cuentan cosas)
o Religious obsessions (piensan en cosas blasfemos, esto es blasfemo, eso es)
o Hoarding (parece una enfermedad aparte por su patofisiologia) es el menos q
responde a treatment. (Acumular cosas)
 Motor tic síndromes – hay q usar un antisicotico tmb, pq el antidepresivo no va a
funcionar
 Dosis antidepresivos tienen q ser 3 veces mas altas.
 Talamo (SLIDE 81) Es un circuito idéntico al de parkinsons. Pathways directo e indirecto
(q incluye otra estructura adicional) uno inhibe, otro estimula al talamo y parece q lo q
hay es un desbalance, un corto circuito.
  Capsulotomy & cingulotomy – cirujias para casos severos en q persona no puede
funcionar (altamente suicidas) y tratan de eliminar el tracto.
 Es altamente recurrente, no responden a placebo (excepción d ansiedad) son pts
altamente enfermos, muchos se deprimen.
 dosis bien altas.
 Mientras mas tiempo mas bajan los síntomas.
 Terapia d OCD es exposure response prevention
o Tienen miedo a contaminarse pues empiezan con imaginarse tocarse después en
vida real, etc.. desensitizando.
o No se va a dejar hacer la conducta compulsiva.

Generalized Anxiety disorder

 No hay anhedonia.

PTSD
