INFORME CLINICO

1. IDENTIFICACION

Historia no. : 2 Nombre: Winston Villanueva

Sexo: masculino Fecha de nacimiento:

Estado civil: casado Religión: católico, cristiano y

Procede de: barranquilla budista.

Fecha de elaboración: 30/10/2017 Dirección:

Elaborado por: Michelle Reinoso teléfono:

Uris Martínez

Natalia Ortega

Yorelis Sandoval

Miladys Londoño

2. MOTIVO DE CONSULTA

El sujeto expresa que ingreso al centro el 25 de octubre del 2017 “miércoles”, debido a que
se sentía “encerrado” en el apartamento donde reside en Bogotá “viaje en auto desde el
lunes, porque me sentía encerrado, solo, asfixiado en el apartamento y por eso decidí
venirme donde mi mama en barranquilla”. Manifiesta que tuvo un viaje de 17 horas y que
llevaba 4 o 5 días sintiéndose “encerrado”. Después de estar en casa de su madre
finalmente, tomo la decisión propia de ingresarse en la clínica resurgir.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Hace 23 años, desde 1993 inicio su crisis, que incluía síntomas como (hablar mucho
taquilalia o logorrea, compras compulsivas de cosas que no necesitaba, pensamientos
rápidos (taquipsiquia), grandiosidad, insomnio, depresión, desánimo y coprolalia).

Los primeros años de la enfermedad presentaba depresión y manía de manera cíclica

anualmente, cuando se trataba la depresión se activaba la manía y así sucesivamente. Esto
fue hasta que se le suministro la Quetiapina, la cual disminuyo los episodios maniacos y los
depresivos a tal punto que lleva 11 años sin experimentar episodios depresivos. Antes de
tomar la Quetiapina, el paciente se trataba con ácido valproico y litio, cosa que afirma no
funciono. En el año 2010 – 2013 fueron los últimos episodios fuertes, la esposa lo llevo a
resurgir, estas crisis comienzan cuando le toca viajar al exterior del país, ya que se acelera
por el trabajo. Ha estado en la clínica inmaculada en Bogotá y en resurgir 2 veces
incluyendo esta.

Su familia lo apoya, su madre y esposa se encargan de internarlo y visitarlo la mayoría de

veces y según Winston su problema no ha afectado la dinámica familiar. Todo lo contrario,
su familia ha sido un pilar importante en su vida para sobrellevar su enfermedad.

4. HISTORIA FAMILIAR

Creció con su padre, madre y sus dos hermanos en el barrio la victoria de barranquilla, es el
segundo hijo. Siempre fue más cercano a su madre. Sus dos hermanos son ingenieros uno
de sonido y otro mecánico, el mayor vive en Bogotá cerca de su casa, acude a él para hablar
y recibir consejos mientras, el menor vive en barranquilla. Lleva 32 años casado con la
señora Yadine Valderrama la cual se dedica a la bisutería sin embargo, dice desconfiar de
ella, porque le esconde las colecciones de figuras de acción que tiene y afirma no poder
evitar sentirse de esa forma. Tiene dos hijos, una mujer y un hombre, el mayor es chef
tiene 36 años y maneja un restaurante con ayuda de su madre y la menor de 26 años se
dedica a la psicología organizacional. Menciono ampliamente a su hija Giselle como su
favorita con la cual se identifica más. Respecto a su relación de pareja admite sentirse bien
y querer mucho a su esposa al punto, de no presentar síntomas de promiscuidad en su
estado de manía. La dinámica familiar es “funcional” su esposa es la persona estricta y
autoritaria en la crianza de los hijos, en cuanto él, es más permisivo y complaciente. Dice
ser una persona abierta en cuanto a religión se refiere, ya que, las enseñanzas al fin de
cuentas son las mismas amar y respetar al prójimo, así que practica el catolicismo,
cristianismo y el budismo. En el aspecto económico, él es el único que trabaja y sostiene a
la familia, dijo no tener mucho dinero pero, que es suficiente como para mantener una casa
propia y un carro.

Explico que desde el momento en que fue diagnosticado hasta ahora ha recibido apoyo total
de su familia, que han sabido manejar la situación y no han tenido ningún tipo de
inconvenientes con su trastorno de bipolaridad. Aunque, a su hija le duele verle en ese
estado, no acude mucho a ella debido a que la rama de psicología que estudia no está
especializada en el tema y además, la relación es demasiado buena lo cual dificultaría un
análisis objetivo. No hablo mucho acerca de su hijo, papa ni su hermano menor pero,
expreso que con todos se llevaba bien y que no trataba mucho a su padre y su hermano
menor por el hecho de que ellos están en barranquilla y el en Bogotá pero, eso seguiría sin
explicar la buena relación con su madre a pesar de la distancia y la pobre relación con su
hijo el cual también vive en Bogotá junto a él. Se mostró feliz cuando comento que su hija
iba a visitarlo el día domingo y también aseguro que su esposa y su madre lo habían
visitado el viernes.

5. HISTORIA PERSONAL

Winston Villanueva se crio en barranquilla en el barrio la victoria junto con sus dos
hermanos. De niño sufrió de asma y por ese motivo su madre no lo dejaba jugar pero, su
hermano mayor con el cual tiene una buena relación lo sacaba a escondidas para que jugara
en el parque. Fue un niño con un coeficiente intelectual por encima de la media, estudio en
el instituto Alexander von Humboldt “colegio de superdotados” aunque, él no se considera
así. Se ganó una beca en la universidad del norte y estudio ingeniería mecánica, trabajo
durante cinco años en monómeros y en ese tiempo salía mucho a tomar con sus compañeros
hasta tarde, actividad que tuvo que suspender a causa de su enfermedad. Realizo, una
maestría en máquinas en Inglaterra, habla 2 idiomas y le faltan 6 años para jubilarse del
trabajo que todavía mantiene en Bogotá. Hace 11 años que vive en Bogotá y afirma que no
le gusta la gente, ni el clima que lo estresa y se siente sofocado pero, debido a que no
conseguía trabajo en barranquilla se tuvo que mudar. A los 18 años salió de su casa a vivir
con su actual esposa en el barrio Olaya de barranquilla. Su primer episodio maniaco fue a
los 33 años presento, síntomas de compras compulsivas él lo explico cómo gastar mucho
dinero en cosas innecesarias, lenguaje obsceno (coprolalia), tenía ideas de grandiosidad,
taquipsiquia, taquilalia y dificultad para concentrarse, se sentía agitado en todo momento.
Expresa, que hubo un tiempo en que sus crisis eran anuales y cíclicas, anualmente el pasaba
de manía a depresión y viceversa, hasta que encontró como el la llama la “pastilla
milagrosa” la cual tiene por nombre científico Quetiapina y desde que la consume lleva 11
años sin presentar una depresión y sus “crisis maniacas” se han reducido a una semana
cada cuatro años. Dice sentirse bien debido, a que la depresión lo acostaba en la cama y lo
atormentaba con pensamientos desalentadores como “tu esposa te va a dejar” “te
despedirán del trabajo” y por esta razón prefiere la manía. Dos veces al año se presenta el
insomnio y él toma lorasepan para conciliar el sueño ya que, tiene la idea de que el no
dormir puede disparar su trastorno produciéndole una crisis. Además, menciona que los
estresores como la ciudad (Bogotá) y viajar constantemente por su trabajo son factores que
pueden contribuir a la manifestación de una crisis. Winston esta operado de las rodillas por
causa de su artrosis así, que su caminar es pausado. A los 15 años le dio apendicitis e igual
fue operado. Afirma ser una persona alegre, mamadora de gallo y tranquila le gusta realizar
actividades como buceo, tenis de mesa, domino y tenis de campo, actualmente solo practica
el tenis de mesa y el domino porque, su operación en las rodillas lo limita para jugar tenis
de mesa y por su peso es complicado bucear. Por cierto, el aumento de peso ha sido un
efecto segundario de la Quetiapina.

La motivación por sacar sus hijos adelante, la red de apoyo familiar y su nivel educativo le
han ayudado a convivir con la enfermedad. Winston tiene conciencia de enfermedad y
adherencia al tratamiento además, se informa de manera autónoma acerca de su trastorno
participando en foros y realizando búsquedas por internet.

6. ANTECEDENTES

El señor Winston ha sido sometido a dos procedimientos quirúrgicos, a los 15 años a causa
de una apendicitis y de adulto, también fue operado de las rodillas por causa de su artrosis.
Según Winston, también es posible la presencia de antecedentes familiares de TAB, por
parte del primo segundo de su madre sin embargo, se han dedicado a encubrirlo y por eso
nunca se ha enterado con exactitud.

7. PERSONALIDAD PREMORBIDA

Antes, de las numerosas hospitalizaciones; el paciente era más delgado cosa que cambio a
causa del consumo de la Quetiapina; Salía a tomar con sus amigos todos los fines de
semana, actividad que actualmente no puede hacer porque, los síntomas psicóticos pueden
ser exaltados con el consumo de sustancias psicoactivas y el paciente es muy consciente de
eso; solía jugar tenis de campo sin embargo, después de su operación en las rodillas se le
dificulta practicarlo, la Quetiapina suele tener como síntoma segundario la afección en las
articulaciones, según Winston “ es un mal menor”. Además, de estas adaptaciones a su
nuevo estilo de vida, Winston no ha tenido más problemas, trabaja, cría a sus hijos y
sostiene a su familia. Afirma, ser una persona funcional y no sentirse limitado por su
trastorno.

8. EXAMEN MENTAL O SEMIOLOGICO

Porte y actitud: El paciente se presenta con una actitud positiva y con buena disposición
para la realización de la entrevista. Se encuentra pulcro y bien vestido. Al principio de la
sesión se pudo observar que, al comenzar a hablar del motivo por el cual se encontraba en
el centro, su estado de ánimo bajo un poco. Pero al continuar con la sesión su semblante
cambio y mantuvo en el resto de la entrevista una actitud cooperativa.

Conciencia: El paciente es lucido, tiene consciencia de su enfermedad y está muy bien

psicoeducado.

Sueño: Presenta la alteración del sueño, insomnio, primordialmente durante las crisis de
manía en las cuales comenzaba a escribir.

Atención: Durante los episodios de manía presenta una marcada distrabilidad.

Sensopercepción: Está relacionado con las dificultades de la atención debido a que
generalmente puede estar acelerada o ser superficial, lo cual hace imperfecta la apreciación
de los hechos.
Memoria: No presenta ninguna alteración en la memoria.
Pensamiento: Trastorno en el curso del pensamiento, Taquipsiquia, la cual se caracteriza
por una gran rapidez en la asociación y emisión verbal del pensamiento y la fuga de ideas.
Y trastorno en el curso: Ideas delirantes megalomaniacas e ideas de grandiosidad. Durante
los episodios depresivos presentaba ideas delirantes como que su esposa lo iba a abandonar
y que el futuro iba a ser malo.
Lenguaje: Trastorno del lenguaje oral, taquilalia o Logorrea, caracterizado por un flujo
continuo de palabras.
Afecto: Se presenta de forma optimista y alegre.
Conducta motora: Durante los episodios de manía, presenta Hiperbulia, marcada por
conductas descontroladas.
Inteligencia: No presentaba ninguna alteración en la inteligencia.
Orientación: No presentaba ninguna alteración en la orientación.
Juicio y Raciocinio: El paciente mantiene una conciencia integra, un afecto adecuado y
una muy buena inteligencia. Pero no presenta un pensamiento coherente y real de su
situación actual.
Trastornos somáticos: No presenta ninguna alteración.

9. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS

10. DIAGNOSTICO

Trastorno Afectivo Bipolar tipo 1 (TAB 1)

Es una enfermedad crónica, episódica y fluctuante. El primer episodio puede ser maniaco
(como es el caso de este paciente),
El paciente cumple con los siguientes diagnósticos:

- Amento de la autoestima o sentimiento de grandeza

- Disminución de la necesidad de dormir.
- Más hablador de lo habitual.
- Episodios maníacos.
- Compras excesivas, deudas.

Las formas clínicas del trastorno bipolar estipuladas por el DSM–5 y CIE-10, incluyen el
trastorno bipolar tipo I, determinado por la aparición de un episodio maníaco, con o sin
episodios previos de depresión mayor.

Según el CIE-10 o CDI.10

F31.1 trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos
 A. El episodio actual cumple con los criterios de manía sin síntomas psicóticos (F30.1)
B. Ha existido al menos otro episodio afectivo en el pasado que cumplía los criterios
de episodio hipomaniaco o maniaco (F.30) de episodio depresivo (F32.) o de
episodio de trastorno del humor (afectivo)
Según el DSM 5 trastorno Bipolar I – episodio maniaco

Para un diagnóstico de trastorno bipolar es necesario que se cumplan los siguientes criterios
de un episodio maniaco.

A. Un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y persistente elevado,

expansivo o irritable, y n aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte de ella,
casi todos los días (o cualquier duración se necesita hospitalización).
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la
actividad, existen tres (o más) de los siguientes (cuatro si el estado de ánimo es solo
irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de
sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela,
o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no
dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de
consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un

deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar
hospitalización con el fin de evitar el daño así mismo o a otros, o porque existen
características psicóticas.
 D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.
Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento
antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un
grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento, es
prueba suficiente de un episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de
trastorno bipolar 1.
Nota: Los Criterios A—D constituyen un episodio maníaco. Se necesita al menos
un episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
Los episodios maníacos no siempre se presentan con la sintomatología eufórica clásica,
sino que en realidad la manía tiene formas clínicas distintas, descriptas desde hace más de
un siglo atrás por Emil Kraepelin (1996). En un estudio reciente, y a partir de las
manifestaciones clínicas de más de 100 pacientes maníacos, Disalver, Chen, Shoaib, y
Swann (1999) establecieron tres variantes distintivas:

 La manía eufórica (clásica o pura),

 La manía disfórica (con irritabilidad y agresividad)
 La manía depresiva (con presencia de síntomas severos del polo opuesto).

11. PRONOSTICO
12. POSTULACION DEL TRATAMIENTO